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文本内容:
一、死亡病例，普通状况下应在周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷病例）1应在小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后周内进行讨论241
二、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和有关人员参加，必要时请医务处派人参加
三、死亡病例讨论由主管医师报告病情、诊治及急救通过、死亡因素初步分析及死亡初步诊断等死亡讨论内容涉及诊断、治疗通过、死亡因素、死亡诊断以及经验教训
四、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，涉及讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致结论性意见摘要记入病历中O术前讨论制度
一、择期中档以上手术、重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展手术，必要进行术前讨论
二、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必要参加
三、讨论内容涉及诊断及其根据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术也许发生危险、意外、并发症及其防止办法；与否履行了手术批准书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式选取，手术室配合规定；术后注意事项，患者思想状况与规定等；检查术前各项准备工作完毕状况讨论状况记入病历
四、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需有关科室配合者，应提前天邀2-3请麻醉科及关于科室人员会诊，并做好充分术前准备核对制度在诊断活动中，严格执行“核对制度”，至少同步使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，保证对对的患者实行对的操作
一、临床科室.开医嘱、处方或进行治疗时，应核对患者姓名、性别、床号、住院号（门1诊号）.执行医嘱时要进行三查七对操作前、操作中、操作后；对床号、姓2名、药名、剂量、时间、用法、浓度.清点药物时和使用药物前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符3合规定，不得使用.给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要通过重复核4对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给各种药物时，要注意配伍禁忌.输血时要严格三查八对制度，保证输血安全5
二、手术室实行“三步安全核查”
1.第一步麻醉实行前三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情批准状况、手术部位与标记、麻醉安全检查、皮肤与否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立状况、患者过敏史、抗菌药物皮试成果、术前备血状况、假体、体内植入物、影像学资料等内容第二步手术开始前三方共同核查患者身份（姓名、性另年龄）、h手术方式、手术部位与标记，并确认风险预警等内容手术物品准备状况核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告第三步患者离开手术室前三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容、准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵循“手2术风险评估”制度规定流程，实行再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并对的记录
三、药房、配方时，核对处方内容、药物剂量、配伍禁忌
1、发药时，核对药名、规格、剂量、用法与处方内容与否相符；核对标签2（药袋）与处方内容与否相符；核对药物有无变质，与否超过有效期;核对姓名、年龄，并交代用法及注意事项
四、血库、血型鉴定和交叉配血实验，两人工作时要双查双签，一人工作时要重1做一次、发血时，要与取血人共同核对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配2血实验成果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量
五、检查科、采用标本时，要核对科别、床号、姓名、检查目
1、收集标本时，核对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量
2、检查时，核对试剂、项目，化验单与标本与否相符
3、检查后，核对目、成果
4、发报告时，核对科别、病房5
六、病理科、收集标本时，核对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液
1、制片时，核对编号、标本种类、切片数量和质量
2、诊断时，核对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断
3、发报告时，核对单位4
七、影像科、检查时，核对科别、病区、姓名、年龄、片号、部位、目
1、检查时，核对科别、病区、姓名、部位、目、登记号
2、发报告时，核对科别、病房3值班与交接班制度
一、病区值班需有
一、二线和三线值班人员一线值班人员为获得医师资格住院医师，二线值班人员为主治医师、低年资副主任医师，三线值班人员为科主任、主任医师或高年资副主任医师
二、病区均实行小时值班制值班医师应准时接班，听取交班医师关于值班24状况简介，接受交班医师交办医疗工作
三、对于急、危、重病患者，必要做好床前交接班值班医师应将急、危、重患者病情和所有应解决事项，向接班医师交待清晰，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间
四、值班医师负责病区各项暂时性医疗工作和患者暂时状况解决，并作好急、危、重患者病情观测及医疗办法记录一线值班人员在诊断活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指引解决二线值班医师不能解决困难，应请三线值班医师指引解决遇有需经治医师协同解决特殊问题时，经治医师必要积极配合遇有需要行政领导解决问题时，应及时报告医院总值班或医务处
五、一线值班医师夜间必要在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要解决状况时应及时前去诊治如有急诊急救、会诊等需要离开病区时，必要向值班护士阐明去向及联系办法
六、每日晨会，值班医师应将重点患者状况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者状况及尚待解决问题手术分级管理制度为了保证手术及有创操作安全和质量，加强各科室和各级医师手术及有创操作管理，依照《医疗机构管理条例》和《中华人民共和国执业医师法》,参照关于资料，制定本规范
一、手术及有创操作分级手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（如下统称手术）根据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级.四级手术技术难度大、手术过程复杂、风险度大各种手术
1.三级手术技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大各种手
2.二级手术技术难度普通、手术过程不复杂、风险度中档各种手术
3.一级手术技术难度较低、手术过程简朴、风险度较小各种手术4
二、手术医师分级根据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作年限等,规定手术医师分级所有手术医师均应依法获得执业医师资格.住院医师1
（1）、低年资住院医师从事住院医师岗位工作3年以内，或获得研究生学位、曾从事住院医师岗位工作年以内者2
（2）、高年资历住院医师从事住院医师岗位工作3年以上，或获得研究生学位、获得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作年以上者2主治医师
2.（）、低年资主治医师从事主治医师岗位工作年以内，或获得临床博13士学位、从事主治医师岗位工作年以内者2（）、高年资主治医师从事主治医师岗位工作年以上，或获得临床博23士学位、从事主治医师岗位工作年以上者2副主任医师
3.、低年资副主任医师从事副主任医师岗位工作年以内，或有博士后13学历、从事副主任医师岗位工作年以上者
2、高年资副主任医师从事副主任医师岗位工作年以上者23主任医师受聘主任医师岗位工作者
4.
三、各级医师手术权限.低年资住院医师在上级医师指引下，可主持一级手术
1.高年资住院医师在纯熟掌握一级手术基本上，在上级医师临场指引下2可逐渐开展二级手术.低年资主治医师可主持二级手术，在上级医师临场指引下，逐渐开展3三级手术.高年资主治医师可主持三级手术
4.低年资副主任医师可主持三级手术，在上级医师临场指引下，逐渐开5展四级手术.高年资副主任医师可主持四级手术，在上级医师临场指引下或依照实6际状况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术.主任医师可主持四级手术以及普通新技术、新项目手术或经主管部门7批准高风险科研项目手术.对资格准入手术，除必要符合上述规定外，手术主持人还必要是已获得8相应专项手术准入资格者.任何级别手术医师手术权限均不可超过我院手术权限9新技术准入制度严格实行《临床应用第三类医疗技术目录》以外、在我省、我院初次开展、有创新技术、新项目申请备案制度医院开展新技术、新项目必要符合国家法律、法规和卫生行政部门关于规定
一、医疗技术分类第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床
1.应用中能保证其安全性、有效性技术第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险
2.较高，卫生行政部门应当加以控制管理医疗技术第三类医疗技术是指具备下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控
3.制管理医疗技术涉及重大伦理问题；1高风险；2安全性、有效性尚需经规范临床实验研究进一步验证；3需要使用稀缺资源；4卫生部规定其她需要特殊管理医疗技术5
二、医院勉励积极摸索临床诊断新技术但禁止应用不成熟、风险较大、疗效不确切、行业内有争议项目
三、开展与临床科研关于新技术、新项目，应当充分尊重患者知情权和选取权
四、申请备案条件:首诊负责制度一.首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病人特别是对急、危重病人检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责究竟二.首诊医师除按规定进行病史、体格检查、化验详细记录外，对诊断已明确病员应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确病员应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请关于科室医师会诊，诊断明确后即转关于科治疗三.诊断明确须住院治疗急、危、重病员，必要及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行四.如遇危重病员需急救时，首诊医师一方面急救并及时告知上级医师、科主任（急诊科主任）主持急救工作，不得以任何理由迟延和回绝急救五.对已接诊病员，需要会诊及转诊，首诊医师应写好病历、检查后再转到关于科室会诊及治疗应当具备与开展新技术、新项目相适应人员构造、技术力量、设备与设施；
1.应当制定相应安全保障方案及应对办法；
2.应对各医疗技术开展过程中各个核心环节进行风险预测与评估，并建立完善医
3.疗技术损害处置预案；
五、申请备案审核程序每项新技术、新项目开展前，均需由项目负责人认真填写申请备案表（详见备L案表），经科室论证、批准，由科室主任审核签字后报医务处备案；重大新技
2.术与风险性较大新技术，由医务处组织召开医疗质量委员会专家及伦理委员会专家论证会专家论证后以为需报院办公会审批项目，提交院办公会审批
六、应用、监督、追踪评价管理新技术、新项目一定要待条件成熟后逐渐推广科主任作为开展新技术监
1.管负责人，应随时理解开展状况，解决浮现问题并记录必要时向医务处及有关部门报告，以保证项目顺利应用实行也许对人体健康产生重大影响新项目、必要获得患者及家属批准书后方可进行
2.项目应用实行中如发生并发症或其她问题时，除积极予以解决采用应对办法外，必要及时报告医务处等关于部门.科室需对新项目进展状况进行登记，涉及病例登记需对已开展新技术、新项3目进行监督、评价和总结总结内容涉及社会效益和疗效、费用评价及有无并发症、毒副作用总结应在项目开展后一月内完毕并报医务处
七、风险责任凡经申请备案开展新技术、新疗法项目，符合国家法律、法规、卫生
1.行政部门及医院关于规定，其医疗风险及项目自身带来医疗纠纷由医院与科室共同承担责任.凡未经申请备案开展《临床应用第三类医疗技术目录》以外、在我省、2我院初次开展、有创第
二、三类医疗新技术、新项目，一经发现责令暂停并完善有关手续未经申请备案发生重大医疗纠纷，由本人和所在科室承担相应责任病历书写基本规范管理制度病历书写参照卫生部《病历书写基本规范》有关规定执行附《病历书写基本规范（）》国家卫生部规定从月日起，在全国各医疗机构施行修订完善后《病历31书写基本规范》，于颁布《病历书写基本规范（试行）》（卫医发号）同步0190废止第一章基本规定第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和，涉及门（急）诊病历和住院病历第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得关于资料，并进行归纳、分析、整顿形成医疗活动记录行为第三条病历书写应当客观、真实、精确、及时、完整、规范第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写病历资料可以使用蓝或黑色油水圆珠笔计算机打印病历应当符合病历保存规定第五条病历书写应当使用中文，通用外文缩写和无正式中文译名症状、体征、疾病名称等可以使用外文第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，笔迹清晰，表述精确，语句通顺，标点对的第七条病历书写过程中浮现错字时，应当用双线划在错字上，保存原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名不得采用刮、粘、涂等办法掩盖或去除本来笔迹上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历责任第八条病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名实习医务人员、试用期医务人员书写病历，应当通过本医疗机构注册医务人员审视、修改并签名进修医务人员由医疗机构依照其胜任本专业工作实际状况认定后书写病历第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用小时制记录24第十条对需获得患者书面批准方可进行医疗活动，应当由患者本人订立知情批准书患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权人员签字；为急救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字状况下，可由医疗机构负责人或者授权负责人签字因实行保护性医疗办法不适当向患者阐明状况，应当将关于状况告知患者近亲属，由患者近亲属订立知情批准书，并及时记录患者无近亲属或者患者近亲属无法订立批准书，由患者法定代理人或者关系人订立批准书第二章门（急）诊病历书写内容及规定第十一条门（急）诊病历内容涉及门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检查报告）、医学影像检查资料等第十二条门（急）诊病历首页内容应当涉及患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目门诊手册封面内容应当涉及患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录初诊病历记录书写内容应当涉及就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要阴性体征和辅助检查成果，诊断及治疗意见和医师签名等复诊病历记录书写内容应当涉及就诊时间、科别、主诉、病史、必要体格检查和辅助检查成果、诊断、治疗解决意见和医师签名等急诊病历书写就诊时间应当详细到分钟第十四条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完毕第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观测期间记录,重点记录观测期间病情变化和诊断办法，记录简要扼要，并注明患者去向急救危重患者时，应当书写急救记录门（急）诊急救记录书写内容及规定按照住院病历急救记录书写内容及规定执行第三章住院病历书写内容及规定第十六条住院病历内容涉及住院病案首页、入院记录、病程记录、手术批准书、麻醉批准书、输血治疗知情批准书、特殊检查（特殊治疗）批准书、病危（重）告知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等第十七条入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得关于资料，并对这些资料归纳分析书写而成记录可分为入院记录、再次或多次入院记录、小时内入出院记录、小时内入院死亡记录2424入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后小时内完毕;小时2424内入出院记录应当于患者出院后小时内完毕，小时内入院死亡记录应当于2424患者死亡后小时内完毕24第十八条入院记录规定及内容
（一）患者普通状况涉及姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者
（二）主诉是指促使患者就诊重要症状（或体征）及持续时间
（三）现病史是指患者本次疾病发生、演变、诊断等方面详细状况，应当准时间顺序书写内容涉及发病状况、重要症状特点及其发展变化状况、随着症状、发病后诊断通过及成果、睡眠和饮食等普通状况变化，以及与鉴别诊断关于阳性或阴性资料等.发病状况记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、也许因素或诱因1重要症状特点及其发展变化状况按发生先后顺序描述重要症状部位、性
2.质、持续时间、限度、缓和或加剧因素，以及演变发展状况.随着症状记录随着症状，描述随着症状与重要症状之间互有关系
3.发病以来诊治通过及成果记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检4查与治疗详细通过及效果对患者提供药名、诊断和手术名称需加引号（”）以示区别发病以来普通状况简要记录患者发病后精神状态、睡眠、食欲、大小便、
5.体重等状况与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗其她疾病状况，可在现病史后另起一段予以记录
（四）既往史是指患者过去健康和疾病状况内容涉及既往普通健康状况、疾病史、传染病史、防止接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等
（五）个人史，婚育史、月经史，家族史.个人史记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，1职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史.婚育史、月经史婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等女2性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等状况.家族史父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗3传倾向疾病
（六）体格检查应当按照系统循序进行书写内容涉及体温、脉搏、呼吸、血压，普通状况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等
（七）专科状况应当依照专科需要记录专科特殊状况
（八）辅助检查指入院前所作与本次疾病有关重要检查及其成果应分类按检查时间顺序记录检查成果，如系在其她医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号
（九）初步诊断是指经治医师依照患者入院时状况，综合分析所作出诊断如初步诊断为多项时，应当主次分明对待查病例应列出也许性较大诊断
（十）书写入院记录医师签名第十九条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写记录规定及内容基本同入院记录主诉是记录患者本次入院重要症状（或体征）及持续时间；现病史中规定一方面对本次住院前历次关于住院诊断通过进行小结，然后再书写本次入院现病史第二十条患者入院局限性小时出院，可以书写小时内入出院记录内2424容涉及患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院状况、入院诊断、诊断通过、出院状况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等第二十一条患者入院局限性小时死亡，可以书写小时内入院死亡记录2424内容涉及患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院状况、入院诊断、诊断通过（急救通过）、死亡因素、死亡诊断，医师签名等第二十二条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊断过程所进行持续性记录内容涉及患者病情变化状况、重要辅助检查成果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采用诊断办法及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知重要事项等病程记录规定及内容
（一）初次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写第一次病程记录，应当在患者入院小时内完毕初次病程记录内容涉及病例特点、拟诊讨8论（诊断根据及鉴别诊断）、诊断筹划等.病例特点应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整1顿后写出本病例特性，涉及阳性发现和具备鉴别诊断意义阴性症状和体征等.拟诊讨论（诊断根据及鉴别诊断）依照病例特点，提出初步诊断2和诊断根据；对诊断不明写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治办法进行分析.诊断筹划提出详细检查及治疗办法安排3
（二）寻常病程记录是指对患者住院期间诊断过程经常性、持续性记录由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名书写寻常病程记录时，一方面标明记录时间，另起一行记录详细内容对病危患者应当依照病情变化随时书写病程记录，每天至少次，记录时间1应当详细到分钟对病重患者，至少天记录一次病程记录对病情稳定患者，2至少天记录一次病程记录3
（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗办法疗效分析及下一步诊断意见等记录主治医师初次查房记录应当于患者入院小时内完毕内容涉及查房医师48姓名、专业技术职务、补充病史和体征、诊断根据与鉴别诊断分析及诊断筹划等主治医师寻常查房记录间隔时间视病情和诊断状况拟定，内容涉及查房医师姓名、专业技术职务、对病情分析和诊断意见等科主任或具备副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房记录,内容涉及查房医师姓名、专业技术职务、对病情分析和诊断意见等
（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具备副主任医师以上专业技术任职资格医师主持、召集关于医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论记录内容涉及讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、详细讨论意见及主持人小结意见等
（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊断状况进行简要总结记录交班记录应当在交班前由交班医师书写完毕；接班记录应当由接班医师于接班后小时内完毕交（接）班记24录内容涉及入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院状况、入院诊断、诊断通过、当前状况、当前诊断、交班注意事项或接班诊断筹划、医师签名等
（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并批准接受后，由转出科室和转入科室医师分别书写记录涉及转出记录和转入记录转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完毕（紧急状况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后小时内完毕转科记录内容涉及入院日期、转24出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院状况、入院诊断、诊断通过、当前状况、当前诊断、转科目及注意事项或转入诊断筹划、医师签名等
（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊断状况总结阶段小结内容涉及入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院状况、入院诊断、诊断通过、当前状况、当前诊断、诊断筹划、医师签名等交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结
（八）急救记录是指患者病情危重，采用急救办法时作记录因急救急危患者，未能及时书写病历，关于医务人员应当在急救结束后小时内据实补记，并6加以注明内容涉及病情变化状况、急救时间及办法、参加急救医务人员姓名及专业技术职称等记录急救时间应当详细到分钟
（九）有创诊断操作记录是指在临床诊断活动过程中进行各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）记录应当在操作完毕后即刻书三级医师查房制度一.科主任、主任医师（含副主任医师）每周查房次重点解决疑难病例；审1〜2查新入院、重危病人诊断、治疗筹划；决定重大手术及特殊检查及治疗；决定邀请院外会诊；抽查病历和其她医疗文献书写质量；结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握状况；分析病例，解说关于重点疾病新进展；听取医师、护士对医疗、护理意见二.主治医师每日查房次对所管病人进行系统查房，特别对新入院、手术先后、1危重、诊断未明确、治疗效果不佳病人进行重点检查；听取指引住院医师及其她主治医师对诊断、治疗分析及筹划；检查医嘱执行状况；决定普通手术和必要检查及治疗；决定院内会诊；有筹划地检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中错误和不精确记录；决定病人出院和转科三.住院医师每日查房至少次巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后病人；2积极向上级医师报告经治病人病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查成果，提出进一步检查和治疗意见；检查当天医嘱执行状况；开写次晨特别检查医嘱和予以暂时医嘱；随时观测病情变化并及时解决，随时记录，必要时请上级医师检查病人；理解病人饮食状况，征求病人对医疗、护理、生活等方面意见四.科主任（主任医师）、责任主治医师查房普通在上午进行科主任（主任医师）查房时，主治医师、住院医师、实习医师、进修医师和护士长参加；责任主治医师查房时，住院医师、实习医师、进修医师参加写内容涉及操作名称、操作时间、操作环节、成果及患者普通状况，记录过程与否顺利、有无不良反映，术后注意事项及与否向患者阐明，操作医师签名
（十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其她科室或者其她医疗机构协助诊断时，分别由申请医师和会诊医师书写记录会诊记录应另页书写内容涉及申请会诊记录和会诊意见记录申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊断状况、申请会诊理由和目，申请会诊医师签名等常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后小时内完毕，急会诊时会诊医师应当在会诊48申请发出后分钟内到场，并在会诊结束后即刻完毕会诊记录会诊记录内容10涉及会诊意见、会诊医师所在科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行状况
（十一）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作总结内容涉及简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者有关状况等
（十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实行手术方式和术中也许浮现问题及应对办法所作讨论讨论内容涉及术前准备状况、手术指征、手术方案、也许浮现意外及防范办法、参加讨论者姓名及专业技术职务、详细讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者签名等
（十三）麻醉术前访视记录是指在麻醉实行前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估记录麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录内容涉及姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者普通状况、简要病史、与麻醉有关辅助检查成果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期
（十四）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实行中书写麻醉通过及解决办法记录麻醉记录应当另页书写，内容涉及患者普通状况、术前特殊状况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发状况及解决、手术起止时间、麻醉医师签名等
（十五）手术记录是指手术者书写反映手术普通状况、手术通过、术中发现及解决等状况特殊记录，应当在术后小时内完毕特殊状况下由第一助手书24写时，应有手术者签名手术记录应当另页书写，内容涉及普通项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉办法、手术通过、术中浮现状况及解决等
（十六）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实行前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对记录，输血病人还应对血型、用血量进行核对应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字
（十七）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等记录，应当在手术结束后即时完毕手术清点记录应当另页书写,内容涉及患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等
（十八）术后初次病程记录是指参加手术医师在患者术后即时完毕病程记录内容涉及手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要通过、术后解决办法、术后应当特别注意观测事项等
（十九）麻醉术后访视记录是指麻醉实行后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复状况进行访视记录麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录内容涉及姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者普通状况、麻醉恢复状况、苏醒时间、术后医嘱、与否拔除气管插管等，如有特殊状况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期
（二十）出院记录是指经治医师对患者本次住院期间诊断状况总结，应当在患者出院后小时内完毕内容重要涉及入院日期、出院日期、入院状况、入24院诊断、诊断通过、出院诊断、出院状况、出院医嘱、医师签名等
（二十一）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊断和急救通过记录，应当在患者死亡后小时内完毕内容涉及入院日期、死亡时间、入院状况、24入院诊断、诊断通过（重点记录病情演变、急救通过）、死亡因素、死亡诊断等记录死亡时间应当详细到分钟
（二十二）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具备副主任医师以上专业技术职务任职资格医师主持，对死亡病例进行讨论、分析记录内容涉及讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、详细讨论意见及主持人小结意见、记录者签名等
（二十三）病重（病危）患者护理记录是指护士依照医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程客观记录病重（病危）患者护理记录应当依照相应专科护理特点书写内容涉及患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观测、护理办法和效果、护士签名等记录时间应当详细到分钟第二十三条手术批准书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术有关状况，并由患者订立与否批准手术医学文书内容涉及术前诊断、手术名称、术中或术后也许浮现并发症、手术风险、患者订立意见并签名、经治医师和术者签名等第二十四条麻醉批准书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉有关状况，并由患者订立与否批准麻醉意见医学文书内容涉及患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基本疾病及也许对麻醉产生影响特殊状况，麻醉中拟行有创操作和监测，麻醉风险、也许发生并发症及意外状况，患者订立意见并签名、麻醉医师签名并填写日期第二十五条输血治疗知情批准书是指输血前，经治医师向患者告知输血有关状况，并由患者订立与否批准输血医学文书输血治疗知情批准书内容涉及患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成分、输血前关于检查成果、输血风险及也许产生不良后果、患者订立意见并签名、医师签名并填写日期第二十六条特殊检查、特殊治疗批准书是指在实行特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗有关状况，并由患者订立与否批准检查、治疗医学文书内容涉及特殊检查、特殊治疗项目名称、目、也许浮现并发症及风险、患者签名、医师签名等第二十七条病危（重）告知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名医疗文书内容涉及患者姓名、性别、年龄、科别，当前诊断及病情危重状况，患方签名、医师签名并填写日期一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达医学指令医嘱单分为长期医嘱单和暂时医嘱单长期医嘱单内容涉及患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名暂时医嘱单内容涉及医嘱时间、暂时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写医嘱内容应当精确、清晰，每项医嘱应当只包括一种内容，并注明下达时间，应当详细到分钟医嘱不得涂改需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名普通状况下，医师不得下达口头医嘱因急救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍急救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱第二十九条辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检查、检查成果记录内容涉及患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查成果、报告日期、报告人员签名或者印章等第三十条体温单为表格式，以护士填写为主内容涉及患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等第四章打印病历内容及规定第三十一条打印病历是指应用字解决软件编辑生成并打印病历（如文Word档、文档等）打印病历应当按照本规定内容录入并及时打印，由相应医务WPS人员手写签名第三十二条医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式打印笔迹应清晰易认，符合病历保存期限和复印规定第三十三条打印病历编辑过程中应当按照权限规定进行修改，已完毕录入打印并签名病历不得修改第五章其她第三十四条住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页告知》（卫医发号）规定书写O286第三十五条特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实行细则》（1994年卫生部令第号）关于规定执行35第三十六条中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定第三十七条电子病历基本规范由卫生部另行制定第三十八条本规范自月日起施行我部于颁布《病历书写基本规范（试31行）》（卫医发〔）号）同步废止190临床用血审核制度依照《中华人民共和国献血法》和《医疗机构临床用血管理办法》，特制定临床用血审核制度
一、血液资源必要加以保护、合理应用，避免挥霍，杜绝不必要输血
二、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，对的应用成熟临床输血技术和血液保护技术，涉及成分输血和自体输血等
三、输血科负责临床用血技术指引和技术实行，保证贮血、配血和其她科学、合理用血办法执行
四、临床用血须经主治医师在《临床输血申请单》核准，签字盖章，输血科才干配血
五、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属阐明输同种异体血不良反映和经血传播疾病也许性，征得患者或家属批准，并在《输血治疗批准书》上签字《输血治疗批准书》入病历无家属签字无自主意识患者紧急输血,应报医院职能部门（医务处或总值班）或主管领导批准备案并记入病历
六、配血合格后，由医护人员到化验室联系取血取血与发血双方必要共同核对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血实验成果，以及保存血外观等，精确无误时，双方共同签字后方可发出
七、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色与否正常精确无误方可输血
八、输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性另k年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合原则输血器进行输血
九、输血完毕，医护人员对有输血反映应及时告知输血科，并逐项填写患者输血不良反映回报单，并返还输血科保存分级护理制度
一、患者入院后由医生依照患者病情决定护理级别，并下达医嘱，责任管床护士对患者进行级别护理标记，告知患者级别护理有关注意事项,按照《综合医院分级护理指引原则》实行护理
二、、患者住院期间，医生应根据患者病情及生活自理能力动态调节护理级别和提供病人护理服务，以利于患者康复
三、护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理【特级护理】指征病情危重，随时也许发生病情变化需要进行急救患者；
1.重症监护患者；
2.各种复杂或者大手术后患者；
3.严重创伤或大面积烧伤患者；
4..使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情患者；
56.实行持续性肾脏代替治疗（CRRT）,并需要严密监护生命体征患者；.其她有生命危险，需要严密监护生命体征患者7护理内容.严密观测患者病情变化，监测生命体征并记录；
1.依照医嘱，正的确施治疗、给药办法；
2.依照医嘱，精确测量出入量；3五.对于危重病人，住院医师应随时观测病情变化并及时解决，必要时可请主治医师、科主任、主任医师暂时检查病人六.上级医师查房时，下级医师要做好准备工作，如病历、影像学检查片,各项检查报告及所需用检查器材经治住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决问题主任或主治医师可依照状况做必要检查和病情分析,并做出明确批示上级医师分析和解决意见，应及时记录在病程记录中，并请上级医师签名.依照患者病情，协助患者床上移动，保持患者卧位舒服和功能体位,并依照患4者详细状况采用相应安全保护办法，以保证病人安全；.做好专科护理，如气道护理、各种管路护理等，防止非筹划拔管等护理不良事5件发生；.依照患者病情和生活自理能力，协助患者进食进饮、大小便、皮肤清洁、翻身6叩背等，以增进患者舒服和防止或减少感染发生；理解患者心理需求，有针对性开展心理及健康指引；
7..履行告知义务，尊重患者知情权和隐私权；8严格执行危重患者床旁交接班；
9..定期做好物品清洁、消毒和病室通风，保持病室空气清新及环境整洁10级护理][I指征病情趋向稳定重症患者；
1.手术后或者治疗期间需要严格卧床患者；
2.生活完全不能自理且病情不稳定患者；
3..生活某些自理，病情随时也许发生变化患者4护理内容.每小时巡视患者，观测患者病情变化；
1.依照患者病情，定期测量生命体征并记录；
2.依照医嘱，正的确施治疗、给药办法；
3.依照患者病情，协助患者床上移动，保持患者卧位舒服和功能体位,并依照患4者详细状况采用相应安全保护办法，以保证病人安全；.做好专科护理，如气道护理、各种管路护理等，防止非筹划拔管等护理不良事5件发生；.依照患者病情和生活自理能力，协助患者进食进饮、大小便、皮肤清洁、翻身6叩背等，以增进患者舒服和防止或减少感染发生理解患者心理需求，提供患者有关护理知识和指引病人功能锻炼；
7..履行告知义务，尊重患者知情权和隐私权；
8.定期做好物品清洁、消毒和病室通风，保持病室空气清新及环境整洁9【级护理】II指征.病情稳定，仍需卧床患者；1生活某些自理患者
2.护理内容.每小时巡视患者，观测患者病情变化；
12.依照患者病情，测量生命体征；
2.依照医嘱，正的确施治疗、给药办法；3协助或指引病人有关护理照护和安全保障；
4.提供护理有关健康知识和指引病人功能锻炼；
5.定期做好物品消毒隔离和通风，保持病室空气清新及环境整洁
6.【级护理】III指征生活完全自理且病情稳定患者；
1.生活完全自理且处在康复期患者
2.护理内容.每小时巡视患者，观测患者病情变化；
13.依照患者病情，测量生命体征并记录；
2.依照医嘱，正的确施治疗、给药办法；
3.提供护理有关健康指引；
4.定期做好物品清洁、消毒和病室通风，保持病室空气清新及环境整洁5医患沟通制度
一、医患沟通内容医疗、护理、急救、门诊、后勤等各个部门在医患沟通过程中，医护人员
1.重要应向病人及家属简介所患疾病诊断状况、重要治疗手段、重要检查目及成果，病情转归及其预后，某些治疗也许引起严重后果、药物不良反映、手术方式、手术并发症及防范办法，医药费用清单等内容并听取病人及其家属意见和建议，回答其所要理解问题.“医患沟通”三个层面2
（1）、是普通疾病患者，由主管医生在床旁查房时就将病情、预后、治疗方案、详细地与患者或家属进行沟通（）、是疑难、危重病人，由病人主管医生、主治医师（涉及科主任）和责任护2士（涉及护士长）直接与患者和家属进行正式沟通
（3）、是带有共性多发病、常用病，由护士长及有关医生、护士一起召集病人或家属开会，集中进行沟通
二、医患沟通重要形式和规定.床旁初次沟通普通疾病，规定主管医师查房结束时，及时将病情、初步1诊断、治疗方案，以及进一步诊治检查方案等与患者进行沟通交流；护士在病人入院小时内要简介医院及科室概况、住院须知，并安慰病人卧床休息，并把沟12通内容记在护理记录上.住院期间沟通在病人住院期间，规定主管医生和分管护士必要对病人2所患疾病诊断状况、重要治疗手段、重要检查目及成果，某些治疗也许引起严重后果、药物不良反映、手术方式、手术并发症及防范办法及费用等内容进行经常性沟通，使其理解该检查或治疗必要性并知情批准，并将沟通内容记载在病程记录、护理记录上.集中沟通对带有共性常用病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、3主管医师、护士等一起召集病区病人及家属，集中进行该病发生、发展、疗程、预后、防止及诊治过程中也许浮现状况等进行沟通，回答病人及家属提问至少每月一次，并记录在工休座谈记录本上出院防视沟通对已出院病人，医护人员采用电话访视或登门拜访方式进行
4.沟通，并作好记录在出院访视记录中
三、医患沟通技巧与办法.基本规定尊重、诚信、同情、耐心
1、一种技巧倾听一一请多听病人或家属说几句，简介解释一一请多向病1人或家属说几句，、二个掌握掌握病情、治疗状况和检查成果；掌握医疗费用使用状况
2、三个留意留意对方情绪状态、教诲限度及对沟通感受；留意对方对病3情认知限度和对交流盼望值；留意自身情绪反映，学会自我控制、四个避免避免强求对方及时接受事实；避免使用易剌激对方情绪词语和4语调；避免过多使用对方不易听懂专业词汇；避免刻意变化和压抑对方情绪，适时舒缓沟通办法
2.、防止为主沟通在医疗活动过程中，只要发现也许浮现问题苗头，并把此1类作为重点沟通对象，针对性进行沟通在晨会交班中，除交医疗问题外，可把当天值班中发现不满意苗头作为常规内容进行交班，使下一班医护人员有放矢作好沟通工作并记录在晨会记录本中、互换沟通对象在某医生与病人或家属沟通困难时，可另换一位医生或主2任与其沟通、书面沟通对丧失语言能力或某些特殊检查、治疗患者可用书面沟通
3、先请示后沟通当下级医生对某种疾病解释不必定期，先请示上级医生，4然后再沟通、协调统一沟通论断不明或疾病恶化时，在沟通前，医一医之间，医一护5之间，护一护之间要互相讨论，统一结识后，由上级医师对家属进行解释，以避免各自解释矛盾对家属产生不信任和疑虑心理
四、“医患沟通制”制度保障医务处、护理部将不定期对各科室医患沟通状况进行督查，理解医患沟通实行状况并加以评价，提出改进办法或意见，向全院通报会诊制度
一、会诊类别会诊分为普通会诊、急会诊普通会诊病情稳定，需协助制定诊断方案病例；急会诊病情严重，需及时制定诊断办法病例；
二、会诊期限普通会诊接到会诊单后小时之内完毕；48急会诊接到电话或会诊单后分钟内到达邀请会诊科室；10三会诊申请会诊单由邀请会诊科室填写，应包括病例状况、会诊目、邀请时间、会诊类别以及责任主治医师签名等急会诊可由值班医师依照状况先行电话告知被邀会诊科室，并同步上报本科室二级医师
四、会诊实行会诊由申请会诊科室准备有关诊断资料，由主管医师陪伴并简介状况会诊医师应重新询问病史、核查重要体征、复习病历资料、认真填写会诊意见,（涉及临床状况、诊断意见、解决办法及有关诊断建议等内容）会诊意见执行状况应由主管医师在病程记录中如实反映
五、会诊资格承担会诊任务医师原则上必要具备主治医师或以上职称紧急会诊可由值班医师先行现场解决，同步上报本科室二线值班医师，后续解决由二线医师负责指引执行大型会诊应由科主任或科主任指定具备相称专业技术水平副主任医师或以上人员出席
六、大型会诊院内大型会诊（含院外会诊、病例讨论、死亡讨论）由科主任提出，拟定会诊时间、地点和需要参加科室（或会诊医师），送达有关科室，呈报医务处，必要时医务处参加会诊，协调有关事宜申请科室必要提出本次活动重要目和要解决问题；
1.申请科室必要做好充分理论准备和资料准备（如光片、心电图、片
2.X CT等）；.发言顺序应严格遵守由低职称到高职称，由科内到科外，由非专业到本3专业顺序；、会诊所形成最后意看法释权在申请科科主任，其她人员不得对患者、家4属及社会刊登与会诊意见相左言论；会诊意见取舍权在申请科科主任；
5.会诊意见由科主任指定医生如实记录和整顿，记入有关医疗文献中
6.
七、邀请院外会诊邀请外院医师会诊应填写院外会诊邀请函，由科主任签名后送达医务科，由医务处统一负责联系病人家属规定自请院外会诊，必要征得科主任批准,原则上由医务处负责联系安排医院只负责业务接待如未经医务处批准外院会诊，其会诊意见不得执行
八、外出会诊:我院医师外出会诊应事先报告医务处，由对方医院医务处出具邀请会诊单，我院医务处开具外出会诊单后方可执行未履行上述手续外出会诊行为其诊断成果自行负责如发生医疗纠纷，医院将按照相应法律法规解决疑难病例讨论制度
一、凡遇疑难病例、入院周内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组1织会诊讨论
二、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集关于人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案
三、主管医师须事先做好准备，将关于材料整顿完善，写出病历摘要，做好发言准备
四、主管医师应作好书面记录，并将讨论成果记录于疑难病例讨论记录本记录内容涉及讨论日期、主持人及参加人员专业技术职务、病情报告及讨论目、参加人员发言、讨论意见等，拟定性或结论性意见记录于病程记录中危重患者急救制度一.危重病人急救工作由主治医师、科主任和护士长组织，并电话或书面向医务科报告必要时院领导参加指挥所有参加急救人员要服从领导，听从指挥，严肃认真，分工协作，积极急救病人二.急救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等问题时，应及时请示和邀请关于科室会诊予以解决三.医生护士要密切合伙，口头医嘱护士应复述一遍，核对无误后方可执行四.做好急救记录，规定精确、清晰、扼要、完整，并精确记录执行时间五.病情突变危重病人，应及时告知医务科或总值班，填写病情危重告知单一式三份，分别交病人家属、医务处和贴在病历上。
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