2025年-病理科各项制度汇编

第一章病理科各项制度

一、病理科工作制度、活体组织标本应及时用固定，注明科别及病员姓名，连同申请单送病理科

1、送检脏器和较大的标本，不要切开和翻转，对较小病灶加以标记做快速冰冻切2片时，一般应在前一日与病理科联系、凡各科室需检癌细胞的分泌物、穿刺标本必须新鲜，取材后立即送交病理科盛3检癌细胞标本的用具必须干净，以免污染，混淆诊断、病理切片编号应长期保存活检大体标本一般保存半月尸检大体标本一般保存4数年，组织切片和蜡片以及有科研价值的标本均应分类整理，长期保存、活体组织检查应于三至五日内发出报告，冰冻切片分钟内报告

530、院内借片需办理登记手续，院外借片需凭医疗单位证明经医务科批准

6、尸检按照《解剖尸体规则》执行7

二、病理科诊断室工作制度.诊断医师应认真核对切片号，切片数及申请单所填写送检的组织数是否相符，不符1者应立即与技术室取得联系.在阅片发现存在制片质量问题，及时反馈给技术室，以便纠正若制片质量不佳影2响诊断时，应要求技术室重新制片.严格执行诊断医师的准入制度，按规范执行诊断医师独立签名、签发报告权3对疑难病例科内首先组织会诊读片需送外院会诊或参加读片的病例由负责诊断医

4.师复核同意后可送出.所有病理诊断书应有诊断医师亲笔签名在签发前，应仔细核对，以防错漏

5.病理医师一律不得签发假诊断报告如遇诊断书遗失等特殊原因，经科主任同意后6方可以补发.按规定时间发送诊断报告书若遇重取、深切、脱钙、特殊检查时，不能如期发出7报告、诊断医师应签发“延缓病理诊断报告通知单”.病理诊断书送至各科室，由该科正式工作人员签收8

三、技术室工作制度.严格执行技术室各项操作规程及查对制度，切片完成后交付时，做好验收记录

1.各种试剂、染液的配制，应严格按试剂配方进行，贴上统一标签，注明名称、浓度、2配制日期并建立技术室工作记录.组织脱水剂量要保证浓度及质量，要定期测定、定期更换

3.贵重仪器设备专人保管，定期做好设备的清洁保养工作4易燃易爆化学试剂避光存放，专人保管

5.

四、细胞室工作制度严格执行查对制度，若发现标本与申请单不符者应及时与送检医师联系发现干涸L等不合要求的标本，一律不予收受检查

6.检查盛装标本的容器是否合适，标本是否及时、充分浸泡固定（10%的中性福尔马林作固定液）；大标本可在不影响主要病灶的情况下剖开固定，并添加固定液.对于微小标本，必须认真核对是否确有组织及其块数

7.核实无误后才能接收，编号登记，标本安全存放，并让接收者签收

8.取材结束后病理医师应向技术员当面交付组织块，并点清块数，记录在交接工作单9上，技术员签收.有要求特殊处理的标本（如脱钙等）应当向技术组说明并作文字记载10

二、病理标本查对制度收集标本时，所负责的技术员要查对病人的姓名、性别、年龄、病案号、科室,标本L与申请单所标送检部位是否一致并核实送检标本份数，有无固定液，如申请单填写字迹潦草或有疑问时，病理科可拒收标本并请送检医师核实后再送检取材前，技术员应将当日取材标本的申请单编号，标本排序并与申请单、工作单顺

2.序一致取材医师应与技术员再次核对标本的姓名、联号及送检标本数如有疑问，可请标本收取者核对，无误后再取材标本取材时，要做好大体标本的描述及记录取材块数，做好记录，取材过程中及取

3.材后，取材医师应与技术员再次核对取材的蜡块编号及蜡块总数，核实无误后技术员放入脱水机中有脱钙应在申请单注明，标本及申请单仍由该取材医师负责技术员包埋组织蜡块后，蜡块编号及蜡块总数应与申请单及工作单再次核对

4.制片后,切片与申请单及工作单核对无误后交与诊断医师,如有脱片等特殊情况,在

5.工作单上注明，由技术员负责重新制片医师在诊断过程中，如有疑问，尤其在申请单填写不全或与临床诊断不符时，应及

6.时与送检医师联系.诊断医师在书写报告时，应认真复核患者的姓名、性别、年龄、科室及病案号、临7床诊断、送检部位及送检日期，如项目不全者，可用“？”号标明

三、病理标本取材与记录制度取材者应穿戴好手套、口罩

1.取材者与接收者一起，逐例按申请单的记载，认真核对标本的内容和数量是否一致

2.如有误差，应立即反馈，查明原因，妥善处理在取材操作过程中，注意临床医生有无特殊要求，进一步核实发现问题及时解决，

3.必要时请临床医师前来辨认标本，协助确认病灶，无疑问后再进行检查、取材取材医师对标本看、触、测量并切取，详细地描述标本大小、形状，表面和切面的

4.颜色、硬度、病变部位、特点和周围组织的关系等尽可能地详细记录取材的描述、测量数据和重量仔细记录特殊部位取材情况并严

5.格编号区分，保证取材块与其病例一致，最后核实总块数，予以记录所有标本检查完毕后必须清洁工作桌面和地面，用紫外线灯消毒半小时

6..切组织时做到“三对”、“三查”，即对姓名、对病理号、对组织；查标本取自何7处、查临床医生的诊断即特殊要求.病理医师在对每例标本进行取材前，应与记录人员认真核对该例标本及其标本与申8请单的相关内容是否一致.取材时要尽量保持标本完整，不同部位均要取材制片，特别注意取病变与正常组织9交界，避免取坏死组织细小组织要用滤纸或纱布包好，以免制片过程丢失每例标本取材前后，应用流水彻底清洗取材台面和有关器物，严防检材被无关组织

10.污染病理医师在取材后，应核对取材内容标本取材后剩余组织应置于适当容器内，妥善保存，一般保存至病理学诊断报告书

11.发出两周

四、对蜡块、切片、取材工作记录单三相核对的规定与程序

（一）蜡块、切片及取材的规定技术人员应在脱水前核对取材总块数如为自动化操作应于包埋前核对取材总块数，

1.发现不符时，应与取材者联系，共同清查.包埋时，应严格分件包埋，并同时包人相应的小号码，切勿包错不得将来历不明2的碎织块（屑）任意包人，以防包埋过程中的污染.切片、裱（贴）片应严格分蜡块完成，切忌在裱（贴）片水内残留上一切片的碎片,3以杜绝裱（贴）片过程中的污染.裱（贴）片时，必须注意蜡块编号与载玻片上编号的完全一致，杜绝因编号错误导致4的误差.封片完毕后，应加贴有编号之标签标签的编号必须与载玻片的编号完全一致

5.全部工作完毕后，技术人员在制片人栏内签字，并将蜡块按顺序归档如有专人保6管栏案，则由保管人员核对蜡块总数与取材总数，两者相符合，由保管人员签字归档.收集标本时，技术员要注意查对病人的姓名、性别、年龄、病案号、送检单位/科7室，标本与申请单所标送检部位是否一致并核实送检标本份数，有无固定液如申请单填写字迹潦草或有疑问时，病理科可拒收标本并请送检医师或患者核实后再送检取材前，技术员应将当日取材标本的申请单编号，标本排序并与申请单顺序一致取

8.材医师应与技术员再次核对标本的姓名、联号及送检标本数如有疑问，可请标本收取者核对，无误后再取材.标本取材时，要做好大体标本的描述及记录取材块数，并在申请单做好记录，取材9过程中及取材后，取材医师应与技术员再次核对取材的蜡块编号及蜡块数，并放入脱水机中有脱钙、再固定等应在申请单注明，标木及申请单仍由该取材医师负责技术员包埋组织蜡块后，蜡块编号及蜡块总数应与申请单再次核对

10..制片后，切片与申请单核对无误后交与诊断医师，如有脱片等特殊情况，在申请单11上注明，由技术员负责重新制片.医师在诊断过程中，如有疑问，尤其在申请单填写不全或与临床诊断不符时，应及12时与送检医师联系.诊断医师在书写报告时，应认真复核患者的姓名、性别、年龄、科室及病案号、临13床诊断、送检部位及送检日期，如项目不全者，可用“？”号标明.报告打印后，病理医师应认真核对患者的姓名、性别、年龄、科室及病案号、临床14诊断、送检部位及病理诊断结果，无误后在报告单上签名，发放报告

（二）病理组织处理及制片制度巨检结束后清点数，记录并双方签字接收

1.组织包埋完成后必须进行清点蜡块数量

2.大标本固定时间不得少于小时；小标本不得少于小时

3.

63.固定液必须及时更换，固定后必须流水冲洗固定、脱水温度不得高于437Co试剂必须及时更换

5..切片厚度微米，切片完整无污染，无皱褶63-5胃镜、纤支镜等小活检组织切片必须作连续性切片

7..组织片贴附，应在除去标签位置后玻片的中间封固前必须经酒精充分脱水、二甲8苯透明、湿封封片时不得有气泡，不得有树胶外溢.标签必须贴于玻片左侧，编号字迹必须清楚

9.切片完成后交付医师时必须按照记录当面清点对每天的切片进行检查，发现质10量问题及时登记并要求整改

五、病理科活体组织检查工作流程认真做好标本接收工作；严格查对；及时登记、编号，必须保证申请单、标本、号

1.码标签及登记本号码四者的完全一致；加足福尔马林固定液，大标本表面复盖沙布;当天下午检查标本；每例标本检查时需再一次核对，检查时需做好详细记录；

2.标本检查完后进入制片程序，必须保证标本和号码标签进入同一脱水标本匣内

3.在整个制片过程进行程序中必须始终保持号码标签与标本不分离，在送出切片前需

4.再次核对在接到标本的天内完成病理诊断，发出报告；在进行显微镜检查及抄写，打印报

5.5告时必须再次进行核查；疑难病例及需要进行特殊检查的病例或需脱.钙的病例按需要可延迟发报告时间；冰冻一切片分钟内发出报告

30.大体标本保留至发报告后一周，切片，蜡块及申请单长期保存6

六、病理标本接收、固定及登记制度

（一）收检标本时必须仔细检查.送检的标本和送检单上所写的是否符合（常规、冷冻、细胞学检查或其他）；

1.送检标本容器上是否贴有病人的姓名（或送检单联号）和病案号及部位的标签；同2一患者同时取有数种组织，或同一组织由不同部位取出，是否应分盛容器，分别注明是否在病理送检单上注明送检标本的份数及部位.标本是否已固定，固定液的种类和量（固定液的量为标本的倍）是否合适33~

5.送检单是否安要求逐项填写清楚，字迹是否清晰易于辨认若发现有错误、疑问或4不符合要求时，应立即查询清楚或做适当处理.合格者即签收，如标本已干涸或腐败，则不应接收

5.标本采集、送达、固定有时间记录（时间精确到分钟）6标本接受人和送标本人有登记及签字

7.

（二）固定普通病理检查标本一般用的中性甲醛固定液固定固定液的量不少于组10%织体积的倍，特殊要求除外标本从离体到固定时间不宜超过半小时空腔标本和大3-5的实质性脏器必须及时切开，固定过夜，第二天取材

（三）原则上不接收口头申请的标本，特殊情况下，可先按流程接收和处理标本，需在限定的时间内（如小时）补充书面病理申请单，否则不应出具书面病理报告24

（四）对当日送检整体脏器或大件新鲜标本由当日值班医师进行适当处理，使标本保持良好的形态和充分固定

（五）收到标本后按标本性质分类编号活体组织检查标本编号流水号

1..各种体液、穿刺液、刮片及刷片等检查标本编号以为字首+年份+流水号2“C”.尸体解剖标本编号以为字首+年份+流水号3“A”

（六）登记各类标本电脑编号登记，并将标本按顺序放置在规定的地方，以备处理及检查，不得遗失

七、病理科细胞学检查工作制度和流程.收取标本后及时编号、登记，确保申请单、玻片和登记本三者编号的一致1宫颈刮片及时进行固定、染色；胸腹水、尿标本先离心沉淀，取沉淀物涂片后固定

2.染色；痰液标本应尽量挑选有血丝部分或颗粒状固体物制作张涂片进行固定染色；纤2-3维支气管镜、肝穿涂片要保证厚薄均匀诊断医师阅片前及书写报告单时需再次进行核对；显微镜检查应按从左到右，从上

3.到下顺序阅片，防止遗漏.肿块、淋巴结及甲状腺等部位穿刺应用细针穿刺，避开大血管；做好患者心理工作，4防止晕针；穿刺物及时均匀涂片，尽量不取血性液体涂片疑难病例需重复涂片检查，宫颈刮片当天发出报告；疑难病例或其他特殊情况将延

5.迟发报告时间

八、病理报告书表述的基本类型、登记、归档及审核制度

（一）病理学诊断报告书表述的基本类型（）类检材部位、疾病名称、病变性质明确的病理学诊断

1.1（）类不能完全肯定疾病名称、病变性质，可在病变名称知情冠以“符合为”、

2.II“考虑为”、“倾向为”、“提升为“可能为”、“疑为”之类的词语（）类:检材切片所显示病变不足以诊断为某种疾病，只能进行病变的形态描述

3.ni（）类送检标本过于细小、破碎、固定不当、自溶等，无法做出病理学诊断

4.W

（二）病理诊断书的登记病理诊断书发出后，应及时将诊断意见在登记本上登记

1..病理申请单及有关文字资料（如会诊意见等）应及时整理归档

2.档案管理应力求规范、完整

3.文字及书面档案应阶段性装订成册，便于查阅

4.采用微机存档者，应专人操作病理切片及蜡块应及时归档，

5.病理切片与蜡块的存档时间应在年以上，最长保存时间报请医院领导批准620

（三）病理诊断书的归档.所有送检单病例必须进行登记，用计算机管理，要有文字打印材料

1.切片必须晾干或烘干后，才能归档归档切片应按序排列，

2.蜡块必须在切面封上蜡后入柜，归档蜡块应按序排列编号标签应朝上，以利查找

3.各种档案柜外面应写明年份和编号，以利查找

5.各种送检单应及时清点，归类（细胞学检查、冰冻切片、常规切片、会诊切片等），7按年份和顺序装订成册入柜

（四）病理诊断审核制度与质量控制病理诊断报告内容应包含有患者的基本情况、大体标本病变和镜下病变要点描述、与

1.病理诊断相关技术的检查结果和其他，详见《临床病理操作规范》.病理学诊断报告书的文字表述力求严谨、恰当、精练、条理和层次清楚关键性文2字，例如“癌”、“瘤”、“阳性”、“阴性”和数字等，要认真核对，不得有误计算机打印的图文病理学诊断报告书提供的病变图象要准确，具有典型性

3..病理工作人员一律不得应有关人员要求出具假的诊断报告或已签名的空白报告单4原报告单如果遗失，经病理科负责人同意后方可补发.通常情况下常规病理诊断报告应在接到标本之日起工作日发出凡因补取材、53〜5深切、特染、做免疫组化、脱钙、延长固定会诊而不能如期发出报告时，应口头通知临床科室或发出“迟发病理诊断通知单”，说明迟发原因病理诊断报告书由主管病理医师签发后，应有上级医师进行审核签字后，才能发送

6.临床科室.病理诊断报告发出前，应及时将诊断结果登记在登记本上住院患者的病理学诊断7报告书应发送至有关临床科室，并履行签收手续.病理科已发出的病理学诊断报告书被遗失时，一般不予补发；必要时经病理科主任8同意可以抄件形式补发

（五）病理诊断复查制度.建立病理诊断二级复查制度住院医师负责初检，病理主治医师以上负责复检1满三年的高年住院医师才能签发常见病、多发病的病理报告，对少见病、疑难病、临

2.床与病理不相符合的，必须由主治医师及其以上资职人员签发.冷冻切片诊断报告要求副主任医师及其以上资职人员签发3特殊病例要求由副主任医师职称以上人员签发

4..经二线复查仍有疑问的病例，可组织全科讨论，并请专家或安排外院会诊5院外会诊均由副主任医师职称以上人员签发

6..报告的签发需报告人亲笔签名，未经签字的报告无效

7.病理报告送达临床科室时，由接收的医、护人员在登记簿签收

8.病理科已发出的病理学诊断报告书被遗失时，一般不予补发必要时，由所在科室9临床医师申请，科主任签字后补发

（六）临床病理讨论制度选择适当的门诊、在院或已出院（或死亡）的病例举行不定期的临床病例（临床病1理）讨论临床病例讨论，可以一科举行，也可以多科联合举行2每次临床病例（临床病理）讨论时，必须事先做好准备，负责主治的科室应当将有3关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备讨论时由主治科室的副主任医师或主治医师或科主任主持，负责介绍及解答有关病4情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）会议结束时由主持人作总结临床病例（临床病理）讨论会应当有记录，建立专门的讨论记录本，可将讨论内容5全部或摘要归入病历内

九、病理科会诊制度

（一）科内会诊制度.主检医师不能明确诊断；临床与病理诊断不符

1.初次诊断为恶性肿瘤的病例；一组病理医师中两人或多人的诊断意见不一致

2.患者要求得到另外一位医师的意见；临床医师要求倾听另外一位医师的意见

3.病理科医师遇有疑难病例，应争取在科内进行会诊4经院内疑难病例会诊仍未作出最终明确诊断的病例，协助患者或家属携带病理切片到

5.外院、外地有关病理专家处会诊，以利提高疑难病变诊断水平、防范诊断失误会诊意见应记录或附贴于该例病理检查申请单后，一并归档

6.

（二）科外（院外）会诊制度接受外院个人、单位送检的病理切片会诊，由高级职称的病理医师签发会诊报告

1..对诊断时间较久的病例，应考虑到当时对疾病的认知程度、当时的技术条件和诊断2标准，对疾病进行一定的解释.诊断意见必须有会诊病理医师的签字

3.需要做补做免疫组化、特殊染色和分子病理检查才能明确诊断时，应当向患方说明4收费标准、检查需要的时间，并征得患方同意.电话咨询中只告知会诊报告是否已经签出，不得透露报告内容，保护患者隐私5

十、临床病理讨论制度.凡遇疑难病例，由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明1确诊断，提出治疗方案.疑难病例包括确诊困难或疗效不确切、特殊病人的诊治，由专科医师提出，经专科2主治医师查房后仍未能解决问题的病例.科内疑难病例讨论由科主任，召集科内有关的人员进行讨论，讨论内容应包括目3前的拟似诊断、下一步需要进行的相关检查和治疗、是否转（科）院、是否申请全院会诊或请上级医院来院会诊.科内讨论后仍不能解决问题的，应及时报告医务科，由医务科组织全院大讨论，并4将讨论结果向业务副院长报告.全院疑难病例讨论时，负责主治的科应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，5事先发给参加讨论的人员，预作发言准备.负责主治的住院医师必须详细做好讨论记录，可以全部或摘要归入病历内，并按时6完成讨论中决定的各种检查和治疗措施

十一、病理细胞学检查与诊断制度（-*）病理科细胞学检查制度细胞学检测材料使用肿瘤或脱落细胞检查申请单应单独编号L细胞学送检材料按规范化操作提高阳性率

7..涂片在固定、染色中切忌污染或错号8

（二）细胞病理学诊断制度.从事细胞病理学诊断的医师必须是经执业注册的执业医师

12.细胞学诊断也可按肯定性（I类）、意向性（II类）、技术性（III类）和无法作出（IV类）诊断四类报告应尽量采用诊断性名称，如有可能还应说明类型，查见癌细胞时，尽量提示分类细胞病理学诊断有一定的局限性，阴性结果并不能否定病变的存在

3..不能确诊时，可提请再次送检，或请外院会诊，必要时进一步做活组织检查4细胞病理诊断报告书应在个工作日内发出，疑难病例和特殊病例除外

5.2

十二、病理细胞学诊断规范、准确的相关制度与流程接收院内外送检的细胞学标本并签收，认真核对病人姓名、科室及标本与申请单是

1.否一致针吸细胞学穿刺时，做好消毒并按规范操作

2.编号后及时离心、涂片、固定、苏木素伊红染色后，封片编号

3..阅片前认真阅读申请单各项内容，仔细阅读全片内容，结合临床写出诊断报告，4细胞病理诊断报告在个工作日内发出，疑难病例和特殊病例除外

5.2细胞学筛查工作由具有资质的筛查员进行，由病理医师复审签字发出

6.细胞病理学诊断报告的签发必须由具有资质的病理医师完成

7.报告发出后，及时将涂片及申请单归档

8.

十三、病理科知情同意制度、病人在医院就诊、检查、治疗，享有知情同意权，医务人员应尊重病人的合法1权益，执行本制度、履行知情同意手续的应为本科具有执业资格的人员，在病人需进行术中快速冰2冻检查之前，由我科医师或临床主管大夫向病人本人或直系家属充分说明术中快速冰冻检查的必要性及可能出现的误诊率，征得病人或家属同意后签署知情同意书、知情同意书由病人本人签字，本人不能签字时由本人委托的直系亲属或相关法3律规定的相关人员签字方可生效第五章、病理诊断质量控制管理制度

一、病理质控制度为持续提高病理诊断准确率及病理医师病理诊断水平，减少差错发生，根据有关标准力争达到病理切片优良率活检病理诊断准确率细胞学病理诊断准确率290%,299%,285%,冰冻切片与石蜡切片诊断符合率制定如下措施295%,.每月对病理切片进行抽查评分，找出存在问题，制定改进措施并纠正1病理学诊断报告书由具有执业资格的注册主治医师以上的病理医师签发，常见病的诊

2.断也可酌情准予资格相当的高年资病理住院医师签发.诊断报告书上应有主检医师亲笔签名，难以明确诊断的应行科内会诊或院外会诊3每月统计分析手术前后的诊断结果，统计诊断的符合率，分析原因，制定改进措施

4.每月统计分析活检对照的细胞学诊断结果、符合率，分析不符原因，制定改进措施

5..每月统计冰冻诊断与石蜡切片诊断符合率，分析不符原因，制定改进措施

6.对少数经会诊不能明确诊断的，应力争做到病人随访7科内每年召开一次质控小组会议进行总结

8.

二、病理科医疗质量质控及审查制度病理科是医院重要的辅助科室，病理诊断准确率的高低直接影响患者的治疗与预后因此，病理科的全体员工对各项工作做到规范化、程序化、标准化，严把质量关，杜绝事故，把差错和误诊率降到最低程度为此，特制定以下制度医疗质量管理实行主任负责制

1.严格按照医院、科室制订的规章制度、操作程序、工作规程和服务流程工作

2.设立质量管理组，防止和处理各种问题

3.严格实行标本查对制度从标木的接收、登记、取材、制片、诊断、发报告等，

4.必须逐条查对严格执行病理报告二级审核制度住院医师及主治医师根据医师职责规定签发

5.报告，对疑难病例实行逐级审核对疑难病例建立会诊制

6.

三、病理科质控标准.每月统计冰冻符合率，活检符合率，细胞学符合率，分析不符合原因，提出改进措1施.每月对组织切片进行抽检并统计优良率，分析原因及改进措施

2.对试剂管理，配置进行记录并每月检查

3.每周进行业务学习，记录，并检查质控

4.每月对疑难病例讨论记录进行检查并质控

5.科室每个月进行业务培训，记录并质控

62.每年进行年度业务考核，记录并质控7

四、病理诊断质量控制制度.室内质控各项制度、规范应健全完善，病理科主任、各级病理医师、技术员工作职1责分明有章可依，落实到人.根据《临床病理操作规范》提高病理切片质量，做到病理切片厚薄均匀，贴附端正、2平坦无皱褶、色彩分明、透明清晰、树胶适量、编写清楚，定期检查制片及诊断质量，及时发现问题，确保质量稳定，并做好室内检查评价记录和整改措施记录.根据《临床病理操作规范》，病理大体检查及取材，做到病理报告书写规范化

3.严格执行标本接收登记制度、归档制度，资料保管完整4建立仪器维修及试剂保管制度、定期检查实验用试剂及器械的性能，并有检查、维

5.修、保养等完整的记录执行疑难病理送上级医院病理专家会诊组会诊的制度

6.组织全科人员每月一次业务学习

8.

五、室内质量控制.查室内质控制片、诊断质量检查记录本，了解室内质控评价情况

1.抽查部分档案，检查所订制度及规范的执行情况、报告发送期限，检查其对存在问2题的整改措施和落实情况检查使用计算机管理数据及病理资料存档等情况

3..检查疑难病理处理情况，如是否申请会诊，并进行登记等4

六、病理科质量与安全管理小组的组成和职能

（一）病理科质量小组的组成由病理科主任和科室人员组成

（二）质量管理小组的职能是诊断人员与技术人互相监督，共同承担质量责任定期检查病理切片的优良率及查冷冻切片诊断的复合率

1..定期检查细胞学诊断的准确率及各类病理报告完成的时间2定期抽查病理报告完成质量及各类病理资料是否按期归档

3..负责科室医疗安全方面的工作及处理与相关科室及病人的医疗纠纷

4.负责病理科工作量的统计和病理科医疗质量总结的报告

5.负责病理科临床教学工作和人员的年度考核以及继续教育工作6

七、病理医疗质量与安全控制指标、病理科医师按照国家中医药管理局有关规定配备，技术人员和辅助人员按照与医师1的比例配置1:

1、继续教育与技能培训人员2290%o、常规报告准确率3295%o、病理诊断报告在个工作日内发出45285%o、病理报告单签字与授权文件符合率5100%o、细胞病理学诊断报告的签发有授权，落实到人，抽查达到规定要求细胞病6290%理学诊断报告在个工作日内发出，疑难病例和特殊病例除外

2、院级会诊资料完整，经过业务主管部门批准抽查达到规定要求7290%o、标本交接制度与流程相关人员知晓率8100%o、取材后剩余的标本在标本柜中妥善保存至病理报告发出后的周

92、常规制片应在取材后个工作日内完成内镜小的活检、穿刺等需连续切片不101-2少于片常规切片的优良率应6290%、术中快速病理诊断准确率应11290%o、病理科应当加强病理档案的保存和管理，其中病理切片、蜡块和阳性涂片保存期12限为年，阴性涂片保存期限为年

201、建立质量管理记录，包括标本接收、储存、处理、病理诊断、报告发放以及试剂、13耗材、仪器使用和室内质控、室间质评结果等内容质量管理记录保存期为年1

八、病理诊断及制片质量考核制度随机抽取份病理报告检查报告书写及及时发出是否按规范要求字迹清晰，无涂

1.20改有无执行初查及复查制度、疑难病例会诊签发报告人亲笔签名随机抽取份冷冻切片与石蜡切片病理诊断报告切片，检查是否符合率、报

2.5290%告发出是否及时，并查找分析原因随机抽取份细胞学与活检或手术标本报告及切片，检查符合率及报告发出是否及

3.10时，并查找分析原因.随机抽取例组织切片，检查切片质量优级率及优良率，并查找分析原因

420.以上考评结果科主任查阅并签字，并在科室上总结，提出整改措施5

九、病理诊断阅片诊断报告制度.病理医师进行病理诊断时，应首先核对切片号码、标本种类及组织块是否相符；应1认真阅读申请单提供的各项资料和大体描述，全面、细致地阅片，切勿遗漏任何部分注意各种有意义的病变必要时应向有关临床医师了解更多的临床信息.进行初检的病理医师，应提出初诊意见，送交主检病理医师复查

2.负责复检的病理医师应认真阅读活检记录单中关于标本巨检的有关描述，核对切片3数，必要时亲自观察标本，补充或订正病变描述，指导或亲自补取组织块.收到标本后，根据各种标本的不同操作规则和制片要求及时制成涂片

2.严格掌握染片时间，适时更换试剂，保证涂片染色清晰、质量稳定3建立疑难片读片制度，对疑难片科内集体读片不能确定诊断，可转上级医院会诊

4..做好细胞学资料登记、归档工作，对恶性及可疑脱落细胞涂片加盖玻片封固保存5废弃的细胞学标本应无害化处理

6.

五、考勤制度强化工作纪律，增强组织纪律观念，确保各项工作顺利进行

1.本科人员应认真执行院有关纪律考勤的各项规章制度，切实做到赏罚分明

2.本科室考勤人员在科主任的领导下，应坚持原则、秉公办事，绝不允许弄虚作假

3.职工请假须本人申请日内由主任签署意见后报医务科批准后方可离开，休假期满返

4.3岗，应办理销假手续，未经科主任和院人事科批准续假无效职工病假必须持有保健科医生“病情证明”，经科主任批准方可准假

5.上班迟到、脱岗、无故不到岗，视情节轻重依照医院相关规定予以惩处

6.休病假，事假，工休假，探亲假，婚，产假等，应按国家政策规定执行

7.科主任每月应按要求如实准确地及时统计填写考勤表，如发现问题及时纠正

8.

六、进修实习人员管理制度按时上下班，不准迟到早退；上班时间监守工作岗位，不准擅离职守

1.有事要请假，否则视情节轻重给予批评教育，直至予以辞退

2.上下班前主动搞卫生

3.进修生要严格管理认真负责，要培养他们高尚的敬业精神，严谨的工作作风，技术操

4.作规范化和标准化，杜绝一切差错或事故苗头发生负责他们的思想品德教育要求他们热情接待病人，用文明语言服务

5.进修生要尊重老师和工作人员，虚心学习，努力工作

6.

七、病理档案管理制度

（一）资料归档制度.医师在诊断工作结束后，资料应及时归档

1.所有送检申请单及玻片资料，均必须进行登记，及时清点，分类、归档

2.文字资料按年份和顺序装订成册，上架或入柜

3.如用计算机管理的，必须有资料备份

4.切片必须晾干，才能归档，归档切片应按顺序排列5蜡块必须在切面封上蜡后才能入柜

6..归档蜡块应按序排列，编号标签应朝上，各种档案柜外面应写明年份和编号7

（二）借片管理制度.活体组织检查及尸体检查的文字资料，切片，蜡块原则上都要长期保存如要销毁保1存年以上的资料，需经医院有关领导批准，并做好记录

204.应了解患者既往病理学检查情况，及时调（借）阅相关切片等病理学检查资料，以资对比镜检完毕要提出切片质量的意见

5.主检病理医师对难以明确诊断的病例，应提请科内上级医师会诊，必要时约见患者或患者亲属，了解病情疑难病例由上级医师复核并签署全名

6.对各种病理组织学变化作准确的描述，作为诊断依据，但要密切结合临床如与临床诊断存在重大出入时，需检查取材、制片过程中有无错误；或再深切蜡块、重取组织；或与临床医师商榷

7.疑难病例应多取材，作特殊染色、免疫组化或电镜，并应请示科主任或提请全科会诊及院外专家会诊

8.主检病理医师根据常规切片的镜下观察，结合标本巨检、相关技术检查结果、有关临床资料和参考病理会诊意见等，作出病理诊断或提出病理诊断意见，清楚地书写于活检记录单的有关栏目中并亲笔签名

9.经院外专家会诊的病例，应将各方面会诊意见的原件或复印件附贴存档

10.病理科自接受送检标本至签发该例病理学诊断报告书的时间，一般情况下为5个工作日以内由于某些原因（包括脱钙、深切片、补取材制片、特殊染色、免疫组织化学染色、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）不能如期签发病理学诊断报告书时，应以口头或延迟报告形式告知有关临床医师或患方说明原因

11.病理医师不得签发虚假的病理学诊断报告书，不得向临床医师和患方人员提供有病理医师签名的空白病理学诊断报告书

12、病理医师应当负责对出具的病理诊断报告提供解释说明十服务质量管理制度

（一）上班工作制度每天上班提前分钟开窗，工作人员挂牌上岗，衣帽端正

1.

5.工作人员要认真负责，做到态度和蔼、热情诚恳、礼貌待人，避免与病人发生争吵2应向病人认真解释提出的问题，并告知取报告单的时间上班时间不干与工作无关的事情

3..严格执行查对制度和各种操作规程，查对病人姓名、性别、年龄、住院号和有无漏收4费及错误收费的情况组织标本取材台要严格按无菌操作和消毒隔离制度要求进行操作，戴口罩、帽子

5..正确处理好医患关系，努力塑造医院科室新形象

6.若发现因态度不好而受到投诉者，经查实按规定处罚7

（二）差错事故医疗纠纷处理登记制度经常进行医德医风教育，加强病理工作人员的责任心和自觉执行各项制度规程

1..认真执行各项查对制度，如标本的接收、编号、病理申请单的各项内容、标本的质量、2试剂的品种与质量、仪器的运行状态、病理诊断结果核对、质控情况等.严防病理标本丢失或损坏，防止漏检、错检

3.操作严格按规程，避免过失误差4正确对待各种差错，发现差错力求妥善处理，并登记入册发现严重差错或医疗事故

5.后立即组织抢救，并报告医务科、院领导对各种差错与事故的处理、补救与善后措施应作简明的记录

6.视差错的不同情况对有关责任人进行批评教育，按医院有关规定严肃处理加强对差错

7.事故的防范管理及对工作人员的安全医疗教育，经常检查分析，发现隐患及时解决

（三）与临床联系制度.在病理诊断过程中如有疑问，及时和临床医师联系，及时在相应患者的病理申请单上1记载临床医生提供的有用信息建立病理科与临床联系登记本，及时记载临床反馈的各种信息

2.与临床各科室保持联系，改进临床病理检查过程中存在的不足

3..定期到临床科室联系，与临床科室医师互通信息，提出病理工作中存在的问题和不足4加以改正

十一、病理诊断医师分级授权制度与程序

（一）分级授权制度出具病理诊断报告的医师必须具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专业技术职务任职资格，经病理诊断专业知识培训或专科进修学习年

1、实习医师负责病理科标本取材

1、住院医师标本大体取材、细胞学检查等项病理常规工作，对常见病、多发病可做出2病理诊断，对复杂病变、恶性病变做出初步诊断、主治医师指导住院医师进行标本大体取材，签发常规病理及细胞学报告

3、高年资主治医师（具有年以上病理工作经验）审核下级医师疑难报告，签发书中45快速冰冻报告、副主任医师及主任医师审核下级医师疑难报告，签发书中快速冰冻报告，会诊外5院疑难病例切片

（二）病理诊断医师分级授权程序实习医师经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习『年、科室考核合格I3住院医师病理诊断工作年，通过国家专业技术考试、科室考核合格I3-5主治医师病理诊断工作年、科室考核合格I5高年资主治医师通过国家专业技术考试、科室考核合格I

十二、病理技术人员分级授权制度与程序

（一）病理技术人员分级授权管理制度.副主任医师对科室的工作全面负责，包括试剂的订购，科室收入和支出汇总，进修实1习人员的培训考核，科室常规工作的安排及质量控制主管技师应对科室的试剂使用情况全面了解，定期上报试剂使用情况及订购表,并对技

2.师的工作进行指导.技师对科室常规必须熟练掌握，参与科室的业务学习，对常规工作接受科室医师的质3量检查及考核；管理科室文字材料，切片、蜡块保存归档，对特殊病例资料的调取及归档，严格履行病理科资料的管理制度.病理科技术人员必须接受相关生物安全知识、法规制度培训并考试合格

4.技术人员必须具备相关专业教育经历，相应的专业技术知识及工作经验，熟练掌握自己5工作范围的技术标准、方法和设备技术性能；应熟练掌握与岗位工作有关的病理诊断和病理技术方法，能独立进行日常病理诊断和病理技术工作.技术人员应熟练掌握常规消毒原则技术，掌握意外事件应急处置原则和上报程序

8.技术人员需具备一定工作年限，并通过国家资格考试方能获得病理技术人员等级

（二）9病理技术人员分级授权程序.具有大专以上学历，工作一年以上，经细胞涂片考核，成绩合格允许涂片制作;1取得初级职称，工作三年以上，石蜡及冰冻切片制作一年以上，经理论考核合格，实

2.际操作考核，允许进行常规切片制作；初级技术人员（未取得技土资格证）不得从事切片及制片工作I通过国家资格考试技士（科室培训考核）一不合格培训考核合格一切片制片I HE通过国家资格考试技师（科室培训考核）一不合格培训考核合格一切片制片及特殊染色工作I HE从事病理技术工作年以上（科室培训考核）一不合格5培训考核合格一切片制片及冰冻制片工作I HE

十三、病理诊断与技术人员培训教育制度与程序

（一）科内人员培训.病理科根据教学、科研及临床病理工作任务，按规划对各类人员进行临床病理培训，1使其病理诊断能力达到各职称级别标准.根据现有人员病理诊断能力与病理诊断基础，实行以老带新的培训原则

2.根据医院病理科质量建设的需要，选派具有中级职称以上的医师，到疆内省级三甲医3院进行进修培训.疆内举办的专业性病理诊断短期培训班，选派中级职称以上人员参加学习4

（二）进修学习培训.具有良好的医德医风并热爱病理诊断工作1从事病理诊断工作一年以上

2..临床医学全日制大专毕业人员，从事病理诊断工作两年以上者，3严格遵守医院进修生管理规定，不得未经批准私自休假或中途中止进修

4..原则上所有进修时间不得少于半年5

（三）培训要求全面了解病理科的各项工作章程及制度

1..参加技术室工作个月，全面了解正规病理常规切片、术中快速冰冻切片和细胞学制21片的制作程序和质量要求.签发病理诊断报告，必须经上级指导医生同意和签字，不得独自签发病理报告

3.进修人员需在指导老师带领下参加常规病理外检工作的取材、诊断、描述及病理报告4的完成，并在参与取材一个月后，独立完成上述工作.熟悉术中快速冰冻病理诊断的过程和适应，症并能初步做出病理诊断全年需阅读常5规病理切片百例以上，冰冻切片百例左右51能独立完成常见疾病的诊断，初步掌握疑难病例的处理原则和方法

6.

十四、病理科医师人才培养计划

（一）病理科住院医师培养计划.参加外检，每月取材起码一周，对常见病作初步诊断；

1.参加初检，并阅看前一天的外检片；

2.抽空阅读档案片例；31000参加院内对住院医师开设的各类讲座

4..熟悉冰冻工作；阅读书籍《解剖学》、《组织学》、《病理学》、《诊断病理学》等

5.考核方法每季度按《诊断病理学》章节内容考核6

（二）病理科主治医师培养计划知识要求熟悉本专业基础理论和专业知识，掌握本专业国内外发展趋势

1..借助工具书能阅读本专业的外文资料

2.通过继续教育不断提高，更新专业知识水平3能力要求对诊疗过程中出现的各种问题做出正确的分析判断，并进行处理能理解判断能力

1.够实施开展业务工作，代教下级医师，协助参与科研工作能够独立组织实施能力

2.签发常见病病理报告及部分疑难特殊病理报告业务实施能力

3.具有一定的书面文字能力及口头表达能力.语言文字能4力阅片并发放当天活检报告，疑难病例请上级大夫会诊每月阅片约例.

1.

50.低年资主治医师参加冰冻取材工作，并初步阅片，高年资主治医师发放冰冻报告,

（三）2病理科主任（副主任）医师培养计划知识要求.精通本专业基础理论和专业知识，掌握本专业国内外发展趋势，能够解决疑难特殊病1例，能吸收最新科研成果并应用于实践工作.借助工具书能阅读本专业的外文资料

2.通过继续教育不断提高，更新专业知识水平3能力要求.理解判断能力对诊疗过程中出现的各种问题做出正确的分析判断，并进行处理

1.组织实施能力能够实施开展本专业业务工作，实施并指导本专业的科研工作2业务实施能力负责签发疑难特殊病理报告及书中快速冰冻报告

3..教学能力具有承担专题讲座或讲课的能力

4.语言文字能力具有较强的书面文字能力及口头表达能力5

十五、病理科医师专业水平定期考核制度.每季度由科主任负责以下考评工作，对每位病理诊断医师随机抽取份病理报告查15看报告书写是否及时；发出按规范要求；字迹清晰；执行初查及复查制度、疑难病例会诊；签发报告人亲笔签名.对每位冰冻诊断病理医师随机抽取份冷冻切片与石蜡切片病理诊断报告切片，检查25是否符合率、报告发出是否及时，并查找分析原因290%对每位细胞学诊断病理医师随机抽取份细胞学与活检或手术标本报告及切片，检查符

3.5合率及报告发出是否及时，并查找分析原因

十六、病理科技术人员培训考核制度

一、培训计划、个月参与病理标本取材记录，协助技师切片制片11-

3、个月切片制作；23-6HE、个月冰冻切片的制作36-

9、个月各种细胞学制片49-12

二、阅读书籍《临床技术操作规范一病理学分册》

三、考核方法每季度按《临床技术操作规范一病理学分册》章节内容考核

十七、教育培训制度.安排固定时间，组织业务学习、共同读片疑难病例会诊1每年派人员参加省级病理学会组织的病理学术会及读片等学术会

2.年轻医师和技术员，一般在工作三以后到上级三甲医院进修一年

3.高年资医师以短期专科、专项进修和参加专题学习班为主

4.各级病理工作者应积极撰写专业论文

5..应订阅本专业及相关专业杂志，了解专业学术动态，掌握专业发展方向

十八、质量6与安全管理培训教育的制度每季度开展质量与安全管理培训教育

1.学习医院各项质量与安全管理核心制度、人员岗位职责

2..总结每月科室质量及安全方面的问题，提出整改意见，并持续改进3培训病理技术规范及病理诊断规范

4.

十九、病理科岗位职责培训制度.每月开展人员岗位职责培训

1.做到各岗位岗位职责分工明确，每个工作人员清楚自己所处岗位

2.培训开始时每周进行岗位职责培训，工作人员按自己所处岗位参加培训课程

3.培训结束后，每季度进行岗位职责抽查，不合格人员进行再培训，再考核4第五章、医疗废物、危险化学品和生物安全管理制度

一、病理科医疗废物的回收管理及交接制度根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合《医疗废物专用包装物、容器的标准和

1.警示标识的规定》的包装物或者容器内在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物进行检查，确保无破损、渗漏

2..严格区分一般废弃物、生活垃圾（黑色塑料袋）、医用固体废弃物（黄色塑料袋）及3医用锐利废弃物（防水、耐刺坚固容器），分别放置，严格管理盛装的医疗废物达到包装物或者容器的时，应当使用有效的封口方式，使包装物或

4.3/4者容器的封口紧实、严密包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处增加一层包装

5.禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾

6.盛装医疗废物的每个包装物应当系中文标签,废物产生科室、产生日期、类别等

7.对医疗废物进行登记签名

8.对交接医疗废物过程中出现的问题及时向主管领导汇报，以求尽快解决

9.

二、危险化学品管理制度病理科常规化学试剂的定购由科主任负责

1.化学试剂应根据试剂的性质及用途分类存放易燃易爆，腐蚀性试剂分区存放

2..染料类及固体类试剂应存放于试剂柜，腐蚀性及挥发性试剂如需保存时，应在试34C剂瓶外加套塑料袋，并注有明显提示.配制腐蚀性化学试剂（各类强酸、强碱）时应注意个人防护；易挥发及有毒有害试剂4时应在通风橱或是通风口上方进行配制；易燃易爆试剂的配制应远离火源剧毒类试剂应严格限制使用，如需使用时应专人专柜保管

5.

三、病理科生物安全管理制度.依照国家卫生主管部门或医院主管部门的要求保存或运送病理样本1科室普通病理标本实行责任人保管制，取材后至病理标本存放在指定的位置

2..保管人妥善保存病理标本，防止病理标本丢失及腐烂3病理生物标本应密封分类保存，包装材料必须符合防水、防破损、防外泄的要求

4..病理样本运送、销毁时，必须有专人并采取必要的防护措施5

四、预防医院内感染及生物安全管理制度工作人员须穿工作服，取材时戴工作帽、口罩、手套、必要时穿隔离衣、胶鞋

1.取材或制片结束后应及时洗手、消毒

2.各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本应分类处理

3..保持室内清洁卫生；每天进行常规消毒；在进行特殊传染病检验后，应立即处理，防4止扩散，并视污染情况向上级报告

五、病理科对工作中产生的有害液体统一回收的制度和程序

（一）废弃有害液体统一回收的制度.根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合《医疗废物专用包装物、容器的标准和警1示标识的规定》的包装物或者容器内在盛装医疗废物前，医疗废物包装物确保无破损、渗漏和其它缺陷

2.对感染性、病理性、损伤性、药物性废物及化学性废物不能混合收集

3.放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出

4.

（二）废弃有害液体统一回收的程序更换废液二甲苯及甲醛统一装于固定容器内，用双层医用塑料袋密封包装，贴标签

1..盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识，在每个包装物、容器上应当2系中文标签，医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等由医院医用垃圾处理单位统一回收

3..对医疗废物进行登记4对交接医疗废物过程中出现的问题及时向主管领导汇报，以求尽快解决

六、病理科消毒

5.核查制度大体标本检查室定时消毒

1..处理标本时要求带口罩等，注意自身安全保护2大体标本检查前将标本分类，对有传染性（例如结核等）标本需要延长固定时间,避免

3.造成污染及院内交叉感染.隔离衣定期消毒，处理标本器具每次使用后都要进行消毒4大体标本检查室和取材查台定期进行紫外线及消毒液消毒，避免院内交叉感染

5..对已发出病理诊断的剩余标本，报告发出周后，按照医用垃圾处理规定进行分袋包62装，由医院规定部门统一处理

七、新增病理诊断技术应用审批和管理制度申报到医务科取《开展临床新技术、新项目》申报表一式三份，将该技术项目的原

1.理、参考值、临床意义、适应症、禁忌症、注意事项、标本采集、送检地点等逐一填写清楚，上报医务科审查，并报请主管院长批准.论证新技术、新项目确定后，由医务科组织召开专题报告会，由有关专家进行可行2性论证，提出修改意见，进一步完善设计内容.审批申报省级以上的新技术、新项目，经院领导审批后，由医务部组织专家论证，3再报送上级有关部门审批凡申请开展的新技术、新项目为本地区已开展的，属成熟项目，而我院尚未开展，但

4.我院已具备该项目的条件经技术准入审批委员会审核后即可开展.凡申请开展的新技术、新项目为国内已经开展，本地区同行业尚未开展的，科室提5交申请材料上报医务科，由医务科调研后将科室申报材料及调研材料一并提交技术准入审批委员会讨论，技术准入审批委员会论证确保病人安全的应急预案，院长批准,需报上级部门批准后方可开展

八、病理科安全管理培训制度依据医院下发的各项安全管理规章制度，认真学习、执行，科内贵重仪器设备设有专

1.人管理、负责，并做好使用登记.参加院里组织的各项有关安全防火内容学习，掌握消防知识和灭火器材的使用发现2险情能够及时报警、及时扑救.科内使用的各种化学试剂尤其是易燃易爆、有毒和腐蚀性物品，设有专人保管,限量存3放.本科取材、染色、切片和诊断室均严禁烟、火，并配备灭火器材、定期更换保证使用4有效工作人员离开房间做到随手关门，每日下班前检查门、窗、水、电、空调等.全科人员认真学习、严格执行新近颁布的《临床技术操作规范一病理学分册》有关内5容，尽快熟悉本岗各项操作规程，做好医疗事故、差错的防范工作

九、病理科安全保卫工作制度病理科主任为安全保卫的第一责任人，认真贯彻执行有关医院的各项安全管理规章制

1.度，确保本科室的安全配合医院保卫科组织的安全检查，积极参加医院组织的防火宣传演练活动

2.易燃易爆物品由专人负责，尤其加强节假日期间的安全管理工作

3..做好各项安全防范工作，贵重物品放入保险柜，由于专人保管使用

4.注意交通安全，避免发生交通责任事故，个人外出注意自身保护

5.发生火险，及时报告消防中心，及时扑救，组织疏散事后查找原因6对各环节安全工作进行检查，对查出隐患及不足之处及时整理

7.

（一）病理诊断“危急值”报告制度“危急值”通常指某些检验、检查结果出现时,表明患者可能已处于危险边缘此时，如果临床医师能及时得到检查信息，迅速给予有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命；否则就有可能出现严重后果，危及患者安全甚至生命，这种有可能危及患者安全或生命的检查结果数值称为“危急值”当临床病理诊断结果出现“危急值”时，病理诊断人员和病理技术员必需核对标本的

1.姓名、取材部位、送检组织块数、取材块数、大体描述、切片上的组织块数、组织学形态是否符合，染色操作、方法是否规范，察看近期有无该患者的病理检查结果并加以比较，同时，病理诊断医师应该通过电话与临床医师沟通大体标本采集、送检部位、组织大小是否一致；病人临床情况与病理诊断结果是否符

2.合，如果不符合，应当重新取材进行复查确认“危急值”后，病理科诊断医师应及时用电话报告相关科室医师，双方必须复核

3.患者信息和病理诊断结果，同时双方均应及时正确填写《病理报告危急值报告记录本》，防止差错的发生.临床医师接到“危急值”报告后，应按诊疗规程及时处理病人，完善病情记录，如果4是下级医师接到“危急值”报告后，应当立即报告上级医师，并记录上级医师指示

（二）病理诊断“危急值”报告范围、冰冻结果与临床诊断不符时

1、遇疑难病例，冰冻不能出具明确结果时

3、恶性肿瘤冰冻切片诊断与常规切片诊断不一致4

（三）病理诊断“危急值”报告流程科室发现危急值确认正常，立即电话通知临床科室发现异常，复查标本或检修仪器立即检查仪器设备、操作过程、%本情况是否正常，酌情请示上级医师临床科室接电话人员复述危急值，立即转告值班医师值班医师即刻对患者进行处置，并报告上级医师病理科和临床科室双方均认真填写《临床危急值报告登记本》第六章、附录

一、病理质量与安全控制指标病理质控包括病理诊断及技术两方面，病理切片质量控制,直接影响对病变的判断和分析，因此必须有高度的责任感，严格操作规程，不断提高标本制作的技术水平，这是搞好病理检查工作十分重要的环节，因此，病理质控量化指标的制定和运用十分重要,现结合本科实际情况特制定以下具体详细措施:病理科工作质量要求和质量控制（100分）（-）病理诊断（50分）.取材时严格核对编号、联号、标本，得分，如有不符应及时与临床科室联系并报告上15级医师，如属差错扣0・5分.取材时要正确详细描述、记录，得分，如不符合要求者扣分

252.活体组织检查标本应于内出报告脱落细胞内出报告特殊疑难病例除外,但33d2d应及时与临床联系快速（石蜡或冷冻切片）报告随时发，均留有副页存档，得分，如有差5错扣分

2.病理报告书写正规，条理清晰，无错别字、无涂改，得分，如有一项欠缺扣

450.5分.执行复验制度，常规切片、脱落细胞遇有疑难病例请上级医师复验，得分

55.疑难病例科内讨论及院外会诊制度，得分，不执行制度的扣分

652.病理和脱落细胞诊断要严肃认真，防止差错，正确诊断得分,如有差错等扣分

7105.申请单和切片应有秩序地保管得分，不得遗失或差错，如有差错每次扣分

841.显微镜保养爱护负责任得分，如损坏扣分

935.下班前关好门窗，处理好水电，无事故者得分，有隐患或发生事故者扣分1031

（二）病理技术（50分）.标本要严格核对是否相符，得分，如发现不符应及时与临床联系,差错扣分

151.收到标本后及时固定、编号、登记，得分,不合格每项扣分

251.取材记录要与送检标本的部位、数目如实详细记录得分，漏报漏记扣分

382.严格执行、遵守技术操作规程得分,如有贴错标签差错扣分

452.制片要保证质量，切片要平整，染色核质对比清晰得分，如影响诊断酌情扣分

5103.报告送给临床科室应有有登记签收本，上得分，漏登记扣分

651.收存切片、申请单及时整理、归档,切片资料长期保存得分，如有差错扣分

771.严格执行借片制度和档案管理制度得分,违者如标木、蜡块丢失丢失，扣分852病理科效益工资分配方案诊断组（50分）满分扣分技术组（50分）满分扣分1•巨检核对5收验52•巨检描写5登记、编号

5.细胞学检查宫颈刮片，胸腹水及痰涂片阴性片不保留外，其余资料都需长期保存2活检和尸检病理诊断按病名或病理改变录入计算机

3.科内人员借阅资料需经科主任同意，并在科室内进行查阅

4..本院其他科室医护人员借阅切片需经病理科主任同意，借阅人签字，及时归还

5.患者及其亲属需借切片会诊，经科主任登记办理，并交纳押金，及时归还切片时，提6供会诊单位意见并保证切片完好后退还押金.借用的切片应妥善保存，患方借出的切片若有破损、丢失等，应按规定支付赔偿金，7并承担相应责任.蜡块为无法复制的重要档案，原则上不得外借8第二章、病理科仪器管理制度及操作规程

一、病理科仪器制度.对新购置的仪器，应首先熟悉其功能方可使用

1.各种仪器均由专人专管并挂牌，对无原因损坏仪器设备者修理费由损坏者自负

2.经常保持各仪器的清洁，定期对仪器进行检查、保养

3.发现仪器出现故障时，应立即报告科主任，并通知设备科进行修理

4.各仪器由专人使用，不准外借各仪器均应严格按照操作规程进行操作

5.发现仪器运转异常时，应立即查找原因，及时排除故障，必要时应请医疗设备管理科6协助，由器械科维修人员签收并注明修复日期，按时交付使用

二、病理科各种仪器操作规程

（一）显微镜使用与维护制度日常使用启用显微镜时应将显微镜放到平整的案台上

1.接通电源，调节光源，将检验物置于载物台上，并用压片夹紧压两端

2.先用低倍接物镜，并将粗对光螺旋徐徐旋下，及至镜下目的物出现，再上下转动细对

3.光螺旋至目的物清晰为止若须放大，应旋转镜头转换器更换高倍镜，严禁用手推动接物镜进行转换镜头

4.如须使用油镜时，应在检验切片上滴加一小滴香柏油，将油镜徐徐旋下，至接物镜与

5.切片上的香柏相连接，检测对象才可出现检测完毕应用二甲苯擦去香柏油.阅片结束后，以二甲苯擦去载物台上污垢将载物台旋转至最下方，将镜头转换器转6至无镜头或低倍镜至载物台关闭电源罩上显微镜罩显微镜不宜直接暴露在阳光的照射之下，以避免物镜中透镜脱胶而损坏

7.接物镜和接目镜必须保持清洁，有灰尘时可用软的镜头刷或洗耳球吹气；沾有污物时

8.必须用擦镜纸或细绸布轻擦显微镜的表面应保持清洁，

（二）石蜡切片机操作规程.打开切片机锁定杆，检查机器是否运行正常将修整好的蜡块样品放到夹持器上，拧1紧固定螺杆，检查调节方向螺杆是否紧固.将蜡块固定于切片机头上的夹座内，调整到稍离开切片能够切到的位置上，注意33•报告时间5巨检记录

5.报告规范化操作规程执行

455.报告单审核制片质量5510•疑难病例讨论报告发出时间655•病理诊断质量更换

7105.资料归档资料管理844•显微镜保仪器药品管理933•安全、节约安全、节约1033说明满分绩效工资全额发放，每扣分，扣钱元110

三、病理切片质控制度病理切片质量高低，对病理诊断起着重要的作用因此，努力提高病理切片质量,尤为重要科室要采取各种措施，使切片优良率达到以上特作如下要求91%.每日主班医师阅片时，要对当日切片存在问题及时向主班技师告知，找出存在问题的原1因，及时纠正对不合格切片及时重切纠正

2..脱水机的各种试剂每周更换一次

3.每月由技师、医师共同对病理切片进行抽查、评分，找出问题并进行科内小结4附病理切片评分表常规石蜡包埋染色切片质量的基本标准-HE优质标准分质量缺陷减分a组织切面完整，内镜咬减、穿刺标本切组织稍不完整减广分；不完整减分；1034~10面数未达到规定面数减分5切片薄（3~5um），厚薄均匀10切片厚（细胞重叠），影响诊断减6〜10分；厚薄不均匀减分3〜5切片无刀痕、裂隙、颤痕有刀痕、裂隙、颤痕，尚不影响诊断减分；102有刀痕、裂隙、颤痕，影响诊断减分5切片平坦，无皱褶、折叠有皱褶或折叠，尚不影响诊断各减分；有皱102褶或折叠，影响诊断各减分5切片无污染物有污染物减分1010无气泡（切片与载玻片间/盖玻片与切有气泡减分；胶液外溢减分片、载玻片间），盖玻片1033周围无胶液外溢透明度好透明度差减广分；组织结构模糊减分1035~7细胞核与细胞质染色对比清晰细胞核着色灰淡或过蓝减分；红（细胞质）105与蓝（细胞核）对比不清晰减分5切片无松散，裱贴位置适当切片松散减分；切片裱贴位置不当减分1055切片整洁，标签端正粘牢，编号清晰切片不整洁减分；标签粘帖不牢减分；编号不清晰1033减分4合计100蜡块组织切面与切片刀口要垂直平行.再调整蜡块组织切面恰好与刀口接触，旋紧刀架，固定好机头根据所需切片的厚4度，选择切片厚度的旋钮，调节粗调，使组织最大切面暴露，调节微调，连续切片.摇动切片机手轮先进行修整切片，直到切出完整的最大组织切面后，再进行切6制.手动切片时，用右手转动切片机手轮，左手用毛笔托起蜡片进行切片操作

7.切下的蜡带，一端用镶子轻轻拉起，应尽可能将切片带拉直展开，用毛笔将蜡带从8刀口向上挑起，拉下蜡带，然后轻拖铺于托盘内.切片完成后，用锁定器将手轮锁死，清理切片机，登记使用记录本，打扫卫生9

（三）电冰箱的使用与维修应放置平稳，离墙厘米，保证对流，勿倾斜度L

1040.调节温度时，不可一次调的过低，以免损坏保存物品

2.蒸发器内冰霜较厚时，应及时进行除霜

3.箱内放置物品时，需留有一定的空间

4.禁止放置易挥发性、强酸、强碱及腐蚀性等物品

5.每月应将里外榛拭干净，保持清洁并远离热源

6.机器出现异常声音时，立即拔去电源，通知设备科及时修理7

（四）电动恒温箱操作规程.每次使用前检查箱内温度，以保持温度在所需的范围内

1.使用后必须将箱门关紧，机身表面应经常保持清洁

2.及时清除各种异物，保持箱内清洁

3.每天下班前认真、仔细检查电源，避免发生火灾等事故

4.如遇到不致热或调温不升时，应通知设备科及时修理5

（五）离心机使用与维护.使用前应保持电压平稳，离心机放置平稳，无震动的平台上

1.转动轴应保持平衡，放置各种离心液时必须数量一致

2.按下电源键，电源灯及停止键灯亮，风机开始转动

3.按下启动键，启动键灯亮，停止键灯关闭，机器处于启动状态

4.转动调速旋钮，机器转动；转速表指示转盘转速

5.分离操作结束，按下停止键，待转盘停稳后，打开离心器上盖，取出样品

6.使用完毕后，关闭电源键，榛净灰尘，保持清洁7

（六）自动脱水机操作规程.使用前应认真阅读该机使用说明书和操作手册脱水机放置位置应平稳

1.设定好程序，检查液体瓶有无插紧，石蜡必须过滤，每次用完后必须擦拭干净

2.检查加热部分的水位，检查试剂量是否足够

3.检查提蓝周围有无大头针外露，以防提蓝卡住每次用完后必须擦拭干净4经常检查蜡缸内的石蜡是否在标准线，并及时添加或更换石蜡

5.应经常保持脱水机清洁厂家维修时应做好维修记录

6.

（七）摊、烤片机的使用与维护用前应认真阅读该机使用说明书和操作手册

1.滩、烤片机放置位置应平稳

2.滩、烤片机设置的温度不要随意更改

3.滩片机内用于滩片的水应用自来水，并注意经常更换，保持清洁

4..使用完后应关闭电源；发现问题及时向科主任报告5

（八）自动脱水机的使用与维护全封闭式用前设定好程序，检查液体瓶有无插紧L.浸蜡用的石蜡是否足够，各种液体的量是否充分，如有不足及时地补充，并且查找2原因，及时反应给设备科或供应商，每次用完后必须擦拭干净，根据工作实际标本的量，脱水液和石蜡由技术员灵活掌握不定期地更换

三、试剂配制与更换制度.更换、配制试剂必须详细登记1各种染料试剂应选用分析纯以上的级别

2.配好的试剂应盛于棕色磨口瓶内，需冷藏试剂应放置于冰箱内备用

3.瓶签上应标明试剂名称，浓度和配制时间

4.废弃试剂建议由专业公司回收，不得直接排入下水道

5..各类试剂应进行定期更换，更换的时间应根据标本的多少进行量化

6.废弃试剂建议由专业公司回收目前应排入具有污水处理功能的下水道7

四、病理科试剂与耗材采购与管理制度

（一）病理科试剂与耗材采购管理制度病理科常所购的试剂必须为正规生产厂家产品，试剂等级一般为分析纯定购范围

1.参照《病理科常用化学试剂目录》特殊染色的成套试剂根据需要订购，并相对固定生产厂家或公司，以保证结果的统

2.一性和方法的可靠性.化学试剂应根据试剂的性质及用途分类存放易燃易爆，腐蚀性，挥发性的试剂3应分区存放染料类及固体类试剂应存放于试剂柜，染液类试剂应存放于冰箱内保存腐蚀

4.4℃性及挥发性试剂如需保存时，应在试剂瓶外加套塑料袋，并注有明显提示，于冰箱最4℃下层存放配制腐蚀性化学试剂（各类强酸、强碱）时应注意个人防护；易挥发及有毒有害试

5.剂时应在通风橱或是通风口上方进行配制；易燃易爆试剂的配制应远离火源试剂配制必须严格按照配方进行配制，称量必须精确配制完毕后，应在试剂瓶前

6.面粘贴正规标签，并注明配制日期剧毒类试剂应严格限制使用，如需使用时应专人专柜保管

7.

五、病理科化学试剂管理规范与制度

（一）易燃品的管理规范、易燃品存放地点严禁烟火，杜绝可能产生火花的一切不安全因素

8、易燃品要分类存放经常检查，防止因变质、分解造成自燃和爆炸事故9在搬运时，要轻拿轻放，防止震动、撞击、重压、倾倒和摩擦，受阳光照射容易10引爆的化学物品，要存放在阴凉地点

（二）剧毒化学品的管理规范剧毒药品范围按国家规定办理剧毒药品贮存，要设有专柜11剧毒药品的保管，应有专人管理药品入柜存放和配发时，要及时登记，并追踪12使用过程保管人员在配发剧毒药品时，要按药品的不同化学性质进行防护，操作完毕要清13洗用具必须分门别类保管，不准与其他药品混放剧毒药品的瓶签要有鲜明、醒目的标志，防止搞混，发生事故14

（三）化学试剂管理制度.病理主要试剂如二甲苯、乙醇等应减少可燃物品存储量，防止发生火灾的危险

1.试剂应存放在通风良好，远离火源的地方2易燃物品不得与强氧化剂一同保存，易燃物品不得放入冰箱保存

3..一旦发生可燃、易燃物品的瓶子打碎事件，立即用清水稀释液体，开窗通风

4.对腐蚀性化学试剂如氢氧化钠、盐酸、硫酸、甲醛等，工作人员在搬运、分装或使5用试剂时，做到轻拿轻放，做好防护措施，带防护镜及乳胶手套.试剂一旦误与皮肤接触，应立即除去遮挡的皮肤，用大量清水冲洗6

六、医疗及设备安全防范制度医疗安全人人有责，牢记安全意识，安全措施贯穿到每一个工作岗位

1.严格执行岗位责任制，按工作流程完成自己的任务

2.严格执行双签字制度，室内和室间会诊、讨论等质控制度

3.出现技术或诊断差错立即汇报，采取积极措施纠正，将影响减少到最低限度；

4.技术水平问题，采取学习、讨论措施，达到提高目的

5..大型设备使用、保养和保管要专人负责，落实到人头

6.严防设备等财产损坏、丢失7严格按院级规定使用易发生失火或用电伤人的电器

8..严格执行院级的安全、防火等规定，确保工作人员人身安全和财产安全9

七、病理科停电应急措施停电时包埋机、脱水机、自动切片染色仪、冰冻切片机无法运转，报告科主任，同L时报告院电工班进行电路检查、抢修或联系供电部门及时解决问题启动相关仪器备用电源可持续供电

2.手术快速切片由冰冻切片改为快速石蜡切片

3.显微镜可利用备用显微镜采集自然光进行阅片

4.无法完成制片程序转为手工操作

5.

八、病理科停水应急措施.接到停水通知后做好停水准备，同时尽可能多备使用水

1.突然停水时，白天与维修科联系，夜间与院总值班联系，汇报停水情况，查询原因，2通知及时维修

九、发生火灾应急措施安全疏散在医院统一指挥下进行，避免疏散中发生混乱和拥挤，减少伤亡L.火灾发生并得到确认后，应首先拨打火灾报警电话报警，告知对方是哪个单3“119”位，哪栋建筑内何种物质发生火灾其次，通知本楼人员指挥疏散工作在采取火灾扑救措施前，利用灭火器或消防栓进行火灾初期的扑救工作.疏散顺序以先着火层，后以上各层，再下层的顺序进行，以安全疏散到地面为主要4目标.应将疏散人员合理的向两侧楼梯分配，防止过度拥挤造成混乱

5.疏散过程中严厉禁止使用电梯疏散楼内人员6第三章病理科岗位职责

一、病理专业技术人员职责

（一）主任（副主任）医师职责.在科主任领导下，负责指导本科的医疗、教学及科研工作

1.负责院内、外疑难病例（组织病理学、冷冻切片、细胞病理学及尸检）的诊断及会2诊；审核下级医师的重要诊断报告，主持并指导科室的学术活动，组织临床病理讨论会.学习、掌握国内外医学先进经验和技术，指导并主持开展科学研究和技术革新工作，3参与本科人员的技术考核工作

（二）主治医师职责在科主任及上级医师的指导下，承担常规病理诊断签发报告书

1..在上级医师指导下，负责冷冻切片的术前联系工作，参加冷冻标本的取材及切片初2诊工作，高年资主治医师可酌情独立承担冷冻切片的诊断工作承担常规病理标本的大体标本检查和尸检工作

3..积极参加木科室的科研活动，学习和运用国内外的先进经验，在实际工作中开展新4技术、新项目.协助上级医师做好低年资医师、进修生等的辅导及教学管理工作5

（三）住院医师职责在科主任领导下及主治医师的指导下进行工作，负责尸检和活检工作，认真做好病L理诊断，发出病理诊断报告发现疑难问题及时请示上级医师

2..参加临床病理讨论会，做好讨论记录，担任一定的科学研究及教学任务，3认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故

4.

（四）主任（副主任）技师职责负责制订病理技术室的建设及发展规划

1.负责病理新技术的开发及应用

2.精通各项技术室工作并指导各项技术工作，解决各种疑难技术问题

3..组织技术室人员学习，提高业务能力4负责制订进修技术人员的培训计划，具体落实安排及指导

5.组织技术室开展科研工作及参加科内外科研工作

6..在科主任领导下负责仪器、设备、试剂等的选购工作7（副主任技师按分工履行主任技师岗位职责的相应部分）

（五）主管技师职责.独立承担合格的常规切片、冷冻切片及涂片制作1独立承担项以上组织化学染色工作

2.20独立开展免疫组化技术工作

3.协助上级技师承担辅导进修技术人员的教学工作

4..在上级技师指导下，独立开展或参加有关科研工作5参加大体标本检查及尸检工作，协助医师做好临床病理讨论会前的准备工作

6.在主治医师指导下，承担或参加大体标本摄影及大体标本制作工作

7..承担仪器的维修、保养工作8

（六）技师职责独立承担合格的常规切片、冷冻切片及涂片制作

1..在上级技师指导下，参加或承担部分主管技师的工作

2.在没有专职档案管理员、文秘相应编制的科室，应根据实际需要分别承担以下任务、3资料归档、各项登记工作、诊断报告书的打印及发送等

二、病理科岗位职责

（一）科主任职责.在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研及行政管理工作1制订并组织实施本科发展规划及日常的工作计划，经常督促检查，按期总结汇报

2..督促木科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，保证诊断结果准确，严防差3错事故.参加疑难病例的病理检查，组织病理讨论

4.参加会诊和临床病理讨论会，经常与临床科室取得联系，征求意见，改进工作

5.督促科内人员做好病理资料的积累和保管工作，搞好登记、统计工作

6.负责组织本科人员的业务训练和技术考核，培养和提高本科人员的技术水平；对本7科人员提出升、调、奖、惩的具体意见.学习、了解国内外先进经验，开展科学研究和技术革新工作8

（二）细胞室人员职责.在科主任领导下，负责本室的医疗，教学，科研及其他管理工作1认真落实科室制定的发展规划及工作计划，起到良好的带头和监督作用

2..监督本室工作人员，遵守各项规章制度，技术操作技术规程及质量控制，避免差错3事故参加疑难病例的检查工作，参加会诊和临床病理讨论会

4..与临床科室紧密联系，虚心听取各方意见及建议，及时改进工作

5.参与并监督本室病理资料的存档、统计工作6负责指导本室工作人员促进其专业技术提高

7..积极主动学习，了解国内外细胞学（病理）先进技术及经验8

（三）技术室人员职责.在科主任领导下，负责本科技术室教学实践及日常工作的管理1认真落实科室制定的发展规划及工作计划起到良好的带头监督作用，负责技术室常

2.规切片试剂的选购工作.监督本室工作人员，遵守各项规章制度，技术操作技术规程及质量控制

3.组织技术室工作人员学习，提高业务能力，并参加会诊和疑难切片病理讨论会

4.提倡定期与诊断室共同阅片，相互促进

5.负责指导本科室工作人员，促进其专业技术提高6积极主动参加国内切片质量评比

7.积极主动学习了解国内外技术及经验

8.第四章病理科工作程序规范

一、病理标本接收制度.收集标本时，查对单位、姓名、性别、标本、固定液，认真核对每例申请单与送检标1本是否一致，对于送检的小标本必须核对送检容器内组织的数量，发现疑问时，立即与送检科室联系如申请单填写字迹潦草或有疑问时，病理科可拒收标本并请送检医师或患者核实后再送检如标本和申请单填写均合格，接受标本，并登记双方签字.认真查阅申请单的各项是否填写清楚，对于申请单有重要项目空缺或未填写，应及2时让临床医师补写接收时首先严格审查申请单各项填写必须齐全核实标本与申请单记录是否相符一次接收同一例患者的申请单和标本

3..对送检标本因未及时固定而致严重自溶、腐败，及时通知临床医生并退回

4.申请单与相关标本未同时送检者和标本上无患者姓名、科室等标志或申请单填写的5内容与送检标本不符合或填写字迹潦草不清，标本不予接收。