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医院开展医疗领域腐败问题自查自纠及整改报告材料为深入贯彻落实中纪委六次会议精神，按照《全县开展侵害群众利益不正之风和腐败问题专项整治工作实施方案》的通知要求，推进党的群众路线教育实践活动深入开展，巩固群众路线教育实践活动成果，按照县卫计委工作部署，为切实解决涉医领域侵害群众利益突出问题，规范医疗医疗服务行为，提高医疗质量，着力解决社会关注的损害群众利益的突出问题，我院根据实际情况，切实落实专项行动
一、基本情况
（一）建全组织，强化领导为加强专项整治工作，院领导高度重视，立即组织有关人员认真学习上级文件精神,成立了以院长为组长，院班子为成员的专项整治工作领导小组，负责组织、督导、检查、整改等各项工作结合医院实际情况，按照上级的统一部署，对全院开展治理损害群众利益治理工作做了详细布置和安排，明确了各阶段的工作任务和目标，提出了具体的措施和要求
（二）加强宣传，提高认识7月12日，我院组织召开了院委会及科主任级会议，传达了上级会议精神，组织学习了县卫计委《全县开展侵害群众利益不正之风和腐败问题专项整治工作实施方案》文件，统一思想、提高认识，认识开展专项整治活动的重要性和自觉性，为专项治理奠定良好的氛围，要求层层下达、层层落实全）不良事件信息采集、记录、分析、报告相关制度，并作为医疗机构持续改进医疗质量安全的重要基础工作要加强病历管理，完善电子病历信息安全保障要围绕核心制度,建立健全医疗安全评价和监管体系，充分运用信息化手段,加强日常管理和监督检查，确保各项制度措施落实到位
（二）加强医疗技术临床应用监管各级各类医疗机构要认真梳理和建立本机构医疗技术目录，严格医疗技术临床应用准入和质量控制管理要按照医疗技术性质，依法依规分类管理，建立本机构内部医疗技术准入制度，严格做好行政许可类医疗技术的准入管理和执业登记，做好“限制临床应用”类医疗技术的正确评估和备案管理；医疗机构要结合本机构医疗技术水平，加强机构内部医疗技术应用管理，建立医疗技术临床应用管理目录；要明确引进新技术、新项目的论证制度和流程管理，重点论证本机构技术能力和安全保障能力，通过论证后方可开展对于管理目录内的本院重点技术项目和新技术、新项目应组织有关专家制定标准操作程序（Standard OperationProcedure,SOP）,SOP需经过医院医疗质量管理委员会和院感管理委员会讨论通过，涉及伦理方面的还需经医院伦理委员会讨论通过，并经科主任、分管院长和院长签字后方可实施对于临床研究型医疗技术还必须严格遵循科研设计和非营利的原则，并不得向受试者收取相关费用，医疗机构要对研究所有环节的质量安全和院感管控负责各级各类医疗机构针对本机构临床应用的医疗技术要开展定期评估，重点评估技术的质量安全和技术保障能力要根据评估结果及时调整本机构医疗技术临床应用管理目录和修订SOP对存在严重质量安全问题或不再符合有关技术管理要求的，要立即停止
（三）加强全员全流程医院感染预防与控制各级各类医疗机构要认真贯彻落实医院感染管理相关制度和规范，树立全员全流程医院感染控制理念，在医疗器械、耗材等招标采购、医疗新技术新项目引进、供应室外包、基建布局等任何可能涉及医院感染管理要求的，建立本机构感染管理部门提前介入机制要建立对医院感染重点部门、重点环节，特别是侵入性操作的安全风险监控和管理机制，针对发现的问题要采取积极有效的干预措施要加大对产房、新生儿室、儿科、手术室、门急诊、重症医学科、血液透析室、内镜诊疗室、口腔科、感染性疾病科、针灸科、针刀治疗室、消毒供应室、高压氧治疗室等医疗风险较高的科室和部门的规范管理与风险防范力度要高度重视手卫生，强化对艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒等经血传播疾病、人感染H7N9禽流感等传染病，以及多重耐药菌等重点感染性疾病的识别、监测与管控，尤其对涉及操作范围大、过程较复杂的有创操作患者，以及不同个体之间涉及体液接触的相关临床诊疗操作的患者，要加大对相关感染性病例的识别和管理力度，对发现的感染性疾病病例要及时采取相应消毒隔离措施，坚决杜绝医源性因素导致的疾病传播
（四）加强临床检验项目和实验室安全管理各级各类医疗机构要建立和完善临床检验项目管理制度，加强临床检验项目管理，认真梳理本机构各类实验室开展的临床检验项目，建立详细目录，统一纳入检验科管理范畴，明确实验室工作职责；医疗机构开展的所有临床检验项目必须严格按照《医疗机构临床实验室管理办法》等相关规定，其操作人员必须符合相关项目开展资质要求，建立覆盖检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，配合做好室间质量评价工作，保证检验结果的准确可靠，进一步推进检查结果的互认工作医疗机构临床基因扩增检验实验室原则上应当集中设置，统一管理，开展临床基因扩增检验技术必须严格按照《医疗机构临床基因扩增检验实验室管理办法》要求，通过省临床检验中心的技术审核后方可开展五持续推进临床路径管理和疾病诊断相关分组应用要充分发挥临床路径和疾病诊断相关分组DiagnosisRelated Groups,DRGs作为医疗质量控制与管理工具的作用要持续推进临床路径管理工作，针对国家卫生计生委发布的1010个临床路径，各医疗机构要结合本机构实际，细化分支路径并组织实施，将临床路径信息系统与HIS系统、PACS系统、LIS系统、手术麻醉系统等有效整合，调动医务人员实施路径的积极性，依托信息化提高临床路径管理工作在医院的普遍应用全区二级以上医院全年开展临床路径病例数占出院总病例数的35%以上，并实现临床路径电子化管理在保障医疗质量与安全的前提下，推进日间手术工作，确定并公开开展日间手术的病种和技术目录，开展日间手术路径化管理，优化诊疗服务流程，提高医疗服务效率加快DRGs推广应用，2018年上半年实现全区二级以上医院重点学科或重点监测病种DRGs季度分析报告定期发布全区的相关统计分析报表（CMI排名、重点疾病分布情况、重点手术分布情况、CMI对比图等），全面推进DRGs质量和绩效评价工作
（六）加强合理用药管理要严格落实《国家卫生计生委办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知》（国卫办医发[2017）10号）、《省卫生计生委办公室关于加强抗菌药物临床应用分级管理工作的通知》要求，严格抗菌药物分级管理,重点加强预防使用、联合使用和静脉输注抗菌药物管理，强化碳青霉烯类抗菌药物以及替加环素等特殊使用级抗菌药物管理医疗机构要推行抗菌药物科学化管理（AMS）工作模式，探索、建立和完善抗菌药物临床应用管理的长效机制全区二级及以上医疗机构要全面停止门诊患者静脉输注抗菌药物，二级以下医疗机构要逐步减少直至停止门诊患者静脉输注抗菌药物，严格按照《抗菌药物临床应用管理办法》规定，加强村卫生室、诊所和社区卫生服务站使用抗菌药物开展静脉输注活动核准工作医疗机构要建立高价辅助类、营养类用药评估遴选机制和重点跟踪监控制度，限制辅助类用药的品种和品规数量，建立健全辅助类用药的综合评价体系，从源头上对辅助类用药进行规范和管理要深化处方点评工作，实现二级以上医院门诊全处方点评，开展住院病历抗菌药物临床应用和辅助用药专项点评，严格规范临床用药行为，实行行业内部通报制度，不断提高药物临床应用管理水平
（七）规范中医科室和中药房管理各级各类综合医院和社区卫生服务中心中医科在诊疗活动中要坚持中医理念和思维，采用现代科学技术方法的应当有利于保持和发挥中医药特色优势要严格按照《综合医院中医临床科室基本标准》要求，重视中医临床科室人员配备，建立并完善各项规章制度，严格执行《中医病历书写基本规范》、《中医电子病历基本规范》、《中药处方格式及书写规范》、《中成药临床应用指导原则》等中医药行业标准规范和中医医疗护理技术操作规程，坚持以整体观念为主导思想,以辨证论治为诊疗特点，开展中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导等服务各级各类医疗机构要落实《医院中药饮片管理规范》、《关于加强医疗机构中药制剂管理的意见》和《医疗机构中药煎药室管理规范》等各项规定要求，制定中药房人员岗位责任制、药品采购制度、药品管理制度、在职教育培训制度等；执行中药行业标准规范、中药技术操作规程和管理规范要严格执行中药饮片采购、验收、保管、调剂制度；要严格处方审核，对存在“十八反”、“十九畏、妊娠禁忌、超过常用剂量等可能引起用药安全问题的处方，应当由处方医生确认（“双签字”）或重新开具处方后方可调配；要认真落实“毒”“麻”饮片的安全管理工作中药饮片代煎应符合《省中药饮片代煎服务工作质量管理规范（试行）》（A）履行卫生计生行政部门医疗质量依法监管职能高度重视医疗服务监管制度建设，充分依托专业机构,切实履行监管职责，指导医疗机构做好医疗安全管理和风险防范各项工作，掌握辖区医疗机构医疗安全隐患点，通过日常管理、专项检查、执业验收、定期校验、专业评价及医疗机构等级评审，定期不定期开展检查指导，约谈医疗机构主要负责人要建立医疗安全责任追究机制，加大监管工作力度，对于疏于医疗安全管理、存在重大医疗安全隐患，或者发生重大医疗安全事件的医疗机构和相关人员，要进行严肃处理，并从重追究相关管理人员责任卫生计生行政执法机构要履行监督执法职责，对于卫生计生行政部门交办、日常检查发现或者相关专业机构抄报的涉及医疗质量违法行为,要依法查处K行动周期和范I“区医疗质量提升行动”以三年为一个周期，在全区各级各类医疗机构中开展，重点是二级以上医疗机构主要分为三个阶段
（一）动员部署阶段（2023年4月-6月）主要任务为制定方案，广泛动员，围绕《医疗质量管理办法》，按照《国家卫生计生委办公厅关于进一步加强医疗安全管理和风险防范工作的通知》、《2023年省医疗质量安全大排查大整治行动工作方案》等文件要求，继续开展自查自纠，排查医疗安全隐患点，针对每一个医疗安全隐患点制定详细预防和预警处置方案，区卫生计生局对于医疗机构排查出的隐患点实行“统一报备，销号管理”
（二）全面推进阶段（2023年7月-2023年12月）主要任务为各医疗机构在前一阶段基础上，根据排查发现的问题，围绕医疗质量安全管理人才队伍建设、提高医疗质量科学管理水平，应用DRGs绩效评价、全面质量管理、质量环、品管圈、单病种管理等现代质量管理工具，全面开展医疗机构质量控制工作卫生计生行政部门要加强对医疗机构医疗质量安全管理的指导，持续追踪医疗机构医疗安全隐患点整改情况，强化依法执业意识，建立严格规范的医疗服务监管制度
（三）巩固提高阶段（2024年1月-12月）主要任务为各医疗机构及时总结医疗质量管理中特别是在重点科室、重点操作和薄弱环节风险点管理上取得的经验，不断优化医疗安全事件预警机制，确保医疗安全要及时总结医疗机构医疗质量管理的好经验、好工具，适时加以推广应用
六、工作要求
（一）提高认识，加强领导实施“区医疗质量提升行动”是深化医药卫生体制改革的重要基础性工作，对于提高医疗质量，强化医疗机构内涵建设，构建和谐医患关系和促进医疗卫生事业健康发展具有重要意义各单位一定要高度重视，加强组织领导，强化责任意识，认真做好医疗安全管理各项工作
（二）积极行动，务求实效各单位要周密安排、科学统筹、创新方法、注重实效要以《方案》为抓手，规范医疗行为，确保医疗安全要将活动与日常医疗管理工作密切结合起来，充分调动广大医务人员的积极性，确保活动取得实效加大卫生计生执法力度,依法严肃查处违法违规行为，严格实施医疗机构不良行为记分制度，积极探索医务人员个人信用档案建设
（三）认真总结，持续改进各单位在组织实施活动的基础上，要认真总结经验，针对存在问题和薄弱环节，及时改进，要在活动中强化核心制度建设，建立医疗质量持续改进的长效机制要树立典型,通过示范医院的建设、召开现场会等形式，推广医疗质量管理、医疗风险防范的好经验、好做法，不断提升医疗质量管理水平，更好地服务广大人民群众联系人区卫生计生局医政医管科联系电话全面提升医疗质量行动（2023-2025年）实施方案为进一步提升医疗质量安全水平和医疗风险防范能力，建设优质高效的医疗卫生服务体系，保障人民群众健康权益,根据省卫生健康委、省中医药管理局《关于印发全面提升医疗质量行动（2023-2025年）实施方案的通知》（X卫医秘2023）64X号），制定本实施方案
一、总体要求
（一）指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大和二十届一中、二中全会精神，以推动医疗卫生服务高质量发展为主题，把保障人民健康放在优先发展的战略位置，以满足人民日益增长的美好生活需要为根本目的，以提高供给质量为主攻方向，中西医并重，全面加强质量安全管理，促进优质医疗资源扩容和区域均衡布局，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感
（二）行动目标利用3年时间，进一步树立质量安全意识，完善质量安全管理体系和管理机制，严格落实医疗质量安全核心制度；进一步健全政府监管、机构自治、行业参与、社会监督的医疗质量安全管理多元共治机制，提升医疗质量安全管理精细化、科学化、规范化程度；进一步优化医疗资源配置和服务均衡性，提升重大疾病诊疗能力和医疗质量安全水平，持续改善人民群众对医疗服务的满意度
二、行动范围全市二级及以上医疗机构
三、工作任务
（一）加强基础质量安全管理，夯实结构质量
1.健全质量安全管理体系医疗机构进一步健全院、科两级医疗质量安全管理体系，按要求成立由医疗机构主要负责人担任主任的医疗质量管理委员会，指定或者成立专门部门具体负责医疗质量安全日常管理工作各业务科室成立由主要负责人担任组长的医疗质量管理工作小组，指定专人负责日常具体工作
2.完善质量安全管理制度医疗机构严格按照法律法规要求，建立健全本机构各项质量安全管理制度，强化重点环节和重点领域的日常管理，结合本机构实际，细化完善并严格落实18项医疗质量安全核心制度每年组织核心制度全员培训、临床科室全覆盖检查均不低于2次，检查结果量化分值纳入科室绩效考核
3.优化质量安全工作机制医疗机构主要负责人每月召开医疗质量管理委员会专题会议，研究部署医疗质量安全工作建立院周会反馈质量安全工作机制，创办质量安全简报,督促指导各部门、各科室精准开展医疗质量安全改进工作各部门、各临床科室及医技科室主要负责人每月召开专门会议，研究本部门、本科室医疗质量安全工作
4.加强医务人员管理考核医疗机构按照国家、省市有关规定，强化医师、护士及医技人员准入和执业管理，规范医师多点执业和定期考核，以临床诊疗指南、技术规范、操作规程等为重点，对全体医务人员加强基本理论、基本知识、基本技能培训及考核，不断提升医务人员业务能力
5.强化药品器械使用监管医疗机构依法依规确定本机构药品器械供应目录，加强重点监控合理用药药品、抗微生物药物、抗肿瘤药物以及放射影像设备、植入类器械等常用设备器械的管理，加强药品器械不良反应的监测报告，对不良反应多且安全隐患突出的药品器械要及时依法依规清退出供应目录
（三）明确职责，严肃纪律通过学习宣传和各种会议，明确专项整治活动的目标任务，要求全院医务人员和干部职工要认真进行自查自纠，逐条检查，逐项落实，仔细查找自身存在的不足，力求在自查自纠过程中解决问题，严肃对待,坚决防止走过场对重点部位、重点人员特别是自查自纠不主动的人员，科主任要重点进行思想教育和帮扶，积极引导,认真自查自纠问题专项整治工作领导小组明确分工，紧紧围绕工作重点，严格执行纪律，定期开展了督导检查，并通过设立意见箱、设举报电话等多种方式接受社会监督，针对发现的问题，严格追究了相关科室和个人责任
二、自查情况我院按照专项整治工作要求，组织科室和人员，逐条对照整治内容认真开展自查表，全面排查，现将自查结果汇报如下
1、新农合资金和公共卫生资金使用监督情况我院严格贯沏落实新农合管理制度和办法，制定完善新农合制度，强化工作流程，加强新农合专项资金监管，医院设有新农合监管员，严格验证参合患者身份，杜绝了冒名顶替和挂床现象，对新农合住院病人实行即时结报，规范补偿流程，不存在套取新农合资金问题
2、公共卫生资金是国家的专项资金，实行专款专用，医院严格财务制度，加强财务管理，未存在违规使用公共卫生资金问题
3、医疗服务领域
6.规范医疗技术临床应用管理医疗机构要全面梳理本机构医疗技术临床应用情况，以限制类技术、内镜和介入技术等为重点加强质量安全管理实行医疗技术临床应用目录管理并动态调整，完善技术授权和动态管理等相应的管理制度及工作流程新增技术项目，需经医院医疗技术临床应用管理委员会讨论通过，涉及伦理方面的还需经医院伦理委员会讨论通过后方可实施医疗机构应当明确开展新技术、新项目临床应用的专业人员范围，应用前要充分论证可能存在的安全隐患或技术风险，并制定相应预案，加强新技术和新项目质量控制工作中医医疗技术操作要严格按照《中医医疗技术相关性感染预防与控制指南（试行）》要求，严格落实感控管理各项要求
7.提升急诊急救质量医疗机构应强化院前医疗急救与院内急诊的无缝衔接机制，畅通院前医疗急救与院内急诊信息，强化预检分诊，优化急诊就诊和绿色通道流程，完善急危重症患者，特别是心脑血管疾病、多发性创伤和生存质量等急危重症患者的多学科协作救治机制在未明确收治科室时，所有相关科室必须严格执行急、危重症患者抢救制度,协调抢救，不得推诿，最大程度提升患者救治效果
8.改善门诊医疗质量门急诊工作质量应作为考核科室和医务人员的重要内容医疗机构应严格执行首诊负责制，在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，首诊医师应当对患者的检查、诊断、治疗、抢救和转科负责加强门急诊专业人员和技术力量配备，优化门急诊诊疗工作流程建立门诊疑难病例会诊制度，提供门诊疑难病例会诊服务，保障患者得到及时诊治推行多学科联合诊疗（MDT）门诊制定完善门诊手术和有创诊疗目录，加强门诊手术、门诊化疗、门诊输液等门诊服务的质量安全管理
9.提高日间医疗质量医疗机构应进一步完善日间医疗质量管理组织体系，加强日间医疗病种和技术管理，强化日间医疗科室和医师审核授权管理，不断扩充日间医疗服务范围，提升日间医疗服务供给能力加强日间医疗患者评估和随访，及时发现患者病情变化并予以干预，保障日间医疗患者安全限制类技术不得纳入日间医疗技术目录
10.保障手术质量安全医疗机构应严格落实手术分级管理制度，建立手术分级动态调整制度，根据开展手术的效果和手术并发症等情况，动态调整手术分级管理目录建立手术技术临床应用能力评估和手术授权动态调整制度，
三、级手术应当逐U!项授予术者手术权限定期组织评估术者手术技术临床应用能力，重点评估新获得四级手术权限的术者根据评估结果动态调整手术权限，并纳入个人专业技术档案管理，四级手术评估周期原则上不超过一年手术授权原则上不得与术者职称、职务挂钩全面加强手术患者术前评估、麻醉评估，落实术前讨论制度，准确把握手术适应证和禁忌证，科学制订手术方案严格落实手术安全核查制度，强化手术期管理医疗机构手术分级管理情况与医疗机构校验、等级医院评审、评价及个人业绩考核相结合专项行动之一手术质量安全提升行动通过专项行动，降低手术并发症、麻醉并发症、围手术期死亡等负性事件发生率，及时发现和消除手术质量安全隐患到2025年末，日间手术占择期手术的比例进一步提升，全市三级医院手术患者住院死亡率明显下降、非计划重返手术室再手术率不高于
1.8%住院患者手术后获得性指标发生率不高于
7.5%.,全面落实四级手术术前多学科讨论制度
11.提高患者随访质量医疗机构应根据不同疾病特点及诊疗规律，明确随访时间、频次、形式和内容等，安排专门人员进行随访并准确记录，结合智慧医院建设通过信息化手段提高随访效果，为有需要的患者提供出院后连续、安全、便捷的延伸性医疗服务重点加强四级手术、恶性肿瘤患者的随访管理，重点关注患者出院后发生并发症、非预期再入院治疗和不良转归等情况
12.优化要素配置和运行机制医疗机构应进一步强化“以患者为中心，以疾病为链条”的理念，打破传统学科划分和专业设置壁垒，以多学科协作（MDT）为基础，建设专病中心，为患者提供重大疾病诊疗一站式服务专项行动之二“破壁”行动聚焦恶性肿瘤，心、脑血管疾病等发病率高、严重危害人民群众健康的重大疾病，结合我市居民疾病谱和异地就医流向情况，在保障医疗安全的基础上优化要素配置和运行机制力争到2025年末，在肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌、冠心病、脑卒中等专病的诊疗模式和组织形式有创新性突破全市急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗率提升至80%；全市急性脑梗死再灌注治疗率提升至45%o
（二）强化关键环节和行为管理，提高过程质量
1.严格规范日常诊疗行为医疗机构和医务人员应严格遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，掌握各类检查、治疗的适应证严格落实《促进医疗机构及其工作人员合理检查合理用药合理治疗专项行动方案（2023-2025年）》（X卫医秘
（2023）X号），做到合理检查、合理用药、合理治疗
2.全面加强患者评估医疗机构在住院当日、围手术（治疗）期、出院前等关键时间节点强化患者评估，规范评估流程、掌握评估策略、使用评估工具，提高评估的科学性、准确性；密切监测患者病情变化及心理状态，并及时进行再评估，根据评估情况科学调整诊疗方案，保障诊疗措施的及时性、规范性
3.提升三级查房质量医疗机构应严格落实科主任领导下的三级查房制度根据本机构医师队伍和管理体制，建立本机构的三级查房和相应的诊疗体系，保障临床科室对患者的查房频次、形式和内容符合规定工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次术者必须亲自在术前和术后24小时内查房明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程倡导医疗、护理、药事联合查房，倡导中西医联合查房，及时掌握患者病情变化，针对性调整诊疗方案对四级手术患者和疑难危重患者要进行重点查房，推行多学科联合查房对不能满足每一位住院患者必须有三个不同级别的医师进行诊疗管理的专业部门（科室），医疗机构可采用专业类别相同或相近的专业部门（科室）合并运行，或实行大外科、大内科管理体制开展医疗活动确无法满足要求的，应当停止提供相关住院诊疗服务
4.落实值班和交接班制度医疗机构实行医院总值班制度，有条件的医院可以在医院总值班外，单独设置医疗总值班和护理总值班总值班人员需接受相应的培训并经考核合格明确各值班岗位职责、值班人员资质和人数值班表应当在全院公开，值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间当值医务人员中必须有本机构执业的医务人员，非本机构执业医务人员不得单独值班当值人员不得擅自离岗,休息时应当在指定的地点休息各级值班人员应当确保通讯畅通四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班急危重患者和当日四级手术的患者，因情况特殊并且需随时评估，必须床旁交班，给予口头详尽叙述交接班内容以及相关的注意事项，并将交接班内容及注意事项及时记录到值班记录册当中
5.提升合理用药水平医疗机构应规范医师处方行为，按照安全、有效、经济、适宜的合理用药原则开具处方严格抗菌药物分级管理，重点加强预防使用、联合使用和静脉输注抗菌药物管理，强化碳青霉烯类抗菌药物以及替加环素等特殊使用级抗菌药物管理推行临床药师制，发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药管理方面的作用,开展住院病历抗菌药物临床应用专项点评，严格规范临床用药行为，实行全行业内部通报制度，不断提高药物临床应用管理水平强化合理用药教育与培训，对不合理用药行为及时采取干预措施在儿科等重点科室配备驻科药师，参与药物治疗管理
6.提高检查检验质量建立健全覆盖检查、检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，重点关注即时检验（POCT）质量管理，配合做好室间质量评价工作，充分发挥质量管理对于推进医疗机构检查检验结果互认的重要作用医疗机构应当进一步优化危急值项目管理目录和识别机制，建立住院和门急诊患者危急值报告具体管理流程和记录规范，确保危急值信息准确，传递及时，信息传递各环节无缝衔接且可追溯
7.加强病历质量管理以提升病历内涵质量和完整性、及时性为核心任务，加强疾病分类、手术操作分类编码管理和病历质量培训，规范病历书写以首次病程、上级医师查房、手术记录、阶段小结、出院小结等反映诊疗计划和关键过程的病历内容为重点，进一步强化管理，提升医疗质量安全意识和水平推行门（急）诊结构化病历，提高门（急）诊病历记录规范性和完整性，提高门（急）诊电子病历使用比例专项行动之三病历内涵质量提升行动以教育培训、质控抽查、优秀病案评比和宣传交流为主要方式，引导医疗机构落实国家（我省）病历书写、管理和应用的相关规定，强化病历内涵意识，提升病历客观、真实、准确及时、完整、规范水平，更好体现临床诊疗思维和过程到2025年末，病案首页主要诊断编码正确率不低于90怆病历记录完整性和及时性进一步提高，积极参加全国百佳病案评选
8.加强会诊管理医疗机构应进一步完善会诊制度，明确各类会诊的具体流程，加强会诊人员资质管理，统一会诊单格式及填写规范，规范会诊行为，追踪会诊意见执行情况和执行效果保证医师会诊通信方式、急会诊院内行走路径、电梯快速运送等畅通，确保急会诊在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊在会诊发出后24小时内完成不允许以电话形式进行会诊，急会诊请求方必须全程陪同邀请机构外专家会诊原则上应征得科主任同意同时，加强中医、营养、康复、精神、检验、病理、影像、药学等科室的多学科会诊参与度，充分发挥营养和康复治疗对提升治疗效果的积极作用，提升首次就诊的肿瘤患者及四级手术患者的多学科会诊比例
9.提高急难危重救治效果医疗机构应进一步优化绿色通道管理，做好急难危重患者分类，完善抢救货源配置与紧急调配机制，保障各单元抢救设备和药品可用进一步落实急危重患者抢救制度和疑难病例讨论制度，提高重症患者救治技术能力急危重症患者按照“优先处置转运”及“先及时救治、后补交费用”的原则救治
10.强化患者安全管理医疗机构进一步提升医务人员患者安全意识和对医疗质量（安全）不良事件的识别能力，加强新入职医务人员、实习进修人员、返聘人员等岗前培训，强化医疗技术人员、实验室人员等非临床一线工作人员的培训强化医疗质量（安全）不良事件的主动报告，形成医疗质量（安全）不良事件定期分析和通报机制，查找存在的共性问题和薄弱环节，开展系统性改进工作开展典型案例分析，做到人人重视医疗安全、人人落实医疗安全专项行动之四患者安全专项行动医疗机构开展全员参与覆盖诊疗服务、基础设施、应急处置全过程的安全隐患排查行动，优化应急预案并加强演练强化非惩罚性报告机制，提高识别能力，优化报告途径，鼓励医务人员报告不良事件，塑造良好的质量安全氛围到2025年末，每百出院人次主动报告不良事件年均大于
2.5例次
11.提供优质护理服务医疗机构持续扩大优质护理服务覆盖面，落实护理核心制度，做实责任制整体护理，夯实基础护理质量，实现优质护理服务扩面提质完善护理质量监测与反馈，基于循证基础和临床需求开展持续改进工作，提高护理同质化水平
12.加强临床路径管理医疗机构主要负责人是临床路径管理的第一责任人医疗机构应当完善临床路径管理体系，建立相关工作制度，加强临床路径管理针对国家和省内发布的临床路径表单，各医疗机构结合实际，形成具有可操作性的本地化临床路径将临床路径信息系统与HIS系统、PACS系统、LIS系统、手术麻醉系统等有效整合，依托信息化促进临床路径普遍应用与规范管理
（三）织密质量管理网络，完善工作机制
1.健全质控体系和工作机制市、县区卫生健康委建立健全工作网络，强化对质控中心（小组）指导考核，督促质控中心（小组）落实管理规定，提高质控中心（小组）工作的规范化、科学化、专业化水平，原则上各市级专业质控组织延伸至县区市级各质控中心要将下级质控机构工作开展情况纳入年度质控工作考核评价内容
2.加强质量安全信息公开建立辖区内医疗机构质量安全排名、通报和信息公开制度，完善工作机制，充分调动行业重视程度和工作积极性各质控中心（小组）围绕本专业年度质量安全情况进行监测、分析和反馈，为质量安全信息公开提供技术支撑
3.完善“以质为先”的绩效管理机制医疗机构将医疗质量管理情况作为绩效考核的重要依据，探索建立以医疗质量安全为导向的绩效分配机制将科室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的重要指标；将科室和医务人员医疗质量管理情况作为医师定期考核、晋升的重要依据专项行动之五“织网”行动对照国家、省设置要求，到2025年末，设置完成不少于50个市级质控中心，不少于4个市级中医质控中心质控工作逐步覆盖住院、日间、门（急）诊等全诊疗人群其中，心内科、神经内科、神经外科、肿瘤、院感、麻醉、护理、药事、重症、临床检验、设备、放射、病历、口腔、急诊、血液透析、产科、儿科、感染等专业质控中心（组织）实现市级全覆盖，并延伸至县域全市纳入单病种管理的病种（技术）数量不少于100个
4.强化医疗质量目标管理市、县区卫生健康委负责指导辖区内质控组织和医疗机构聚焦年度国家及省医疗质量安全改进目标、各专业质控工作改进目标和患者安全目标，合理细化改进目标并确定目标改进幅度，把推动目标实现作为年度质量安全管理工作重点，创新工作机制和方式方法，以点带面提升质量安全水平，井纳入日常检查和年度工作评价重要内容
5.发挥考核评估作用市、县区卫生健康委充分发挥等级医院评审、公立医院绩效考核、公立医院高质量发展评价、医联体绩效考核、临床专科评估、单病种质量评估等工作的指挥棒作用，将医疗质量管理情况作为考核工作的重要内容,督促指导医疗机构落实相关政策要求
6.加强中医药质控医疗机构应将中医医疗技术应用、中药合理使用等，纳入医疗质量管理严格按照中医医院等级评审标准和《综合医院中医临床科室基本标准》要求，重视中医临床科室人员配备，建立并完善各项规章制度，严格执行中医药行业标准规范和中医医疗护理技术操作规程，坚1我院能严格按照专项整治工作要求，组织科室和人员，逐条对照“九不准”整治内容认真开展自查，经自查,医务人员无收受“红包”、开单提成、收受药品、医疗器械等回扣现象2开展抗菌药物临床应用专项整治行动，严格规范医师处方行为，杜绝开大处方、贵重药品的现象，发现大处方、不合理处方，药房拒绝发药全面落实同级医疗机构检查、检验结果互认制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗3严格执行价格政策，规范诊疗服务行为加强医疗收费管理，向病人发放费用一日清单，公布医疗服务信息,实行服务项目和价格公示制，完善病人医疗费用认可制，提高医疗消费透明度4健全医疗服务收费内部自控机制和管理制度，规范医疗收费不存在国家规定之外擅自设立收费项目，禁止分解收费、重复收费
三、存在问题
1、工作中存在服务态度不好，个别医护人员语言、行为不忠听，服务不到位
2、对专项治理工作认识不到位；
3、处方、病历书写不规范，存在缺项，诊断依据不充分，鉴别诊断不详细，疾病病名不精确、清单与医嘱不符现象
4、存在用药过量，联合用药，疗程过长，检查重复等持以整体观念为主导思想，以辨证论治为诊疗特点，开展中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导等服务市、县区卫生健康委加强中医药质控机构设置和建设，加大中医诊疗技术规范的修订和完善、工作安排
（一）启动阶段（2023年7月）市卫生健康委制定印发实施方案，部署安排相关工作
（二）实施阶段（2023年7月-2025年9月）各县区卫生健康行政部门按年度进行工作部署和工作总结，加强指导评估，及时解决共性问题发掘先进做法和典型经验，遴选年度典型案例并进行宣传推广
（三）评估总结（2025年10月-12月）各县区、各医疗机构总结的基础上，市卫生健康委对质量安全提升工作进行全面总结评估，提炼质量安全提升工作经验，通报巡查发现的典型案例，加强工作成效宣传，营造良好舆论氛围
五、检查监测通过医疗机构自查自纠、市级效果监测和专项检查等方式，确保提升医疗质量行动取得实效
（一）医疗机构自查自纠医疗机构通过落实工作任务,积极提升医疗质量的同时，每半年开展一次自查自纠，查找问题不足，建立台账，及时整改每年于7月5日、下一年度1月5日前向主管卫生健康行政部门报送半年、全年度医疗质量提升行动工作情况
（二）市级效果监测市每半年对重点行动效果监测指标开展一次监测，通报监测结果
（三）市级专项检查根据医疗机构自查自纠和市级效果监测情况，对工作推进不力、监测效果不佳的县区或医疗机构，由市卫生健康委每半年组织一次专项检查，督促整改提升，对检查中发现的问题实行“书面交办、立账督办、对账销号、结果通报”，确保取得实效各县区于每年7月10日、下一年度1月10日前将提升医疗质量行动工作情况报送市卫生健康委
六、工作要求
（一）加强组织领导市、县区卫生健康委负责对辖区医疗机构开展情况进行监督、指导和评估，相关负责人要亲自抓，细化工作措施，明确责任分工，层层压实责任，推动工作有序开展各医疗机构是行动的责任主体，主要负责人是第一责任人，要亲自研究、靠前领导医疗机构要成立“全面提升医疗质量行动”领导小组和办公室，制定详细工作计划，强化医疗质量安全主体责任，完善医疗质量安全管理体系，落实各项具体工作任务，强化人员教育，培育质量安全文化，提升医疗质量安全水平，推动行动顺利开展各市级医疗质量控制中心要加强医疗质量督查与指导，加强人员培训，规范诊疗服务行为，按照分工和职责推动各项工作落实
（二）做好政策协同各县区卫生健康委要指导督促医疗机构建立健全相关制度规范并加强日常监管充分利用等级医院评审、绩效考核、专科评估等工作抓手，将医疗质量安全提升工作落实落细，推动医疗质量安全持续改进
（三）强化科学管理各县区卫生健康委、各质控组织和医疗机构要密切关注医疗质量安全管理领域前沿进展，吸纳国内外先进管理经验和方法，加强医疗质量安全管理相关学习培训，推广单病种管理、全面质量管理等医疗质量管理工具，提升质量安全管理科学化程度和管理效能各专业质控中心要制订本专业质量安全改进工作计划，研究提出医疗质量安全改进目标和质控工作改进目标并组织实施
（四）加强宣传引导各县区卫生健康委、质控组织和医疗机构要注重从多维度、多层面挖掘行动落实先进典型，充分利用行业主流媒体和短视频、公众号等网络新媒体多种形式进行宣传推广，营造良好氛围
（五）建立长效机制各县区卫生健康委要在行动期间不断总结经验，进一步巩固全行业质量安全意识和“以患者为中心”服务理念，增强各方参与医疗质量安全管理的意愿,进一步提升行业社会认可度，完善政府监管、机构自治、行业自律、社会监督的医疗质量安全管理多元良性共治长效机制2024年推进清廉医院建设实施方案为认真贯彻市委、市卫健委决策部署，根据市纪委机关、市卫健委、市医保局、市市场监管局《关于推进清廉医院建设的实施方案》要求，制定如下实施方案
一、总体要求坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大和十九届六中全会精神，坚持党对☆☆事业的全面领导，坚持以人民为中心，紧紧围绕清廉☆☆☆建设目标，聚焦建设、改革和发展中的突出问题，努力打造“政治生态好、廉洁状况好、医德医风好、群众评价好、发展势头好”的清廉医院，为☆☆事业高质量发展提供坚强保证
二、工作目标到2025年底，医院党委领导下的院长负责制运行更加顺畅,落实管党治党主体责任更加自觉，公权力运行更加阳光高效，一体推进不敢腐、不能腐、不想腐的制度体系更加完善；现代医院管理的各项长效机制成熟定型，药品耗材购销领域和医疗服务环节不正之风治理有效，医疗服务行为规范有序，“看病贵皿看病难”问题得到有效解决；院领导班子崇廉拒腐防线进一步筑牢，党员干部政治、法纪、担当意识进一步增强，广大医务工作者职业操守和职业精神进一步树牢
三、重点任务推进“四大行动”，努力打造党风更加清正、行风更加清朗、院风更加清明、医风更加清新的清廉医院
（一）推进“政治引领强堡垒”行动，使党风更加清正
1.加强医院党的政治建设把党的领导融入医院治理各环节，推进“党建进章程、清廉进规程”，落实党委领导下的院长负责制，全面提升院领导班子政治判断力、政治领悟力、政治执行力健全和完善院党支部与行政领导班子议事决策制度，严格贯彻民主集中制和落实请示报告制度突出党支部政治功能，严格落实民主生活会、组织生活会、领导干部双重组织生活等制度，认真开展“三会一课”、党员主题日等活动不断压紧压实“两个责任”，严格落实院党支部履行清廉医院建设主体责任和医院纪检机构监督责任，院党支部对清廉医院建设工作负总责，党支部负责人全面落实第一责任人责任，班子成员认真落实“一岗双责”
2.加强干部队伍和人才建设坚持正确选人用人导向，严格执行医院内设机构负责人的选拔任用规程、人才使用和引进管理办法、院党支部负责人选人用人情况离任检查、廉政档案等制度，加强选人用人情况的监督检查加强医院纪检队伍建设，明确1人负责监察工作坚持完善改革创新容错免责机制，大力支持实干者、保护担当者、鞭策后进者
3.加强纪律作风建设严格执行中央八项规定精神、医疗行业“九不准”规定，聚焦“四风”隐形变异问题，从召开会议、医术交流、论坛活动、办公用房、福利发放、公款接待、公车管理等入手，整合业务督查、党风行风督查、群众满意度测评和新闻媒体监督的力量，拓展第三方监督渠道,形成纪律作风常态化监督机制
（二）推进“重拳出击抓整治”行动，使行风更加清朗
1.重拳整治不合理医疗检查问题制定不合理医疗检查问题清单，重点整治“四违行为”，即违反临床技术操作规范、诊疗指南、临床路径等规定的不合理医疗检查；违反知情同意原则实施检查；违反规划配置大型医用设备；违法违规使用医保基金等不合理检查行为，严肃查处一批典型案例
2.重拳整治医药购销领域不正之风开展高值医用耗材专项整治行动，重点打击购进使用无产品注册证、无产品合格证、过期失效高值医用耗材等行为以及滥用骨科、介入等高值耗材的不正之风严格执行《医药代表备案管理办法》，坚决整治假借学术会议、科研协作、学术支持、捐赠资助等名义进行利益输送，对查实的医商勾结、商业贿赂、虚开发票、偷逃税款等违法行为从严从重查处严格落实执行国家和省、市药品带量集中采购，促使药品价格回归合理水平
3.重拳整治各类违法违规执业行为持续开展非法医疗行为“清零”、违法医疗广告“清除”、医疗美容贷“清坑”、依法执业风险隐患“清雷”的“四清”专项整治行动，整治医疗市场环境推进医疗服务智能监管系统、依法执业自查系统应用，落实医疗机构依法依规执业情况，做好医疗行业信用评价工作
4.重拳整治打击欺诈骗取医保基金行为严格执行《医疗保障基金使用监督管理条例》，持续开展专项打击欺诈骗保整治活动，严厉打击和查处违规违法使用医保基金的行为,重点打击“假病人、假病情、假票据”等“三假”欺诈骗保行为，常态化进行住院医疗费用审查，确保医保基金安全高效、合理规范使用
（三）推进“优化治理促提升”行动，让院风更加清明
1.持续深化医药卫生体制改革把清廉医院建设融入医改工作全过程，保障公立医院公益性推进落实“总额预算、结余留用、合理超支分担”等医保支付方式改革，建立科学合理的医保基金监管机制，全面落实国家基本药物制度，严格按比例优先配备使用基本药物健全落实以公益性为导向的公立医院综合改革绩效考评机制，重点突出医疗费用控制、医疗服务性收入结构调整、服务效率、患者满意度等，考评结果与公立医院补偿经费挂钩合理制定分配方案，完善医院内部绩效薪酬分配制度，健全以公益性为导向的绩效薪酬指标体系
2.提升医疗服务质量严格落实18项医疗核心制度，指导规范医务人员医疗行为建立大型医用设备检查适宜性点评制度，加强国家监控药物、抗菌药物、抗肿瘤药物、心血管类药物等使用情况监测，强化医疗技术准入、临床路径管理和卫生技术评估加强对医疗技术事前事中事后、医院感染预防与实险室安全等重点技术、重点环节的质量安全监管,不断提高对医疗质量安全的监管水平坚持医防融合、平战结合、中西医并重，持续深化紧密型医联体、医共体建设，加快优质医疗资源扩容和区域均衡布局严格落实分级诊疗制度，落实预约诊疗、远程医疗、医学影像、检验检查结果互认等制度，全市同级医疗机构间、紧密型城市医疗集团和县域医疗共同体内实现检脸检查结果互认
3.规范经济行为加强预算绩效管理，落实预算绩效主体责任，对重大项目责任人实行绩效终身责任追究制，做到花钱必问效、无效必问责加强成本与价格管理，规范收费行为，杜绝医院乱收费问题加强政府采购管理，规范医院采购行为,不断完善采购工作管理制度体系发挥内部审计监督作用，加大预算执行、经济管理、专项资金审计工作力度
（四）推进“监督执纪优服务”行动，使医风更加清新
1.持续加强监督执纪工作深化运用监督执纪“四种形态”，强化对院班子成员，尤其是“一把手”的监督、提醒严格落实医疗机构、医务人员不良执业行为记分制度，将结果综合运用到等级医院评审、医院绩效评价、重点专科遴选、执业行为积分、职务职称晋升等考评体系中落实医疗卫生机构信用等级评价，畅通监督举报渠道，强化社会监管
2.推进权力运行公开透明严格落实领导干部任职交流回避和关键岗位轮岗制度，健全对关键岗位、中层及以上干部的日常教育管理机制，加强对关键岗位和人财物的事前审批、事中监督、事后考评，确保权力运行公开透明深化卫生健康服务“阳光工程”建设，严格落实党务公开、院务公开等相关制度规定，保障党员和职工的知情权、参与权、监督权
3.严惩腐败和不正之风行为严查滥用职权、以权谋私、失职渎职等违纪违法行为，重点查处以学术费、科研费、咨询费、赞助费等名义实施的各类变相商业贿赂行为，做好处分执行和以案促改“后半篇”文章，达到“查处一个、警示一片、治理一域”的效果落实《加强医疗卫生行风建设“九不准”》《医疗机构从业人员行为规范》等要求，对医务人员违反职业操守和医学伦理道德的行为，从严从快从重查处,落实“一票否决”
4.加强医德医风建设重视医疗职业道德教育，大力弘扬“敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无整”的职业精神，弘扬伟大抗疫精神，积极倡导中华传统医德医风完善医德考评体系和医德档案，将医德考评结果与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优、薪酬待遇、定期考核等挂钩积极开展“清廉临床科室”“清廉医疗团队”“清廉医师”等创建活动，注重培树、宣传和宏扬“德技双馨”典型的示范引领作用夯实行业协会、专业学会的责任，开展清廉文化进医院、进科室、进团队、进家庭活动，营造全行业“以清为美、以廉为荣”的崇廉尚洁氛围、保障措施
（一）强化组织领导要进一步提高政治站位，充分认识清廉医院建设是贯彻落实全面从严治党方针的重要举措,是全面推进清廉食☆☆建设的重要载体，是推动全市☆☆事业高质量发展的重要保障及时成立清廉医院建设领导小组办公室，明确责任分工，在统筹协调好疫情防控等重大任务基础上，迅速启动清廉医院建设工作
（二）强化监督考核党支部要把推进清廉医院建设情况纳入日常监督、专项监督、巡察监督的范围，加强督促检查、问题整改、追责问责等工作要把清廉医院建设作为党风廉政建设责任制考核和领导班子、领导干部目标考核及年度考核的重要内容，检查考核结果作为对领导班子总体评价和领导干部业绩评定、奖励惩处、选拔任用的重要依据
（三）强化宣传引导要重视清廉医院建设的宣传，突出医疗行业特色，广泛营造声势要拓宽、畅通各层级的投诉举报渠道，加大“互联网+”问题线索收集力度，积极发挥人民群众和患者监督的作用，努力营造良好舆论氛围，不断推动清廉医院建设向纵深发展全面提升医疗质量行动工作方案（2023-2025年）为深入推进健康中国建设和健康上海行动，进一步深化医药卫生体制改革，全面提升医疗质量安全水平，建设中国特色优质高效的医疗卫生服务体系，保障人民群众健康权益,在“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动、“医疗质量万里行”活动、“三好一满意”活动、“方便看中医、放心用中药、看上好中医惠民便民活动”、改善医疗服务行动计划、“民营医院管理年”活动等工作的基础上，坚持继承与发展的原则，立足新发展阶段，紧扣公立医院高质量发展新形势、新任务，结合本区实际制定本行动工作方案
一、总体要求
（一）指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大和二十届一中、二中全会精神，认真落实学习现象
5、少数人工作不够主动，满足于完成当前的任务，固步自封，不思进取针对这些问题，我院能本着不走过场，重在实效的原则,做到边查边改边建，逐条分析产生的原因，深入研究整改措施,建立和完善各项规章制度，促迸长效机制的建设主要整改措施
1、加强业务学习和职业道德教育，强化服务，增强服务本领，改善服务态度，转变工作作风，提高服务意识和服务质量
2、加强学习深入开展卫生行风“九不准”的学习教育和政风行风警示教育活动，使广大职工进一步受到教育,加深对纠风工作、专项治理治理工作的认识了解，增强忠于职守、诚信服务、严守法纪、廉洁从业的责任感和自觉性,提高认识，投入到专项治理工作中去，从而推动工作开展
3、加强病历质量管理和书写，完善制度，制定奖惩措施，加强督查，开展处方、病历大检查，每周对处方病历进行大评比，奖优罚劣
4、开展抗菌药物临床应用专项整治行动，学习《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等规章、规范,严格规范医师处方行为，杜绝开大处方、杜绝联合用药、重复检查等现象，规范诊疗行为，控制医疗费用增长，促进合理检查、合理用药、合理治疗
5、加强医院文化建设，提高医院文化氛围，树立正确的人生观、价值观，提高正能量，切实改进工作作风，提高工作效能贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育要求，把保障人民健康放在优先发展的战略位置，以满足人民日益增长的美好生活需要为根本目的，以推动医疗卫生服务高质量发展为主题，以提高供给质量为主攻方向，中西医并重，加强全面质量安全管理，促进优质医疗资源扩容和区域均衡布局，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感
（二）行动目标利用3年时间，在全行业进一步树立质量安全意识，完善质量安全管理体系和管理机制，进一步健全政府监管、机构自治、行业参与、社会监督的医疗质量安全管理多元共治机制，进一步巩固基础医疗质量安全管理，提升医疗质量安全管理精细化、科学化、规范化程度，进一步优化医疗资源配置和服务均衡性，提升重大疾病诊疗能力和医疗质量安全水平，持续改善人民群众对医疗服务的满意度
二、行动范围本区区级医疗机构，社区卫生服务中心参照执行，鼓励其它医疗机构积极参加
三、组织管理区卫生健康委负责全区行动工作方案的制定和组织实施，指导各医疗机构、各专业质控小组分别推进工作，落实相关工作要求，及时总结经验并加强宣传交流各专业质控小组应主动对接相应的市临床质控中心质量安全改进工作要求，结合实际情况，负责制订区本专业质量安全改进工作方案并组织实施；监测、分析本专业医疗质量安全情况，研究提出医疗质量安全改进目标和质控工作改进目标，加强质量安全改进策略研究，为行政部门管理工作提供技术支撑各质控小组按照分工落实工作各类医疗机构是行动的责任主体，医疗机构主要负责人是第一责任人医疗机构要按照市、区工作方案相关要求,强化医疗质量安全主体责任，完善医疗质量安全管理体系，落实各项具体工作任务，强化人员教育，培育质量安全文化,提升医疗质量安全水平
1、工作任务U!
（一）加强基础质量安全管理，夯实结构质量
1.健全医疗质量管理组织体系医疗机构进一步健全院、科两级医疗质量安全管理体系，按要求成立由医疗机构主要负责人担任主任的医疗质量管理委员会，指定或者成立专门部门具体负责医疗质量安全日常管理工作各业务科室成立由主要负责人担任组长的医疗质量管理工作小组，指定专人负责日常具体工作赋予质控部门和质控人员与责任对等的权利，以利于质控工作的开展和落实
2.完善质量安全管理制度医疗机构严格按照法律法规要求，建立健全本机构各项质量安全管理制度，强化重点环节和重点领域的日常管理，结合本机构实际，细化完善并严格落实18项医疗质量安全核心制度
3.优化质量安全工作机制医疗机构主要负责人每月召开医疗质量管理委员会专题会议，研究部署医疗质量安全工作建立院周会反馈质量安全工作机制，创办质量安全月干督促指导各部门、各科室精准开展医疗质量安全改进工作各部门、各临床科室及医技科室主要负责人每月召开专门会议，研究本部门、本科室医疗质量安全工作
4.加强医务人员管理医疗机构按照国家及本市有关规定强化医师、护士及医技人员准入和执业管理，规范医师多点执业和定期考核，以临床诊疗指南、技术规范、操作规程等为重点，对全体医务人员加强基本理论、基本知识、基本技能培训及考核，不断提升医务人员业务能力
5.强化药品器械管理医疗机构依法依规确定本机构药品器械供应目录，加强重点监控合理用药药品、抗微生物药物、抗肿瘤药物以及放射影像设备、植入类器械等常用设备器械和高值医用耗材规范化管理，做好药品器械不良反应的监测报告，对不良反应多且安全隐患突出的药品器械要及时依法依规清退出供应目录
6.规范医疗技术管理医疗机构加强对医疗技术临床应用的有效内部管理，强化医疗技术临床应用和管理主体责任,全面梳理本机构医疗技术临床应用情况，以限制类技术、内镜和介入技术等为重点加强质量安全管理，强化新技术、新项目机构内准入管理，完善技术授权、动态管理、信息报送等相应的管理制度及工作流程，在保障医疗质量安全的基础上，加强新技术临床应用和适宜技术推广中医医疗技术操作要遵循操作规范并严格按照《中医医疗技术相关性感染预防与控制指南（试行）》要求，落实感控管理各项要求
7.提升急诊质量医疗机构强化院前医疗急救与院内急诊的无缝衔接机制，畅通院前医疗急救与院内急诊信息，强化预检分诊，优化急诊就诊和绿色通道流程，完善急危重症患者，特别是心、脑血管疾病、多发性创伤、心脏骤停等急危重症患者的多学科协作救治机制，提升患者救治效果
8.改善门诊医疗质量医疗机构严格执行首诊负责制，加强门急诊专业人员和技术力量配备，优化门急诊诊疗工作流程，优化门诊疑难病例会诊和多学科门诊诊疗服务，促进中西医临床协同，加强门诊手术、门诊化疗、门诊输液等门诊服务的质量安全管理，并把门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容
9.提高日间医疗质量医疗机构进一步完善日间医疗质量管理组织体系，加强日间医疗病种和技术管理，强化日间医疗科室和医师审核授权管理，不断扩充日间医疗服务范围,提升日间医疗服务供给能力加强日间医疗患者评估和随访,及时发现患者病情变化并予以干预，保障日间医疗患者安全
10.保障手术质量安全医疗机构严格落实手术分级管理制度，强化手术分级和医生授权动态管理，确保
三、U!术逐项授予和动态调整建立手术分级信息报告制度，向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生健康行政部门报送本机区卫生健康委及时将目录信息报送至市卫生健康委全面加强手术患者术前评估、麻醉评估，落实术前讨论制度，准确把握手术适应证和禁忌证，科学制订手术方案严格落实手术安全核查制度，构
三、四级手术管理目录信息，如有调整应及时更新信息强化围手术期管理专项行动之一:手术质量安全提升行动通过专项行动，降低手术并发症、麻醉并发症、围手术期死亡等负性事件发生率，及时发现和消除手术质量安全隐患到2025年末，日间手术占择期手术的比例进一步提升，三级医院手术患者住院死亡率明显下降、非计划重返手术室再手术率不高于
1.8%，住院患者手术后获得性指标发生率不高于
7.5%，全面落实四级手术术前多学科讨论制度；二级医院手术患者住院死亡率明显下降、非计划重返手术室再手术率、住院患者手术后获得性指标发生率呈下降趋势，落实四级手术术前多学科讨论制度
11.提高患者随访质量医疗机构根据不同疾病特点及诊疗规律，明确随访时间、频次、形式和内容等，安排专门人员进行随访并准确记录，为有需要的患者提供出院后连续、安全的延伸性医疗服务重点加强四级手术、恶性肿瘤患者的随访管理，重点关注患者出院后发生并发症、非预期再入院治疗和不良转归等情况
12.优化要素配置和运行机制医疗机构进一步强化“以患者为中心，以疾病为链条”的理念，打破传统学科划分和专业设置壁垒，以多学科协作（MDT）为基础，探索专病中心建设，为患者提供重大疾病诊疗一站式服务专项行动之二“破壁”行动聚焦心、脑血管疾病，恶性肿瘤等发病率高、严重危害人民群众健康的重大疾病，结合本地居民疾病谱和异地就医流向情况，在保障医疗安全的基础上优化要素配置和运行机制到2025年末，在冠心病、脑卒中、乳腺癌、肺癌、结直肠癌等专病的诊疗模式和组织形式有新发展全区急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗率提升至80%；全区急性脑梗死6小时内再灌注治疗率提升至50%（发病
4.5小时内再灌注治疗率提升至45%）
（二）强化关键环节和行为管理，提高过程质量
13.严格规范日常诊疗行为医疗机构和医务人员严格遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度,掌握各类检查、治疗的适应证，做到合理检查、合理用药、合理治疗
14.全面加强患者评估医疗机构在住院当日、围手术（治疗）期、出院前等关键时间节点强化患者评估，规范评估流程、掌握评估策略、使用评估工具，提高评估的科学性、准确性；密切监测患者病情变化及心理状态，并及时进行再评估，根据评估情况科学调整诊疗方案，保障诊疗措施的及时性、规范性
15.提升三级查房质量严格落实三级查房制度，保障临床科室对患者的查房频次、形式和内容符合规定；倡导医疗、护理、药事联合查房，倡导中西医联合查房，及时掌握患者病情变化，针对性调整诊疗方案，鼓励有条件的临床科室应用实施中西医结合诊疗方案对四级手术患者和疑难危重患者要进行重点查房，推行多学科联合查房
16.提升合理用药水平规范医师处方行为，按照安全、有效、经济、适宜的合理用药原则开具处方推行临床药师制，发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药管理方面的作用，充分发挥区域处方前置审核系统作用强化合理用药教育与培训，对不合理用药行为及时采取干预措施在儿科等重点科室配备驻科药师，参与药物治疗管理加强中药代煎配送等延伸服务管理，积极参与溯源中药饮片临床应用试点工作
17.提高检查检验质量建立健全覆盖检查、检验全过程的质量管理制度，做好质量管理指标化评估重点关注即时检验（POCT）质量管理，参加并做好室间质量评价和室内质控室间化管理工作，充分发挥质量管理对于推进医疗机构检查检验结果互认的重要作用完善检验质量二级网络管理体系进一步优化危急值项目管理目录和识别机制，强化危急值报告的及时性、准确性积极参与长三角检验质量管理一体化管理工作
18.加强病历质量管理以提升病历内涵质量和完整性、及时性为核心任务，加强编码管理和病历质量培训，规范病历书写以首次病程、上级医师查房、手术记录、阶段小结、出院小结等反映诊疗计划和关键过程的病历内容为重点强化管理，提升医疗质量安全意识和水平推行门（急）诊结构化病历，提高门（急）诊病历记录规范性和完整性，提高门（急）诊电子病历使用比例以教育培训、质控抽查、优秀病案评比和宣传交流为主要方式，引导医疗机构落实国家病历书写、管理和应用的相关规定，强化病历内涵意识，提升病历客观、真实、准确、及时、完整、规范水平，更好体现临床诊疗思维和过程到2025年末，病案首页主要诊断编码正确不低于90%,病历记录完整性和及时性进一步提高，积极参加全市十佳病案的评选
19.加强会诊管理进一步完善会诊制度，明确各类会诊的具体流程，加强会诊人员资质管理，统一会诊单格式及填写规范，规范会诊行为，追踪会诊意见执行情况和执行效果同时，加强中医、营养、康复、精神、检验、病理、影像、药学等科室的多学科会诊参与度，充分发挥营养和康复治疗对提升治疗效果的积极作用
20.提高急难危重救治效果医疗机构进一步优化绿色通道管理，做好急难危重患者分类，完善抢救资源配置与紧急调配机制，保障各单元抢救设备和药品可用，确保急危重患者优先救治，加强危急值处置管理，提高危急值处置的及时性、规范性进一步落实急危重患者抢救制度和疑难病例讨论制度，提高重症患者救治技术能力
21.强化患者安全管理医疗机构进一步提升医务人员患者安全意识和对医疗质量（安全）不良事件的识别能力，强化医疗质量（安全）不良事件的主动报告，定期对患者医疗质量（安全）不良事件发生情况进行分析，查找存在的共性问题和薄弱环节，开展系统性改进工作医疗机构开展全员参与覆盖诊疗服务、基础设施、应急处置全程的安全隐患排查行动，优化应急预案并加强演练强化非惩罚性报告机制，提高识别能力，优化报告途径，鼓励医务人员报告不良事件，塑造良好的质量安全氛围到2025年末，每百出院人次主动报告不良事件年均大于
2.5例次
22.提供优质护理医疗机构持续扩大优质护理服务覆盖面，落实护理核心制度，做实责任制整体护理，夯实基础护理质量，实现优质护理服务扩面提质，鼓励应用中医护理技术进一步规范、提升专科护理能力，强化护理专科门诊管理完善护理质量监测与反馈，基于循证基础和临床需求开展持续改进工作，提高护理同质化水平
23.提升合理用血水平规范输血申请行为，强化输血重点环节监控，发挥质量点评作用，推动临床科学合理用血管理水平提升加强科学合理用血教育培训，对不合理用血行为予以监督干预并点评加强输血专业执业人员培训和考核,特别是对非独立输血科室的人员监管和考核，避免出现人为输血不良事件加强临床输血治疗会诊制度，特别是四级手术、急难危重、大量输血等患者治疗的会诊参与度，发挥专业指导科学合理用血优势，确保资源调度和集约使用
（三）织密质量管理网络，完善工作机制
24.健全质控体系和工作机制区卫生健康委规范本区专业质控小组的建设和管理，完善质控组织体系，结合本区实际不断扩大质控工作覆盖范围，强化对专业质控小组指导考核，提高质控小组工作的规范化、科学化、专业化、信息化水平；每季度召开至少1次专题会议，研究质控体系建设运行、推进质量安全提升行动计划等相关工作各专业质控小组接受市级质控中心指导，及时落实市质控中心相关质控工作要求
25.加强质量安全信息公示建立医疗机构质量安全排名、通报等制度各质控小组围绕本专业年度质量安全情况进行监测、分析和反馈，为此项工作提供技术支撑
26.完善“以质为先的绩效管理机制医疗机构将医疗质量管理情况作为绩效考核的重要依据，探索建立以医疗质量安全为导向的绩效分配机制将科室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的重要指标；将科室和医务人员医疗质量管理情况作为医师定期考核、晋升的重要依据到2025年末，实现市级质控中心统一管理、考核评估设置不少于32个区级质控小组质控工作逐步覆盖住院、日间、门（急）诊等全诊疗人群其中，心血管疾病、神经系统疾病、肿瘤、麻醉、重症、药事、院感、护理等专业质控小组实现区级全覆盖全区纳入单病种管理的病种（技术）有所提高，每年发布年度医疗服务与质量安全报告各专业质控小组按年度形成本专业医疗服务与质量安全报告
27.强化目标导向，优化改进工作机制各专业质控小组和各医疗机构应聚焦年度国家医疗质量安全改进目标、各专业质控工作改进目标和患者安全目标，合理细化本区、本机构改进目标并确定目标改进幅度，把推动目标实现作为年度质量安全管理工作重点，创新工作机制和方式方法，以点带面提升质量安全水平
6、建立健全监督机制一是及时公示各项医疗收费及药品价格，自觉接受社会监督，提高收费透明度，让患者明明白白消费二是公布举报电话，设立举报箱，三是不定期进行督导，发现问题及时处理总之，我院能把开展纠正医疗卫生方面损害群众利益专项治理活动，作为开展党的群众路线教育实践活动的重要内容和加强卫生行业作风建设的重要抓手，与开展贯彻落实卫生行风建设“九不准”、“三好一满意”活动等有机结合起来，把改善服务态度，提高服务质量，规范服务行为、维护群众利益做为主要目标通过自查，全院内未发现存在损害群众利益的突出问题，干部职工从中得到了一次很好的政治思想和医德医风教育，进一步提高了思想认识，端正了工作态度，规范了医疗服务行为，达到了预期目标今后，我们将继续努力，不断完善以教育、制度、监督、惩治并重的纠风工作长效机制，严格规范医疗行为,切实维护病人利益，构建和谐医患关系医疗质量提升行动实施方案
2023.2025为贯彻落实《医疗质量管理办法》，进一步强化医疗服务监管制度建设，提高医疗质量安全管理水平，提升医疗风险防范能力，保障医疗安全，根据《省医疗质量提升行动工作方案2023-2025》、《区医疗质量提升行动工作方案2023-2025》等文件精神,结合我区实际，特制定本实施方案
28.充分发挥考核评估指挥棒作用充分发挥医院评审、公立医院绩效考核、公立医院高质量发展评价、医联体绩效考核、临床专科评估、单病种质量评估、临床路径管理等工作的指挥棒作用，将医疗质量管理情况作为考核工作的重要内容，督促指导医疗机构落实相关政策要求
29.加强中医药质控各医疗机构应将中医优势病种单病种质控、中医理法方药、中医医疗技术规范应用、中医病历书写及中药合理使用等重点内容，纳入中医医疗质量管理，建立完善非中医类别执业医师开展中医诊疗活动的管理规范进一步加强全行业中医药质控，加强与其他专业质控小组工作联动，对中医医疗机构实现中医和非中医专业质控全覆盖，持续加大中医优势病种诊疗规范、中医辨证论治、中医诊疗技术规范的修订和完善，开展常态化培训和质量考核,以质控提升中医药服务内涵和质量水平
五、工作安排
（一）启动阶段（2023年6月-8月）根据《全面提升医疗质量行动工作方案（2023-2025年）》要求，结合区实际制定本区具体工作方案；各医疗机构落实主体责任，制订本单位具体工作方案，并组织实施，全面落实，确保监测指标报告的完整性和真实性
（二）实施阶段（2023年9月-2025年8月）各医疗机构按照方案要求落实，完成行动工作指标和做好工作总结及监测数据上报每年6月10日和12月10日前上报年度工作总结至区卫生健康委医政医管科（邮箱），发掘先进做法和典型经验
（三）评估总结（2025年8月-12月）区卫生健康委组织医疗机构开展评估总结工作，对全区质量安全提升工作进行全面总结评估，提炼质量安全提升工作经验，通报巡查发现的典型案例，加强行动工作方案和工作成效宣传，营造良好舆论氛围，对于工作中发掘的先进做法和典型经验，做好宣传推广
六、工作要求
（一）加强组织领导各单位要充分认识开展全面提升医疗质量行动计划的重要意义，以对人民健康高度负责任的态度抓好工作落实各医疗机构主要负责人要亲自研究、靠前领导，落实落细各项工作，强化基础医疗安全管理，加强医疗质量安全日常监测、分析和反馈，推动行动顺利开展；要指定专门部门，安排专人负责推进落实相关工作，并反馈对接区卫生健康委
（二）做好政策协同对照法律法规、部门规章和有关文件等要求制定完善配套文件，指导医疗机构建立健全相关制度规范并加强日常监管充分利用医院评审、绩效考核、专科评估等工作抓手,将医疗质量安全提升工作落实落细，推动医疗质量安全持续改进各医疗机构按照要求建立健全工作制度，逐项开展自查
（三）强化科学管理各专业质控小组和各医疗机构要密切关注医疗质量安全管理领域前沿进展，吸纳国内外先进管理经验和方法，加强医疗质量安全管理相关学习培训，推广单病种管理、全面质量管理等医疗质量管理工具，提升质量安全管理科学化程度和管理效能
（四）加强宣传引导各专业质控小组和各医疗机构要注重从多维度、多层面挖掘行动落实先进典型，充分利用行业主流媒体和短视频、公众号等网络新媒体多种形式进行宣传推广，营造良好氛围
（五）建立长效机制各医疗机构要在行动期间不断总结经验，进一步巩固全行业质量安全意识和“以病人为中心”服务理念，增强各方参与医疗质量安全管理的意愿，进一步提升行业社会认可度,完善政府监管、机构自治、行业自律、社会监督的医疗质量安全管理多元良性共治长效机制医疗服务质量提升攻坚行动实施方案（2023-2025年）为进一步提升医疗服务质量，增强人民群众对医疗服务的获得感、满意度，市卫健委决定在全市实施医疗服务质量提升攻坚行动
一、总体要求以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，坚持以人民为中心的发展思想，坚持问题导向、目标导向、效果导向，实施为期3年的全市医疗服务质量提升攻坚行动，提升医疗服务质量和人民群众满意度,并将每年11月定为“全市医疗服务质量提升月到2025年底，力争全市医疗服务监测评价体系更加完善，医疗服务质量明显提高，人民群众对医疗服务的满意度进一步提升
二、主要任务
（一）完善预约诊疗制度二级及以上医疗机构全面建立预约诊疗制度，提升预约诊疗精准度提供多种途径、多种有效证件的预约，推行检查检验集中预约等多种预约模式落实分时段精准预约，预约时段一般应精准到30分钟以内，结合专业特点合理安排号源量，为医患沟通预留充足时间推广诊间、跨科、复诊以及医联体、医共体内等多种预约模式，二三级医院向基层医疗机构开放一定比例号源，发挥家庭医生在预约转诊、预约检查等方面的积极作用，提升服务连续性加快推进随州市区域医疗数字一体化信息平台和互联网医院建设，规范开展网上预约诊疗、诊间支付等服务，提升群众就医便利度和可及性
（二）优化改善就诊环境优化门诊全流程布局，标识清晰易懂，有效引导和分流患者提高保洁质量，加强卫生间、候诊区等重点区域的卫生管理和设施改造针对老年人、儿童、残疾人、孕产妇等特殊群体，做好就诊环境的适老化、无障碍等改造，按需配备轮椅、平车、母婴室、尿布台等必要的便民设备设施树立老年友善服务理念，解决影响老年患者就诊的“数字鸿沟”等问题改善患者停车条件，结合实际拓展停车空间在公共区域提供网络、阅读等服务
（三）提升医疗服务质量各级医疗机构和医务人员要严格遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，掌握各类检查、治疗的适应证，做到合理检查、合理用药、合理治疗医疗机构在住院当日、围手术（治疗）期、出院前等关键时间节点强化患者评估，提高评估的科学性、准确性，密切监测患者病情变化及心理状态，并及时进行再评估，根据评估情况科学调整诊疗方案，并做好医患沟通,保障诊疗措施的及时性、规范性医疗机构要根据不同疾病特点及诊疗规律，明确随访时间、频次、形式和内容等，安排专门人员进行随访并准确记录，为有需要的患者提供出院后连续、安全的延伸性医疗服务，不断提升临床诊疗效果
（四）构建和谐医患关系加强医德医风、诊疗能力培训，指导医务人员尊重患者、耐心聆听、真诚沟通，充分告知患者检查目的、治疗方案、疾病预后及住院开支等详细情况，公开公示医疗服务收费价格加强患者隐私保护，尊重患者知情同意权进一步拓宽患者投诉渠道，分类整理投诉高频事项作为改进医疗服务重点，形成问题清单、责任清单、整改清单，通过症结剖析、问题认领、立行立改、跟踪问效等方式，实现闭环管理，以强有力的整改措施促进患者就医满意度持续提升
（五）健全医疗服务质量监测评价体系组织开展监测评价，各级卫生健康行政部门和医疗机构结合实际，采取引入第三方机构监测或者根据实际自行制订指标，组织明查暗访等形式，持续开展季度监测、排名、通报，评价本地区、本单位和医务人员的医疗服务质量状况，将监测评价结果列入工作考核内容，作为评价单位和个人的重要依据同时，根据省卫生健康委每季度公布的医疗服务质量监测评价情况，进一步压实属地责任，形成持续改进提升的工作机制
（六）开展就诊体验主题活动各级卫健行政部门班子成员和科室负责人在“医疗服务质量提升月”要开展一次“患者就诊体验日”主题活动，亲自或陪同家人到各级医疗机构实地体验看病就诊，在诊疗全过程中严禁提前通知医院或要求医疗机构相关人员陪同，就预约诊疗便捷性、医院服务设施配置及卫生情况、诊疗效果、医患沟通、医疗费用合理性作出评价，针对实际就诊中发现的问题提出整改意见及建议,由各级卫健行政部门汇总后反馈辖区内各级医疗机构，并持续追踪整改落实情况
（七）持续开展专项整治行动各级卫健行政部门和医疗机构要结合不合理医疗检查及用药突出问题专项治理和医药领域腐败问题集中整治工作，积极开展以案说法、以案促改，对自查自纠和群众投诉举报问题线索一经查实，依法依规严厉惩处，严格落实医疗机构和医务人员不良执业记分管理制度，对不良执业记分的医疗机构和医务人员取消其本周期内评先评优、职称晋升申报等资格（A）强化医疗服务正向宣传遴选典型案例，开展医疗服务典型案例评选活动，发掘、总结和推广一批引领医疗服务发展方向、具有创新价值、服务城乡基层、群众认可度高的医疗服务典型事例和先进个人充分利用广播、电视等主要媒体积极宣传推广，努力营造良好社会氛围加强正面激励，对工作成效突出的单位、个人，在评先表优中予以重点推荐，按有关规定进行表彰奖励
三、组织保障
（一）加大组织领导市卫健委成立委内工作专班（见附件1）,各县、市、区卫健局要参照市专班建立由主要负责同志牵头、分管同志和相关科室主要负责人组成的医疗服务质量提升工作专班，制订行动方案，明确工作责任，确保任务落实
（二）加强工作调度市卫生健康委每月组织开展全市典型案例征集活动，通过通报、调度和提醒，层层传导压力，压实压紧责任，每季度通报全市调查问卷监测情况和省级第三方监测评价情况，各地各单位要建立相应的工作调度机制,充分利用监测评价结果，形成持续改进的工作机制
（三）加强信息报送10月25日前,各县、市、区卫健康局、市直医疗机构要向市卫健委医政医管科反馈医疗服务质量提升行动方案，月底前推荐医疗服务质量提升典型案例；每年12月5日前，向市卫健委报送当年医疗服务质量提升工作总结
一、行动目标利用三年左右时间，通过实施医疗质量提升行动，完善医疗机构医疗质量管理组织体系，落实医疗核心制度，切实履行监管职责，落实各项监督措施，强化医疗服务监管制度建设，不断提高医疗质量安全管理水平，提升医疗风险防范能力和群众满意度，保障人民群众健康权益
二、组织管理区卫生计生局成立“区医疗质量提升行动”领导小组（以下简称“领导小组”，具体名单详见附件1）,由主要负责人任组长，相关分管负责人任副组长，医政医管科、基妇科、疾控监督科等科室主要负责人为成员领导小组主要负责制定《方案》并组织实施，对“医疗质量提升行动”开展情况进行监督、指导和评估等每年6月30日、12月30日前向市卫生计生委报告本辖区工作开展等情况各级各类医疗机构要成立“医疗质量提升行动”领导小组和办公室，具体负责医疗质量提升行动，制定详细行动计划，明确工作责任,落实各项措施
三、行动内容
（一）进一步健全医疗质量安全风险隐患排查制度各级各类医疗机构要在前期大排查大整治基础上，健全本机构医疗安全与风险管理体系，建立本机构医疗安全隐患点警示手册及预警处置办法，完善医疗安全管理与风险防范相关工作制度、应急预案和工作流程，实现医疗质量安全风险隐患排查工作的常态化要突出围产期安全、围手术期安全、有创操作、危急值报告、实验室安全风险管理，及时消除安全隐患要加强对药品和医疗器械临床应用的监管，做好药品和医疗器械等不良事件的监测、报告及处置工作
（二）进一步健全医疗质量管理组织体系各级各类医疗机构要落实医疗质量管理院、科两级责任制，医疗机构主要负责人为本机构医疗质量管理的第一责任人，临床科室以及药学、护理、医技等部门主要负责人为本科室医疗质量管理的第一责任人医疗机构要成立医疗质量管理专门部门，加强医院医疗质量控制体系建设，配齐配强医疗质量管理工作人员，加强医院内部管理和基础医疗质量管理做好疾病分级诊疗过程中医疗质量连续化管理，强化重点病种及医疗技术质量管理和费效比控制二级以上医院要设立医疗质量管理委员会（其他医疗机构要设立医疗质量管理工作小组或指定专（兼）职人员），各业务科室要成立本科室医疗质量管理工作小组进一步建立健全区医疗质控工作网络，落实质控中心管理制度，落实财政保障经费，完善质控中心运作机制要明确专家对医疗质量管理的主体地位，充分发挥质控组织的作用成立与调整院感、临床检验、麻醉、设备、医疗影像、护理、药事、病历、口腔、急诊、产科、门诊、中医病历、中药药事、中医护理和中医药适宜技术16个质量控制中心（具体人员详见附件2）,定期开展医疗质量安全专项检查,质控工作要实现医疗机构全覆盖，纵向应覆盖到社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构，村卫生室和社区卫生服务站的医疗质量安全管理统一纳入到社区卫生服务中心；横向应覆盖到公立医院、社会办医等不同所有制医疗机构同时，要加强各类医疗技术指导中心的建设，不断提升医疗质量，从而形成网络健全、功能完善的全区医疗质量控制、管理和改进体系
（三）进一步发挥信息化在医疗质量安全管理中的作用各级各类医疗机构要切实加强以患者安全为核心的医疗质量监管网络平台建设，实现医疗质量关键数据实时抓取、网络报告和预警，将监管的触角延伸到每一个医疗行为，贯穿整个医疗过程，覆盖到每一个医疗隐患点“事前”要完善医疗流程设计和程序控制，如对会诊、交接班、查房等核心制度的执行进行流程控制，医疗不良事件、药品器械不良反应等医疗事件报告纳入流程设计等；“事中”要对医疗行为过程进行节点监控，积极发挥信息预警功能，及时反馈至相关医护人员，做到对医疗过程的即时监控，也督促医护人员及时纠正，更好地提升医疗质量、保障医疗安全；“事后”要加强数据分析应用，充分挖掘大数据并进行量化评价，对医疗服务全过程进行客观、准确的评价，真正发挥信息化在医疗质量安全管理中作用
（四）进一步强化全员医疗安全和风险防范意识的教育培训各级各类医疗机构要加大宣传培训力度，着力增强全院职工，特别是医务人员的医疗安全意识和风险防范意识，重点关注新入职医务人员、实习进修人员、返聘人员等人员的岗前培训，强化医疗技术人员、实验室人员等非临床一线工作人员的培训，消除薄弱环节；要强化全员“三基”、“三严”训练教育，落实考核机制，不断提高医务人员临床服务能力和技术水平；医疗机构和科室均要形成医疗不良事件定期分析和通报机制，开展典型案例分析，营造人人重视医疗安全、人人落实医疗安全的良好氛围要充分依托各级各类质控中心、技术指导中心和相关医学协会、学会，建立质量管理培训制度，开展质量管理培训工作，培养和选拔一批质量管理骨干，建立一支管理培训的师资队伍，发挥其在医疗机构全员培训中的主力军作用、重点工作U!
（一）落实医疗质量安全18项核心制度各级各类医疗机构要按照《医疗质量管理办法》等相关文件要求，细化并严格遵守18项医疗质量安全核心制度，确保患者安全和同质化医疗管理要认真贯彻执行各种规范、指南、操作规程等，在此基础上制定本机构本科室相关技术的操作规程，并实行诊疗过程中的各项评估和再评估办法，坚决杜绝违反医疗操作常规行为的发生要明确各岗位人员工作职责和范围，界定各级各类医务人员的资质和病历书写、处方、医嘱、操作、手术、会诊等权限要规范临床服务行为，对危急值、输血、手术、疑难、急危重症等高危病人或高风险服务要重点管控要加强人员教育和培训，增强安全意识，落实首诊负责、三级查房、值班、交接班和患者身份识别、手术安全核查及各项查对要建立本机构医疗质量（安。
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