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开展全面提升医疗质量行动实施方案
2023.2025年为深入推进健康*建设，全面提升我区医疗质量安全水平，建设优质高效的医疗卫生服务体系，保障人民群众健康权益，根据《开展全面提升提升医疗质量行动实施方案2023-2025年》要求，决定在全区范围内开展为期三年的全面提升医疗质量行动,特制定本行动实施方案
一、总体要求一指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,坚持以人民健康为中心，立足健康*、幸福*、平安*战略，以推动我区医疗卫生服务高质量发展为主题，以提高供给质量为主攻方向，扩大优质医疗资源与服务供给，推进医防融合发展，实行中西医并重，加强全面质量安全管理，补齐我区医疗服务短板，缩小与发达地区差距,增强我区健康服务的公平性、可及性二行动目标利用3年时间，在全区进一步树立质量安全意识，完善质量安全管理体系和管理机制，进一步健全政府监管、机构自治、行业参与、社会监督的医疗质量安全管理多元共治机制，进一步巩固基础医疗质量安全管理，提升医疗质量安全管理精细化、科学化、规范化程度，进一步优化医疗资源配置和服务均衡性，提升重大疾病诊疗能力和医疗质量安全水平，提升公共卫生事件处置能力，持续改善人民群众对医疗服务的满意度各医疗机构按年度进行行动工作部署和工作总结我委将按照本计划落实工作，加强指导评估，及时解决共性问题发掘先进做法和典型经验，遴选年度典型案例并进行宣传推广
（三）评估总结（2025年10月一11月）区卫生健康委对质量安全提升工作进行全面总结评估，提炼质量安全提升工作经验，通报巡查发现的典型案例，加强行动计划和工作成效宣传，营造良好舆论氛围，对于工作中发掘的先进做法和典型经验，组织宣传推广，推动形成制度性安排
六、工作要求
（一）强化组织领导各医疗机构要充分认识开展全面提升医疗质量行动计划的重要意义,以对人民健康高度负责任的态度抓好工作落实各医疗机构主要负责人要亲自研究、靠前领导，落实落细各项工作,强化基础医疗安全管理，加强医疗质量安全日常监测、分析和反馈，推动行动顺利开展
（二）做好政策协同卫生健康行政部门要对照法律法规、部门规章和有关文件等要求制定完善配套文件,指导医疗机构建立健全相关制度规范并加强日常监管充分利用医院评审、绩效考核、专科评估等工作抓手，将医疗质量安全提升工作落实落细，推动医疗质量安全持续改进
（三）强化科学管理卫生健康行政部门、质控组织和医疗机构要密切关注医疗质量安全管理领域前沿进展，吸纳省内外先进管理经验和方法，加强医疗质量安全管理相关学习培训，推广单病种管理、全面质量管理等医疗质量管理工具，提升质量安全管理科学化程度和管理效能
（四）加强宣传引导卫生健康行政部门和质控组织要注重从多维度、多层面挖掘行动落实先进典型，充分利用行业主流媒体和短视频、公众号等网络新媒体多种形式进行宣传推广，营造良好氛围区卫生健康将遴选具有代表意义的典型案例予以通报表扬，充分调动医疗机构参与行动的积极性
（五）建立长效机制卫生健康行政部门在行动期间不断总结经验，进一步巩固全行业质量安全意识和“以病人为中心”服务理念，增强各方参与医疗质量安全管理的意愿，进一步提升行业社会认可度，完善政府监管、机构自治、行业自律、社会监督的医疗质量安全管理多元良性共治长效机制落实改善就医感受提升患者体验主题活动工作实施方案为深入贯彻落实市卫生健康委《关于印发X市落实改善就医感受提升患者体验主题活动工作实施方（2023-2025年）》的通知的要求，改善就医感受提升患者体验，制定本实施方案
一、基本原则
（一）以主题活动方案为纲领全面梳理我区医疗机构医疗服务流程，聚焦诊前、门诊、急诊急救、住院、诊后体验，聚焦贯穿医疗服务全程的基础性、支撑性工作，践行“以病人为中心”的宗旨，在巩固前三轮我区“改善群众就医体验”主题活动成效的基础上，进一步细化实施方案，明确医疗机构努力方向和重点任务
（二）以发现解决问题为导向坚持人民至上，推进解决我区人民群众看病就医中的堵点、淤点、难点，有针对性地确定年度改善医疗服务主题和重点工作，力争用三年时间，整体提升全区医疗机构医疗服务的舒适化、智慧化、整合化水平
（三）以改善就医感受为目标紧盯我区医疗服务领域的短板、弱项,以高质量发展奋斗目标，推动形成流程更科学、模式更连续、服务更高效、环境更舒适、态度更体贴的医疗服务模式
（四）以提高医患双方满意度为标准充分发挥医务人员主动性，调动医务人员积极性，充分发挥医务人员在改善医疗服务工作中的主力军作用o着力提升患者满意度,通过开展主题活动，进一步增强我市群众就医获得感、幸福感、安全感
二、年度主题2023年守正创新全面提升医疗服务舒适化水平2024年提质升级全面提升医疗服务智慧化水平2025年系统思维全面提升医疗服务整合化水平年度重点工作评估指标见附件2
三、工作安排及分工
（一）2023年2023年重点做好以下工作，并根据有关要求适时调整补充
1.制定工作实施方案，召开动员部署会议，布置工作任务（委医政医管股、中医药管理股牵头）
2.组织在区直区管医院主要负责同志以普通患者身份体验就医，发现医疗服务存在问题，并召开座谈会研究改善医疗服务工作措施（委医政医管股、中医药管理股牵头）
3.区直区管医院主要负责人联合面向全区医疗机构发出倡议书，倡议落实主题活动部署，主动改善群众就医感受（委医政医管股、中医药管理股牵头）
4.根据国家卫生健康委《改善就医感受提升患者体验评价指标（试行）》、操作手册和有关工作安排，组织全区医疗机构开展基线调查、2023年度工作成效评估，并进行通报（委医政医管股、中医药管理股牵头）
5.及时下发市卫生健康委制定的门诊一站式服务中心管理规范、预就诊模式服务指引、多学科诊疗管理规范、日间医疗服务规范、日间手术管理制度、医务社工制度、志愿者服务制度、疼痛综合管理模式指引、医疗机构临床营养服务规范、住院患者心理评估规范、入出院服务中心管理规范、早期康复介入工作指引（委医政医管股牵头）
6.收集各地各单位典型经验做法，在委微信公众号发布，并及时组织向市卫生健康委投稿（行政办公室、医政医管股、中医药管理股牵头）
7.组织2023年度示范医院、科室、个人和典型案例评选，开展经验交流（委医政医管股、中医药管理股牵头）
8.组织开展2023年度医疗服务明察暗访，发现问题，集中反馈，组织整改（委医政医管股、中医药管理股牵头）
（二）2024年在2023年工作基础上，2024年重点做好以下工作，并根据有关要求适时调整补充
1.总结2023年工作，部署2024年工作（委医政医管股、中医药管理股牵头）
2.根据国家卫生健康委《改善就医感受提升患者体验评价指标（试行）》、操作手册和有关工作安排，组织2024年度工作成效评估通过信息化手段、现场检查等多种方式开展2024年度督导检查并进行通报（委医政医管股、中医药管理股牵头）
3.抓好门诊一站式服务中心管理规范等12项制度成果的贯彻落实和推广普及（委医政医管股、中医药管理股牵头）
4.继续收集各地各单位典型经验做法，向市卫生健康委网站“改善就医感受、提升患者体验”专栏投稿（委行政办公室、医政医管股、中医药管理股牵头）
5.组织2024年度示范医院、科室、个人和典型案例评选，开展经验交流（委医政医管股、中医药管理股牵头）
6.组织开展2024年度医疗服务明察暗访，发现问题，集中反馈，组织整改（委医政医管股、中医药管理股牵头）
（三）2025年在
2023、2024年工作基础上，2025年重点做好以下工作，并根据有关要求适时调整补充
1.总结2024年工作，部署2025年工作（委医政医管股、中医药管理股牵头）
2.召开主题活动总结表彰会议，总结三年工作成果经验，推广有益模式，评选表彰活动中表现突出的医院、科室、医务工作者、典型案件（委医政医股、中医药管理股牵头）
3.利用各种形成、平台宣传活动成果（委行政办公室、医政医管股、中医药管理股牵头）
4.根据省卫生健康委《改善就医感受提升患者体验评价指标（试行）》、操作手册和有关工作安排，开展终期评估并进行通报（委医政医管股、中医药管理股牵头）
5.继续抓好全省门诊一站式服务中心管理规范等12项制度成果的贯彻落实和推广普及（委医政医管股、中医药管理股牵头）
6.继续收集各地各单位典型经验做法，向市卫生健康委网站“改善就医感受、提升患者体验”专栏投稿（委行政办公室、中医药管理股牵头）h职责分工
1.区卫生健康委成立主要领导任组长的区卫生健康委主题活动工作领导小组，负责组织全区主题活动开展，制定实施方案，确定年度主题和重点工作，开展活动成效指导评价开展优秀事迹及案例宣传，向市卫生健康委报送工作信息及成果
2.各医疗机构主要负责人要亲自抓主题活动开展，成立专班负责提升患者体验工作,领导班子成员应当以普通患者身份定期体验就医流程，查找解决突出问题根据主题活动方案和本实施方案要求，结合医院实际，全面有序有效落实主题活动各项工作任务主题活动方案重点任务（见附件1）中，二级医院重点落实
1、
2、
3、
4、
6、
8、
9、
10、
11、
12、
13、
14、
16、19项，区直、区管医院开展主题活动具体工作方案并于9月30日前报送至区卫生健康委（邮箱）
3.院前急救机构成立专班负责提升患者体验工作，领导班子成员应当以普通患者身份定期体验院前急救服务流程,查找解决突出问题根据主题活动方案和本实施方案要求，结合本单位实际,重点落实
7、
8、
9、15项
五、工作要求
（一）加强领导抓落实各医疗机构要加强组织领导，落实相关工作举措，做好主题活动成效与绩效考核、医院评审、评优评先等工作的衔接各医疗机构要按照本实施方案要求，对标对表，认真落实工作任务
（二）聚焦问题求破解各医疗机构要将人民群众反映强烈的医疗服务问题和薄弱环节作为优先领域予以重点突破,注重创新思路举措，提升工作质效,朝着改善患者就医感受，提升患者体验的目标持续努力，务求实效O
（三）总结经验创模式各医疗机构在主题活动开展过程中，要善于发掘典型案例，示范医院、科室和个人；要善于总结工作，提炼经验成果，形成可复制、可推广的医疗服务模式要加大先进典型宣传，树立医务人员良好形象，营造主题活动良好氛围
（四）巩固成果建机制各医疗机构要坚持系统性思维，将主题活动开展与解决医疗服务深层次、系统性问题同题共答，寻求同步解决，着力构建整合型医疗服务体系要注重巩固扩大已有成效，根据医务人员、人民群众评价结果，不断调整和完善有关措施，形成改善医疗服务的长效工作机制开展全面提升医疗质量活动方案（2023-2025年）为全面提升医疗质量安全水平，建设特色优质高效的医疗服务体系，保障人民群众健康权益根据《关于开展全面提升医疗质量行动（2023-2025年）的通知》（国卫医政发
[2023]12号）《省开展全面提升医疗质量行动实施方案（2023-2025年）》（征求意见中）文件要求，紧扣公立医院高质量发展新形势、新任务我院开展为期三年的全面提升医疗质量活动
一、行动目的
（一）进一步提高医院全体员工的医疗质量安全意识，强化工作责任
（二）进一步完善医院医疗质量安全管理体系，规范医院医疗质量安全管理
（三）进一步树立医院医疗质量安全意识，提升医疗质量安全管理精细化、科学化、规范化程度，优化医疗资源配置和服务均衡性，提升重大疾病诊疗能力和医疗质量安全水平，持续改善人民群众对医疗服务的满意度
二、活动目标实现行动效果监测指标目标值（详见附件1）
三、活动范围全院各科室2023年8月01日-2025年12月31日
五、组织管理
1.医院质量与安全管理委员会是我院全面提升医疗质量活动计划的领导机构，全面主持、指导、协调行动计划相关工作
2.质管科是医院质量与安全管理委员会办公室挂靠部门，负责行动计划日常管理工作和行动效果监测指标监测、评估与反馈
3.各专业委员会、各职能部门、各业务科室负责人和工作小组,在各自职责和任务范围内做好相关工作
六、组织架构和职责为全面推动落实《全面提升医疗质量活动工作方案》有效落实,成立全面提升医疗质量活动工作领导小组和办公室各科室要按照本方案要求，强化各科室医疗质量安全主体责任，完善医疗质量安全管理体系，落实各项具体工作任务强化人员教育，培育质量安全文化，提升医疗质量安全水平全院各部门统一思想，立足于医院高质量发展背景下，全面提升医院质量管理水平到更高层次，建立健全一套符合我院待点医疗质量管理体系与持续改进模式，现在将小组名单公布如下组长**院长副组长**副院长、**副院长成员质量管理科、医务管理科、药剂科、护理部及病案管理科主任，医院各临床、医技、主任和护士长专项领导小组全面统筹推进三年工作方案的实施,组织落实工作任务，协调、沟通职能部门及临床科室，定期召开工作推进会,协调解决工作推进中遇到的重大问题，加强督促检查和工作考核负责全院医疗质量提升工作的具体实施、指导、评价和监督检查工作负责医院行动方案的制定和组织实施领导小组办公室设在质控科，质控科主任**兼任办公室主任
七、重点任务
（一）加强基础质量安全管理，夯实结构质量
1.健全医疗质量管理组织体系进一步健全院、科两级医疗质量安全管理体系按要求成立由医院主要负责人担任主任的医疗质量管理委员会，指定或者成立专门部门具体负责医疗质量安全日常管理工作各业务科室成立由主要负责人担任组长的医疗质量管理工作小组,指定专人负责日常具体工作牵头部门质量管理科协作部门医务科、护理部、院感科、药剂科等
2.完善质量安全管理制度各科室要严格按照法律法规要求，建立健全本机构各项质量安全管理制度，强化重点环节和重点领域的日常管理，结合本机构实际，细化完善并严格落实18项医疗质量安全核心制度牵头部门质量管理科协作部门护理部、院感科、门诊部、药剂科、输血科、信息科等
3.优化质量安全工作机制定期召开医疗质量管理委员会专题会议，研究部署医疗质量安全工作建立反馈质量安全工作机制，创办质量安全月刊，督促指导各部门、各科室精准开展医疗质量安全改进工作各部门、各临床科室及医技科室主要负责人每月召开专门会议，研究本部门、本科室医疗质量安全工作牵头部门质管科协作部门医务科、护理部、院感科、门诊部
4.加强医务人员管理医院按照国家有关规定强化医师、护士及医技人员准入和执业管理，规范医师多点执业和定期考核，以临床诊疗指南、技术规范、操作规程等为重点，对全体医务人员加强基本理论、基本知识、基本技能培训及考核，不断提升医务人员业务能力牵头科室医务科第一年（2023年8月至2023年12月），围绕“基础奠定年”建设目标，督促医疗机构建立健全医疗质量管理组织体系，完善管理机制，强化管理流程，细化管理内涵，提高医疗机构医疗质量管理负责人责任意识，实现管理体系全覆盖，为进一步提升全区医疗质量安全夯实工作基础，提升结构质量第二年（2024年1月至2024年12月），围绕“提质增效年”建设目标，强化关键环节和行为管理，对提升医疗质量行动提出具体要求和目标，从日常诊疗行为、患者评估、合理用药、检查检验、病历质量、会诊行为、急难危重患者救治、控制院感发生、患者安全管理、护理服务等方面进行部署，着力加强急诊、门诊、日间、手术、患者随访等薄弱环节的质量安全管理，在提升医疗机构全诊疗流程质量安全方面取得显著成效第三年（2025年1月至2025年12月），围绕“常态长效年”建设目标，全区医疗质量管理体系、工作机制持续完善，医疗质量管理工作、制度落实稳步推进，医疗服务专业性、安全性、稳定性明显增强，社会舆论环境持续向好
二、行动范围区直区管医疗机构、各乡镇卫生院重点是二级以上医疗机构
三、组织管理区卫生健康委负责我区实施方案的制定和落实，指导*区内医疗机构及相关组织、单位落实相关工作要求和监管责任，及时总结经验并加强宣传交流区级质控组织落实市级各专业质控中心制订本专业质量安全改进工作计、医疗质量安全改进目标和质控工作改进目标各级各类医疗机构是行动的责任主体，医疗机构主要负责人是协作科室科教科、护理部、临床医技科室主任
5.强化药品器械管理医院依法依规确定本院药品器械供应目录,加强重点监控合理用药药品、抗微生物药物、抗肿瘤药物以及放射影像设备、植入类器械等常用设备器械的管理，做好药品器械不良反应的监测报告，对不良反应多且安全隐患突出的药品器械要及时依法依规清退出供应目录牵头科室药剂科协作科室:耗材办、医务科、临床科室主任
6.规范医疗技术管理医院全面梳理本院医疗技术临床应用情况，以限制类技术、内镜和介入技术等为重点加强质量安全管理，强化新技术、新项目准入管理，完善技术授权和动态管理等相应的管理制度及工作流程，在保障医疗质量安全的基础上,加强新技术临床应用和适宜技术推广中医医疗技术操作要严格按照《中医医疗技术相关性感染预防与控制指南（试行）》要求，严格落实感控管理各项要求牵头科室医务科协作科室院感科、临床医技科室主任
7.提升急诊质量医院强化院前医疗急救与院内急诊的无缝衔接机制，畅通院前医疗急救与院内急诊信息，强化预检分诊，优化急诊就诊和绿色通道流程，完善急危重症患者，特别是心血管疾病、多发性创伤、心脏骤停等急危重症患者的多学科协作救治机制，提升患者救治效果牵头科室急诊科协作科室医务科、质量管理科、临床医技科室主任
8.改善门诊医疗质量医院严格执行首诊负责制,加强门急诊专业人员和技术力量配备,优化门急诊诊疗工作流程，优化门诊疑难病例会诊和多学科门诊诊疗服务，加强门诊手术、门诊化疗、门诊输液等门诊服务的质量安全管理，并把门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容牵头科室门诊部协作科室医务科、急诊科、门诊医师等
9.提高日间医疗质量医院进一步完善日间医疗质量管理组织体系,加强日间医疗病种和技术管理，强化日间医疗科室和医师审核授权管理，不断扩充日间医疗服务范围，提升日间医疗服务供给能力加强日间医疗患者评估和随访，及时发现患者病情变化并予以干预，保障日间医疗患者安全牵头科室门诊部协作科字医务科、急诊科、各临床外科、门诊医师等
10.保障手术质量安全医院严格落实手术分级管理制度，强化手术分级和医生授权动态管理，确保
三、四级手术逐项授予和动态调整全面加强手术患者术前评估、麻醉评估，落实术前讨论制度，准确把握手术适应证和禁忌证，科学制订手术方案严格落实手术安全核查制度，强化围手术期管理牵头科室医务科协作科室:各临床外科、手术室、麻醉科
11.提高患者随访质量医院根据不同疾病特点及诊疗规律，明确随访时间、频次、形式和内容等，安排专门人员进行随访并准确记录，为有需要的患者提供出院后连续、安全的延伸性医疗服务重点加强四级手术、恶性肿瘤患者的随访管理，重点关注患者出院后发生并发症、非预期再入院治疗和不良转归等情况牵头科空患者服务中心协作科空医务科、临床各科室
12.优化要素配置和运行机制医院进一步强化”以患者为中心，以疾病为链条”的理念，打破传统学科划分和专业设置壁垒，以多学科协作（MDT）为基础，探索专病中心建设，为患者提供重大疾病诊疗一站式服务牵头科室医务科协作科室临床各科室
（二）强化关键环节和行为管理，提高过程质量
1.严格规范日常诊疗行为医院和医务人员严格遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作,严格遵守医疗质量安全核心制度，掌握各类检查、治疗的适应证，做到合理检查、合理用药、合理治疗牵头科室质量管理科协作科室医务科、临床各科室
2.全面加强患者评估医院在住院当日、围手术（治疗）期、出院前等关键时间节点强化患者评估，规范评估流程、掌握评估策略、使用评估工具，提高评估的科学性、准确性；密切监测患者病情变化及心理状态，并及时进行再评估，根据评估情况科学调整诊疗方案，保障诊疗措施的及时性、规范性牵头科室质量管理科协作科室医务科、临床各科室
3.提升三级查房质量严格落实三级查房制度，保障临床科室对患者的查房频次、形式和内容符合规定；倡导医疗、护理、药事联合查房，倡导中西医联合查房，及时掌握患者病情变化，针对性调整诊疗方案对四级手术患者和疑难危重患者要进行重点查房，推行多学科联合查房o牵头科室质量管理科协作科室医务科、病案科、临床各科室
4.提升合理用药水平规范医师处方行为，按照安全、有效、经济、适宜的合理用药原则开具处方推行临床药师制,发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药管理方面的作用强化合理用药教育与培训I,对不合理用药行为及时采取干预措施在儿科等重点科室配备驻科药师，参与药物治疗管理牵头科室药剂科协作科室医务科、临床各科室
5.提图检查检验质量建立健全覆盖检查、检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，重点关注即时检验POCT质量管理，配合做好室间质量评价工作,充分发挥质量管理对于推进医院检查检验结果互认的重要作用进一步优化危急值项目管理目录和识别机制，强化危急值报告的及时性、准确性牵头科室检验科协作科室质量管理科、医务科、临床各科室
6.加强病历质量管理以提升病历内涵质量和完整性、及时性为核心任务，加强编码管理和病历质量培训L规范病历书写以首次病程、上级医师查房、手术记录、阶段小结、出院小结等反映诊疗计划和关键过程的病历内容为重点强化管理，提升医疗质量安全意识和水平推行门（急）诊结构化病历，提高门（急）诊病历记录规范性和完整性，提高门（急）诊电子病历使用比例牵头科室病案科协作科室质量管理科、临床各科室
7.加强会诊管理进一步完善会诊制度，明确各类会诊的具体流程，加强会诊人员资质管理，统一会诊单格式及填写规范，规范会诊行为，追踪会诊意见执行情况和执行效果同时，加强中医、营养、康复、精神、检验、病理、影像、药学等科室的多学科会诊参与度，充分发挥营养和康复治疗对提升治疗效果的积极作用牵头科室医务科协作科室影像科、病理科、检验科、药剂科、临床各科室
8.提高急难危重救治效果医院进一步优化绿色通道管理，做好急难危重患者分类，完善抢救资源配置与紧急调配机制，保障各单元抢救设备和药品可用,确保急危重患者优先救治，加强危急值处置管理，提高危急值处置的及时性、规范性进一步落实急危重患者抢救制度和疑难病例讨论制度，提高重症患者救治技术能力牵头科室质量管理科协作科室医务科、临床各科室
9.强化患者安全管理医院进一步提升医务人员患者安全意识和对医疗质量（安全）不良事件的识别能力，强化医疗质量（安全）不良事件的主动报告，定期对患者医疗质量（安全）不良事件发生情况进行分析，查找存在的共性问题和薄弱环节，开展系统性改进工作牵头科室医务科协作科室质量管理科、纠纷办、临床各科室1提供优质护理医院持续扩大优质护理服务覆盖面，落实护理核心制度，做实责任制整体护理,夯实基础护理质量,实现优质护理服务扩面提质完善护理质量监测与反馈，基于循证基础和临床需求开展持续改进工作，提高护理同质化水平牵头科室护理部协作科室临床各护理部
（三）织密质量管理网络，完善工作机制
1.健全质控体系和工作机制规范本院质控中心的建设和管理,进一步扩大质控工作覆盖范围，提高质控中心工作的规范化、科学化、专业化水平，将部分重点专业质控组织延伸至县区每季度召开至少1次专题会议，研究质控体系建设运行、推进质量安全提升行动计划等相关工作牵头科室:烧伤整形外科协作科室质量管理科、医务科
2.加强质量安全信息公开制定医院质量安全排名、通报和信息公开制度,完善工作机制,充分调动行业重视程度和工作枳极性各级质控中心围绕本专业年度质量安全情况进行监测、分析和反馈,为此项工作提供技术支撑牵头科室信息科协作科室质量管理科、医务科、临床各科室
3.完善“以质为先”的绩效管理机制医院将医疗质量管理情况作为绩效考核的重要依据，探索建立以医疗质量安全为导向的绮效分配机制将科室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的重要指标；将科室和医务人员医疗质量管理情况作为医师定期考核、晋升的重要依据牵头科室质量管理科协作科室医务科、临床各科室
4.强化目标导向，优化改进工作机制医院聚焦年度国家医疗质量安全改进目标、各专业质控工作改进目标和患者安全目标，合理细化改进目标并确定目标改进幅度,把推动目标实现作为年度质量安全管理工作重点,创新工作机制和方式方法，以点带面提升质量安全水平牵头科室质量管理科协作科室医务科、临床各科室
5.充分发挥考核评估指挥棒作用医院职能部门充分发挥医院评审、公立医院绩效考核、公立医院高质量发展评价、医联体绩效考核、临床专科评估、单病种质量评估等工作的指挥棒作用,将医疗质量管理情况作为考核工作的重要内容，督促指导医院落实相关政策要求牵头科室医院办公室协作科室质量管理科、医务科、财务科、等级医院评审办等
6.加强中医药质控医院应将中医医疗技术应用、中药合理使用等，纳入医疗质量管理中医科应加强中医药质控建设，加大中医诊疗技术规范的修订和完善牵头科室中医科协作科室质量管理科、医务科、药剂科
八、实施步骤行动分三个阶段第一阶段为基础奠定阶段；第二阶段为提质增效阶段；第三阶段为常态长效阶段
（一）基础奠定阶段（8月1日—12月31日）
1.领导小组下达全面提升医疗质量活动通知，布置行动实施方案,要求各科室要对此次行动进行广泛动员
2.行政部门健全医疗质量管理组织体系，完善管理机制，强化管理流程，细化管理内涵
3.制定医院行动效果监测指标目标值及实现行动效果指标责任分工监测表
4.各牵头科室根据本方案重点内容制定质量提升措施
5.开展“手术质量安全行动”
6.开展“破壁”行动
（二）提质增效阶段（1月1日T2月31日）
1.各责任科室根据医院行动效果监测指标目标值要求对指标进行检测，针对发现的问题提出整改措施，并实施整改
2.针对日常诊疗行为、患者评估、合理用药、检查检验、病历质量、会诊行为、急难危重患者救治、患者安全管理护理服务等方面进行督查，并将督查情况进行全院通报
3.开展病历内涵质量提升行动
4.开展患者安全专项行动
5.对提质增效阶段进行总结成功经验积极推广，改进不足的方面继续制定持续改进措施
（三）常态长效阶段（1月1日T2月31日）
1.根据2024年监测指标情况制定2025年医院行动效果监测指标目标值，形成常态化指标监测
2.对在全面提升医疗质量活动中积极主动、态度认真、改进成效显著的科室和个人予以表彰；对因领导不力、管理不严发生严重医疗质量和医疗安全事件的要依法依规进行处,并对相关责任人进行严肃处理
九、工作要求
（一）加强组织领导切实加强对全面提升医疗质量活动的组织领导，成立全面提升医疗质量活动领导小组和办公室，负责全院全面提升医疗质量活动的具体实施、指导、评价和监督检查工作
（二）做好政策协同各行政部门要对照法律法规、部门规章和有关文件等要求制定完善配套文件,指导临床科室构建立健全相关制度规范并加强日常监管充分利用医院评审、绩效考核、专科评估等工作抓手，将医疗质量安全提升工作落实落细，推动医疗质量安全持续改进
（三）强化科学管理各重点专科要密切关注医疗质量安全管理领域前沿进展，吸纳国内外先进管理经验和方法，加强医疗质量安全管理相关学习培训，利用单病种管理、全面质量管理等医疗质量管理工具，提升质量安全管理科学化程度和管理效能
（四）加强宣传引导宣传科充分利用行业主流媒体和短视频、公众号等网络新媒体多种形式进行宣传推广，营造良好氛围要遴选具有代表意义的典型案例予以通报表扬,充分调动临床医生参与行动的积极性
（五）建立长效机制针对存在问题和薄弱环节，运用PDCA循环持续改进工作；要在活动中认真总结经验强化核心制度建设,加快建立医疗质量持续改进的长效机制开展全面提升医疗质量行动实施方案（2023-2025年）
一、总体要求
（一）指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，立足健康**、幸福**、平安**战略，以推动我区医疗卫生服务高质量发展为主题，以提高供给质量为主攻方向，扩大优质医疗资源与服务供给，推进医防融合发展，实行中西医并重，加强全面质量安全管理,补齐我区医疗服务短板,缩小与发达地区差距,增强我区健康服务的公平性、可及性
（二）行动目标利用3年时间，在全区进一步树立质量安全意识，完善质量安全管理体系和管理机制，进一步健全政府监管、机构自治、行业参与、社会监督的医疗质量安全管理多元共治机制，进一步巩固基础医疗质量安全管理，提升医疗质量安全管理精细化、科学化、规范第一责任人医疗机构要按照国家行动计划和本实施方案要求，强化医疗质量安全主体责任，完善医疗质量安全管理体系，落实各项具体工作任务，强化人员教育，培育质量安全文化，提升医疗质量安全水平h工作任务U!
（一）加强基础质量安全管理，夯实结构质量
1.健全医疗质量管理组织体系医疗机构进一步健全院、科两级医疗质量安全管理体系，按要求成立由医疗机构主要负责人担任主任的医疗质量管理委员会，指定或者成立专门部门具体负责医疗质量安全日常管理工作各业务科室成立由主要负责人担任组长的医疗质量管理工作小组，指定专人负责日常具体工作到2023年末全区二级以上医疗机构体系健全率100%
2.完善质量安全管理制度医疗机构严格按照法律法规要求，建立健全本机构各项质量安全管理制度,强化重点环节和重点领域的日常管理2023-2025年要结合本机构实际，细化完善各项质量安全管理制度，提升内涵，并严格落实18项医疗质量安全核心制度
3.优化质量安全工作机制医疗机构主要负责人每月召开医疗质量管理委员会专题会议，研究部署医疗质量安全工作建立院周会反馈质量安全工作机制，创办质量安全月刊，督促指导各部门、各科室精准开展医疗质量安全改进工作各部门、各临床科室及医技科室主要负责人每月召开专门会议,研究本部门、本科室医疗质量安全工作医疗机构院、科两级医疗质量专题会议要形成会议纪要,推进医疗质量安全工作稳步有序进行化程度，进一步优化医疗资源配置和服务均衡性，提升重大疾病诊疗能力和医疗质量安全水平，提升公共卫生事件处置能力，持续改善人民群众对医疗服务的满意度第一年（2023年8月至2023年12月），围绕“基础奠定年”建设目标，督促医疗机构建立健全医疗质量管理组织体系，完善管理机制，强化管理流程，细化管理内涵，提高医疗机构医疗质量管理负责人责任意识，实现管理体系全覆盖，为进一步提升全区医疗质量安全夯实工作基础，提升结构质量第二年（2024年1月至2024年12月），围绕“提质增效年”建设目标，强化关键环节和行为管理，对提升医疗质量行动提出具体要求和目标，从日常诊疗行为、患者评估、合理用药、检查检验、病历质量、会诊行为、急难危重患者救治、控制院感发生、患者安全管理、护理服务等方面进行部署，着力加强急诊、门诊、日间、手术、患者随访等薄弱环节的质量安全管理，在提升医疗机构全诊疗流程质量安全方面取得显著成效第三年Q025年1月至2025年12月），围绕“常态长效年”建设目标，全区医疗质量管理体系、工作机制持续完善，医疗质量管理工作、制度落实稳步推进，医疗服务专业性、安全性、稳定性明显增强，社会舆论环境持续向好
二、行动范围区直区管医疗机构、各乡镇卫生院重点是二级以上医疗机构
三、组织管理区卫生健康委负责我区实施方案的制定和落实,指导**区内医疗机构及相关组织、单位落实相关工作要求和监管责任，及时总结经验并加强宣传交流区级质控组织落实市级各专业质控中心制订本专业质量安全改进工作计、医疗质量安全改进目标和质控工作改进目标各级各类医疗机构是行动的责任主体，医疗机构主要负责人是第一责任人医疗机构要按照国家行动计划和本实施方案要求，强化医疗质量安全主体责任，完善医疗质量安全管理体系，落实各项具体工作任务，强化人员教育，培育质量安全文化，提升医疗质量安全水平
1、工作任务
（一）加强基础质量安全管理，夯实结构质量
1.健全医疗质量管理组织体系医疗机构进一步健全院、科两级医疗质量安全管理体系,按要求成立由医疗机构主要负责人担任主任的医疗质量管理委员会，指定或者成立专门部门具体负责医疗质量安全日常管理工作各业务科室成立由主要负责人担任组长的医疗质量管理工作小组，指定专人负责日常具体工作到2023年末全区二级以上医疗机构体系健全率100%
2.完善质量安全管理制度医疗机构严格按照法律法规要求，建立健全本机构各项质量安全管理制度,强化重点环节和重点领域的日常管理2023-2025年要结合本机构实际，细化完善各项质量安全管理制度，提升内涵，并严格落实18项医疗质量安全核心制度
3.优化质量安全工作机制医疗机构主要负责人每月召开医疗质量管理委员会专题会议，研究部署医疗质量安全工作建立院周会反馈质量安全工作机制，创办质量安全月干力督促指导各部门、各科室精准开展医疗质量安全改进工作各部门、各临床科室及医技科室主要负责人每月召开专门会议,研究本部门、本科室医疗质量安全工作医疗机构院、科两级医疗质量专题会议要形成会议纪要,推进医疗质量安全工作稳步有序进行
1.加强医务人员管理医疗机构按照国家有关规定强化医师、护士及医技人员准入和执业管理，规范医师多点执业和定期考核，以临床诊疗指南、技术规范、操作规程等为重点，对全体医务人员加强基本理论、基本知识、基本技能培训及考核，不断提升医务人员业务能力医疗机构认真组织“三基三严”工作，建立训练长效机制，制定年度培训计划及考核制度，全面覆盖医疗机构业务人员，要求人人参与，人人达标
2.强化药品器械管理医疗机构依法依规确定本机构药品器械供应目录，加强重点监控合理用药药品、抗微生物药物、抗肿瘤药物以及放射影像设备、植入类器械等常用设备器械的管理，做好药品器械不良反应的监测报告,对不良反应多且安全隐患突出的药品器械要及时依法依规清退出供应目录
3.规范医疗技术管理医疗机构全面梳理本机构医疗技术临床应用情况，以限制类技术、内镜和介入技术等为重点加强质量安全管理，强化新技术、新项目机构内准入管理,完善技术授权和动态管理等相应的管理制度及工作流程,在保障医疗质量安全的基础上,加强新技术临床应用和适宜技术推广中医医疗技术操作要严格按照《中医医疗技术相关性感染预防与控制指南（试行）》要求，严格落实感控管理各项要求
4.提升急诊质量医疗机构强化院前医疗急救与院内急诊的无缝衔接机制，畅通院前医疗急救与院内急诊信息，强化预检分诊，优化急诊就诊和绿色通道流程，完善急危重症患者，特别是心血管疾病、多发性创伤、心脏躲停等急危重症患者的多学科协作救治机制，提升患者救治效果
5.改善门诊医疗质量医疗机构严格执行首诊负责制，加强门急诊专业人员和技术力量配备，优化门急诊诊疗工作流程，优化门诊疑难病例会诊和多学科门诊诊疗服务,加强门诊手术、门诊化疗、门诊输液等门诊服务的质量安全管理,并把门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容
6.提高日间医疗质量医疗机构进一步完善日间医疗质量管理组织体系，加强日间医疗病种和技术管理，强化日间医疗科室和医师审核授权管理，不断扩充日间医疗服务范围，提升日间医疗服务供给能力加强日间医疗患者评估和随访，及时发现患者病情变化并予以干预，保障日间医疗患者安全
7.保障手术质量安全医疗机构严格落实手术分级管理制度,强化手术分级和医生授权动态管理，确保
三、四级手术逐项授予和动态调整全面加强手术患者术前评估、麻醉评估，落实术前讨论制度，准确把握手术适应证和禁忌证，科学制订手术方案严格落实手术安全核查制度，强化围手术期管理医疗机构医疗质量管理委员会每月进行抽查督导，将检查内容纳入医疗机构医疗质量控制简报中，敦促院、科两级查找问题
8.提高患者随访质量医疗机构根据不同疾病特点及诊疗规律,明确随访时间、频次、形式和内容等，安排专门人员进行随访并准确记录,为有需要的患者提供出院后连续、安全的延伸性医疗服务重点加强四级手术、恶性肿瘤患者的随访管理，重点关注患者出院后发生并发症、非预期再入院治疗和不良转归等情况
9.优化要素配置和运行机制医疗机构进一步强化“以患者为中心,以疾病为链条”的理念,打破传统学科划分和专业设置壁垒，以多学科协作（MDT）为基础，探索专病中心建设，为患者提供重大疾病诊疗一站式服务聚焦心、脑血管疾病,恶性肿瘤等发病率高、严重危害人民群众健康的重大疾病，到2025年末，在冠心病、脑卒中、乳腺癌、肺癌、结直肠癌等专病的诊疗模式和组织形式有创新性突破
（二）强化关键环节和行为管理，提高过程质量
1.严格规范日常诊疗行为医疗机构和医务人员严格遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，掌握各类检查、治疗的适应证，做到合理检查、合理用药、合理治疗医疗机构要定期开展合理检查、合理用药、合理耗材督查，形成台账，以问题为导向，着力问题整改，强化结果运用
2.全面加强患者评估医疗机构在住院当日、围手术（治疗）期、出院前等关键时间节点强化患者评估，规范评估流程、掌握评估策略、使用评估工具，提高评估的科学性、准确性；密切监测患者病情变化及心理状态，并及时进行再评估，根据评估情况科学调整诊疗方案，保障诊疗措施的及时性、规范性
3.提升三级查房质量严格落实三级查房制度，保障临床科室对患者的查房频次、形式和内容符合规定；倡导医疗、护理、药事联合查房，倡导中西医联合查房，及时掌握患者病情变化，针对性调整诊疗方案对四级手术患者和疑难危重患者要进行重点查房,推行多学科联合查房
4.提升合理用药水平规范医师处方行为，按照安全、有效、经济、适宜的合理用药原则开具处方推行临床药师制，发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药管理方面的作用强化合理用药教育与培训I,可以将其纳入医疗机构“三基”培训方案实时监控销售排前、金额量大、短期内异常增量的药品，对不合理用药行为及时采取干预措施在儿科等重点科室配备驻科药师，参与药物治疗管理加大门急诊处方及住院医嘱点评覆盖面,形成以临床药师为主,临床专家为辅的模式，提升合理用药督查效果
1.提高检查检验质量建立健全覆盖检查、检睑全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，重点关注即时检验（POCT）质量管理，配合做好空间质量评价工作，充分发挥质量管理对于推进医疗机构检查检验结果互认的重要作用进一步优化危急值项目管理目录和识别机制，强化危急值报告的及时性、准确性
2.加强病历质量管理以提升病历内涵质量和完整性、及时性为核心任务，加强编码管理和病历质量培训，规范病历书写以首次病程、上级医师查房、手术记录、阶段小结、出院小结等反映诊疗计划和关键过程的病历内容为重点强化管理，提升医疗质量安全意识和水平推行门（急）诊结构化病历，提高门（急）诊病历记录规范性和完整性，提高门（急）诊电子病历使用比例
3.加强会诊管理进一步完善会诊制度，明确各类会诊的具体流程，加强会诊人员资质管理，严格落实会诊时效性，统一会诊单格式及填写规范，规范会诊行为，追踪会诊意见执行情况和执行效果同时，加强中医、营养、康复、精神、检验、病理、影像、药学等科室的多学科会诊参与度,充分发挥营养和康复治疗对提升治疗效果的积极作用
4.提高急难危重救治效果医疗机构进一步优化绿色通道管理,做好急难危重患者分类，完善抢救资源配置与紧急调配机制，保障各单元抢救设备和药品可用，确保急危重患者优先救治，加强危急值处置管理，提高危急值处置的及时性、规范性进一步落实急危重患者抢救制度和疑难病例讨论制度,提高重症患者救治技术能力O
5.强化患者安全管理医疗机构进一步提升医务人员患者安全意识和对医疗质量（安全）不良事件的识别能力，强化医疗质量（安全）不良事件的主动报告，定期对患者医疗质量（安全）不良事件发生情况进行分析，查找存在的共性问题和薄弱环节，开展系统性改进工作医疗机构开展全员参与覆盖诊疗服务、基础设施、应急处置全过程的安全隐患排查行动，优化应急预案并加强演练强化非惩罚性报告机制，提高识别能力，优化报告途径，鼓励医务人员报告不良事件，塑造良好的质量安全氛围
6.提供优质护理医疗机构持续扩大优质护理服务覆盖面，落实护理核心制度，做实责任制整体护理，夯实基础护理质量，实现优质护理服务扩面提质完善护理质量监测与反馈，基于循证基础和临床需求开展持续改进工作，提高护理同质化水平
（三）织密质量管理网络，完善工作机制
1.健全质控体系和工作机制规范区级质控中心的建设和管理,加强中医质控中心建设和设置，强化对质控中心指导考核，进一步扩大质控工作覆盖范围，提高质控中心工作的规范化、科学化、专业化水平,将部分重点专业质控组织延伸至县区o区卫生健康委（含中医药主管部门，下同）每季度召开至少1次专题会议，研究质控体系建设运行、推进质量安全提升行动计划等相关工作
2.加强质量安全信息公开建立我区医疗机构质量安全排名、通报和信息公开制度，充分调动行业重视程度和工作积极性各级质控中心围绕本专业年度质量安全情况进行监测、分析和反馈，为此项工作提供技术支撑
3.完善“以质为先”的绩效管理机制医疗机构将医疗质量管理情况作为绩效考核的重要依据,探索建立以医疗质量安全为导向的绩效分配机制将科室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的重要指标；将科室和医务人员医疗质量管理情况作为医师定期考核、晋升的重要依据
4.强化目标导向，优化改进工作机制卫生健康行政部门指导质控组织和医疗机构聚焦年度国家医疗质量安全改进目标、各专业质控工作改进目标和患者安全目标，合理细化本地区、本机构改进目标并确定目标改进幅度,把推动目标实现作为年度质量安全管理工作重点，创新工作机制和方式方法，以点带面提升质量安全水平
5.充分发挥考核评估指挥棒作用充分发挥医院评审、公立医院绩效考核、公立医院高质量发展评价、医联体绩效考核、临床专科评估、单病种质量评估等工作的指挥棒作用，将医疗质量管理情况作为考核工作的重要内容，督促指导医疗机构落实相关政策要求o.加强中医药质控医疗机构应将中医医疗技术应用、中药合理使用等，纳入医疗质量管理各级中医药主管部门应加强中医药质控机构设置和建设，加大中医诊疗技术规范的修订和完善
五、工作安排
（一）启动阶段（2023年8月）区级卫生健康行政部门制定实施方案及行动效果指标,下发各医疗机构，并加强工作部署和督促指导各医疗机构认真研读，做好相关工作准备
（二）实施阶段（2023年9月―2025年9月）各医疗机构按年度进行行动工作部署和工作总结我委将按照本计划落实工作，加强指导评估，及时解决共性问题发掘先进做法和典型经验，遴选年度典型案例并进行宣传推广
（三）评估总结（2025年10月―11月）区卫生健康委对质量安全提升工作进行全面总结评估，提炼质量安全提升工作经验，通报巡查发现的典型案例，加强行动计划和工作成效宣传，营造良好舆论氛围，对于工作中发掘的先进做法和典型经验，组织宣传推广，推动形成制度性安排
六、工作要求
（一）强化组织领导各医疗机构要充分认识开展全面提升医疗质量行动计划的重要意义，以对人民健康高度负责任的态度抓好工作落实各医疗机构主要负责人要亲自研究、靠前领导，落实落细各项工作,强化基础医疗安全管理,加强医疗质量安全日常监测、分析和反馈，推动行动顺利开展
（二）做好政策协同卫生健康行政部门要对照法律法规、部门规章和有关文件等要求制定完善配套文件,指导医疗机构建立健全相关制度规范并加强日常监管充分利用医院评审、绩效考核、专科评估等工作抓手，将医疗质量安全提升工作落实落细，推动医疗质量安全持续改进
（三）强化科学管理卫生健康行政部门、质控组织和医疗机构要密切关注医疗质量安全管理领域前沿进展，吸纳省内外先进管理经验和方法，加强医疗质量安全管理相关学习培训，推广单病种管理、全面质量管理等医疗质量管理工具，提升质量安全管理科学化程度和管理效能
（四）加强宣传引导卫生健康行政部门和质控组织要注重从多维度、多层面挖掘行动落实先进典型，充分利用行业主流媒体和短视频、公众号等网络新媒体多种形式进行宣传推广，营造良好氛围区卫生健康将遴选具有代表意义的典型案例予以通报表扬，充分调动医疗机构参与行动的积极性
（五）建立长效机制卫生健康行政部门在行动期间不断总结经验，进一步巩固全行业质量安全意识和“以病人为中心”服务理念，增强各方参与医疗质量安全管理的意愿，进一步提升行业社会认可度，完善政府监管、机构自治、行业自律、社会监督的医疗质量安全管理多元良性共治长效机制
4.加强医务人员管理医疗机构按照国家有关规定强化医师、护士及医技人员准入和执业管理，规范医师多点执业和定期考核，以临床诊疗指南、技术规范、操作规程等为重点，对全体医务人员加强基本理论、基本知识、基本技能培训及考核，不断提升医务人员业务能力医疗机构认真组织“三基三严”工作，建立训练长效机制，制定年度培训计划及考核制度,全面覆盖医疗机构业务人员，要求人人参与，人人达标
5.强化药品器械管理医疗机构依法依规确定本机构药品器械供应目录，加强重点监控合理用药药品、抗微生物药物、抗肿瘤药物以及放射影像设备、植入类器械等常用设备器械的管理，做好药品器械不良反应的监测报告,对不良反应多且安全隐患突出的药品器械要及时依法依规清退出供应目录
6.规范医疗技术管理医疗机构全面梳理本机构医疗技术临床应用情况，以限制类技术、内镜和介入技术等为重点加强质量安全管理，强化新技术、新项目机构内准入管理，完善技术授权和动态管理等相应的管理制度及工作流程,在保障医疗质量安全的基础上,加强新技术临床应用和适宜技术推广中医医疗技术操作要严格按照《中医医疗技术相关性感染预防与控制指南（试行）》要求，严格落实感控管理各项要求
7.提升急诊质量医疗机构强化院前医疗急救与院内急诊的无缝衔接机制，畅通院前医疗急救与院内急诊信息，强化预检分诊，优化急诊就诊和绿色通道流程，完善急危重症患者，特别是心血管疾病、多发性创伤、心脏骤停等急危重症患者的多学科协作救治机制，提升患者救治效果
8.改善门诊医疗质量医疗机构严格执行首诊负责制，加强门急诊专业人员和技术力量配备，优化门急诊诊疗工作流程，优化门诊疑难病例会诊和多学科门诊诊疗服务,加强门诊手术、门诊化疗、门诊输液等门诊服务的质量安全管理,并把门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容
9.提高日间医疗质量医疗机构进一步完善日间医疗质量管理组织体系，加强日间医疗病种和技术管理，强化日间医疗科室和医师审核授权管理，不断扩充日间医疗服务范围，提升日间医疗服务供给能力加强日间医疗患者评估和随访，及时发现患者病情变化并予以干预，保障日间医疗患者安全
10.保障手术质量安全医疗机构严格落实手术分级管理制度,强化手术分级和医生授权动态管理，确保
三、四级手术逐项授予和动态调整全面加强手术患者术前评估、麻醉评估，落实术前讨论制度，准确把握手术适应证和禁忌证，科学制订手术方案严格落实手术安全核查制度，强化围手术期管理医疗机构医疗质量管理委员会每月进行抽查督导，将检查内容纳入医疗机构医疗质量控制简报中，敦促院、科两级查找问题
11.提高患者随访质量医疗机构根据不同疾病特点及诊疗规律，明确随访时间、频次、形式和内容等，安排专门人员进行随访并准确记录，为有需要的患者提供出院后连续、安全的延伸性医疗服务重点加强四级手术、恶性肿瘤患者的随访管理，重点关注患者出院后发生并发症、非预期再入院治疗和不良转归等情况
12.优化要素配置和运行机制医疗机构进一步强化“以患者为中心，以疾病为链条”的理念，打破传统学科划分和专业设置壁垒，以多学科协作MDT为基础，探索专病中心建设，为患者提供重大疾病诊疗一站式服务聚焦心、脑血管疾病，恶性肿瘤等发病率高、严重危害人民群众健康的重大疾病，到2025年末，在冠心病、脑卒中、乳腺癌、肺癌、结直肠癌等专病的诊疗模式和组织形式有创新性突破
（二）强化关键环节和行为管理，提高过程质量
13.严格规范日常诊疗行为医疗机构和医务人员严格遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，掌握各类检查、治疗的适应证，做到合理检查、合理用药、合理治疗医疗机构要定期开展合理检查、合理用药、合理耗材督查，形成台账，以问题为导向，着力问题整改，强化结果运用
14.全面加强患者评估医疗机构在住院当日、围手术（治疗）期、出院前等关键时间节点强化患者评估，规范评估流程、掌握评估策略、使用评估工具，提高评估的科学性、准确性；密切监测患者病情变化及心理状态，并及时进行再评估，根据评估情况科学调整诊疗方案，保障诊疗措施的及时性、规范性
15.提升三级查房质量严格落实三级查房制度，保障临床科室对患者的查房频次、形式和内容符合规定；倡导医疗、护理、药事联合查房，倡导中西医联合查房，及时掌握患者病情变化，针对性调整诊疗方案对四级手术患者和疑难危重患者要进行重点查房,推行多学科联合查房
16.提升合理用药水平规范医师处方行为，按照安全、有效、经济、适宜的合理用药原则开具处方推行临床药师制，发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药管理方面的作用强化合理用药教育与培训I,可以将其纳入医疗机构“三基”培训方案实时监控销售排前、金额量大、短期内异常增量的药品，对不合理用药行为及时采取干预措施在儿科等重点科室配备驻科药师，参与药物治疗管理加大门急诊处方及住院医嘱点评覆盖面,形成以临床药师为主,临床专家为辅的模式，提升合理用药督查效果
17.提高检查检验质量建立健全覆盖检查、检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，重点关注即时检验（POCT）质量管理，配合做好室间质量评价工作，充分发挥质量管理对于推进医疗机构检查检验结果互认的重要作用o进一步优化危急值项目管理目录和识别机制，强化危急值报告的及时性、准确性
18.加强病历质量管理以提升病历内涵质量和完整性、及时性为核心任务，加强编码管理和病历质量培训，规范病历书写以首次病程、上级医师查房、手术记录、阶段小结、出院小结等反映诊疗计划和关键过程的病历内容为重点强化管理，提升医疗质量安全意识和水平推行门（急）诊结构化病历，提高门（急）诊病历记录规范性和完整性，提高门（急）诊电子病历使用比例
19.加强会诊管理进一步完善会诊制度，明确各类会诊的具体流程，加强会诊人员资质管理，严格落实会诊时效性，统一会诊单格式及填写规范，规范会诊行为，追踪会诊意见执行情况和执行效果同时，加强中医、营养、康复、精神、检验、病理、影像、药学等科室的多学科会诊参与度,充分发挥营养和康复治疗对提升治疗效果的积极作用
20.提高急难危重救治效果医疗机构进一步优化绿色通道管理，做好急难危重患者分类，完善抢救资源配置与紧急调配机制，保障各单元抢救设备和药品可用，确保急危重患者优先救治，加强危急值处置管理，提高危急值处置的及时性、规范性进一步落实急危重患者抢救制度和疑难病例讨论制度，提高重症患者救治技术能力
21.强化患者安全管理医疗机构进一步提升医务人员患者安全意识和对医疗质量（安全）不良事件的识别能力,强化医疗质量（安全）不良事件的主动报告,定期对患者医疗质量（安全）不良事件发生情况进行分析，查找存在的共性问题和薄弱环节，开展系统性改进工作医疗机构开展全员参与覆盖诊疗服务、基础设施、应急处置全过程的安全隐患排查行动，优化应急预案并加强演练强化非惩罚性报告机制，提高识别能力，优化报告途径，鼓励医务人员报告不良事件，塑造良好的质量安全氛围
22.提供优质护理医疗机构持续扩大优质护理服务覆盖面，落实护理核心制度，做实责任制整体护理，夯实基础护理质量，实现优质护理服务扩面提质完善护理质量监测与反馈，基于循证基础和临床需求开展持续改进工作，提高护理同质化水平
（三）织密质量管理网络，完善工作机制
23.健全质控体系和工作机制规范区级质控中心的建设和管理，加强中医质控中心建设和设置，强化对质控中心指导考核，进一步扩大质控工作覆盖范围，提高质控中心工作的规范化、科学化、专业化水平，将部分重点专业质控组织延伸至县区区卫生健康委（含中医药主管部门，下同）每季度召开至少1次专题会议，研究质控体系建设运行、推进质量安全提升行动计划等相关工作
24.加强质量安全信息公开建立我区医疗机构质量安全排名、通报和信息公开制度，充分调动行业重视程度和工作积极性各级质控中心围绕本专业年度质量安全情况进行监测、分析和反馈，为此项工作提供技术支撑
25.完善“以质为先”的绩效管理机制医疗机构将医疗质量管理情况作为绩效考核的重要依据，探索建立以医疗质量安全为导向的绩效分配机制将科室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的重要指标；将科室和医务人员医疗质量管理情况作为医师定期考核、晋升的重要依据
26.强化目标导向，优化改进工作机制卫生健康行政部门指导质控组织和医疗机构聚焦年度国家医疗质量安全改进目标、各专业质控工作改进目标和患者安全目标，合理细化本地区、本机构改进目标并确定目标改进幅度,把推动目标实现作为年度质量安全管理工作重点，创新工作机制和方式方法，以点带面提升质量安全水平
27.充分发挥考核评估指挥棒作用充分发挥医院评审、公立医院绩效考核、公立医院高质量发展评价、医联体绩效考核、临床专科评估、单病种质量评估等工作的指挥棒作用，将医疗质量管理情况作为考核工作的重要内容,督促指导医疗机构落实相关政策要求
28.加强中医药质控医疗机构应将中医医疗技术应用、中药合理使用等，纳入医疗质量管理各级中医药主管部门应加强中医药质控机构设置和建设，加大中医诊疗技术规范的修订和完善
五、工作安排
（一）启动阶段（2023年8月）区级卫生健康行政部门制定实施方案及行动效果指标，下发各医疗机构，并加强工作部署和督促指导各医疗机构认真研读，做好相关工作准备
（二）实施阶段（2023年9月一2025年9月）。
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