医院医疗质量核心制度

医疗安全核心制度

一、首诊医师负责制度

1、首诊医师对病人要热情耐心询问病情，迅速认真检查病人，简明准确书写门诊病历及诊断意见，及时提出处理方案

2、对危重病人要以高度的责任心、同情心采取迅速和有效的检查抢救措施，同时做好各项记录，严密观察病情变化，及时请上级医师及有关科室诊治

3、对疑难病例，应及时请示上级医师

4、对年老体弱、危重病人和高热病人应提前诊治

5、对其他科室的病人，在认真检查、准确记载的基础上写明转诊目的，必要时陪同病人前往，共同研讨

6、与住院部相关科室加强联系，收病人住院前，要与住院部取得联系，协商收住病人住院事宜，应优先收住急危重病人，不得在没有与住院部取得联系的情况下开具住院证

二、查对制度【临床科查对制度】

1、严格执行三查八对一观察三查摆药、注射、处置前、中、后查；八对对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期一观察观察用药后反应

2、医嘱经查对后方可执行，护士执行医嘱后签名，医嘱不明要问清（口头医嘱、医嘱不全、不签名、为注明时间、剂量、用法）否则不执行

6、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安甑经二人核对方可弃去各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用房间进行终末消毒

7、安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合及时填写病情危重通知单，交患者家属，并将患者家属的签收联贴在病历上，抢救结束后要认真总结经验教训

8、需跨科抢救的重危病人，原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等问题时，应及时请示公司医务部和邀请院外会诊予以解决

9、不参加抢救工作的医护人员不得进人抢救现场，但须做好抢救的后勤工作

10、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应

11、各科每日须留有『2张床位，以备急、重症病人入院治疗、抢救时使用

12、平时要加强对医务人员抢救基本技能的训练各科均有本科的抢救技术常规，所有医护人员都要熟悉掌握附门（急）诊抢救制度

1、对急诊患者，接诊护士应当及时进行分诊，对危及生命的患者应及时通知医师会诊

2、患者的抢救工作，由首诊医师负责，必要时请上级医师检诊和专科医师协助,重大由医务部（处）负责组织实施对不能收住院的重危患者，应住观察室进行监护和治疗，需住院者待病情允许时，由急诊科派人护送到科室，并详细交代病情

3、医务人员应当依据分工、各就各位、服从指挥、严格执行各项规章制度和技术操作常规，对急诊伤病员及时进行救治

4、对大批伤病员的抢救，院领导和医务部（处）领导应及时到急诊室，积极组织救治危重患者，应先进行抢救后办理手续

5、建立急危重抢救预案，健全急诊抢救规则，做好各项抢救医疗文书书写、登记和统计工作

6、抢救药品、器材应当完善、有效、定人、定位、定量保管，每日检查消耗的药品、器材和敷料，应当及时补充，救护车仅限于急诊抢救或接送伤病员使用

七、手术分级管理制度

一、手术及有创操作分级手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）依据其技术难度，复杂性和风险度，将手术分为四级

1、级手术技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术

2、三级手术技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术

3、二级手术技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术

4、一级手术技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术

二、手术医师分级依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等规定手术医师的分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格【住院医师】

1、低年资住院医师从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者

2、高年资住院医师从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者【主治医师】

1、低年资主治医师从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者

2、高年资主治医师从事主治医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、从事主治医师岗位工作2年以上者【副主任医师】

1、低年资副主任医师从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以内者

2、高年资副主任医师从事副主任医师岗位工作3年以上者【主任医师】受聘主任医师岗位工作者

三、各级医师手术权限

1、低年资住院医师在上级医师指导下，可主持一级手术

2、高年资住院医师在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术

3、低年资主治医师可主持二级手术，在上级医师临场指导下可逐步开展三级手术

4、高年级主治医师可主持三级手术，

5、低年资主任医师可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术

6、高年资副主任医师可主持四级手术，在上级医师临场指导下，或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术

7、主任医师可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术

8、施行资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者

9、任何级别手术医师的手术权限均不可超出所受聘医院的手术权限

三、手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限手术通知单申请者必须按规定以书面签字认可的手续方式报批【常规手术】

1、四级手术科主任审批、高年资副主任医师以上报批手术通知单

2、三级手术科主任审批由副主任医师以上医师报批手术通知单

3、二级手术科主任审批，高年资主治医师以上人员报批手术通知单

4、一级手术主管的主治医师以上医师审批，并科签发手术通知书【高风险手术】高风险手术是指手术科室科主任认定的存在高分显的任何级别的手术须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科负责人决定自行审批或提交公司医务部审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单【急诊手术】预期手术的级别在值班医师手术权限级别内时，可通知并施行手术若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报原则上应有具体实施手术的相应级别的医师主持手术但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医师口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机急诊手术如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示【其他特殊手术】

1、被手术者系执外国或港、澳、台护照的

2、可能导致毁容或致残的

3、已经或预期可能引致司法纠纷的

4、本院因术后并发症需再次手术的

5、外院医师会诊主持手术的（异地行医必须按执业医师法有关规定执行）

6、大器官移植手术以上手术，须经科内讨论，科主任签字后报医务科备案，由医务科负责人提交公司医务部或总院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单附各专业各级医师手术范E、普外科医师手术分级【住院医师手术范围】

1、阑尾切除术

2、腹股沟疝修补术

3、鸡眼切除手术

4、创口扩刮术

5、浅表小肿瘤切除术

6、窦道切除术

7、肛疹挂线术

8、痔单纯切除术

9、直肠、乙状结肠镜检查术【主治医师手术范围】

1、胃空肠吻合术

2、肛裂切除术

3、痔环切除术

4、剖腹探查术

5、甲状腺囊肿切除术

6、乳腺腺叶切除术

7、乳腺单纯切除术

8、大隐静脉高位结扎术

9、胃12指肠溃疡单纯修补术

10、腹腔脓肿引流术

11、肠套叠复位术

12、小肠部分切除术

13、结肠造瘦术【主任医师、副主任医师及科主任手术范围】

1、甲状腺次全切除术

2、一侧甲状腺腺叶切除术

3、乳腺癌根治术

4、胃大部分切除术

5、脾切除术（脾破裂修补术）

6、单纯胆囊切除术

7、胆总管探查引流术

8、小肠大部切除术

9、结肠部分切除术

10、直肠息肉切除术

11、胸腹联合损伤修治术

12、普外科科研观察手术

13、胆道镜检查及取石术（经T管窦道胆道镜取石术）

二、泌尿外科各级医师手术分级【住院医师手术范围】

1、包皮环切术

2、尿道扩张术

3、膀胱镜检及输尿管插管术

4、膀胱造瘦术

5、尿道外口狭窄切开术

6、精索静脉高位结扎术

7、膀胱切开取石术

8、睾丸鞘膜翻转术

9、输精管结扎术

10、睾丸、附睾切除术【主治医师手术范围】

1、阴茎部分切除术

2、尿道下裂一期松解术

3、盆腔脓肿切开引流术

4、膀胱镜碎石术

5、睾丸外伤修补术

6、输精管吻合术

7、睾丸外伤修补术

8、阴囊成形术

9、膀胱颈悬吊术

10、女性尿道外口成形术

11、输尿管切开取石术

12、肾周脓肿引流术

13、输尿管吻合术

14、膀胱屡修补术,一【主任医师、副主任医师及科主任手术范S

315、尿道切开取异物术

1、尿道会阴修补术

2、尿道成形术

3、膀胱部分切除术

4、尿道瓣膜切除术

6、输尿管皮肤造口术

7、肾造屡术

8、肾固定术

9、单纯肾切除术

10、肾盂切开取石术

11、肾蒂淋巴管剥脱结扎术

12、淋巴造影术

13、男性尿道修补术

14、阴茎硬结切除术

三、矫形外科各级医师手术分级【住院医师手术范围】

1、骨牵引术

2、内固定取出术

3、脓肿切开引流术

4、关节脱位手法整复术

5、骨折手法整复术

6、简单扩创缝合手术

7、体表囊肿切除术【主治医师手术范围】

3、抢救时口头医嘱护士须重复一遍，经认可后方可执行并及时记录抢救后应督促医师补记医嘱，对使用急救药品或毒麻药是必须经二人核对后再执行；

4、清点药物时和使用药品前，要认真检查药品的质量、标签、有效时间和批号,如安甑有裂缝或瓶口松动不得使用；

5、给药前应注意询问患者有无过敏史对药物过敏实验结果二人核对签名给多种药物时要注意查看有无配伍禁忌；

6、无菌技术操作时，须查对用物灭菌时间的有效期及物品质量和数量；

7、输血前，须经两人核对（对患者血型的原始报告单与住院号、血瓶标签，献血员的姓名、血型、交叉配型结果、采血时间及血液质量）等无误后方可输入；输血中应密切观察，确保安全；输血完毕，血瓶（袋）一定保留输血后24小时无反应方可处理【手术室查对制度】

1、接患者入手术室时，巡回护士要认真查对患者科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位、术前用药情况及有关带入资料如病历、X线片等情况的准备情况；

2、手术前再次查对手术患者的姓名、性别、诊断、手术部位、麻醉方式及麻醉用药，杜绝差错的发生；

3、严格执行手术前、关闭伤口前、关闭伤口后对器械、敷料的清点制度

4、手术留取的标本，应及时登记，并查对科别、姓名、部位和标本名称

4、手术操作所用的一切无菌物品，需认真核对灭菌的时间、灭菌效果指示剂，证明已达到无菌效果方可使用；

5、凡手术留取的标本，应及时登记送检并查对科别、姓名、部位核标本名称;

2、神经探查修复术

3、骨髓炎钻孔术

4、骨髓炎死骨摘除术

5、骨折开发复位及内固定术

6、跟腱修复术

7、小关节病灶清除术

8、大面积切除缝合加植皮术【主任医师、副主任医师及科主任手术范围】

1、截肢体

2、关节脱位开放复位术

3、马蹄内翻足松解术

4、关节成形术

5、婴儿脑瘫后遗症肌腱移位术

6、膝关节十字韧带损伤修补术

7、椎管减压探查手术

8、股骨颈骨折开放复位加内固定术

9、骨盆骨折手术探查术与复位术

10、椎间盘髓核摘除术

11、骨、关节结核病灶清除术

12、复杂手外伤处理手术

四、妇产科各级医师手术分级【住院医师手术范围】

1、正常产接生术

2、会阴侧切缝合术

3、胎头吸引术

4、低位产钳术

5、静脉切开术

6、经产妇臀位牵引术

7、外阴活检术

8、宫颈活检术

9、前庭大腺造口术

10、处女膜切开术

11、阴道后穹隆穿刺术

12、宫颈息肉摘除术

13、宫颈电烙术

14、宫颈冷冻术

15、输卵管通气术（通水术、碘油造影术）【主治医师手术范围】

1、引产术

2、各种诊刮术

3、人工流产术

4、羊膜镜检查术

5、子宫下段剖宫产术

6、宫外孕手术（急性）

7、单纯附件切除术

8、卵巢囊肿蒂扭转切除术【主任医师、副主任医师及科主任手术范围】

1、初产臀位牵引术

2、脐带还纳术

3、中位产钳术

4、穿颅术

5、会阴三度破裂缝合术

6、人工剥离胎盘术

7、宫腔填塞术

8、输卵管结扎术

11、宫颈镜检查术

12、小型剖宫产+绝育术

13、单纯外阴切除术

14、阴道壁新生物切除术

15、宫颈肌瘤或粘膜下子宫肌瘤娩出阴道摘除术

16、陈旧性宫外孕手术

17、子宫悬吊术

18、子宫肌瘤剔出术

19、子宫次全切除术

20、腹膜外剖宫产术

21、简单阴道成形

22、胎位不正内倒转术

23、剖宫产+子宫切除术

24、子宫破裂修补术或切除术

25、简单尿屡修补术

26、低位屡修补术

27、宫颈锥形切除术

28、韧带缩短术

29、曼彻司特手术

31、全子宫切除术

32、子宫成形术

33、阔韧带间肌瘤、囊肿摘除术

34、复杂尿屡修补术

35、妇产科疑难手术

36、子宫广泛切除术（腹膜外或淋巴清除术）

37、外阴广泛切除术（淋巴清扫）

38、腹膜内肿物剖腹探术（恶性肿瘤动脉插管术）

39、阴道式子宫全切术（腹膜外子宫切除术）

40、大子宫肌瘤、复杂肌瘤子宫切除术

41、妇产科新开展的高难度手术

42、妇产科科研观察手术

五、耳鼻咽喉一头颈外科医师手术分级【住院医师手术范围】

1、耳息肉摘除术

2、外听道乳头状瘤摘除术

3、外听道用肿切排术

4、先天性耳前屡管切除术

5、耳、鼻、咽异物取出术【主治医师手术范围】

1、鼻骨骨折整复术

2、直达喉镜检术

3、鼻中隔脓肿切排术

5、鼻息肉摘除术

4、扁桃体周围脓肿切排术

5、腺样体刮除术

6、咽后、侧壁脓肿切排术

7、气管切开术

8、咽部小肿瘤切除术

9、会厌囊肿切除术

10、声带息肉、小结摘除术

11、鼓膜切开术

12、中鼻甲部分切除术【主任医师、副主任医师及科主任手术范围】

1、筛窦开放手术

2、上颌窦鼻内开窗术

3、鼻中隔重建手术

4、外颈动脉结扎术

5、下鼻甲部分切除术

6、颈部创伤清创缝合术

8、喉裂开手术

9、鼻腔粘骨膜下埋藏术

10、甲状舌管囊肿、瘦切除术

11、鼻成形术

12、中耳乳突根治术

13、鳏裂囊肿、瘦切除术

14、单纯乳头凿开术

15、喉、气管、支气管、食道异物取出术

16、园窗膜破裂修补术

17、声带外展术

18、鼻中隔穿孔修补术

19、鞍鼻、歪鼻成形术

20、前、后鼻孔成形术

21、耳鼻咽喉科疑难手术

22、耳鼻咽喉科科研观察手术

23、耳鼻咽喉科新开展的高难度手术

八、术前病例讨论制度

1、对重大、疑难及致残性手术的病例，必须进行科内术前讨论情况特殊时，由科主任决定邀请院内外专家或相关科室共同讨论讨论情况要有书面记录，并附家属签字的手术申请报告，报医务科（部）审批后方可进行手术

2、对科内首次开展的新手术在临床使用前必须进行论证，采取新手术前必须仙进行动物试验或尸体模拟手术，待手术操作熟练后才能在临床进行，手术前必须组织全科医护人员或相关科室共同详细讨论，必要时科邀请院内外专家共同讨论、制定手术方案，充分估计手术中可能发生的情况，并拟定出具体的抢救措施，经科主任同意后报医务部审批、备案

3、一般择期手术或限期手术病人的手术方案须由科主任组织本科医师进行术前讨论

4、急诊病人需手术治疗者，一般手术须由主治医师以上医师看过病人后方可决定是否手术，由手术组医师进行术前讨论，决定手术方案；如遇疑难、危重等情况应及时请示科主任、并向医务科汇报

5、术前讨论由科主任或主治医师主持，手术医师、护士长、护士及有关人员参力口订出手术方案、术后观察事项、护理要求等讨论情况摘要记入病历

九、死亡病例讨论制度

1、凡死亡病例，一般应在死亡后一周内召开，特殊病例应及时讨论，尸检病例,待病理报告发出一周内讨论

2、死亡病例讨论的目的是进一步明确死亡原因和性质，检查医疗、护理工作中存在的问题总结经验教训，提高医疗质量和业务水平

3、讨论由科主任主持，本科医生护士和有关人员参加，必要时可请相关科室医师及医务科参加讨论情况整理后摘要记入病历附注病人家属或单位领导一般不得参加病例讨论会，若病人家属或单位领导要求了解讨论结果时，应由科室指定专人给予解答，解答的时间、被接待人员（家属或单位代表人姓名）及解答的内容应记录在病历中其他参加人员不得私自解答

十、分级护理制度【要求】

1、患者入院后，由医生根据病情决定护理等级，下达医嘱，护理等级分为特别护理及

一、

二、三级护理

2、根据护理级别的不同，患者一览表和床头牌上应有相应的护理标志；

3、患者住院期间，医师应根据病情变化及时更改护理等级；

4、住院患者每天生命体征按护理学基础要求进行测量、记录；

5、分级护理要求；【特级护理】适应症

1、适用于病情危重或大手术后，病情变化快、随时发生意外的和需要进行抢救的患者

2、病人一览表应用“红色”标记表示；要求

1、派专人昼夜守护，及时制订、修改特别护理计划并实施，严密观察生命体征及病情变化；

2、及时准确填写特护记录，并按规定时间做出小结和总结；

3、及时认真地完成各项治疗、护理明确护理要点，做好床头交接班；

4、按要求做好整体护理和基础护理预防护理并发症发生

5、备好各种监护仪器及急救器材、药品、随时准备急救【一级护理】适应症

1、重症、昏迷、高热、出血、大手术后需严格卧床休息或生活不能自理有意识障碍的患者

2、患者一览表应用“红色”标记表示；要求

1、严格卧床休息、协助生活，尽量减少探视及谈话；

2、密切观察病情变化，至少每小时巡视患者一次

3、制定护理计划、实施、做好护理记录；

4、认真做好基础护理、生活护理（晨、晚间护理），预防护理并发症的发生；

5、准确、及时完成各项治疗护理工作，严密观察用药效果及反应；

6、做好患者的心理护理，使患者身心处于接受治疗的最佳状态；

6、用药与输血应按临床查对制度要求进行查对麻醉药品、精神疾患特殊药品、医疗用毒性药品需经2人查对无误后，方可使用【药房查对制度】

1、配方时，查对科别、床号、姓名、性别、诊断等内容、检查药品质量、配伍木木r-^i心、o

2、发药时，查对药名、剂型、剂量、单位、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符，并交代用法及注意事项【检验科查对制度】

1、进行血型鉴定和交叉配合试验，2人工作时应“双查双签”；1人工作时应做正反定型

2、发血时，应当与取血人共同查对科别、病案号、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量、血量、血类，双方签字方可取走

3、发血后，受血者的血标本应保留24小时备查

4、采取标本时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的

5、收集标本时，查对科别、姓名、联号、标本数质量

6、检验时，查对试剂、检查项目

7、检验后，查对检验目的、结果

8、书写报告时，查对科别姓名、检查项目及结果【医学影像科查对制度】

1、检查时，查对科别、病案号、姓名、性别、年龄、片号、部位、造影剂、目

7、做好床旁交接班【二级护理】适应症

1、适用于急性、慢性疾病生活不能完全自理的患者;

2、患者一览表用“蓝色”标记表示；要求

1、保证患者卧床休息，在室内或病区内做适当的活动；

2、协助做好生活上护理和基础护理，生活上给予必要帮助和照顾；

3、注意观察病情变化，每3—4小时巡视病房一次；

4、做好整体护理，特别是对疾病康复期健康教育，协助离床锻炼，促进身心康复;

5、特殊患者或用药的患者应做好床旁交接班【三级护理】适应症

1、适用于生活自理，各种疾病和手术恢复期及慢性并的人员

2、患者一览表上不做标记；要求

1、在医护人员指导下生活自理；

2、注意观察病情，每班至少巡视病房一次

3、根据病情督促患者参加一些适当的室内、外活动;

4、做好整体护理，出院前做好卫生及健康指导的宣教

一一、技术准入制度各科室开展特殊医疗技术是指可能对人体健康和生命安全、社会伦理道德、医疗质量和医疗安全产生重大影响的诊断和治疗技术项目为加强对特殊医疗技术临床应用的管理，规范特殊医疗技术在临床的应用，提高医疗技术水平和医疗质量，保障医疗安全医务部组织建立特殊医疗技术临床应用评价专家组，对特殊医疗技术临床应用进入评估之后主管各医院特殊医疗技术临床应用管理工作

十二、病案书写基本规范和管理制度【基本要求】

1、根据卫生部印发的《病历书写基本规范》要求，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整

2、住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门诊病历书写可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔

3、病历书写应当使用中文和医学术语通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文

4、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹

5、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本院合法执业的医师审阅、修改并签名

6、上级医务人员有修改下级医务人员书写的病历的责任修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨

7、因抢救急危重患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明

8、对按规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、麻醉、手术、附加服务等），应当由患者本人签署同意书患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的由其关系人签字【门（急）诊病历书写】

1、门（急）诊病历内容包括门诊手册封面、病历记录、化验单、医学影像检查资料等

2、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目

3、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名

4、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体检和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名

5、急诊病历书写就诊时间应具体到分钟

6、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成

7、抢救危重患者时，应当书写抢救记录对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录【住院病历书写】

1、住院病历内容包括住院病历首页、住院志、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等

2、住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录上述记录均应在患者入院后、出院后或死亡后24小时内完成

3、入院记录的要求及内容患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者⑴、主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间⑵、现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等⑶、既往史是指患者过去的健康和疾病情况内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等⑷、个人史，婚育史，女性患者的月经史，家族史⑸、体格检查应当按照系统循序进行书写，内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况，皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱,四肢，神经系统等⑹、专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况⑺、辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果应当写明检查日期，如系在外院所作检查，应当写明该院名称⑻、初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所做出的诊断如有多个诊断，应当主次分明⑼、书写入院记录的医师签名

4、患者入院不足24小时出院的（或死亡的），可以书写24小时内入出院（或死亡）记录内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间（或死亡时间）、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（或抢救经过）、出院情况（或死亡原因）、出院（死亡）诊断、医师签名等

5、病程记录是继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、医师分析讨论意见，所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其亲属告知的重要事项等

6、病程记录的要求及内容⑴、首次病程记录是患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等⑵、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录由医师书写，也可以由实习（或试用期）医师书写书写时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应具体到分钟对病情稳定的患者，至少2一3天记录一次病程记录

3、上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录科主任或具有付主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见

4、疑难病例讨论记录是指由科主任主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等

5、交接班记录是指患者经治医师发生变更时，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录交班记录应在交班前由交班医师书写完成；接班记录应由接班医师于接班后24小时内完成内容包括入院日期、交接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等

6、阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结

7、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等记录抢救时间应具体到分钟

8、会诊记录是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时,分别由申请医师和会诊医师书写的记录内容包括申请会诊记录和会诊意见记录申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的、申请会诊医师签名等会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科室或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等

9、术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等

10、术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，术前在上级医师主持下，对拟施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等

11、麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录麻醉记录另页书写（公司统一印制），内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等

12、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名手术记录另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、床位号、病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等

13、手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成手术护理记录另页书写，内容包括患者姓名、病案号、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等

14、术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等

15、手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等

16、特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等

17、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结应当在患者出院后24小时内完成内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等

18、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、抢救经过、死亡原因、死亡诊断等记录死亡时间应当具体到分钟

19、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录内容包括讨论日期、参加人员姓名、讨论意见等

20、医嘱分为长期医嘱和临时医嘱长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、病案号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等

21、辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、检查项目、检查结果、报告日期、的

2、书写报告时，查对科别、病案号、姓名、检查项目、临床诊断

三、医师分级管理制度【三级医师负责制度】

1、在临床科室的整个医疗活动中，必须严格履行三级医师负责制度，逐级请示，即二级医师（副主任医师、主治医师）对一级医师（主治医师、住院医师）的诊疗工作负责，三级医师（科主任、主任医师）对二级医师的诊疗工作负责

2、医师三级负责制体现在查房、手术、门急诊、值班、抢救、解决疑难问题、医疗文件书写、医疗质量管理等方面

3、在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报，并听取上级医师的指导意见；上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的医疗体系

4、下级医师必须认真执行上级医师的请示，若下级医师不请教上级医师，主观臆断，对病人做出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自察看病人即作出不切实际的处理意见,所造成的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的请示,擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责

5、若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨【三级医师查房制度】报告人员签名等

22、体温单为表格式，以护士填写为主内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、病案号、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等【处方保管】普通药处方保存期1年，精神药品处方和医疗用毒性药品处方保存期2年，麻醉药品处方保存期5年

十三、交接班制度【医师值班、交接班制度】

1、临床、医技科室实行24小时值班负责制，不得空岗脱岗

2、值班医师接受各级医师下班前交办的各项医疗工作

3、经管医师下班前应将危重患者的病情和处理事项记入病程记录，并通报值班医师，必要时进行床旁交接班

4、值班医师负责全科患者和新入院患者的临时医疗处置、急救和科间急会诊，书写新入院患者的首次病程记录，严密观察重危、手术后患者的病情变化，必要时做好病程记录；负责检查、指导护士的工作

5、值班医师应坚守岗位，不得擅自离岗病房有情况，须随请随到有事离开病区时须向值班护士说明去向

6、晨间交班时应书面向全科医师报告急、危、重患者及急诊手术患者的处置情况及尚待处理的其他事宜

7、值班医师应当做好值班时间内的病区管理工作，遇有疑难问题时，应请示上级医师或科主任指导处理并及时向医务科请示报告

8、假日轮流值班值班人员应当忠于职守，负责处理紧急事宜夜间和假日值班，次日酌情予以休息

9、进修及跟班医师不得单独值班和处理病人【护理值班、交接班制度】

1、病房护士实行24小时三班轮流值班制，值班人员应服从护士长排班安排，不得擅自调班（特殊情况需要调班者事先应征得护士长的同意并由护士长签字认可）遵医嘱完成病区患者的各项护理工作；

2、白班交班前，护士长应检查医嘱执行情况和对危重患者护理情况，重点巡视危重患者和新患者的情况，并安排好下一班的护理工作；

3、病区建立患者动态日报表，由主班护士按书写要求对眉栏、项目、内容进行如实的书写如患者总数、出入院、死亡、转科、手术和危重人数等；

4、晨间交接班时，由夜班护士重点报告急、危重、一级护理患者的病情变化和新入院患者的病情诊断、护理要点及有关术前、术后护理方面的事项，同时完成交班内容的书写

5、交班时，各班护士应详细阅读护理动态日报表及护理记录，了解患者动态并由护士长或护理组长（负责护士）带领当班护士重点巡视病房，做好床头交接班交班者应为下一班作好必需用物的准备，以减少接班者的忙乱；

6、明确职责，凡在交班过程中发现的问题由交班者负责，接班后发现的问题由接班者承担;

7、交接班时严格执行五不交、五不接⑴患者情况不清楚不交不接；⑵每班工作未完成不交不接；⑶物品、药品数目不清不交不接；⑷工作场所不整洁不交不接；⑸一次性物品未处理不交不接；

8、各班交接班时，按岗位职责要求逐项进行检查并严格执行交接班检查制度，做到“一巡视、四看、五清楚、五查”一巡视对急危重、大手术及病情由特殊变化的患者交接班人员应共同巡视进行床头交接班四看⑴看医嘱本医嘱是否抄录，是否执行无误，由待执行的医嘱否⑵看病区患者动态日报表包括全日患者流动情况，新入院、危重、手术及特殊患者；⑶看体温本、是否按要求测试体温，有无高热或突发高热患者；⑷看各项护理记录是否准确，有无遗漏或错误五清楚⑴对毒麻精神药品的数量当面交接清楚，并登记签名，做到钥匙随身带；⑵对新入、手术、产后、重危患者的病情交接清楚⑶待执行的医嘱及各种临时治疗等交接清楚⑷对大手术、危重正在静脉输血、输液或特殊检查的患者必须到床旁交接清楚⑸急救器材、药品及有关物品交接清楚五查⑴查看新入院患者的处理是否妥当，病情有无特殊变化，是否需要特殊处理;⑵查手术患者术前准备皮肤、用物是否完善；⑶查危、重、瘫痪患者是否按时翻身，皮肤是否清洁完好，有无褥疮，大小便失禁患者处理是否妥当，衣服、床单是否清洁、干燥和平整；⑷查大手术后患者创口有无出血、渗血、敷料是否干燥、固定；⑸查危重患者氧气管、导尿管、引流管、输液管是否通畅、固定、清洁

十四、临床用血的申请和审批制度【临床用血的申请和审批】

1、临床医师要严格掌握输血指征1慢性贫血血色素低于正常标准的50%以下，并出现代偿功能不全、供氧不足的症状2急性失血包括手术失血量在600ml以下不输血，手术中科减少手术出血、及时耐心彻底止血，开展自体输血、术中出血回输等综合措施减少输入异体血3失血量〈人体血容量的20%不输血，只需输液4失血量达人体血容量的20%—50%约700ml—2000ml输红细胞悬液+补液，5失血量＞血容量50%2000ml输血细胞总液+补液，辅以部分全血与代血浆6严格控制600ml以下的输血申请7申请输血大于600ml,应由主治医师签字；大于2000ml,须经科主任批准并报医务科备案8急诊输血大于600ml,必须由主治医师签字；1000ml以上须经科主任签字

2、严格按《临床输血技术规范》有关的输血适应症规定，掌握好各类输血指征,合理、科学地输用各种成分血和全血

3、在病程记录中阐明输血指征及输血后有无输血反应，以及分析处理意见

4、在输入异体血前，抽取病人血样以备做肝炎标志物、梅毒、艾滋病抗体等化验紧急输血病人在抽取配血同时备好化验用血

5、做好用血审核工作，除急诊外，临床科室应至少提前一天将输血申请单和病人血样同时送交检验科

6、做好本院用血量及成分血应用比例的统计和月报、年报，不断总结经验，提高临床输血水平【输血前检查和交叉配血】

1、输血申请单的检查1检验科须检查“输血申请单”的内容是否填写齐全、无误；2检查是否符合输血适应症，必要时与申请医师联系，并作出必要建议；3检查输血量是否按照“临床用血申请和审批制度”经逐级审批

2、血液标本的检查:1检查血液标本的标签是否正确标记；2核对血液标本与“输血申请单”署名的受血者是否确实无误;3检查受血者的ABO血型必须作正、反定型加以确认4检查受血者的Rh血型；5检查受血者是否存在有临床意义的抗体

3、供体血的检查1检查、确认供体全血和韩红细胞的血液成分的ABO血型;2检查是否标有Rh D血型，无误后方可选用

4、交叉配血；1根据受血者的血型和抗体检测情况，选择ABO、Rh等血型适合的供体血液,按正确的操作规程与受血者的血液进行交叉配合试验，配血标本保留24小时以上，以备查对2含红细胞的血液成分包括血小板和粒细胞须同样进行交叉配合试验，新鲜冰冻血浆和冷沉淀等血浆成分制品，应与受血者的ABO血型相容

5、以上各类项检查均需有完备的登记和实验结果记录，登记与记录本须保存十年【临床输血的监护】

1、输血前的监护1严格查对输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损、渗漏、血液有无凝块、血液颜色是否正常，准确无误方可输血2确认受血者由两名医护人员带病历共同到患者床边核对患者姓名、性别、年龄、病案号、床号、血型等，确认与配血报告相符询问并让受血者或家属回答相关问题，以确认受血者并记录在案3使用合乎国家标准的一次性输血器4严格执行输血的无菌操作程序2输血中的监护1除生理盐水外，输血前和输血过程中，不得向血液内加任何药品2严格控制一般输血的速度输血前的15分钟应缓输每分钟为2ml约30滴；15分钟后若受血者无不良反应，可酌情调整输注速度3输血的全过程中应随时观察受血者情况，尤其是输血开始的15分钟内，医护人员应留在受血者床边严密观察，以便一旦出现异常症状能及时发现对婴幼儿、意识不清、全麻、用大量镇静剂等不能表述自我感觉的受血者，尤应注意有无输血不良反应4若发现可疑的输血不良反应时，医护人员必须立即报告主管医师及血库，迅速采取措施，缓输或停输血液及做出治疗处理

3、输血后的监护1检验科对受血者的血型、交叉配血等原始记录必须保持十年以备查2若发生输血不良反应，应由临床医护人员向血库提交“输血反应卡”及留有残余血液的血袋，由检验科调查如怀疑输血不良反应与采供血机构有关，必须书面报告采供血机构，严重的输血不良反应则应报告上级卫生行政部门【签订输血治疗知情同意书】

1、输血治疗前，经治医生必须与患者或委托人谈话，告知临床输血的有关事项,告知内容1患者需要输血治疗的理由及目的；2输血可能发生的不良反应3存在经血液传播疾病的可能性

2、凡异体血液输注需征得患者及其家属或单位领导同意，并签订输血知情同意书后方能实施输血

3、输血治疗知情同意书必须与病历同时存档

十五、医患沟通制度【医患沟通的内容】

1、医疗、护理、保健、急救、门诊、后勤等各部门在医患沟通过程中，医护人员主要应向病人及家属介绍所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果，病情的转轨及其预后，某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术的方式、手术的并发症及防范措施，医药费用清单等内容并听取病人及其家属的意见和建议，回答其所要了解的问题

2、“医患沟通”的三个层面

①、普通患者由主管医生在查房时就将病情、预后、治疗方案、详细地与患者和家属进行沟通

②、疑难、危重患者由患者的主管医生、主治医生（包括科主任）和责任护士（包括护士长）直接与患者和家属进行正式沟通

③、对带有共性的多发病、常见病，由护士长及相关医生、护士一起召集病人或家属开会，集中进行沟通【医患沟通的主要形式和要求】

1、床旁首次沟通一般疾病要求主管医生查房结时，及时将病情、初步诊断、治疗方案，以及进一步诊治检查方案等与患者进行沟通交流；护士在病人入院12小时内要介绍医院及科室概括、住院须知，并安慰患者卧床休息，并把沟通的内容记在护理记录上

2、住院期间沟通在病人住院期间，要求;主管医生和分管护士必须对病人所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果，某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施及费用等内容进行经常性的沟通，并将沟通内容记载在病程记录、护理记录上首次沟通记录应在首次病程后记录（记录方式附后），以后每周不得少于一次沟通记录

3、集中沟通对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、主管医生、护士等一起召集患者及家属，集中进行该病发生、发展、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等进行沟通，回答病人及家属的提问至少每月一次，并记录在工休座谈记录本上

4、出院访视沟通对已出院的病人，医护人员采取电话访视或登门拜访的方式进行沟通，并做好记录在出院访视记录中【医患沟通的方法】

1、预防为主的沟通在医疗活动过程中，只要发现可能出现的问题的苗头，并把此类作为重点沟通对象，针对性的进行沟通在晨会交班中，除交医疗问题外，可把当天值班中发现的不满意苗头作为常规交班内容进行交班，使下一班医护人员有的放矢的作好沟通工作，并记录在晨会记录本中

2、交换沟通对象在某医生与病人或家属沟通困难时，可另换一位医生或主任与其沟通

3、书面沟通对丧失语言能力或某些特殊检查、治疗的患者可用书面沟通

4、先请示后沟通当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，先请示上级医生，然后再沟通

5、协调统一沟通论断不明或疾病恶化时，在沟通前，医一医之间，医一护之间，护一护之间要相互讨论，统一认识后，，由上级医师对家属进行解释，以避免各自的解释矛盾对家属产生不信任和疑虑的心理

1、科主任、主任医师查房每周12次，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员〜参加，内容包括审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，抽查医嘱、病案、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的示教工作对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体

2、主治医师查房，每日一次，应有住院医师参加，内容包括系统了解主管住院患者的病情变化，系统进行全面物理检查，检查医嘱执行情况及治疗效果,对新入院、重危、未明确诊断、治疗效果不好的患者进行重点检查讨论，确定新方案，决定出院、转科、会诊，检查所管住院医师的病历，对不符合病历书写要求的，都要一一予以纠正，听取患者对医护人员的意见

3、住院医师查房每日上、下午至少各一次，系统巡视，检查所管患者的全面情况，对危重患者随时视察处理，及时报告上级医师对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视，根据各项检查结果进行分析，提出进一步检查、治疗意见检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱妥善安排患者的膳食，主动征求患者对医疗、护理、生活安排等方面的意见

四、疑难病例讨论制度

1、凡科内遇疑难病例，入院一周仍未明确诊断，治疗效果不佳或病情严重及院内感染者均需讨论

2、讨论前，经治医生收集病整理有关资料（如病史、各种化验单、检查单、X时间年月曰医患沟通记录附医患沟通记录今日与患者（或家属）进行了沟通，就XXXXX问题（包括主要诊断、主要治疗、重要检查目的及后果、患者预后、某些治疗的并发症、药物副作用、手术方式及手术并发症、手术风险的防范措施、医药费用以及患者想要了解的其他问题等）作了详细解释、沟通、患者（家属）已充分理解,表示同意参加人XXX主治医师XXX住院医师及XXX护士医师签名:光片、病例报告等），提出讨论目的、要求和初步诊断、治疗意见

3、讨论会由医务科主任或科主任主持，本科或邀请他科有关人员参加，由经治医师汇报病史，介绍病情，提出讨论目的；其他参加讨论的医师应结合国内、外资料综合分析，认真进行讨论，各抒己见，尽早明确诊断，修订治疗方案及措施

4、由主持人进行讨论总结，经治医师将发言人讲话内容及主持人总结意见详细记录，整理后全部或摘要记录在病历内

五、会诊制度【科内会诊】对本科内较疑难病例，都可由主治医师主动提出，主任医师或科主任召集本科有关卫生技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确，完整地做好会诊记录【科间会诊】

1、门诊会诊根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，由病人持门诊病历，由导医带到被邀科室会诊会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊

2、病房会诊申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见，以及初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上被邀请科室按申请科的要求，派主治医师或指定医师据病情在2小时内完成会诊会诊时经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案,同时表示对被邀医师的尊敬会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历上如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，尽快做出诊疗并提出具体意见，供兄弟科室参考对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮延误治疗【急诊会诊】对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字在特别情况下，可电话邀请会诊医师应迅速到达（10分钟内）申请科室进行会诊会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作【公司内医院会诊】疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，经医务科同意，邀请有关医师参力口一般应提前1—2天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务科医务科确定会诊时间，并通知有关科室及人员会诊由申请科室的科主任主持，医务科参加主治医师报告病历，必要时院长参加经治医师作会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案【公司以外医院会诊】本公司内医院不能解决的疑难病例，可聘请外院专家来院会诊由科主任提出申请，医务科同意，报请公司医务部联系医务部与有关医院联系，确定会诊时间及需解决的疑难问题，并负责安排接待事宜会诊由科主任主持院长、医务科长参加主治医师报告病情,分管住院医师作会诊记录需转外院会诊者，经本科科主任审签，医务科批准，持病情介绍前往会诊外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前【外出会诊】外院邀请本院工作人员会诊者，根据申请会诊医院的要求，医务科派出有专长、临床经验丰富的人员前往会诊，会诊时要耐心听取病情汇报，认真细致地检查病人，科学地、实事求是地提出诊疗意见，供兄弟医院参考【会诊时注意事项】

1、会诊者应严格掌握会诊指征

2、切实提高会诊质量，做好会诊前的充分准备与会人员要仔细检查、认真分析，以提出明确的会诊意见

3、任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求

4、会诊者在发表会诊意见的时候，不利于团结的话不说，不利于团结的事不做做到谦虚谨慎，对友邻医院相互尊重

六、危重患者抢救制度

1、重危患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作科主任或正（副）主任医师不在时.由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科当班人员特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作

2、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面涉及到法律纠纷的，要报告有关部门

3、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行

4、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故

5、对复合伤或夹杂多种疾病的抢救患者，要坚持先危后重、先重后轻的原则，先由威胁生命的主伤或主病科接诊抢救，对其他科的伤或病，由主治科负责邀请有关科室参加抢救，严格执行首诊负责制抢救结果及时通知医务科。