内科完整病历范文完整 3

内科完整病历范文作者佚名更新日期2009年05月22日来源医范文网收集吸引力口3924入院病历姓名辛志强工作单位职业性别男住址上海市凤阳路716号年龄60岁入院日期2008-3-11,10:00婚否已婚病史采取日期2008-3-11,10:00籍贯山东平原县病史记录日期2008-3-11,10:00民族汉病情陈述者本人主诉反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余，加重2月余现病史患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍1968年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿未经特殊治疗1980年起于快步行走

0.5km后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解1986年后快步行走200m,即感心悸、气急；同时易患“感冒”，偶于咳嗽剧烈时痰中带血1983年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作1988年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作1990年以后浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日400〜500ml,服利尿剂效果亦差，腹胀回升重，腹部渐膨隆无尿色深黄及皮肤瘙痒感休息状态下仍感胸闷、心悸、气急于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”，1976年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄过量情况近2月来一直服地高辛，每日

0.25mg于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血今日入院治疗过去史平时体质较差，易患感冒无肝炎及结核病史未作预防接种已近年30系统回顾无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史呼吸系1974年起经常咳嗽，咯白色泡沫样痰，每日30〜50ml,冬季加重，偶发热时咯脓痰，无胸痛、咯血史循环系除前述病史外，年起发现血压增高,间歇服复降片

197620.0-

21.3/

13.3~

16.OkPa,等药治疗.1986年后血压正常消化系无慢性腹痛、腹泻、暧气、反酸、呕血及黑便史泌尿生殖系；无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史血液系无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史神经精神系无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史运动系无运动障碍、脱位、骨折史其余见现病史外伤及手术史年行左侧腹股沟斜疝修补术无外伤史1982中毒及药物过敏史无个人史出生于原籍1952年入伍，经常在野外宿营，曾去过广州、福建、东北等地，无血吸虫疫水接触史年转业来上海工作，已病休年吸烟年，每日支，近年已少吸，195610402010戒烟2年喜饮酒，每日100ml,近2年已少饮30岁结婚，生育二女一男妻健家族史父母分别于

1948、1951年病故，死因不明，四个姐姐及子女三人均健康，无类似病史体格检查一般情况体温脉搏土呼吸血压发育正常,营养中等378C,92/min,24/min,

17.3/

9.3kPd,神志清楚，慢性病容，斜坡卧位，对答切题，体检合作皮肤无明显黄染，无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌毛发分布正常淋巴结未触及明显肿大的浅表淋巴结头部头颅无畸形,无压痛，无外伤及疤痕头发略显灰花、有光泽，无秃发眼部眉毛无脱落，睫毛无倒生双眼睑无浮肿，眼球轻度突出，运动自如结膜轻度充血，无水肿巩膜轻度黄染，角膜透明两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好耳部耳部无畸形,外耳道无溢脓，乳突无压痛,无耳垂纹，听力粗测正常鼻部无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛口腔口唇轻度发结、无疱疹，7|6中龈齿龈无肿胀、出血及溢脓舌质红，苔黄腻伸舌居中，舌肌无震颤口腔粘膜无溃疡，咽后壁轻度充血，有少数淋巴滤泡增生扁桃体不肿大，无脓性分泌物软腭运动对称，悬雍垂居中颈部柔软，对称，颈静脉怒张，未见动脉异常搏动气管居中，甲状腺不肿大，无结节、触痛，未闻及血管杂音胸部胸廓无畸形，两侧对称，运动正常，肋弓角约，胸壁无静脉曲张及压痛双侧乳头对称90肺脏视诊呼吸运动两侧一致，呼吸动度增强触诊两侧呼吸运动相等,语颤一致无胸膜摩擦感叩诊呈清音，肺下界位于肩胛下角线第肋间，呼吸移动度104cm听诊呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸音，双肩胛下区可闻少许细湿罗音，未闻胸膜摩擦*日心脏视诊心尖搏动位于左腋前线第6肋间，搏动范围弥散心前区无隆起触诊心尖搏动位于左腋前线第6肋间处，与心前区均有抬举性冲动，心尖部并可触及舒张期震颤无心包摩擦感叩诊心浊音界向两侧扩大，以向左下扩大为主，大小如右表锁骨中线距离中线9cm右肋间左cm cm21163III74IV124V13听诊心率120土/min,心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖区可闻向左腋下传导的全收缩期粗糙IV级吹风样杂音及局限性舒张中晚期IV级隆隆样杂音主动脉瓣第二听诊区闻及HI级收缩中期喷射性杂音向颈部传导，舒张期递减性杂音向胸骨下端传导肺动脉瓣区及三尖瓣区均可闻及收缩期柔和I级吹风样杂音，不传导，吸气时不增强P2=A2P2无亢进或分裂无心包摩擦音腹部视诊腹膨隆，两侧对称，腹壁静脉显露，腹式呼吸消失未见肠型、蠕动波及异常搏动左侧腹股沟上方可见长6cm斜形手术疤痕触诊腹柔软，腹壁轻度水肿，无压痛、反跳痛，未触及包块肝肋下10cm,剑突下13cm,质偏硬、边钝，表面光滑，有轻度压痛脾肋下2cm,质中、边钝,胆囊、肾未触及肝颈回流征阳性，腹围83cm叩诊上腹呈鼓音，肝浊音上界右锁骨中线第5肋间，肝区有轻度叩击痛腹部有移动性浊音听诊肠鸣音存在，不亢进，未闻气过水声及血管杂音外阴及肛门尿道口无溃疡、糜烂及分泌物睾丸及附睾正常，无压痛阴囊有水肿，但无充血、皴裂肛门无肛裂及外痔脊柱及四肢脊柱呈生理弯曲，各椎体无压痛肋脊角无叩击痛腰舐部有凹陷性浮肿四肢无畸形，下肢凹陷性浮肿，无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾关节无红肿，运动自如有水冲脉、枪击音及毛细血管搏动梯动脉、足背动脉搏动存在神经系统肢体感觉正常，运动无障碍肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性检验及其他检查血像红细胞4X1012/L,血红蛋白108g/L,白细胞计数

14.5X109/L,中性81%,淋巴17%,单核2%X线胸透示心影普遍增大，肺内有明显淤血征象，肺动脉圆锥突出，右膈肌光整，肋膈角锐利，左膈肌被心影遮盖心电图快速心房颤动，右室肥厚，ST-T改变，部分与洋地黄作用有关小结患者男性，60岁，起病缓慢，病情进行性加重，病程较长，起病前有反复发热、咽痛及四肢大关节游走性疼痛史22年来，主要表现为逐渐加重的心悸、气急、浮肿等症状并有慢性咳嗽、咯痰10年，痰白色泡沫样，每日30〜50ml左右体检发现T

37.8C,心尖部有舒张期震颤，心尖区及主动脉瓣第二听诊区有双期杂音,两肺底闻及细湿罗音，且有肝脾肿大、腹水、浮肿、黄疸白细胞计数

14.5X109/L,中性81%,胸透见心影普遍增大，以向左下增大为主，伴有肺内淤血征象心电图提示快速心房颤动，右室肥厚最后诊断2008-3-12初步诊断同右

1.风湿性心脏病二尖瓣狭窄及关闭不全主动脉瓣狭窄及关闭不全心房纤颤充血性心力衰竭心功能IV级

2.心源性肝硬化3,慢性支气管炎，感染加重

4.龈病7|6病程记录2008-3-11病人于上午10时入院入院后胸闷、气急、不能平卧，尿少，全身浮肿，心律不齐，心率120±/min,经心电图检查为心房纤颤，给予50%葡萄糖液20ml加去乙酰毛花或丙

0.4mg及吠喃苯胺酸（速尿）20mg静注，1小时后排尿200ml，心率100±/min,自觉症状稍有改善根据病史特点起病缓慢，病情进行性加重，病程较长起病前有反复发热、咽痛，四肢大关节游走性疼痛史22年来主要表现为逐渐加重的心慌、气急、浮肿等症状体检发现心尖区及主动脉瓣第二听诊区有双期杂音，心尖区伴有舒张期震颤，故拟诊风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全，主动脉瓣狭窄及关闭不全，充血性心力衰竭病人肝脾肿大、腹水、黄疸的原因，根据心脏病22年，全心衰10年，反复发生浮肿，而无肝炎、血吸虫病等病史，故考虑为慢性充血性心衰所致的心源性肝硬化病人心衰症状加重，通常与感染、风湿活动、洋地黄用量不足或过量、电解质紊乱等因素有关此次病人咳嗽、咯痰、低热、白细胞计数增高，原有慢性咳嗽、咯痰史10年，说明有慢性支气管炎感染加重存在同时病人长期应用地高辛

0.25mg/d,仍有心衰加重，但无黄视、绿视、恶心、呕吐；心电图除心房纤颤外，无其他严重心律失常及传导阻滞现象，故考虑为洋地黄用量不足诊疗计划

1.查血沉、抗及C反应蛋白、电解质、肝功能、HBsAg、AFP、血浆蛋白

2.超声心动图、胸部正侧位吞银X线摄片，肝、脾超声检查

3.治疗原则强心，利尿，抗感染；慎用洋地黄，慎防过量护理应注意卧床休息，低盐饮食，观察心率、心律及尿量马英/陈长春2008-3-12今日上午牛主治医师查房，认为根据病史及体征可诊断为联合瓣膜病、慢性心衰、心源性肝硬化此次心衰加重，可能与呼吸道感染加重及饮食钠盐限制不严格而加重心脏负担有关关于治疗方面，认为应卧床休息，充分供氧，控制钠盐，补充钾盐，加强抗感染，应用青、链霉素地高辛仍服用维持量

0.25mg/d,但患者心衰时间长，心肌情况和肝功能均差，尤其在与利尿剂合用时，应密切注意观察，警惕洋地黄过量上述意见均已执行今日下午病人情况略有好转，呼吸较平稳，心率70〜80/min,浮肿减轻（部分病程记录从略）阶段小结2008-3-27病人因风湿性联合瓣膜病、心衰、电源性肝硬化、慢性支气管炎感染加重入院，入院后经青链霉素抗感染及强心、利尿等治疗2周，目前无咳嗽、咯痰、发热，心悸、气急改善，尚能平卧体检两肺底细湿罗音消失，心律仍不齐，心率腰舐部及阴囊水肿消退，下肢轻度凹陷性72±/min,浮肿，腹围缩小至75cm入院后超声心动图检查提示左房、左室、右室及右室流出道扩大，二尖瓣呈城墙样改变，主动脉瓣开放振幅减低肝功能检查总胆红素（）

23.9mol/L

1.4mg,zM血浆总蛋白量白蛋白球蛋白阴性型超声检nTT14U,Y-GT128U,50g/L,20g/L,30g/L,HBsAg,B查肝内未见占位性病变.以上各项检查结果，支持上述诊断.今后应继续卧床休息，严格限制钠盐,应用地高辛、利尿剂、注意观察心律、心率变化及尿量马英/陈长春2008-3-31交班记录患者男性，岁，因风湿性联合瓣膜病、充血性心衰、心源性肝硬化及慢性支气管炎感染加重，60于年月日入院入院时病人心悸、气急，不能平卧，尿少，全身浮肿明显，同时伴发2008311热，白细胞计数增高经青、链霉素治疗周，还应用了地高辛、利尿剂，目前无发热，气急、心2悸改善，尚能平卧检查双肺底细湿罗音消失，心率72±/min,腰觎部及阴囊水肿消退，双下肢轻度凹陷性浮肿腹围由入院时缩小于心电图仍为心房纤颤治疗以卧床休息、限83cm75cm制钠盐、应用利尿剂及维持量地高辛为主，注意观察心律、心率及尿量变化因长期患病，病人情绪低落，思想悲观，应注意安慰及生活照顾马英/陈长春接班记录2008-4-1患者因风湿性联合瓣膜病、心衰、心源性肝硬化，慢性支气管炎感染加重入院入院后经青、链霉素抗感染及地高辛、利尿药治疗，感染控制，心衰基本纠正目前病人无发热，无咳嗽、咯痰，心悸、气急改善,尚不能平卧体格巩膜轻度黄染，两肺呼吸音粗糙，未闻罗音，心界向两侧扩大，心尖部可触及舒张期震颤，心律绝对不齐，心率72土/min,心尖区及全收缩期IV级吹风样杂音及舒张期IV杂音，主动脉区闻及全收缩期IV级喷射性杂音及舒张期吹风样杂音，无分裂、亢进腹部平坦，未触及包块，无压痛，肝肋下剑突下P210cm,13cm,质偏硬，边钝，表面光滑、无结节，无压痛脾肋下2cm,质中、边钝腹部移动性浊音阳性双下肢轻度凹陷性浮肿,腰舐部及阴囊无水肿治疗仍以地高辛

0.25mg/d维持，辅以利尿剂,注意卧床休息、限制钠盐有低蛋白症存在，考虑酌给蛋白制剂病人现有悲观情绪，对治疗丧失信心，须耐心解释，给予安慰周光伟/吴亚程出院记录2008-4-15患者辛志刚，男性，60岁，因反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余，加重2月余，于入院，病情改善出院，共住院天2008-3-112008-4-1535病人入院时心悸、气急，不能平卧，尿少，全身浮肿明显，同时伴有发热，白细胞增高入院后给青、链霉素治疗2周，同时用强心、利尿等药物，辅以支持治疗，感染已控制，心衰基本纠正目前病人无发热，无咳嗽、咯痰，心悸、气急改善，已能平卧,双肺底细湿罗音消失，心率土72/min,心律绝对不齐肝肋下质偏硬脾肋下，质中边钝腰舐部及阴囊水肿消退，双下肢有9cm,2cm轻度凹陷性浮肿，腹围缩小至75cm出院诊断

①风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全、主动脉瓣狭窄及关闭不全，心房纤颤,充血性心力衰竭，心功能级；

②心源性肝硬化，失代偿期；

③慢性支气管炎感染加重；

④脯病IV7|6o出院时嘱咐继续服维持量地高辛

0.25mg/d及间歇服利尿剂防止呼吸道感染，注意休息、防寒，严格限制钠盐摄入周光伟/吴亚程。