东莞市“3·3”燃气爆炸较大生产安全事故调查报告

东莞市燃气爆炸较大生产安全事故“3•3”调查报告2014年3月3日，东莞市莞城街道旗峰路162号中侨大厦B座M层中国石油化工股份有限公司广东东莞石油分公司（以下简称中石化东莞分公司）内部员工饭堂因煤气泄漏引起爆炸，截至4月3日13时，已造成5人死亡（1人为院前死亡，4人经抢救无效死亡），28人受伤事故发生后，东莞市委、市政府高度重视市委书记、市人大常委会主任徐建华批示请姚康同志即率有关部门赶赴现场做好事故原因分析和善后工作，看望伤员并指导全力救助适逢两会期间，全市各地各部门都要认真落实综治维稳责任，做好消防、食品药品安全、信访维稳各项工作，全力营造平稳、安定的大环境市委副书记、市长袁宝成批示请莞城街道会有关部门全力救治伤员，积极做好善后,请市公安消防局、安监局认真查明事故原因，加强群众用气安全宣传教育，举一反三，排查各类安全隐患，防止再次发生安全事故，确保“两会”期间稳定市安全生产分管领导指示全力抢救伤员，迅速查明事故原因，防止类似事故再次发生事故发生后，市委副书记姚康、副市长杨江华、市政府副秘书长黄天云、市公安局、市公安消防局、市安监局、莞城街道等单位主要领导赶赴现场指挥救援及指导善后工作

3.钱志明，男，1964年7月出生，中共党员，浙江人，现任中石化东莞分公司总经理中石化东莞分公司安全生产责任制不落实，安全生产管理工作不到位，是导致该次事故发生的责任主体单位钱志明作为主要负责人督促检查本单位的燃气安全管理工作不到位，对饭堂违规使用瓶装燃气情况失察，对事故的发生负有重要领导责任，建议给予其党内严重警告处分，记大过处分，并由安全监管部门依据《生产安全事故报告和调查处理条例》予以行政处罚

4.吴征燃，男，1957年7月出生，中共党员，广东河源人，2011年6月至今任中石化东莞石油分公司党委书记中石化东莞分公司安全生产责任制不落实，安全生产管理工作不到位，是导致该次事故发生的责任主体单位吴征燃作为该公司党委主要负责人，督促检查本单位的燃气安全管理工作不到位，对假堂违规使用瓶装燃气情况失察,对事故的发生负有重要领导责任，按照安全生产党政同责的原则，建议给予其党内警告处分

5.陈创高，男，1971年11月出生，广东东莞人，群众，现任东莞市东城兴华燃气有限公司法定代表人及东莞市东城兴华燃气有限公司城区供应站负责人陈创高管理工作不到位，其供应站部分送气工未经培训无证上岗，对不符合使用瓶装燃气的中石化东莞分公司内部员工饭堂违规供气，对燃气用户的燃气设备未按要求进行安全检查,对事故的发生负有一定的责任，建议安全监管部门依据《生产安全事故报告和调查处理条例》予以行政处罚

6.吕旭峰，男，1973年6月出生，广东东莞人，中共党员，现任莞城区公用事业服务中心巡查大队巡查员吕旭峰对辖区内的燃气使用安全巡查工作力度不够，对城区供应站部分工作人员没有取得相关从业资格证问题失察，督促落实燃气公司定期安全检查燃气设施等工作不到位，开展莞城区餐饮场所燃气安全隐患排查工作不认真负责,对中石化东莞分公司内部员工饭堂存在的燃气使用安全隐患没有及时发现，存在监督不力的情况，建议给予其留党察看一年处分

7.区卓林，男，1977年4月出生，广东东莞人，群众，现任莞城区公用事业服务中心巡查大队副大队长区卓林对辖区内的燃气使用安全巡查工作管理不到位，对城区供应站部分工作人员没有取得相关从业资格证问题失察，督导开展餐饮场所燃气安全隐患排查工作不认真落实，对莞城区公用事业服务中心燃气监管工作不到位负有主要领导责任，建议给予其降低岗位等级处分，免去莞城区公用事业服务中心巡查大队副大队长职务

8.莫耀棠，男，1968年10月出生，广东东莞人，中共党员，现任莞城区公用事业服务中心环卫办主任莫耀棠对辖区内的燃气使用安全巡查工作管理不到位，对城区供应站部分工作人员没有取得相关从业资格证问题失察，布置开展餐饮场所燃气安全隐患排查工作不落实，对莞城区公用事业服务中心燃气监管工作不到位负有重要领导责任，建议给予其党内严重警告处分

9.王柏全，男，1963年9月出生，广东东莞人，中共党员，现任莞城区公用事业服务中心主任王柏全作为莞城区公用事业服务中心负责人，对燃气使用安全巡查工作管理不到位，对城区供应站部分工作人员没有取得相关从业资格证问题失察，布置开展餐饮场所燃气安全隐患排查工作不落实，对莞城区公用事业服务中心燃气监管工作不到位负有一定领导责任，建议给予其党内警告处分

10.梁丰，男,1958年12月出生，中共党员，广东东莞人，2009年6月至今任莞城街道办事处副主任，2011年8月至今分管公共事业服务中心，对莞城区公用事业服务中心燃气监管工作不到位负有一定领导责任，建议由监察部门给予诫勉谈话

（二）对相关责任单位的处理建议

1.中石化东莞分公司对事故发生负有责任，建议安全监管部门依据《生产安全事故报告和调查处理条例》及有关规定予以行政处罚

2.东莞市东城兴华燃气公司对事故发生负有责任，建议安全监管部门依据《生产安全事故报告和调查处理条例》及有关规定予以行政处罚

3.市燃气协会培训发证工作不够规范，建议由市民间组织管理局依法处理

（三）建议作检讨及其他处理的单位和人员

1.莞城街道办事处具有属地管理责任，建议责令其向东莞市政府做出深刻检讨

2.市城市综合管理局具有行业指导监管责任，建议责令其向东莞市政府做出深刻检讨

3.莞城公用事业服务中心日常监管工作不到位，安全检查不认真落实，建议责令其向莞城街道办事处作出深刻检讨

4.东莞市燃气协会秘书长黎静文（群众身份）对市燃气协会组织开展培训发证工作不到位负有责任，建议由市民间组织管理局依法处理如司法机关在后续调查中发现以上或其他人员涉嫌犯罪的，则按照司法程序进行处理

五、事故防范和整改措施

（一）加强组织领导，进一步落实安全生产责任制这次事故的发生反映出当前我市一些餐饮场所以及涉及燃气使用的单位管理不到位，没有严格按照《城镇燃气管理条例》、《广东省燃气管理条例》和《国务院安委会关于深入开展餐饮场所安全专项治理的通知》（安委〔2013〕1号）等规定的要求进行管理，对燃气使用的安全工作不够重视，对燃气使用的安全隐患没有落实整改措施全市各镇街要从全面落实科学发展观、构建和谐社会的高度，认真履行属地监管责任，提高对燃气使用安全的宣传力度，将燃气安全监管纳入日常重要工作计划，坚持预防为主的方针，按照政府统一领导、部门依法监管、单位全面负责、公民积极参与的原则，进一步完善燃气安全属地监管、行业监管和综合监管体系，切实落实好安全生产责任制

（二）认真履行职责，防止燃气监管工作存在真空地带东莞市莞城街道中侨大厦“3•3”事故的发生，反映出莞城公用事业服务中心对辖区内的燃气企业以及餐饮场所、涉及燃气使用的场所的监管不到位，没有严格落实市政府部署的燃气隐患排查工作各有关部门要履行好法律法规赋予的监管职责，要将燃气安全监督检查工作规范化、制度化，要通过燃气安全检查，纠正燃气供应、使用中的不规范行为，消除燃气安全隐患，对有严重安全隐患的单位要坚决查处，防止类似事故的发生燃气管理部门要加强对燃气企业的安全监督管理，督促企业认真贯彻执行燃气管理的有关法规和燃气安全技术规范，履行对燃气用户安全检查、安全服务的责任公安消防部门要依法做好消防监督工作，依照消防监督检查有关规定，对燃气企业和燃气使用单位遵守消防法规和技术标准的情况进行监督检查，查处消防违法行为安全监管部门对经有关部门确定，在燃气使用方面存在重大隐患的餐饮场所，依法责令其停产停业或者立即停止使用供用气设施、设备质监部门要根据《国家质检总局关于开展液化石油气质量安全专项整治行动的通知》（国质检监函〔2014〕15号）文件精神，严厉打击在液化石油气中掺混“二甲醴”等质量违法行为和充装超期未检或应报废气瓶、翻新报废气瓶等违法行为，促进液化石油气气瓶充装、检验单位主动落实质量安全主体责任，建立长效监管机制，进一步规范我市液化石油气充装、检验行为，预防和减少液化石油气气瓶安全事故的发生

（三）落实燃气企业安全主体责任，加大燃气行业从业人员培训力度各镇街（园区）和燃气管理部门要进一步督促燃气企业依法从事燃气生产经营活动，认真履行安全生产主体责任，特别是隐患排查治理、安全事故防范和安全突发事件先期处置主体责任，对排查出的重大安全隐患要指定企业负责人牵头督办，登记造册，限期整改，确保燃气符合国家质量安全标准要求，并落实教育培训、隐患治理、应急救援等安全措施，配备专职安全生产管理人员，加大安全生产投入,改善安全生产条件，不断提升安全保障能力同时加大燃气行业从业人员培训力度，发放燃气安全知识的资料，提高燃气操作人员的安全意识，防范事故发生

（四）提高宣传力度，普及燃气使用的安全知识燃气使用面广，与人民群众的日常生活息息相关各镇街（园区）要在电视、报刊、墙报、网络等新闻媒体上宣传燃气的安全使用注意事项，教育广大市民正确识别燃气使用过程中的危险因素，在更换燃气瓶时要严格按照正确的操作规程进行操作，掌握解决常见问题的技能同时，各镇街（园区）要组织属地相关管理部门联同村（居）委会，形成齐抓共管的合力，深入村（居）社区、工业区、建筑工地、出租屋等居民用气终端，宣传安全用气常识，督促居民用户积极参与排查整改事故隐患,切实提高全社会安全使用燃气的水平莞城街道中侨大厦“3•3”事故市政府调查组根据国家和省有关法律法规规定，市政府迅速成立了以市政府副秘书长卢汉彪为组长，市监察局、市公安局、市城市综合管理局、市安全生产监督管理局、市总工会、市质量技术监督局、市公安消防局以及莞城街道有关人员参加的东莞市莞城街道中侨大厦“3・3”事故调查小组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查，并邀请市人民检察院派人参加事故调查组通过现场勘查、调查取证、聘请有关专家及鉴定机构进行现场技术分析，基本查清了事故发生经过、直接原因和间接原因,认定了事故性质、相关单位、人员责任，并提出了对相关单位、责任人员的处理建议和防范措施，现将有关情况报告如下

一、基本情况

（一）事故有关单位基本概况中石化东莞分公司，位于东莞市莞城旗峰路162号中侨大厦B座19—21层，负责人是钱志明，成立日期是2002年3月13日，注册号是441900000236606中石化东莞分公司内部员工饭堂位于中侨大厦B座M层，于2006年1月17日启用，不对外开放由该公司自行聘请四名专职工作人员负责日常运作，分别是两名厨师和两名厨工，每天提供早餐、午餐和晚餐，午餐时间从1200至1245,每天午餐就餐人数在6070〜人之间东莞市东城兴华燃气有限公司，住所位于东莞市东城区东城路283号世博广场J区16楼1603号，法定代表人是陈创高，公司类型是有限责任公司，经营范围是零售液化石油气、钢瓶、人力搬运服务、呼叫中心业务和燃气燃烧器具的安装、维修，成立日期是2000年4月18日，注册号是441900000448676东莞市东城兴华燃气有限公司城区供应站是东城兴华燃气有限公司下属的一级供应站，位于莞城博厦工农街垃圾中转站旁，储气规模是10M3,许可证有效期至2017年3月29日城区供应站从2013年8月开始为中石化东莞分公司员工坂堂提供燃气

（二）事故伤亡及经济损失情况东莞市莞城街道中侨大厦“3・3”燃气爆炸较大事故截至4月3日已造成5人死亡，28人受伤，其中2人重伤据统计，该起爆炸事故直接经济损失约715万元

二、事故发生经过和扑救情况

（一）事故发生经过2014年3月3日11时28分左右，中石化东莞分公司液化石油气供应商东莞市东城兴华燃气有限公司员工郑某军、梁某卫（送气工）及郑某发（司机）将2个50公斤钢瓶送达该公司员工板堂杂物房内东南角的气瓶间在板堂沈某（小厨）确认后，由郑某军将右侧钢瓶换下郑某军自述“这个厨师（沈某）说完后，我就把要换的煤气瓶上的输气管（管道）中一个开关阀门关了（钢瓶通过调压器、软管连接输气管道的球阀），接着，我就把煤气房（即气瓶间）内要更换的煤气瓶上的减压阀（即调压器）拆下来，放在另一个在用的煤气瓶（1号钢瓶，由事故调查组对事故现场的煤气瓶进行编号，具体详见附件1:饭堂平面布置及钢瓶摆放示意图，以下煤气瓶编号同理）上然后，我把已经搬进来的一瓶气（2号钢瓶）接上了那个拆下来的减压阀接上后，我打开煤气瓶开关，用鼻子闻了一下，没闻到漏气,我又把煤气瓶开关关上”同在现场的梁某卫亦称“当我把新的煤气瓶（4号钢瓶）搬到杂物房，我看见郑某军已经把煤气瓶换好（装的过程没看见）我看见郑某军打开煤气瓶阀门（角阀）用鼻子闻有没有煤气泄漏然后，我和郑某军就离开了厨房”并按沈某的要求将另1个备用钢瓶（4号钢瓶）放置在气瓶间外后离开此后，饭堂厨工黄某芳进入杂物房拿纸巾，没有闻到燃气味道在11时40分左右，该公司饭堂凌某兵（大厨）炒完主菜后，让沈某继续在大炒炉炒菜，自己打开小炒炉给领导炒菜，发现炉火比平时大很多，大炒炉的火焰也是很大，经调小火焰后继续炒菜12时版堂开代，员工进入饭堂用餐，沈某去大厅维持秩序，凌某兵一人留在厨房凌某兵炒完菜，看了一下墙上的挂钟是12时5分左右然后，像平常一样关闭鼓风机和炉头阀门，打开杂物房的门准备去关闭燃气阀门，闻到有燃气味他立即用双手关闭了

1、2号钢瓶的角阀，随即用左手关闭管道总阀，并用右手关3号钢瓶角阀，刚拧了1圈，爆炸就发生了此时约12时10分，一声巨响，凌某兵受伤从厨房跑了出来，在小餐厅看见公司吴某燃书记，就告诉他发生燃气爆炸，赶快报警，并告知还有一个钢瓶（3号钢瓶）阀门未关好

（二）事故扑救经过3月3日12时10分，莞城消防大队接报后，迅速派出四辆消防车，25名消防官兵于12时15分抵达事发地进行处理同时，东莞市委副书记姚康、副市长杨江华及莞城街道主要领导、分管消防领导,以及公安、安监、城管、公用、社区等部门负责人迅速抵达现场进行事故扑救及处理随后，莞城街道迅速成立由中石化总公司、省公司、市公司负责人和莞城街道党委书记刘林宏等组成的事故处理指挥部，统筹调度,周密安排，并成立了现场救治组织、后勤保障、医院保障等6个应急工作小组各小组均安排1名莞城街道领导班子成员协调跟进，动员一切力量、不惜一切代价开展伤员救治工作，33名伤员在第一时间被分送到东莞市人民医院、中医院等7家医院得到及时救治同时,协调中石化东莞分公司组织各级人员100多人，分组有序落实伤员24小时跟踪陪护、家属安置、专家联系等各项工作，先后组织6批次共10名省、市医疗专家，采用一切有效医疗手段对伤员进行诊断救治

三、事故原因及性质为进一步查明事故的原因、性质和类型，事故调查组进行了大量的调查询问取证工作，对爆炸现场进行详细的内外围反复勘查，收集和掌握了大量的第一手材料，查清了事故原因和性质

（一）事故原因分析根据事故现场勘查、事故现场测试和国家燃气用具产品质量监督检验中心（佛山）对送检设备的检验报告及技术分析，事故调查组认定该起事故是由于中石化东莞分公司职工坂堂杂物房内的一个钢瓶（编号为2号，详见附件1饭堂平面布置及钢瓶摆放示意图）调压器老化失效，致使液化石油气短时间大量泄漏泄漏的液化石油气扩散到空间相对狭小、密闭、且无通风和无泄漏报警设施的杂物房内，较快地达到了爆炸极限范围（体积比为

1.5%

9.5%）,遇杂物房内的冰柜压缩机启动或停止产生电火花发〜生爆炸（技术分析详见附件2）爆炸的威力将隔墙震飞，撞击至人不同部位引至伤亡

（二）相关责任单位、人员履行职责情况

1.中石化东莞分公司燃气使用安全管理不到位，没有严格按照规定使用燃气中石化东莞分公司对办公楼的燃气安全管理不到位，没有制定厨具设备检查保养方面的管理制度，没有组织编写、建档、培训、演练公司本部及其内部员工饭堂的应急救援预案，没有对饭堂工作人员进行安全教育和考核，没有按照建筑工程消防设计审核意见书的要求，餐厅内的厨房使用可燃气体为燃料时应采用管道供气对调压器等燃气设备维护保养不到位，调压器自2006年使用至今没有检查更换，超出规定使用年限，同时在不具备安全条件的场所使用、储存瓶装燃气，违反《城镇燃气管理条例》（国务院令第583号）第二十八条等有关规定中石化东莞分公司对事故的发生负有责任

2.东莞市东城兴华燃气有限公司对其分支机构城区供应站的管理不到位，没有严格执行有关安全措施事发当天，东莞市东城兴华燃气公司城区供应站派了3名人员前往中侨大厦中石化内部饭堂的厨房更换气瓶，违规使用电梯运送燃气瓶，3洛送气人员当中，负责搬运的梁金卫和郑水军两人均未经过培训，没有取得相关从业资格证,违反《城镇燃气管理条例》（国务院令第583号）第十五条第四项“企业的主要负责人、安全生产管理人员以及运行、维护和抢修人员经专业培训并考核合格”和《燃气服务导则》

5.

7.1“燃气经营企业的服务人员，应按国家规定取得相应的从业资格，并进行岗位培训”的规定同时，东莞市东城兴华燃气公司在中石化内部饭堂储气间设计不符合要求的情况下，未要求其整改并给予供气，未按要求对燃气用户的燃气设备进行安全检查，对中石化东莞分公司内部员工板堂使用的调压器等燃气设备超出规定使用年限未督促更换，违反《城镇燃气管理条例》（国务院令第583号）第十七条“燃气经营者应当向燃气用户持续、稳定、安全供应符合国家质量标准的燃气，指导燃气用户安全用气、节约用气，并对燃气设施定期进行安全检查”和《燃气服务导则》

5.

11.1“燃气经营企业应按照相关法规的规定组织对用户燃气设施的安全检查”的规定东莞市东城兴华燃气有限公司对事故的发生负有责任

3.莞城区公用事业服务中心作为莞城街道办事处所属副科级事业单位，负责辖区燃气供应站的选址及其安全消防设施，牵头负责辖区餐饮场所燃气安全隐患排查、督促整改等工作任务但对东莞市东城兴华燃气有限公司城区供应站的日常监管工作不到位，安全检查不够认真负责莞城公用事业服务中心对东城兴华燃气有限公司城区供应站部分工作人员没有取得相关从业资格证失察，对督促落实定期安全检查燃气设施等工作不到位，没有督促落实燃气经营企业采取有效措施消除安全隐患根据2013年4月市安全生产委员会办公室下发的《关于印发东莞市深入开展餐饮场所燃气安全专项治理督查工作方案的通知》（东安办［2013）32号），莞城区公用事业服务中心制定了《莞城区餐饮场所燃气安全隐患排查工作方案》，要对辖区内所有餐饮场所以及涉及燃气应用的场所进行全面的安全检查，而莞城区公用事业服务中心在专项整治工作中并没有对中石化东莞分公司内部员工代堂进行检查，存在监管不力、工作不认真负责的情况

4.市燃气协会培训发证工作不够完善，部分燃气从业人员得不到及时培训从2012年10月起，市燃气协会承担为燃气行业从业人员进行上岗培训发证的职责市燃气协会组织培训发证工作不够规范，对莞城区公用事业服务中心等单位在2013年初上报的培训人员名单未能及时组织开展培训，对造成东城兴华燃气公司城区供应站部分送气工无证上岗具有一定工作不到位的责任

（三）事故性质经事故调查组调查认定东莞市莞城街道中侨大厦“3・3”燃气爆炸较大事故是一起燃气安全管理不到位，存在重大安全隐患导致的生产安U1!、事故责任认定及处理建议全事故根据有关法律法规的规定，建议对东莞市莞城街道中侨大厦“3・3”事故相关责任单位及责任人作出如下处理

（一）对相关责任人的处理建议

1.张莉，女，1973年1月出生，中共党员，广东茂名人，现任中石化东莞分公司内部员工保堂的管理员张莉不认真履行管理员的职责，对饭堂的日常安全管理及检查巡查不认真负责，对版堂违规使用瓶装燃气情况失职，对事故的发生负有直接管理责任，建议给予其留党察看两年处分，免去中石化东莞分公司内部员工饭堂的管理员职务

2.陈眈，男，1980年7月出生，中共党员，广东陆丰人，现任中石化东莞分公司经理办公室主任该饭堂由经理办公室负责管理，作为经理办公室主任，陈眈对办公楼的燃气安全使用管理不到位，对饭堂违规使用瓶装燃气情况失察，未能及时消除事故隐患，对事故的发生负有主要领导责任，建议给予其留党察看两年处分，免去中石化东莞分公司经理办公室主任职务。