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受理编号临卫审字（）第号受理日期年月日医疗机构校验申请书申请单位:（章）法定代表人（章）（重要负责人）登记号口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口（医疗机构代码）申请日期年月日联系电话中华人民共和国卫生和计划生育委员会制职工总数其中卫生技术人员数其他技术人员数行政后勤人员数主任中医而中医副主任中医师主治中医师住院中医师助理医师医生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师助理医师西医医生主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士中药人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士西药人员主任检查师副主任检查师主管检查师检查师检查士检查人员护理主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员人员副主任技师主管技师技师技士放射技主任技师术人员副主任技师主管技师技师技士口腔技主任技师术人员其中中西医结合医师其他技师助产士其他技士其中营养师营养士其他卫技人员其他初级卫技人一技之长其中其他中医员，医学徒实习研究员研究研究员副研究员助理研究员人员副专家讲师助教教学专家人员主任中医师副主任中医师主治中医师中医师助理医师主任西医师副主任西医师主治西医师西医师助理医师主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药土管主任西药师副主任西药师主管西药师西药师西药土理主任护师副主任护师主管护师护师护士人主任技师副主任技师主管技师技师技士员其他技术人员其中高级中级初级无职称人员工程高级工程师工程师助理工程师技术员技术人员财会高级会计师会计师助理睬计师会计员人员中级职称其他高级职称康复治疗人员工人人员乡村医生村卫生员名称数量名称数量⑴伽玛刀12腹腔镜手术用⑵核磁共振成像仪MRI13碎石机大⑶全身CT14彩色多普勒成像仪15自动生化分析仪10万型4头部CT元以上仪5钻一60治疗机16血液透析机器6加速器17环氧乙烷消毒设备设7500mA X光机18PET备8800mA X光机19X刀9100mA以上X光机20超高速CTUFCT21眼科准分子激光治疗仪10r—照相机11体外循环机注一般设备栏如不够，请自行另附页门诊诊断人急诊诊断人平均开放床实际占用总实际开放总入院人次出院人数次次位数床日数床日数服务量出院者占用床位周转次出院者平均床位使用率家庭病床出诊人次总床日数数住院日（%）（张）国家拨款业务收业务补专项集资捐款贷款其他常常性拨款专款入贴补贴收入来源（万元）门诊收入药物费检查费手术费挂号费诊断费其他分类（万元）住院收入药物费检查费手术费床位费诊断费其他分类（万元）品人员开支、置殳备购消耗品购大型仪维修其他苴卡丁次奖金1基本外退休人药置买器折旧支出工负补贴购员经费（万元）平均每一门诊诊断人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机口门诊病人管理口住院病人管理口病案首页管理口医疗记录口病房医嘱管理口药物管理口营养膳食管理口科研项目管理应用口后勤管理口财务管理口人事管理口其他
11.《医疗机构校验申请书》；
2.《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件；
3、医疗机构年度工作报告（检查期为3年的医疗机构提供各年度工作总结），涉及医疗安全、医疗服务、医疗纠纷（医疗事故）解决、医疗广告发布、综合安全管理等；
4、医疗机构房屋产权证明或者房屋使用证明；
5、资信证明或资产评估报告；
6、卫生技术人员名单、变更状况及有关资格证书、执业证书复印件；
7、诊断科目、床位等执业登记项目及业务科室和大型设备变更等状况；
8、,特殊医疗技术项目审批及工作开展状况（母婴保健许可、放射治疗许可证等）；申请校验登记提交材料
9、校验期内接受卫生行政部门检查、指引成果及整治状况；
10、校验期内发生的医疗民事补偿（补偿）状况（涉及医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其解决状况；
11、消防部门出具的验收意见书和环保部门出具的污水终末质量检测报告；医疗废物合同及人员体检报告；
12、工商、民政等部门材料吗、近3年卫生监督部门检查记录；
13、医院评审合格文献；
14、卫生行政部门规定需要提交日勺其他材料；上述材料一式两份，按照材料清单顺序智力成册（附封面、材料目录、A4纸），复印件加盖医疗机构公章医疗机构申请校验意见法定代表人（签字）（公章）年月日审查（调查核算）人员意见签字年月日设立地的县卫计局意见负责人签字（公章）年月日医疗机构名称______________年度校验校验日期年月日校验成果（划J）:合格（）暂缓（）暂缓至年月日暂缓因素
1、不符合《医疗机构基本原则》的；
2、超过登记日勺诊断科目范畴执业的；
3、聘任非卫生技术人员；
4、经核算有承包租赁科室或非营利性医疗机构设立营利性科室日勺；
5、消毒供应室不合格日勺；
6、医疗机构名称不规范的；
7、消防、污水解决不合格、医疗废物未按规定解决日勺；
8、医疗机构在依法执业、规范管理、医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大事故隐患的；
9、不按规定刊播医疗广告的；
10、评审不合格；限期改正期间；停业整顿期间；
11、效验审查所波及日勺有关文献、病案和材料存在弄虚作假状况；
12、医疗机构存在其他法律、法规、规章严禁情形的校验机关（章）分管领导意见签字年月日局长核批签字年月日备注执业许可证登记号（医疗机构代码）医疗机构类别名称地址邮编□□□□□□法定代表人（重要负责人）所有制形式注册资金（资本）职工人数服务对象服务方式占地面积m2建筑面积m2诊断科目床位数牙椅数其他项目核准药物种类档案号校验日期医疗机构名称办理人签字日期受理人签字日期登记文献证件、资料归档状况档案管理人员签字年月日医疗机构校验公示刊登状况记录记录人签字年月日备注经办人（委托代理人）证明委托人____________（单位名称）经办人（被委托人）联系电话（手机）（委托）办理事项经办人（被委托人）身份证明复印件粘贴处单位公章:医疗机构业务科室与诊断科目、床位、执业人员数关系相应表科室床位（牙副主任医其他卫生相应诊断科目医师数护士数（病区）椅）师以上职技术人员称人数注
1.检查科、药剂科卫生技术人员更改为检查师、检查土或药师、药土；
2.医师、护士填报已获得执业证书人员数；
3.相应诊断科目相应填写执业许可证登记的诊断科目，具体到二级诊断科目o填表说明
一、总体规定
1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用
2、使用A4规格纸张反正面打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标题使用小2号黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水
3、使用中国法定计量单位和符号
4、规范填写，文字简洁，不得涂改
二、封面填写规定
5、申请单位申请校验的医疗机构，填写名称需与印章一致
6、法定代表人填写医疗机构登记的法定代表人
7、登记号（医疗机构代码）填写《医疗机构执业许可证》登记号
8、申请日期指注册书上交卫生行政部门欧I日期
三、附表14-2医疗机构简况填写规定
10、医疗机构名称指卫生行政部门核准的医疗机构全称
11、所有制形式在背面的括号中填写应选项目的号码，只能填一种
12、从属关系在背面的括号中填写应选项目的号码，只能填一种，所选项目需根据设立单位拟定
13、主管单位名称指设立单位或系统内卫生主管部门日勺名称
14、服务对象填写规定同
1115、医疗机构地址与设立批准地址一致，行政区、路、牌、号应填写完整
16、法定代表人医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构为非独立法人机构的，则填写具有法人地位的主管单位欧I法定代表人姓名及本机构重要负责人状况
17、占地面积按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写
18、建筑面积按医院总办公建筑面积填写，不涉及宿舍建筑面积
19、资金总计固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致
20、固定资金月报表中的固定资产加待解决固定资产盘亏
四、附表14-3诊断科目填写规定
21、在诊断科目代码前的I口内用划“J”方式填报
22、医疗机构凡在某一级科目下设立二级学科（专业组）日勺，应填报到所列二级科目各科室卫生技术人员名录所在科室姓名职称职务执业证书编号执业/助理执业范畴注技师、药师、检查师不填注册状况未划分二级学科的（专业组），只填报到一级诊断科目在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样
23、只开展专科病诊断的机构，应填报专科病诊断所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊断机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”
24.诊断科目注释
①避免保健科含社区保健、小朋友计划免疫、健康教育等；
②全科医疗科由医务人员向病人提供综合（不分科）诊断服务和家庭医疗服务时均属此科目，如社区卫生服务站、基层诊所、卫生所（室）等提供的服务；
③小儿外科医疗机构仅在外科提供部分小朋友手术，未独立设立本专业的，不填报本科目；
④职业病科二级科目只供职业病防治机构使用综合医院经批准设职业病科日勺，不需再填二级科目；
⑤特种医学与军事医学科含航天医学、航空医学、航海医学、潜水医学、野战外科学、军队各类避免和防护学科等；
⑥介入放射学在各临床科室开展介入放射学检查和治疗的I,均应申报本科目
五、附表14-4人员状况填写规定
25、在每项空格中填写相应项目的J人数
26、职工总数按支付工资的职工（固定工、合同工）记录涉及医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构日勺职工不涉及临时工、计划外用工，离、退休人员；也不涉及独立核算、自负盈亏的服务公司的职工医学院校教育编制重要工作在附属医院的人员也记录在职工总数中“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和
27、人员分类医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的状况应以职务为准），不按所学的专业划分医疗机构的负责人和重要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中
28、”其中卫生技术人员数”应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检查人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和
29、具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目“其他中医”指尚未评估技术职称的中医“其他初级卫生技术人员”涉及防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒
30、管理人员；医疗机构日勺负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外
31、其别人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员、不涉及原学这些专业，现从事管理工作的人员
32、康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和老式康复治疗的人员
六、附表14-5仪器设备状况填写规定:
七、附表14-6上一年度业务工作概况填写规定:
33、一般设备按医疗机构基本原则中的医疗设备原则逐项填写
34、出院人数；指所有住院后出院的人数涉及正常分娩及未产出院日勺产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数
35、平均开放病床数，以“实际开放总床日数”被本年日历日数（365天或366天）除所得的商数
36、实际占用的总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟时住院人数）的I总和涉及实际占用的临时床在内病人入院后于当晚12点钟此前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行记录，同步亦应记录”出院者占用总床日数”一天，入院及出院人数各一人
37、实际开放总床日数；指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不管该床与否被病人占用，都应计算在内涉及因故（如消毒、小修理等）临时停用的病床，不涉及因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的I病床，以及临时增设欧I病床
38、出院者占用总床日数；指出院者住院日数的总和
39、出院者平均住院日计算公式出院者占用总床日数出院人数
40、床位周转次数计算公式出院人数平均开放病床数
41、床位使用率（%）计算公式:实际占用总床日数―实际开放总床日数
42、平均每一门诊诊断人次医疗费（元）计算公式上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊断人次总数门诊医疗费用涉及挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入
43、平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用涉及床位费、药费、手术费、检查费等费用
44、出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式平均每一出院者住院医疗费（元）住院者平均住院日
八、附表14—7提交文献、证件和上级主管部门意见填写规定
45、申请执业登记提交文献、证件表内只填写“见目录”，具体内容另附
46、按下列顺序填写
①《医疗机构执业许可证》副本及复印件；
②校验期内各年度工作总结；
③诊断科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更状况；⑷校验期内接受卫生行政部门检查、指引成果及整治状况；
⑤校验期内发生的医疗民事补偿（补偿）状况（涉及医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其解决状况；
⑥特殊医疗技术项目开展状况；
⑦医疗机构业务科室与诊断科目、床位、执业人员数（医师、护土）关系相应表（附件1）；
⑧各科室卫生技术人员名录（附件2）；
⑨新购进大型医用设备的《大型医用设备配备许可证》和《大型医用设备上岗人员技术合格证》复印件；⑩有关专项技术、特殊医疗技术项目执业许可证书或批准文献,如《放射诊断许可证》、《母婴保健技术服务执业许可证》、人类辅助生殖技术批准证书等；⑪波及诊断科目或项目的有关执业人员专项技术培训合格证书复印件，如医疗美容主诊医师培训合格证书等；政府办非营利性医疗机构校验期内财务和分派状况年终决算，营利性和其他非营利性医疗机构校验期内财务和分派状况年审报告（验资报告、资产评估报告等）；⑬主管卫生行政部门下达的医疗机构不良执业行为记分告知书或出具的校验期无不良执业记分证明；⑭卫生行政部门规定提交的其他材料
47、上级主管部门签订意见由医疗机构的设立单位或系统内卫生主管部门填写
九、附表14-
8、14-
9、14—10均由登记机关填写医疗机构名称开业日期年月登记号（医疗机构代码）口口□□口□□口□□口口口□□口□□口□口口所有制形式
（1）全民
（2）集体
（3）私人
（4）中外合资合伙
（5）其他
（6）股份制
（7）股份合伙制（）分类性质
（1）政府办非营利性
（2）非政府办非营利性
（3）营利性从属关系
（1）中央属
（2）省、自治区、直辖市属
（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属
（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属
（5）县（旗）属
（6）街道办事处属
（7）乡（镇）属
（8）村属
（9）其他（）主管单位名称服务对象
（1）社会
（2）内部
（3）境外人员
05.06--------------------------------------------------□
01.避免保健科□
02.全科医疗科□
06.妇女保健科□
03.内科□
06.01青春期保健专业□
03.01呼吸内科专业□
06.02围产期保健专业□
03.02消化内科专业□
06.03更年期保健专业□
03.03神经内科专业□
06.04妇女心理卫生专业□03,04心血管内科专业□
06.05妇女营养专业□
03.05血液内科专业□
06.06其他□
03.06肾病学专业□
03.07内分泌专业□
07.儿科□
03.08免疫学专业□
07.01新生儿专业□03,09变态反映专业□
07.02小儿传染病专业□
03.10老年病专业□
07.03小儿消化专业□
03.11其他□
07.04小儿呼吸专业□
07.05小儿心脏病专业□
04.外科□
07.06小儿肾病专业□
04.01一般外科专业□
07.07小儿血液病专业□
04.
01.01肝脏移植项目□
07.08小儿神经病学专业□
04.
01.02胰腺移植项目□
07.09小儿内分泌专业□
04.
01.03小肠移植项目□
07.10小儿遗传病专业□
04.02神经外科专业□
07.11小儿免疫专业□
04.03骨科专业□
07.12其他□
04.04泌尿外科专业□
04.
04.01肾脏移植项目□
08.小儿外科□
04.05胸外科专业□
08.01小儿一般外科专业□
04.
05.01肺脏移植项目□
08.02小儿骨科专业□
04.06心脏大血管外科专业□
08.03小儿泌尿外科专业□
04.
06.01心脏移植项目□
08.04小儿胸心外科专业□
04.07烧伤科专业□
08.05小儿神经外科专业□
04.08整形外科专业□
08.06其他□
04.09其他□
05.妇产科□
09.小朋友保健科□
05.01妇科专业□
09.01小朋友生长发育专业□
05.02产科专业□
09.02小朋友营养专业□
05.03计划生育专业□
09.03小朋友心理卫生专业□
09.04小朋友五官保健专业□
05.04优生学专业□
09.05小朋友康复专业□
14.03美容皮肤科□
09.06其他□
14.04美容中医科眼科□
10.□
15.精神科耳鼻咽喉科□
15.01精神病专业□
11.耳科专业□
15.02精神卫生专业□
11.01鼻科专业□
15.03药物依赖专业□
11.02咽喉科专业□
15.04精神康复专业□
11.03其他□
15.05社区防治专业□
11.04□
15.06临床心理专业口腔科□
15.07司法精神专业□
12.牙体牙髓病专业□
15.08其他□
12.01牙周病专业□
12.02口腔粘膜病专业□
16.传染科□
12.03小朋友口腔专业□
16.01肠道传染病专业□
12.04口腔颌面外科专业□
16.02呼吸道传染病专业□
12.05口腔修复专业□
16.03肝炎专业□
12.06口腔正畸专业□
16.04虫媒传染病专业□
12.07动物源性传染病专业口腔种植专业□
16.05□
12.08蠕虫病专业口腔麻醉专业□
16.06□
12.09口腔颌面医学影像专业□
16.07其他□
12.10口腔病理专业□
12.11避免口腔专业□
17.结核病科□
12.12其他□
18.地方病科□
12.13□
19.肿瘤科皮肤科□
20.急诊医学科皮肤病专业□
21.康复医学科□
13.性传播疾病专业□
22.运动医学科□
13.01其他□
13.02医疗美容科□
23.职业病科□
13.03职业中毒专业美容外科□
23.01□
14.美容牙科□
23.02尘肺专业□
14.01□
23.03放射病专业□
50.01内科专业□
23.04物理因素损伤专业□
50.02外科专业□
23.05职业健康监护专业□
50.03妇产科专业□
23.06其他□
50.04儿科专业□
50.05皮肤科专业眼科专业
024.临终关怀科□
50.06特种医学与军事医学科□
25.□
50.07耳鼻咽喉科专业□
26.麻醉科□
50.08口腔科专业□
27.疼痛科□
50.09肿瘤科专业□
28.重症医学科□
50.10骨伤科专业肛肠科专业□
50.11□
30.医学检查科□
50.12老年病科专业临床体液，血液专业□
30.01□
50.13针灸科专业临床微生物学专业推拿科专业□
30.02□
50.14□
30.03临床化学检查专业□
50.15康复医学专业□
30.04临床免疫、血清学专业□
50.16急诊科专业□
30.05临床细胞分子遗传学专业□
50.17避免保健科专业□
30.06其他□
50.18其他□
31.病理科□
51.民族医学科□
51.01维吾尔医学医学影像科□
32.□
51.02藏医学□
32.01X线诊断科专业□
51.03蒙医学□
32.02CT诊断专业□
51.04彝医学□
32.03磁共振成像诊断专业□
51.05傣医学□
32.04核医学专业□
51.0其他超声诊断专业□
32.05□
52.中西医结合科心电诊断专业□
32.06□
61.重症监护（综合）□
32.07脑电及脑血流图诊断专业□
99.管理科神经肌肉电图专业感染管理科□
32.08□
99.
01.□
32.09介入放射学专业□
32.10放射治疗专业无编码已核定，以及特殊医疗技术项目:□
32.11其他□
50.中医科。
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