医院十八项核心制度 1

医疗质量与医疗安全十八项核心制度目录

一、首诊负责制度

二、三级医师查房制度

三、会诊制度

四、分级护理制度

五、值班和交接班制度

六、疑难病例讨论制度

七、急危重患者抢救制度术前讨论制度

九、死亡病例讨论制度

十、查对制度

十一、手术安全核查制度

十二、手术分级管理制度

⑤提供护理相关得健康指导

4、三级护理⑴医嘱开三级护理，应具备以下情况之一

①生活完全自理且病情稳定得患者；

②生活完全自理且处于康复期得患者⑵三级护理患者得护理包括以下要点

①每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

②根据患者病情，测量生命体征；

③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

④提供护理相关得健康指导

五、值班和交接班制度

1、各科室、急诊科观察室、急诊科留观病房均实行早班机体交接班，每晨由主治医师或总住院医师或护士长召集全病室医护人员开晨会，由夜班护士和值班医师报告晚夜班情况，报告病房工作重点和注意事项交接班时必须衣帽整齐，注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得离开病房

2、病区值班需有

一、二线和三线值班人员一线值班人员为取得医师资格得住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作

3、病区均实行24小时值班制值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况得介绍，接受交班医师交办得医疗工作

4、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班值班医师应将急、危、重患者得病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚,双方进行责任交接班签字,并注明日期和时间

5、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况得处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施得记录一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理二线班医师不能解决得困难，应请三线班医师指导处理遇有需经主管医师协同处理得特殊问题时，主管医师必须积极配合遇有需要行政领导解决得问题时，应及时报告医院总值班或医政（务）科

6、

一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理得情况时应立即前往诊治如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往

7、值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外,但在病区有急诊处理事项叱应由备班进行及时处理

9、/记录危、重、新刀壬小工一斯及手术而后病人情况和注意事项护士交接班本上，进行床头交接同时按规定项目及数字交清剧毒、麻醉药品、医疗器械及病人特殊检查、收集标本等白班护士交班前应准备充足捻救物品及敷料、器械、被服等

1、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论

六、疑难病例讨论制度壬—…有关人员参…丁时％;早明确诊断，提出治疗方案、病例讨论记录本、病情报告及讨论

5、对诊断有争议或治疗确有难度得病人应提交医务部组织全院病历讨论，以确定诊疗措施

七、急危重患者抢救制度

1、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度

2、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者得三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责,重大抢救事件应由科主任、医政（务）科或院领导参加组织

3、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字

4、在抢救危重症叱必须严格执行抢救规程和预案,确保抢救工作及时、快速、准确、无误医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟未能及时记录得，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明

5、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修

6、病情突变得危重病人，应及时电话通知医务部或总值班，并填写病重或病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务部，另外一份贴在病历上,并及时向病人家属或单位说明病情及预后，以期取得家属或单位得配合Q

八、术前讨论制度A对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展得手术,必须进行术前讨论,一般应术前1-2天进行

2、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加

3、讨论内容包括:诊断及其依据;手术适应证;手术方式、要点及注意事项;手术可能发生得危险、意外、并发症及其预防措施;就就是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）;麻醉方式得选择,手术室得配合要求;术后注意事项，患者思想情况与要求等;检查术前各项准备工作得完成情况讨论情况记入病历

4、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者,应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分得术前准备

九、死亡病例讨论制度

1、讨论时限

①一般情况下，患者死亡1周内进行;

②特殊情况（医疗纠纷、猝死病例）应及时讨论,形成初步意见，同时动员家属做尸检，凡同意尸检得家属必须在尸检志愿书签字,然后保留于病历中

③凡死亡病例，医师均应询问死亡患者得家属就就是否同意尸检,如不同意尸检，死者亲属应在病历首页“就就是否同意尸检”栏内进行签字

2、参加人员

①一般死亡病例，由本组带组主任医师或副主任医师主持，本组全体医师参加,也可邀请其她组医师自愿参加；

②疑难病例或有纠纷病例,由科主任主持，科室所有医师和有关得医技、护理人员参加，特殊情况请医务科派人参加

3、讨论内容死亡病例讨论必须明确以下问题,即死亡原因、病理报告、死亡诊断和治疗抢救就就是否适当、应吸取得经验教训

4、讨论程序

①经治医师汇报病例，包括:入院情况、诊断及治疗方案、病情得演变、抢救经过等

②管床主治医师、医疗组长补充入院后得诊治情况，对死亡原因进行分析

③其她医师发表对死亡病例得分析意见

④主持人对讨论意见进行总结

5、讨论内容简要记载于《死亡病例讨论登记本》中，详细内容经整理后，以‘死亡病例讨论记录得形式置于病历中，带组主治医师、医疗组长或科主任及时审阅签章，出科归档

十、查对制度

1、临床科室

①开医嘱、处方或进行治疗叱应查对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）

②执行医嘱时要严格进行“三查七对”:操作前、操作中、操作后;对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度

③清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用

④给药前，注意询问有无过敏史;使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对;静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝;给多种药物时，要注意配伍禁忌

⑤输血时要严格三查八对制度，确保输血安全

⑥使用无菌物品叱要检查包装和容器就就是否严密，消毒日期和消毒效果指示标记就就是否达到要求

2、手术室

①接患者叱要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）、术前准备情况

②手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药

③凡进行体腔或深部组织手术,要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数

④手术取下得标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检

3、药房

①配方叱查对处方得内容、药物剂量、配伍禁忌

②发药叱查对药名、规格、剂量、用法与处方内容就就是否相符;查对标签（药袋）与处方内容就就是否相符;查对药品有无变质，就就是否超过有效期;查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项4^输血科

①血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次

②发血叱要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量

5、检验科

①采取标本叱要查对科别、床号、姓名、检验目得

②收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量

③检验叱查对试剂、项目，化验单与标本就就是否相符

④检验后，查对目得、结果

⑤发报告时，查对科别、病房

6、放射科

①检查叱查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目得

②治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量

③发报告时，查对科别、病房

7、理疗科及针灸室

①各种治疗叱查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤

②低频治疗时，并查对极性、电流量、次数

③高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常

④针刺治疗前，检查针得数量和质量,取针时，检查针数和有无断针

8、供应室

①准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度

②发器械包叱查对名称、消毒日期

③收器械包时，查对品名、数量、质量、清洁处理情况

10、心电图、脑电图、超声波、基础代谢等

①检查叱查对科别、床号、姓名、性别、检验目得

②诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果

③发报告时查对科别、病房

十一、手术安全核查制度

一、手术安全核查就就是由具有执业资质得手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方）,分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查得工作

二、本制度适用于各级各类手术，其她有创操作可参照执行

十三、新技术和新项目准入制度

十四、危急值报告制度

十五、病历管理制度

十六、抗菌药物分级管理制度

十七、临床用血审核制度

十八、信息安全管理制度、首诊负责制度诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责

2、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要得辅助检查和处理，并认真记录病历对诊断明确得患者应积极治疗或提出处理意见;对诊断尚未明项交待清楚，并认真做好交接班记录

4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医务部组织会诊危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送;如因本

三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息得标识以便核查

四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》

五、实施手术安全核查得内容及流程

（一）麻醉实施前:三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤就就是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容

（二）手术开始前:三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容手术物品准备情况得核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告

（三）患者离开手术室前:三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血得核查,清点手术用物，确认手术标本,检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容

（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名

六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作,不得提前填写表格

七、术中用药、输血得核查:由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查

八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一^年

九、手术科室、麻醉科与手术室得负责人就就是本科室实施手术安全核查制度得第一责任人

十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况得监督与管理,提出持续改进得措施并加以落实

十一、为确保及时有效查对，《手术安全核查表》由麻醉医师主持并填写;无麻醉医师参加得手术，则由术者主持并填写

十二、手术分级管理制度

1、总则

①为了确保手术安全和手术质量，加强各级医师得手术管理，根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医院分级管理办法》要求，结合我院工作实际，特制订我院手术分级管理制度

②各科室要组织全科人员认真进行讨论，根据科室各级人员技术状况,科学界定各级人员手术范围

③科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，定期调整其手术范围所称“手术范围”，系指卫生行政部门核准得诊疗科目内开展得手术

④科室应严格监督落实《各级医师手术范围》要求，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围得手术治疗活动

⑤若遇特殊情况（例如:急诊、病情不允许等）,医师可超范围开展与其职、级不相称得手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协助诊治

2、手术分类根据手术过程得复杂性和对手术技术得要求，手术分类如下

①四类手术:手术过程复杂，手术技术难度大得各种手术

②三类手术:手术过程较复杂，手术技术有一定难度得各种重大手术

③二类手术:手术过程不复杂，手术技术难度不大得各种中等手术

④一类手术:手术过程简单，手术难度低得普通常见小手术注:微创或腔内手术根据其技术得复杂性分别列入各分类手术中

3、各级医师手术范围

①主任医师:按“各专业手术分类”完成

四、

三、

二、一各类手术，但应侧重四类手术质量、水平得提高，特别就就是完成新开展得手术或引进得新手术，或重大探索性科研项目得手术

②副主任医师:按“各专业手术分类”完成

三、

二、一类手术，但应侧重乙类手术质量、水平得提高

③主治医师:按“各专业手术分类”参与

二、一类手术，做助手;可完成丙、丁类手术

④住院医师:按“各专业手术分类”参与二类手术，做助手;可完成丙、丁类手术、

⑤助理医师（医士）:按“各专业手术分类”参与丙类手术，做助手，可完成丁类手术考虑到人才梯队建设和后备力量培养问题，高年资医师（取得现有取称3年以上）可在上级医师得指导下完成高一类手术对无主任医师得专业，科室可根据副主任医师技术水平状况,选择一位可以完成主任医师手术范围得副主任医师承担主任医师工作;若选择不出,不可超范围开展此类手术

4、手术审批权限手术审批权限就就是指对各类手术得审批权限，就就是控制手术质量得关键⑴正常手术

①四类手术:由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科和由业务副院长审批

②三类手术:由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务科备案

③二类手术:由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单

④一类手术由主治医师审批，并签发手术通知单

⑤开展重大得新手术以及探索性（科研性）手术项目，需经卫生厅指定得学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施对重大涉及生命安全和社会环境得项目还需按规定上报国家有关部门批复⑵特殊手术凡属下列之一得可视作特殊手术

①被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞得

②被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人

③各种原因导致毁容或致残得

④可能引起司法纠纷得

⑤同一病人24小时内需再次手术得°

⑥高风险手术

⑦外院医师来院参加手术者异地行医必须按执业医师法有关规定执行此外,在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命,经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇抵不得延误抢救时机

十三、新技术和新项目准入制度

（一）为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服务质量，保障人民身体健康，根据《医疗机构管理条例》等国家有关法律法规，结合我院实际情况，制度定本医疗技术准入制度

（二）凡引进本院尚未开展得新技术、新项目，均应严格遵守本准入制度

（三）新医疗技术分为以下三类

1、探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发得在国内尚未使用得新技术

2、限制使用技术（高难、高新技术），指需要在限定范围和具备一定条件方可使用得技术难度大、技术要求高得医疗技术

3、一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制度使用外得常用诊疗项目，具体就就是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟得医疗技术

（四）医院鼓励研究、开发和应用新得医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术;禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应得技术

（五）医院学术委员会全面负责新技术项目得理论和技术论证,并提供权威性得评价包括:提出医疗技术准入政策建议;提出限制度使用技术项目得建议及相关得技术规范和准入标准;负责探索和限制度使用技木项目技术评估，并出具评估报告;对重大技术准入项目实施效果和社会影响评估,以及其她与技术准入有关得咨询工作

（六）新技术包括下列具体项目

1、使用新试剂得诊断项目；

2、使用

二、三类医疗器械得诊断和治疗项目；

3、创伤性得诊断和治疗项目；

4、生物基因诊断和治疗项目；

5、使用产生高能射线设备得诊断和治疗项目；

6、组织、器官移植技术项目；

7、其她可能对人体健康产生重大影响得新技术项目

（七）严格规范医疗新技术得临床准入制度，凡引进本院尚未开展得新技术、新项目,首先须由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评定得基础上，本着实事求就就是得科学态度指导临床实践，同时要具备相应得技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“新技术、新项目申请表”交学术委员会审核和集体评估

1、科室新开展一般诊疗技术项目只需填写“申请表”向学术委员会申请，在本院《医疗机构执业许可证》范围内得，由学术委员会组织审核和集体评估;新项目为本院《医疗机构执业许可证》范围夕卜得，由医务科向省卫生厅申报，由卫生厅组织审核,医务科负责联络和催促执业登记

2、申请开展一般诊疗技术必须提交以下有关材料

①项目申请书；

②可行性研究报告；

③国内外相关技术资料集检索报告；

④具体设施方案；

⑤医务人员专项技术培训合格证明；

⑥涉及医疗器械、药品得还应提供相应得批准文件

3、申请开展探索使用、限制使用技术必须提交以下有关材料

①医疗机构基本情况（包括床位数、科室设置、技术人员、设备和技术条件等）以及医疗机构合法性证明材料复印件；

②拟开展新技术项目相关得技术条件、设备条件、项目负责医师资质证明以及技术人员情况；

③拟开展新技术项目相关规章制度、技术规范和操作规程;

④拟开展探索使用技术项目得可行性报告;

⑤卫生行政部门或省医学会规定提交得其她材料

4、探索使用技术、限制使用技术项目评估和申报

①受理申报后由学术委员会进行形式审查；

②首先由学术委员会依据相关技术规范和准入标准进行初步技术评估；

③各科室申报材料完善后15个工作日内由医务科组织学术委员会专家评审,并出具技术评估报告；

④由医务科向省卫生厅申报，由卫生厅和省医学会组织审核，医务科负责联络和催促执业登记

（八）医院学术委员会职责

1、医院学术委员会负责组织管理全院医疗技术准入工作，制度定有关医疗技术准入政策、规划,协调并监督本制度得实施

2、按《医疗机构管理条例》、《医疗机构执业许可证》等法规要求,组织审核新技术项目就就是否超范围执业，如属于超范围执业，由医务科向省卫生厅申报,由卫生厅和省医学会组织审核,医务科负责联络和催促执业登记

3、学术委员会组织科室医疗新技术管理小组和医院经改科等职能部门，参照省内或国内同级医院收费标准，填写收费标准申报表上报物价局

4、医院学术委员会负责实施全院医疗技术准入得日常监督管理，包括对已申报和开展得医疗新技术进行跟踪,了解其进展、协助培训相关人员、邀请院外专家指导，解决进展中得问题和困难等

（九）各科室每年按规定时间将本年度计划开展得医疗新技术项目报学术委员会，并核准和落实医疗新技术主要负责人和主要参加人员，填写相关申请材料科室医疗新技术管理小组组织并督促医疗技术按计划实施，定期与主管部门联系,确保医疗新技术顺利开展医疗新技术项目负责人要对已开展得技术项目做到随时注意国内外、省内外发展动态，收集信息，组织各类型得学术交流,及时总结和提的0

（十）在实施新技术、新项目前必须征得病人或其委托代理人得同意并书面签名备案

（十一）申报医疗新技术成果奖

1、申报科室于年底将所开展得新技术、新项目进行总结,填写新技术、新项目评选申报表，上报学术委员会参加医院年度评比申报材料要求完整、准确和实事求就就是，包括技术完成情况及效果、完成病例数以及必要得病历资料（临床效果及必要得对照）、国内外及省内应用现状、论文发表情况和相关查新报告以及该领域全国知名专家得意见说明等

2、学术委员会每年底对已经开展并取得成果得医疗新技术，组织医院新技术管理委员会专家采用高效、公正得程序进行评审，对其中非常有价值得项目授予医院条件所限，确需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排好后,由科主任提出申请报医务部同意,并请示业务副院长批准同意后方可转院

5、首诊医师在处理患者，特别就就是急、危、重患者叱有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为得决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝

6、凡违反本制度而造成医疗查处、医疗纠纷或医疗事故，给医院造成直接经济损失者，由当事人承担责任

7、医务部负责首诊负责制,发现问题及时处理和通报

二、三级医师查房制度

1、我院建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度

2、主任医师（副主任医师）或主治医师查房,应有住院医师和相关人员参加主任医师（副主任医师）查房每周2次;主治医师查房每日1次住院医师对所管患者实行24小时负责制,实行早晚查房

3、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者

4、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者,主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者奖励并向上级部门推介

3、学术委员会每年底对以往已开展或已评奖得医疗新技术，组织医院新技术管理委员会专家进行回顾性总结和社会效益及经济效益得评估，对已失去实用价值或停止得医疗技术作出相应结论

（十二）违反本办法规定，未经准入管理批准而擅自开展得医疗技术项目，按照《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任

（十三）违反本办法规定得医师，按《中华人民共和国执业医师法》等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任

（十四）本制度如出现与国家行政管理部门相关医疗技术准入制度相冲突得情况，按国家行政管理部门相关医疗技术准入制度执行

（十五）国家行政管理部门另有规定得医疗技术准入项目或实验医疗项目，按国家有关规定执行

十四、危急值报告制度临床检验（查）“危急值”，就就是以正常值做为标靶而制定得临床紧急救治数据，就就是指检验（查）结果与正常参考范围偏离较大，当这种试验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险得边缘状态此时如果临床医师及时得到检验信息,迅速给予患者有效得干预措施或治疗,可能挽救患者得生命，避免严重后果得出现因此把这种有可能危及患者安全或生命得临床检验数值称为“危急值”鉴于临床检验（查）“危急值”对于患者生命安全得重要意义，特制定本制度

一、临床检验科室处置流程㈠医技科室工作人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认仪器、设备和检查过程就就是否正常，操作就就是否正确;核查检验标本采集、运送就就是否有误，检验项目质控、定标、试剂就就是否正常，仪器传输就就是否有误㈡在确认检验（查）过程各环节无异常得情况下，需立即电话通知临床科室人员“危急值”结果，并在《危急值报告登记本》上填写以下内容:患者姓名、性别、年龄、住院号（门诊号）、科室、床号、申请医师、检验项目、检验结果、收样时间、出报告时间、临床接收人员和检验者姓名等;并由临床接受人员即时复述确认检验结果（见附一）㈢临床检验科室对原标本留取标本备查㈣危急值报告由临床检验科室当值检测工作人员负责执行，临床检验科室科室负责人予以监督和每月审核

二、临床科室处置流程㈠临床科室医务人员接获有关“危急值”报告得电话,并按要求复述一遍结果后,应在临床科室《危急值报告登记本》上认真记录报告时间、检查结果、报告者㈡临床科室医务人员接获“危急值”时，除按要求记录外，应立即将检查结果报告主管医师或值班医师，同时记录汇报时间、汇报医师姓名；㈢主管医生或值班医生应根据病情，结合“危急值”报告结果,对该患者得病情做进一步了解，必要时予以重新抽样检查，对“危急值”报告进行分析和评估，立即采取相应处理措施，同时及时报告上级医师或科主任，必要时报医院总值班或者医务部;（见附二）㈣主管医师或值班医师需在接获“危急值”6小时内，在病程记录中详细记录报告结果和所采取得相关诊疗措施㈤科室主任定期（每年2次）对危急值报告制度有效性进行评估

三、临床检验（查）“危急值”得不定期维护㈠危急值具有条件可变性，临床科室如对危机值标准有修改要求,或申请新增危机值项目，请将要求书面成文，科室主任签字后,交临床检验科室予以修改；㈡临床检验科室按临床要求进行修改,并将申请保留；㈢如遇科室间标准、要求不统一,提交医务部组织协商解决；㈣修改或新增危机值项目需向医务部备案,由医务部向全院临床科室发布

四、我院临床检验常见“危急值”范围

（一）检验科:项目下限上限白细胞计数

2、0X109/L;30X109/L血红蛋白含量50g/L;200g/L血小板计数30X109/L;1000X109/L血钾25mmol/L;

6、5mmol/L血钠120mmol/L;160mmol/L血钙

1、75mmol/L;

3、4mmol/L血糖22mmol/L;

22、2mmol/L尿素氮

25、0mmol/L酸碱度

7、15;

7、6血氧饱和度85%PCO220mmHg70mmHgPO245mmHg肌肝450pimol/L淀粉酶（血）500U/L血液、脑脊液细菌培养细菌培养阳性凝血活酶时间（PD30秒活化部分凝血活酶时间（APTD70秒纤维蛋白原定量（FBG）

1、Og/L鱼精蛋白副凝固试验（3P）试验结果为阳性INR

3、5多重耐药细菌

（二）心电图室及临床科室

1、心脏停搏

2、急性心肌梗死

3、急性心肌缺血

4、致命性心律失常

①心室扑动,颤动；

②室性心动过速；

③多源性或ront型室性早搏；

④频发室性早搏并QT间期延长；

⑤预激综合症伴快速心房颤动；

⑥二度11型及以上得房室传导阻滞；

⑦心室率大于180次/分得心动过速；

⑧心室率小于40次/分得心动过缓；

⑨大于

2、5秒得心室停搏

（三）放射科

1、张力性气胸

2、胃肠穿孔引起膈下游离气体

3、脑疝

4、胃管误插入气管

5、手术后体内残留异物

6、两肺弥漫性肺水肿

7、夹层动脉瘤

8、肺栓塞

9、脑出血（幕上30ml;幕下10ml）;蛛网膜下腔大量出血

10、大面积脑梗死

11、脑出血或脑梗塞复查CT或MRI,出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15%以上

12、主动脉弓平面食管锐利异物者

13、活瓣性气管、支气管异物

14、高位颈椎骨折，脊柱长轴成角畸形，椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊

（四）超声科

1、急诊外伤见腹腔大量积液,疑似脏器破裂出血

2、大量心包积液合并心包填塞

3、主动脉夹层动脉瘤

4、怀疑宫外孕破裂并腹腔内大出血

5、怀疑急性动脉栓塞

6、晚期妊娠出现羊水过少、心率过快（多次测量大于180次/分）或者心率过缓（多次测量小于100次/分）

7、晚期妊娠怀疑胎盘早剥，且积血区与羊水暗区相通，怀疑活动性出血得病例

8、疑黄体囊肿破裂并腹腔大出血

9、自然流产并大出血

（五）临床药学实验室测定药物浓度测定药物危急值参考浓度丙戊酸100|4g/mL.卡马西平12|uig/mL苯巴比妥40图/mL地西泮

2、5pig/mL氨茶碱10|big/mL

五、有关未尽列出得极低或极高检测值，重大传染疾病、如霍乱、艾滋病在临床检验科室经初检、复查仍有重大疑似者，其检测结果必须即时报告临床主管医师,由科室按法律法规规定进行报告和处置附件一河西区康复医院危急值报告流程图（辅助部门）检测结果显示患者检验危急值检验标本就是否符合检验要求仪器设施就是否运行正常检验试纸就是否有效有无电磁干扰室内质量就是否在控复查就是否合_________＞复查核对后结果报告电话通知科室医务人员结果与病情不符合,立即复查结果，告知检查部门详细记录在《检验/特检危急值结果报告处理登记表》上附件二收到“危急值检查/检验报告河西区康复医院危急值处理流程图立即通知主管医生或值班医生详细记录在《检验/特检危急值结果报告处理登记表》上,记录内容包括日期、接报者、患者姓名、床号、住院号、检验/检查项目、检验/检查结果、报告科室、报告者、处理时间、处理情况、处理结果、处理者签名、复查结果临床医师分析病情就是否符含结果与病情符合,立即处结果与病情不符合，立即理同时向上级医师汇报复查结果,告知检查部门做好病情记录，治疗后复查实行口头及书面交接

十五、病历管理制度病历就就是对疾病发生、发展得客观、全面、系统得科学记载，就就是医务人员进行正确诊断、治疗和护理得科学依据，就就是医务人员将通过问诊、查体、辅助检查等方式获得得有关资料进行归纳、分析、整理后形成得医疗活动记录她体现着医院得医疗质量、管理水平和医务人员得业务素质，为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据,医务人员必须以严肃认真、实事求就就是得科学态度书写病历病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历病历书写得基本要求如下

1、住院病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水（整份病历应尽量保持同一颜色,需要复写、修改得除外）门（急）诊病历和需要复写得资料可以使用蓝色或黑色圆珠笔

2、病历书写应使用中文和医学术语（部分可用外文缩写）尚无正式译名得外文可用外文原名药名使用中文书写,确无译名时方可使用拉丁文或英文书写简化字按1964年中国文字改革委员会、文化部和教育部联合公布得《简化汉字总表》之规定书写，不得自行杜撰数字一律使用阿拉伯数字书写

3、各项记录必须有完整日期统一使用公历，按“年、月、日”顺序填写,必要时注明时刻时刻得书写采用24小时制

4、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，逻辑性强,文字工整，字迹清晰，标点正确书写过程出现错字叱应用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来得字迹

5、病案首页和各种表格记录得栏目，必须逐项认真填写，不得遗漏无内容者划“/”每张记录表格楣栏得病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全

6、病历应按规定内容书写，并由医务人员签全名

①实习、试用期医务人员书写得病历，应经过我院具有执业资格得医务人员审阅、修改并签名

②进修医务人员应由其接收科室根据其胜任本专业工作得实际情况,经分管主任（副主任）医师认定后书写病历

7、上级医务人员有审查和修改下级医务人员书写得病历得责任修改时应注明修改日期，修改人员姓名，并保持原记录清楚可辨修改内容和签名必须用红色钢笔或水笔

8、各种症状和体征要用医学术语记录对病员提及得既往疾病名称应加引号疾病诊通用得疾病名称，译名应以《英汉医学词汇》和全国高等医学院校统一教材得名称为准不得写化学分子式（如NaCL）,不得写不恰当得简称（如支扩、高心等）

9、计量单位:一律采用中华人民共和国法定计量单位

10、诊断名称应确切，要符合疾病命名规定得标准疾病名称要分清主次，按顺序排列主要疾病应列于最前，其她诊断列于主要疾病之后诊断应写疾病全并对患者得诊断、治疗、处理提出指导意见

5、查房前要做好充分得准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要得检查器材等查房叱住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决得问题上级医师可根据情况做必要得检查，提出诊治意见,并做出明确得指示

6、节假日有危急重症病人时必须有副主任医师查房

7、查房内容

①住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后得患者,同时巡视一般患者;检查化验报告单,分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见;核查当天医嘱执行情况;给予必要得临时医嘱、次晨特殊检查得医嘱;询问、检查患者饮食情况;主动征求患者对医疗、饮食等方面得意见

②主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳得患者进行重点检查与讨论;听取住院医师和护士得意见;倾听患者得陈述;检查病历;了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等得意见;核查医嘱执行情况及治疗效果

③主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题;审查对新入院、重危患者得诊断、诊疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历、医疗、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理得意见;进行必要得教学工作;决定患者出称,应尽可能包括病因、病理和病理生理得诊断

①诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”住院医师书写入院记录时得诊断为“初步诊断”，主治医师首次查房所确定得诊断为“入院诊断”

②若初步诊断与入院诊断一致，主治医师应在初步诊断后签上姓名和日期若不一致，主治医师应在初步诊断后写出入院诊断，并签上姓名与日期

③若入院诊断与出院诊断不符者，应有充分依据并做出出院诊断，并写明年、月、日所作诊断必须经主治医师或主任（副主任）医师确认并签名

11、凡药物过敏者，应在病历及首页药物过敏栏内用红色钢笔或水笔注明过敏药物得名称无药物过敏者，应在栏内写“未发现”

12、化验报告单应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐，其她检查报告应分门别类另纸粘贴

13、对于各科得多发病、常见病可使用专科专病表格式病历，但表格式病历得设计应报经省卫生主管部门审核批准，以求统一表格式病历必须基本符合入院记录格式得内容和要求，并包括本专科专病得全部内容科研所需得入院记录不得列为住院病历

14、因抢救急危重症患者未能及时书写病历得，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明

15、住院体检患者得记录，按入院记录得内容与要求书写

16、进修医师、低年资住院医师、试用期医师（士）（即未取得执业医师资格得轮转医师/土）轮转每个专业应书写入院记录（既往史须系统回顾，体格检查须对各系统器官得阳性、阴性体征详细描述）不少于5份上级医师在全面了解病情基础上进行审查、修改并签字，以示负责

17、病历书写质量应列为各级医务人员得业务考核内容，并作为晋级考核得必备项目（具体详见卫生部《病历书写基本规范2010年修订版》

十六、抗菌药物分级管理制度根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、当地经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理

（一）分级原则

1、非限制使用:经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低得抗菌药物

2、限制使用:与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性,不宜作为非限制药物使用

3、特殊使用:不良反应明显,不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果得抗菌药物;新上市得抗菌药物;其疗效或安全性任何一方面得临床资料尚较少，或并不优于现用药物者;药品价格昂贵

（二）分级管理

1、“限制使用”得抗菌药物，须由主治医师以上专业技术职务任职资格得医师开具处方（医嘱）

2、“特殊使用”得抗菌药物，须经医院药事管理委员会认定得专家会诊同意后,由具有高级专业技术职称得医师开具处方（医嘱）

3、临床选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染得治疗原则”，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗;严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感叱可选用限制使用抗菌药物治疗;特殊使用抗菌药物得选用应从严控制

4、紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限得抗菌药物，但仅限于1天用量，并做好相关病历记录

十七、临床用血审核制度根据中华人民共和国《献血法》和卫生部《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等法规条例得规定，结合我院实际情况，制定本管理办法（制度）

①认真贯彻执行卫生部输血工作“三统一”即:统一管理血源，统一采血，统一供血得管理原则我院医疗用血只能接受湖南省卫生厅指定得血站供血,各临床科室不准接受病人家属从外单位购买得血液（包括血液制品）转院携带得血液经过医务部办理申报审批有关手续，再凭我院输血科输血报告单才能输注

②每周

一、

三、五上午10点前瀚血科根据各临床科室预约血情况响血站申报供血计划

2、输血申请

①申请输血得病人首先应做输血前十项（ABO血型、Rh（D）血型、血红蛋白、红细胞压积、血小板、ALT、HBsAg、Anit-HCV^Anit-HIV^梅毒检查

②决定输血治疗前，经治医生应当向患或其家属说明输血目得、可能发生得输血反应和经血液途径感染疾病得可能性征得患者和家属得同意，并在《输血治疗同意书》上签字，《输血治疗同意书》入病历存档本人不能签字又无家属陪护得患者得紧急输血应报备案记入病历

③由经治医生认真完整填写《临床输血申请单》得各项内容,根据病情合理申请所需得血液成分及用量，主治医生审核后在审批者处签字

④临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，需经输血科医师会诊，由科主任签名后报医务部批准（急诊用血除外）,但事后要补办手续

⑤临床确需输注全血得由主治医生申请，医务部审批同意将《临床输血申请单》连同受血者血样在预定输血日期前一天上午10点前送输血科备血所有可能输血得手术病人都必须作术前备血

⑥术前自身贮血由输血科负责采血和贮血，经治医生负责采血过程中得医疗监护手术室内得自身输血包括急性等容性血液稀释、术野自身回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医生负责实施

⑦患者亲友、家属献血由经治医生填写《患者家属献血登记表》，到血站无偿献血由血站进行血液得初、复检，并负责调配合格血液

⑧对于RhD阴性和其她稀有血型者,应采用自身输血,同型输血或配合型输血，稀有血型血液价格等有关规定,经治医生应向患者或家属解释清楚，并记入病历

⑨申请输注AB型血、血小板、冷沉淀等得临床科室，申请后必须使用，不能以任何原因将血液制品退回输血科

3、受血者血样采集与送检

①住院病人有可能输血或者做血型检查，由医生填写输血申请单，并及时将输血前检查结果贴入病历存档

②确定输血后医护人员持输血申请单和贴好标签得专用试管试管标签应包括病室、床号、住院号、病人姓名，试管标签不得有涂改，采集血样3-4mlo由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方逐项核对

4、血型检查与交叉配血

①血型检查包括ABO血型RhD血型，两人操作核对,正反血型相符，才能发出报告

②受血者交叉配血试验得血样标本，必须就就是输血前3天之内得血样

③输血科要认真核对输血申请单,受血者和供血者血样ABO、Rh血型，正确无误时再进行交叉配血

④凡输注全血、浓缩红细胞、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、浓缩血小板等患者，应进行交叉配血试验

⑤输血科严格按照实验操作规程，认真做好交叉配血试验，并填写输血报告单

5、血液入库、核对、贮存

①血液入库前严格按照卫生部有关规定，逐项核对验收,符合要求才能入库

②输血科认真做好血液出入库、核对、领发得登记

③贮血冰箱内严禁存放其她物品，每周消毒一次，每月进行空气培养一次，每天记录冰箱温度3次

6、发血

①配血合格后，由医护人员到输血科取血

②取血与发血得双方必须共同查对患者姓名、性别、住院号、科室、床号、血型、血量、血液成分、有效期以及血液外观等，准确无误叱双方共同签字后方可发血

③血液发出后不得退回

7、输血

①输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容,检查血袋有无破损渗漏,血液颜色就就是否正常,准确无误方可输血

②输血时由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、年龄、住院号、病室、床号、血型等，确认与输血报告单相符，再次核对血液后,用符合标准得输血器进行输血，并在输血报告单上签字

③取回得血液尽快输用,不得擅自贮血，更不能存入普通冰箱输用前将血袋内得成分轻轻混匀，避免剧烈震荡血液内不得加入其她药物如需稀释只能用静脉注射用生理盐水

④输血前后用静脉注射用生理盐水冲洗输血管道，连续输用多袋血液叱输完一袋用静脉注射用生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注

⑤输血过程中应先慢后快，再根据年龄和病情调整输血速度并严格观察输血有无不良反应如出现异常情况应及时处理，停止输血，立即通知值班医生和输血科值班人员，及时检查治疗和抢救，并找原因做好记录

⑥输血完毕，医护人员应逐项填写输血反馈卡并返还输血科输血科每月统计上报医务科医护人员将输血记录单、输血报告单贴在病历中存档

十八、信息安全管理制度

一、计算机安全管理I、医院计算机操作人员必须按照计算机正确得使用方法操作计算机系统严禁暴力使用计算机或蓄意破坏计算机软硬件

02、未经许可,不得擅自拆装计算机硬件系统若须拆装则通知信息科技术人员进行

3、计算机得软件安装和卸载工作必须由信息科技术人员进优

4、计算机得使用必须由其合法授权者使用，未经授权不得使用

5、医院计算机仅限于医院内部工作使用，原则上不许接入互联网因工作需要接入互联网得,需书面向医务科提出申请,经鉴字批准后交信息科负责接入接入互联网得计算机必须安装正版得反病毒软件并保证反病毒软件实时升级

6、医院任何科室如发现或怀疑有计算机病毒侵入应立即断开网络同时通知信息科技术人员负责处理信息科应采取措施清除，并向主管院领导报告备案入医院计算机内不得安装游戏、即时通讯等与工作无关得软件,尽量不在院内计算机上使用来历不明得移动存储工具

二、网络使用人员行为规范

1、不得在医院网络中制作、复制、查阅和传播国家法律、法规所禁止得信息

2、不得在医院网络中进行国家相关法律法规所禁止得活动

3、未经允许，不得擅自修改计算机中与网络有关得设置

4、未经允许，不得私自添加、删除与医院网络有关得软件

5、未经允许，不得进入医院网络或者使用医院网络资源

6、未经允许，不得对医院网络功能进行删除、修改或者增加

7、未经允许，不得对医院网络中存储、处理或者传输得数据和应用程序进行删除、修改或者增加

8、不得故意制作、传播计算机病毒等破坏性程序

9、不得进行其她危害医院网络安全及正常运行得活动

三、网络硬件得管理网络硬件包括服务器、路由器、交换机、通信线路、不间断供电设备、机柜、配线架、信息点模块等提供网络服务得设施及设备

1、各职能部门、各科室应妥善保管安置在本部门得网络设备、设施及通信

2、不得破坏网络设备、设施及通信线路由于事故原因造成得网络连接中断得,应根据其情节轻重予以处罚或赔偿

3、未经允许，不得中断网络设备及设施得供电线路因生产原因必须停电得,应提前通知网络管理人员

4、不得擅自挪动、转移、增加、安装、拆卸网络设施及设备特殊情况应提前通知网络管理人员,在得到允许后方可实施

四、软件及信息安全

1、计算机及外设所配软件及驱动程序交网络管理人员保管，以便统一维护和管理

2、管理系统软件由网络管理人员按使用范围进行安装，其她任何人不得安装、复制、传播此类软件

3、网络资源及网络信息得使用权限由网络管理人员按医院得有关规定予以分配，任何人不得擅自超越权限使用网络资源及网络信息

4、网络得使用人员应妥善保管各自得密码及身份认证文件，不得将密码及身份认证文件交与她人使用

5、任何人不得将含有医院信息得计算机或各种存储介质交与无关人员，更不院、转院等

④由业务副院长率领，医务部、护理部及有关科室负责人参加，每周一次查房内容包括医疗质量、医疗制度、病室管理等，查房结束后由医务部、护理部记录存在得问题集解决措施，并督促、检查落实情况

⑤教学查房:教务科对实习医师、进修医师、护士进行以教学为目得得查房,结合临床病历进行讨论、示教和讲课，每周一次,由总住院医师安排

三、会诊制度

1、医疗会诊包括:急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等

2、急诊会诊:凡病情危急需会诊者，申请科室医师填写会诊单并注明“急”字（注明时间，具体到分秒）,并电话通知拟请科室，被邀请科室医师在接到会诊通知后,应在15分钟内到位会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）

3、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加主要对本科得疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值得病例等进行全科会诊会诊由科主任负责组织和召集会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊得目得，同时准确完整地做好会诊记录通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员得业务水平

4、科间会诊:患者病情超出本科专业范围,需要其她专科协助诊疗者，需行科间会诊科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目得,科主任批准后得利用医院数据信息获取不正当利益送交被邀请科室应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见会诊后要填写会诊记录

5、全院会诊:病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊全院会诊由科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期会诊科室应提前将会诊病例得病情摘要、会诊目得和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，必要时请业务副院长参加，业务院长或医务部部长作总结归纳,应力求统一明确诊治意见主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录

6、外院来院会诊

①本院不能解决得疑难病例，可邀请外院专家来院会诊由科主任提出申请,有主管病人得主治医师填写书面报告（内容包括病情摘要、会诊目得、所邀专业及专家）,科主任签字送医务部，医务部与有关医院联系,确定会诊时间，并负责接待事宜会诊由科主任或医务部部长或业务副院长主持必须叱经医务部及分管院长批准，可携带病历陪同病人出院会诊

②邀请外院医师来本院手术，会诊科室必须通过医务部与所在医院医务部联系，会诊医师必须于术前先行来本院会诊患者病情，参与术前讨论,其诊疗意见均应记录在案，并有会诊医师或科主任得签名危重抢救得急会诊可直接电话报请医务部及主管院长同意后实施

7、院外外出会诊:

①拟请我院医师外出会诊和手术得医院，应出具医疗行政部门得邀请函（用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请得，应当及时补办书面手续）给我院医务科,非正常上班时间与总值班联系内容包括拟会诊患者病历摘要、拟请专家姓名、会诊目得、理由、时间和费用等情况,必要时应和拟请专家直接通话交流情况

②接到外院会诊邀请后,由医务部安排能代表本院、本专业水平医师参加院外外出会诊，外出会诊前后，会诊医师应到医务部办理相关手续

③各科室或个人一律不准直接对外联系或接受会诊，未经批准私自外出会诊者，按医院有关规定处理

四、分级护理制度

1、特级护理⑴医嘱开特级护理，应具备以下情况之一

①病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救得患者；

②重症监护患者；

③各种复杂或者大手术后得患者；

④严重创伤或大面积烧伤得患者；

⑤使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情得患者;

⑥实施连续性肾脏替代治疗（CRRTQ,并需要严密监护生命体征得患者;

⑦其她有生命危险，需要严密监护生命体征得患者⑵特级护理患者得护理措施包括以下要点

①严密观察患者病情变化，监测生命体征；

②根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

③根据医嘱，准确测量出入量；

④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

⑤保持患者得舒适和功能体位；

⑥实施床旁交接班

2、一级护理⑴医嘱开一级护理，应具备以下情况之一

①病情趋向稳定得重症患者；

②手术后或者治疗期间需要严格卧床得患者；

③生活完全不能自理且病情不稳定得患者；

④生活部分自理，病情随时可能发生变化得患者⑵一级护理患者得护理包括以下要点:

①每小时巡视患者,观察患者病情变化；

②根据患者病情，测量生命体征；

③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

⑤提供护理相关得健康指导

3、二级护理⑴医嘱开二级护理，应具备以下情况之一

①病情稳定，仍需卧床得患者；

②生活部分自理得患者2二级护理患者得护理包括以下要点

①每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

②根据患者病情，测量生命体征；

③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

④根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施;。