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附表5医疗机构申请执业登记注册书医疗机构名称（章）设置单位（人）（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号（医疗机构代码）申请日期年月日受理日期年月日批准文号字（）第号湖南省卫生厅制人员其中中医学徒其中营养土其他中医其他初级卫技人员一技之长研究员副研究员助理研究员实习研究员AM教授副教授讲师助教的人员20呈高级工程师工程师助理工程师技术员高级会计师会计师助理会计师会计员人员其他高级职称中级职称工人康复诊疗人员乡村医生村卫生员人员人员情况
（二）主任中医师副主任中医师主治中医师中医师助理医师（中医类）管主任西医师副主任四医师主治西医师住院西医师助理医师（西医类）理人主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药土员主任西药师副主任西药师主管西药师西药师西药土主任护师副主任护师主管护师护师护士主任技师副主任技师主管技师技师技士其他技术人员其中高级中级初级无职称人员技术学历结构博士硕士本科大专中专无技术学历技术学历医生护理人员药剂人员检验人员放射技术人员财会人员行政管理人员其他人员20岁20-29岁30-39岁40-49岁50-59岁60岁以k年龄结构年龄医生护理人员药剂人员检验人员放射技术人员财会人员行政管理人员其他人员眄名称数量配置日期伽马刀12核磁共振成像仪（MRI）3全身CT4头部CT5钻-60治疗机直线加速器67500mA X光机8800mA X光机91000mA以上X光机10Y-照相机体外循环机11腹腔镜12碎石机13彩色多普勒成像仪1415自动生化分析仪（10万元以上）血液透析机16环氧乙烷消毒设备1718正电子发射核素计算机断层扫描仪（PET）19X刀20超高速CT UFCT眼科准分子激光治疗仪21门诊诊疗人急诊诊疗人平均开放病实际占用总实际开放总入院人次出院人数次次床数床日数床日数月艮务出院者占用床位周转次出院者平床位使用率家庭病床总床日数出诊人次量数均住院日（%）（张）国家拨款业务收入业务补助专项补助集资捐款贷款其它经常性拨收入来源专款款（万元）其中西药品费药费中成药费中草药费检查费手术费挂号费诊疗费其他门诊收入分类（万元）其中西药品费药费中成药费中草药费检查费手术费床位费诊疗费其他住院收入分类（万元）人员开支消耗品购大型仪器药品购置设备购置维修其它基本工资奖金补贴离退休置折旧支出（万元）平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）口门诊病人管理口住院病人管理口病案首页管理口医疗统计计算机□病房医嘱管理□药品管理口营养膳食管理口科研项目管理应用□后勤管理□财务管理□人事管理□其他提交文件、证件和上级主管部门意见附表5-7申请执业登记提交的文件证件上级主管部门签署意见年月日（章）设置地卫生局意见年月日（章）受理人员意见签名年月日签名年月日审查、主管领导意见、厅（局）长核批附表5-8签名:年月日签名:年月日主管领导意见签名年月日签名年月日厅（局）长核批签名年月日签名年月日附表5-9核准登记事项执业许可证登记号（医疗机构代码）医疗机构类别々由名不小地址邮编法定代表人（主要负责人）所有制形式注册资金（资本）职工人数服务对象服务方式占地面积建筑面积诊疗科目:床位数牙椅数:其他项目:主要药品种类:附表5-10核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况批准文号核准日期领证人签字领证日期发证人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字:档案管理人员签字:日日月月年年医疗机构登记公告刊登情况记录记录人签字:记录人签字:日日月月年年附表5-1填表说明
1.此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用
2.医疗机构代码按照卫统发
（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库存管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写
3.附表5-2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个
4.附表5-.所有制形.在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个
5.附表5-.法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代理人姓名及本医疗机构主要负责人情况
6.附表5-3在诊疗科目代码前的口内用划“J”方式填报
7.附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样
8.附表5-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”
9.附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数
10.附表5-4-1职工总数按支付工资的职工（固定工、合同工）统计包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工；不包括临时工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自付盈亏的服务公司的职工“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和
11.附表5-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生、西医医生、中药人员、西药人员、检验人员、护理人员、放射技术人员、口腔技术人员及其他卫技人员”之和附表5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表5-4-2”管理人员、工程技术人员
12.附表5-4-1卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和
13.附表5-4管理人员指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外
14.附表5-4其他人员指原在大专院校，中专学过数学、特理、化学等非卫生专业现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员
15.附表5-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员
16.附表5-.按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写附表5-2医疗机构简况医疗机构名称开业日期年月医疗机构第二名称登记号（医疗机构代码）设置审批机关设置审批文号经营性质⑴营利性⑵非营利性（政府办）⑶非营利性（非政府办）（）设置单位:组建负责人:机构类别:机构级别:所有制形式（D全民⑵集体⑶私人
（4）中外合资⑸其它（）书展|（D中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属⑷省辖市区、地辖市属⑸县（旗）属⑹街道办事处属⑺乡天东|（镇）属⑻村属⑼其它（）主管单位名称服务对象:__⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员医疗机构地址:网址或电子邮箱:电话传真邮政编码姓名性别□男□女姓名性别□男□女法主出生日期年月出生日期年月日定要日代负表责人人职务职称职务职称最高学历专业最高学历专业占地建筑绿化率（%）建筑面积中面积M2面积M2业务用房面积M2注册资流动资资金总计固定资金金金万元万元万元万元服务方式口门诊口急诊口住院□家庭病床口巡诊口其他服务核定床位数观察床位数牙科诊椅数备注附表5-3-1医疗机构诊疗科目申报表请在口中划“J”代码诊疗科目床曦核定代码诊疗科目曲瀛核定□
01.预防保健科□□
05.妇产科□
05.01妇科专业□
02.全科医疗科□□
05.02产科专业□
05.03计划生育专业□□
03.内科□
05.04优生学专业□
03.01呼吸内科专业□□
05.05生殖健康与不孕症专业□
03.02消化内科专业□□
03.03神经内科专业□□
06.妇女保健科口□
03.04心血管内科专业□□
06.01青春期保健专业口□
03.05血液内科专业□□
06.02围产期保健专业口□
03.06肾病学专业□□
06.03更年期保健专业口□
03.07内分泌专业□□
06.04妇女心理卫生专业口□
03.08免疫学专业□□
06.05妇女营养专业口□
03.09变态反应专业□□
03.10老年病专业□□
07.儿科□
07.01新生儿专业□
04.外科□
07.02小儿传染病专业□
04.01普通外科专业□□
07.03小儿消化专业□
04.
01.01肝脏移植项目□□
07.04小儿呼吸专业□
04.
01.02胰腺移植项目□□
07.05小儿心脏病专业□
04.
01.03小肠移植项目□□
07.06小儿肾病专业□
04.02神经外科专业□□
07.07小儿血液病专业□
04.03骨科专业□□
07.08小儿神经病学专业□
04.04泌尿外科专业□□
07.09小儿内分泌专业□
04.
04.01肾脏移植项目□□
07.10小儿遗传病专业□
04.05胸外科专业口□
07.II小儿免疫专业□
04.
05.01肺脏移植项目口□
04.06□
08.小儿外科口心脏大血管外科专业口□
04.
06.01心脏移植项目口□
08.01小儿普通外科专业
04.07□烧伤科专业口口
04.08□整形外科专业口□
08.02小儿骨科专业口□~InA1n重症监护（外科）口-附表5-3-2□
08.03小儿泌尿外科专业口□
08.04小儿胸心外科专业口代码诊疗科目床位数核定□
12.05口腔预防保健专业口□
08.05小儿神经外科专业口□
13.皮肤科口n
09.儿童保健科口□
13.01皮肤病专业口□
09.01儿童生长发育专业口□
13.02性传播疾病专业口□
09.02儿童营养专业口代码诊疗科目f床立数核定□
09.03儿童心理卫生专业口□
15.精神科□□
09.04儿童五官保健专业口□
15.01精神病专业□□
09.05儿童康复专业口□
15.02精神卫生专业□□
15.03药物依赖专业□□
15.04精神康复专业□□
10.眼科口□
15.05社区防治专业□□
15.06临床心理专业□□
11.耳鼻咽喉科口□
15.07司法精神专业□□
11.01耳科专业口□
11.02鼻科专业口□□
16.传染科□
11.03咽喉科专业□□
16.01肠道传染病专业□□
16.02呼吸道传染病专业□□
12.口腔科口□
16.03肝炎专业□□
12.01口腔内科专业口□
16.04虫媒传染病专业□□
12.02口腔颌面外科专业口□
16.05动物源性传染病专业□□
12.03正畸专业口□
16.06蠕虫病专业□□
12.04口腔修复专业口□
17.结核病科□□
18.地方病科□□
19.肿瘤科□□
20.急诊医学科□□□
21.康复医学科□
14.医疗美容科口附表5-3-3□
22.运动医学科□□
14.01美容外科口□
14.02美容牙科口□□
23.职业病科□
14.03美容皮肤科口□
23.01职业中毒专业□□
14.04美容中医科口□
23.02尘肺专业□口
14.05医疗美容心理诊断口□
23.03放射病专业□□
14.06美容医疗应用技术口□
23.04物理因素损伤专业□□
23.05职业健康监护专业□代码诊疗科目附立数核定代码诊疗科目网立数核定□
24.临终关怀科口口
32.10放射治疗专业口□
25.特种医学与军事医学科口□
32.07脑电及脑血流图诊断专业□
32.08神经肌肉电图专业□
26.麻醉科口□
32.09介入放射学专业□
50.中医科□
27.疼痛科口□
50.01内科专业□
50.02外科专业□
28.重症医学科口□
50.03妇产科专业□
50.04儿科专业□
30.医学检验科口□
50.05皮肤科专业临床体液，血液专业〜m□
50.06眼科专业□
30.01□□
50.07耳鼻咽喉科专业□
30.02临床微生物学专业口□
50.08口腔科专业□
30.03临床生化检验专业□□
50.09肿瘤科专业□
30.04临床免疫、血清学专业口□
30.05临床细胞分子遗传学专业口□
50.10骨伤科专业□
50.11肛肠科专业□
31.病理科□
50.12老年病科专业□□
50.13针灸科专业□
32.医学影像科□□
50.14推拿科专业□
32.01X线诊断科专业□
50.15康复医学专业□
32.02CT诊断专业□□
50.16急诊科专业□
32.03磁共振成像诊断专业□
50.17预防保健科专业□
32.04核医学专业□□
32.05超声诊断专业□
51.民族医学科口□□
32.06心电诊断专业□
51.01维吾尔医学口□
51.02藏医学口□
51.05傣医学口□
51.03蒙医学口□
52.中西医结合科口□
51.04彝医学口无编码已核定，以及特殊医疗技术项目:备注:附表5-4医院业务科室（多个业务科室之间请用半角”隔开，如无业务科室请填“无”）备注:注业务科室指临床科室和医技科室机构分类登记表医疗机构名称执业许可证登记号法定代表人主要负责人服务对象设置单位申明性质注册资金总额，投资渠道来源和性质:收支结余的使用去向或盈余分配方式:其他需要说明的情况:注投资渠道来源至政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等人员情况
（一）附表5-5-1其中卫生技术人其他技术行政后勤职工总数员数人员数人员数主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师助理中医师艳主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师助理医师醛主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂土主任西药师国庄任西彝市主管西药师西药剂师西药剂土蹴主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员W人员主任技师副主任技师主管技师技师技士放射人员口腔主任技师副主任技师主管技师技师技士林人员其他其中营养师中西医结合医师其他技师助产士其他技士现。
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