医疗卫生领域专项整治工作自查报告范文

医疗卫生领域专项整治工作自查报告范文医疗卫生领域专项整治工作自查报告范文1依据临湘市卫生健康局关于开展医疗机构医疗质量平安专项整顿行动的通知要求，对全院以及重点科室进行了全面的检查现将自查结果汇报如下

一、我院医疗质量、平安管理基本状况

（一）建立健全的平安管理体系，职责明确，责任到人制定了以院长为组长、副院长为副组长、院委会成员以及各科室负责人为成员的医疗质量管理小组，明确了以院长为医疗质量管理第一负责人制定了医疗质量及平安管理方案,健全完善了各项医疗管理制度职责医疗质量管理根据管理方案的要求，定期对各科室进行监督检查，督促核心制度的落实，有效地促进了医疗质量和医疗平安管理的持续改进

（二）加强了医疗质量和医疗平安教育，医务人员的平安意识不断提高我们通过每月一次职工大会的形式，对全员进行质量平安教育，并与各科室有关人员签定平安责任书O力口强法律、法规及规章制度的培训O每季度举办一次〃医疗质量平安〃培训召开会议，仔细讨论分析检查中发觉的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，召开科主任、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高加强三基、三严的培训与考核，根据三基培训考核方案，各科室每季度必需考核一次，医务科、护理部每半年必需举办一次全院性的三基考核，参考率、合格率务必达95%以上

（三）健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外损害大事的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制

（四）护理管理方面⑴护理管理组织能够严格根据《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员仔细学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业

（2）护理人力资源管理每年制定护士在职培训方案，包括三基学习、业务讲座、护理查房等按方案仔细执行完成⑶临床护理管理树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处严格落实护士规章制度高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容（五人医院感染管理

（1）建立健全了医院感染管理组织，依据国家《医院感染管理方法》，我院建立和完善了医院感染掌握小组业务副院长担当医院感染管理办公室主任

（2）医院感染掌握管理组织的工作职责得到了落实我院依据实际状况和任务要求，每年制定医院感染管理工作方案，做到组织落实、责任到人每月召开医院感染管理睬议，总结近期医院感染管理工作状况，解决日常工作中发觉的、带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点

（3）加强了医院感染管理学问的培训，不断提高医护人员的医院感染掌握和消毒隔离意识

（4）仔细开展落实了医疗废物、污水排放、医院感染掌握与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象加强了一次性使用用品的管理各科室严格执行〃一次性使用无菌医疗用品管理方法〃，一次性使用医疗、卫生用品统一购进、储存和发放，〃三证〃齐全各科室按需领取，做到先领先用，有效期内使用

（5）一次性使用用品用后，由专人集中收拢，禁止重复使用和回流市场支配专人对污水排放进行管理与监测

2、管理方案制定并印发实施方案的基础上，基地根据实施方案要求，制定了《全科医生转岗培训管理方案》，明确了培训时间及方式、培训内容及规定、理论培训及临床实践、考核方法及奖惩制度制定了相关部门及人员的工作职责及督促检查方法

3、方案总结按市卫生局培训方案、进度，基地根据要求分别制定了全科医生转岗培训的方案与支配，并根据要求进行阶段工作总结

4、档案管理建立了转岗培训档案管理规定，逐步建立全科医生转岗培训工作档案，做好转岗培训工作资料的保存

5、经费管理遵照市卫生局科教科要求培训经费专款专用根据要求制定了《全科医生转岗培训经费管理及使用方法》，合理使用培训经费，同时院内横向联系，资源共享，肯定程度节省经费，使有限经费合理利用最大化㈡过程管理

1、师资培训建立了学员档案盒师资库，制定了《培训管理人员、带教老师培训管理制度》，对管理人员、带教老师都经过专项培训

2、质量掌握医教科每月对全科医生转岗培训工作检查督导一次和不定期抽查相结合，每季度将检查状况向分管领导汇报，消失问题及困难，请领导关心解决，准时落实并提出改进看法

3、考试考核及手册管理组织带教老师进行相关理论学习，《安徽省医生转岗培训学员手册》、《全科医师转岗培训管理人员、带教老师管理制度》等提高了带教老师对全科医师转岗培训工作目的性、重要性的熟悉，保证了带教工作的顺当进行指导学员按要求使用手册，按要求保存㈢完成状况培训参加率100%o

三、取得的成果和存在的问题、困难学员通过系统的学习和培训，提高了对各种常见病、多发病及突发公共卫生大事只是的把握和正确的处置力量存在问题工学冲突突出，很多乡镇卫生院人员匮乏，学员参与培训影响医院正常工作，使学员学习时间难以保证；学员按要求到基地参与培训，但难以安心学习，给管理带来不便，造成难以理解，20xx年的结业考试通过率仅为40%,通过率偏低

四、看法和建议参与学习学员在报名时，单位领导和卫生主管部门签订保证学习责任书以便得到最大力度支持，盼望能够解决基层医院工学冲突的问题，使学员能够安心学习（六人药品管理每月检查药库毒、麻、精神特别药品管理状况，核对剩余数量、核实售出药品去处是否真实查是否有四无〃药品，有无假、劣、过期和变质药品

二、存在问题

（一）某些医疗管理制度还有落实不够的地方个别医务人员质量平安意识不够高，对首诊医师负责制、病例争论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例争论还有应付的状况患者病情评估制度不健全

（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象个别医务人员抗菌药物使用不合理，一般感冒也使用抗生素，抗生素应用时间过长

（三）住院病历书写中还存在不少问题

1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐

2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书

3、住院病历完成不准时，未体现三级查房记录，日常病程记录不准时

（四）病房整理不准时

1、个别床单上有污渍，为准时更换，病房生活垃圾袋发觉医用垃圾

2、抢救室湿化瓶使用后未准时消毒干燥

三、整改措施

（一）进一步加强质量平安教育，提高医务人员的平安、质量意识医务人员普遍存在重视专业学问而轻视质量管理学问的学习，质量管理学问缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目标的实现质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本学问，不断更新质量管理理念，适应社会的需求只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，把握质量管理方法，才能变被动的质量掌握为主动的自我质量掌握因此，培训全体医务人员质量管理学问，增加质量意识是提高医疗质量的基础工作之一首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训我院花大力气进行了制度建设，汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责要仔细组织学习《医院工作人员岗位职责》、《医院常用法律法规选编》、《医疗质量与平安管理手册》，医务人员务必把握相关法律法规、核心制度、人员职责，加强医务人员的质量管理基本学问的学习，提高医务人员的质量意识、平安意识与防范意识

（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实

1、进一步加强质量查房和运行病历检查工作，注意实效，不流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的肯定要通过经济惩罚，赐予惩戒

2、加强三基训练与考核，不断完善考核方法，严厉考核纪律，注意考核的实效，不流于形式科室负责人要重视三基训练，要常常对医务人员讲三基学习的重要性，保证每月进行一次科内考核，提高医务人员的操作水平

3、加强病案质量的管理，进一步健全相关制度及病历检查标准，制定奖惩方法，保证住院病历的准时归档和平安流转

4、进一步加强医院感染的监控，严格执行各项医院感染管理制度，将工作做细，不能应付进一步加大医院感染学问的培训和宣扬力度，让每个医务人员都要熟悉到医院感染掌握的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人掌握环节发挥科室医院感染掌握小组的职责，协作院感办乐观开展工作，杜绝医院感染大事的漏报

5、进一步加强抗菌药物的使用管理，依据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我院详细实施方法及奖惩制度，进一步落实抗菌药物分级管理制度,保证合理使用抗菌药

（三）进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平

1、依据卫生部《医务人员医德规范及实施方法》的要求，对医务人员进行医德教育让医务人员明确:〃医家首在立品〃，医德是医务人员从业的行为规范和自律操守要树立全心全意为人民服务的理念，培育虚心谨慎，不骄不傲的工作作风，立志做一个医德高尚，受人敬重的医务人员每位医师都要熟记《医师严格自律与诚信服务公约的内容》，要真正树立起〃以人为本〃、〃以病人为中心〃的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利

2、制定奖惩措施，保证医务人员在医院执业时要有好的服务态度态度打算一切，只有端正态度，才能认准动身点要时时刻刻谨记我们是为了治病救人，病人的利益高于一切决不允许在诊疗工作中找任何借口对病人实行冷漠、推诿、粗暴等不负责任的态度无论什么时候，什么场合，不管什么状况下，发生什么事情，都不要带不良心情与病人打交道要擅长调整自我，始终保持良好精神状态上岗，把自己阳光的一面充分地呈现给患者

（四）满意患者心理需要，亲密医患关系，削减纠纷发生，营造和谐就诊环境患者在医院内的心理是非常简单的，他们需要被关怀，被敬重，被接纳，需要了解他的诊断、治疗信息，需要平安感并渴望早日康复，同时他们还会有对今后家庭、工作等社会问题的种种忧虑这些都需要医护人员很好地了解，予以解决或满意首先，医护人员在接诊时必需着装整齐、态度和气、精力充足，使患者得到一个良好的印象，对医护人员产生信任感和有所依托感，使患者心情稳定，家属满足放心，在诊治过程中才能主动协作，建立起主动合作型的医患关系患者和家属在治疗过程中，可能会迫切地要求医护人员准时为他们传达诊断治疗信息，这也是患者和家属的权利所以医护人员必需准时和他们沟通，征求他们的看法，使患者及家属能主动协作，达到预期的目的假如不能和患者及家属常常沟通病情和治疗方案，对他们需要了解的不能满意，也会造成误会甚至引起医疗纠纷医疗卫生领域专项整治工作自查报告范文2我院产科建设项目工作在县卫生局、妇幼站的高度重视和统一领导下，通过全院职工的，通力协作，较好地完成了目标任务，现将工作任务完成状况报告如下

一、业务用房（-）我院有独立的产科门诊，有相对隔离设施

（二）具有母婴同室

（三）设有相对独立的分娩室、待产室和缓冲间，分娩室的面积合理，设施基本齐全，目前缺乏冲刷排水地漏

二、基本设备

1.产科门诊的基本设备齐全

2.产科病房基本设备齐全

3.待产室设备齐全

4.辅料预备工作台洁净干净

5.洗涤区各种设施基本齐全

6.洗手间有泡手桶，无感应式或脚踏式洗手水龙头

7.分娩室基本设施基本齐全，目前无担架车和空调

8.分娩室医疗器械基本齐全，目前尚无新生儿辐射抢救台、静脉切开包

9.消毒物品具备

10.抢救药品基本齐全，目前尚无异丙肾上腺素、洛贝林、可拉明、多巴胺、肝素、纳洛酮1L相关科室设备齐全

三、人员配备有《母婴保健技术考核合格证》及从事助产技术人员

四、管理制度L目前无三级医生查房制度、产科、儿科医师双查房制度、孕产妇、围产儿死亡评审制度、孕产妇、围产儿死亡及诞生缺陷儿报告制度

2.诞生医学证明发放登记本、危重孕产妇抢救及转诊登记本、孕产妇、围产儿死亡登记本齐全

3.各种流程图均有

五、产科质量管理均按管理制度严格执行医疗卫生领域专项整治工作自查报告范文3为严峻打击损害人民群众切身利益的违法违规行为，规范我院医疗服务行为，切实维护广阔人民群众身体健康和生命平安，依据张北县卫健局、网信办等七部门关于印发《张北县医疗乱象专整治行动实施方案》文件精神，我院成立了医疗乱象专项整治行动领导小组,对我院的全面工作进行自查，现将自查结果报告如下

一、工作目标通过开展医疗乱象专项整治活动，进一步规范我院医疗行为，改善医疗市场秩序，努力营造健康有序的医疗环境，切实保障人民群众健康权益

二、自查时间20xx年6月6日1400全面开展自查

三、自查工作重点

1、坚决禁止非卫生技术人员从事诊疗活动，严禁医疗机构超范围执业，禁止无证行医和不符合要求的医疗行为

2、查有无出租、出借转让《医师执业证书》，医师超执业类别、执业范围、执业地点从事医疗活动的、行为

3、查有无买卖、转让、租借《医疗机构执业许可证》或《医师执业证书》，超登记范围开展诊疗活动，使用非卫生技术人员从事医疗卫生服务工作，编制虚假病例、出具虚假证明文件等行为

4、查有无以虚假诊断、夸大病情或疗效、利用〃医托〃等方式，哄骗、诱使、强迫患者接受诊疗和消费等行为

5、查有无发布虚假医疗广告行为，重点查处未取得《医疗广告审查证明》或篡改《医疗广告审查证明》内容发布医疗广告的行为

6、查有无通过虚假宣扬、体检等名义诱导骗取参保人员住院的行为，有无留存、盗刷、冒用参保人员医疗保障卡等行为，有无人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书、票据的行为，有无串换药品、虚记、多记药品及诊疗项目等骗取医保基金行为

7、查有无过度医疗、诱导医疗、违规收费等行为

四、成立专项整治领导小组组长副组长成员

五、工作要求

1、提高熟悉、加强对专项整治工作的领导

2、要仔细开展专项整治行动自查工作，严禁非卫计人员开展诊疗工作，严禁超范围执业

3、专项整治领导小组要加强对院内从业人员管理和监督，保证依法执业

六、自查结果

1、我院无出租、出借转让《医师执业证书》，医师超执业类别、执业范围、执业地点从事医疗活动的行为

2、无买卖、转让、租借《医疗机构执业许可证》或《医师执业证书》，超登记范围开展诊疗活动，无使用非卫生技术人员从事医疗卫生服务工作，无编制虚假病例、出具虚假证明文件等行为

3、无以虚假诊断、夸大病情或疗效、利用〃医托〃等方式，哄骗、诱使、强迫患者接受诊疗和消费等行为

4、无发布虚假医疗广告行为

5、无通过虚假宣扬、体检等名义诱导骗取参保人员住院的行为，无留存、盗刷、冒用参保人员医疗保障卡等行为，无人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书、票据的行为，无串换药品、虚记、多记药品及诊疗项目等骗取医保基金行为

6、无过度医疗、诱导医疗、违规收费等行为虽然此次检查我院未发觉有违规、违法行为，但肯定要警钟长鸣、保持警惕，同时形成长效机制，防微杜渐！医疗卫生领域专项整治工作自查报告范文4为进一步落实xx区医疗质量平安管理和风险防范工作，深化贯彻落实国家《医疗质量管理方法》，落实国家卫生计生委关于进一步加强医疗平安管理和风险防范工作视频会议要求和北京市卫生计生委相关文件要求协作丰台区医疗质量平安专项整顿活动，我院开展了医疗质量平安专项整顿自查梳理工作，现将检查状况汇总如下

一、医疗质量管理

（一）加强医院三级质量管理体系建设，仔细做好医疗质量和平安防范工作严格落实三级质量管理体系，加强科室级质量管理，注意医疗质量内涵管理，强化环节和流程管理，全面落实医疗质量和医疗平安核心制度，强化监督与检查，变静态管理、事后掌握、被动管理为动态管理、全程掌握、主动管理，推动医疗质量与平安管理持续改进医院各级领导和科室充分熟悉新形势下做好医疗平安管理工作的重要性，切实增加责任意识、平安意识、风险意识和紧迫感强化主体责任，建立健全本机构医疗平安管理相关组织机构，加强组织领导，制订并严格落实各级人员岗位职责，坚固树立底线思维和〃红线〃意识，消退侥幸心理、麻痹思想和松懈心情，理顺工作机制，周密支配、细心部署，仔细做好医疗平安管理各项工作为充分落实卫计委医疗质量平安专项整顿检查，我院准时召开医疗质量管理委员会、病案管理委员会、临床用血管理委员会、抗菌药物管理工作组会等会议准时传达卫计委医疗质量和平安专项检查精神，对医院质量管理中存在的问题准时进行汇总、分析、反馈，并有针对性的提出整改措施和解决方案；结合日常质量环节的监管，乐观开展医疗夜查，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，把质量管理的重点从终末质量评价扩展到临床医疗全过程的每个环节质量的检查、督导上去，对发觉的问题准时汇总、反馈并限期整改，确保医疗质量监控管理的无缝连接

（二）进一步完善和修订医院规章制度，加强落实责任追究制医院建立医疗质量平安与风险管理体系，完善医疗质量平安管理与风险防范相关工作制度、应急预案和工作流程；细化并严格遵守18项医疗质量平安核心制度，严格督导核心制度的落实加强医患沟通培训，确保三级查房、疑难病例救治、交接班制度、首诊负责制、急会诊制度等核心制度落实标准达100%,组织科室加强对诊疗规范及相关法律法规的学习和考核，建立医疗质量和平安不良大事信息采集、记录和报告相关制度，建立医院感染管理相关制度和规范，建立对医院感染重点部门、重点环节的平安风险监控和管理机制在活动期间，医院仔细梳理各项制度的可行性、实时性和合规性，要突出围产期平安、围手术期平安、有创操作、危险值报告、试验室平安风险管理，针对发觉的问题耍实行乐观有效的干预措施，准时消退平安隐患同时要加强对药品和医疗器械临床应用的监管，加强对不良大事等平安信息的监测，做好药品和医疗器械不良大事的报告及处置工作依据卫计委专项检查要求，医院仔细执行各种规范、指南、操作规程、制度等，规范临床服务行为，坚决杜绝违反医疗操作常规行为的发生建立了健全医疗平安评价和监管体系，充分运用信息化手段加强日常管理和监督检查，确保各项制度措施落实到位；同时建立了健全的医疗质量平安责任制和责任追究制，对违法违规、违反制度规范等造成质量平安大事的，坚决追究相关岗位人的责任对工作中责任心不强、玩忽职守、工作疏漏、职责懈怠、违反操作规程等造成的各类医疗差错和事故的责任人，严格追究责任

（三）进一步加强教育培训教育，营造平安文化氛围结合卫计委专项检查精神，院领导高度重视，在全院大力宣扬培训力度，增加全部职工的医疗平安意识和风险防范意识,对新入职、实习、返聘等人员仔细做好岗前培训、岗间监管、岗后考核，抓好薄弱环节、重点环节管理；强化全员〃三基〃、〃三严〃训练教育，落实考核机制，不断提高医务人员临床服务力量和技术水平；形成医疗不良大事定期分析和通报机制，开展典型案例分析，营造人人重视医疗平安、人人落实医疗平安的良好平安文化氛围

（四）开展自查排查和专项督查，查漏补缺，防止质量平安大事发生医院乐观开展医疗质量和平安自查工作对医疗平安风险进行全面梳理排查，尤其是加强对于医院重点部门、重点环节和重点操作的平安风险管理工作，加大对产房、新生儿室、手术室、门急诊、重症医学科、血液透析室、内镜诊疗室、高压氧治疗室、消毒供应室等医疗风险较高的科室和部门的规范管理与风险防范专项督查力度对检查中发觉的问题，切实做好整改落实，建立医疗平安风险隐患排查治理长效机制，形成医疗质量持续改进的长效机制

1、乐观开展医疗质量基础管理工作，加强日常质量环节的监管和跟踪通过参与科室早交班、科主任查房和科室质量小组活动通加强与与临床沟通，充分把握临床中存在的问题并准时解决，保障了我院全面质量管理体系的有效落实和运行同时加强病案质量管理,重视病案质量的内涵建设通过医疗夜查、日常检查和终末归档病历检查等多种方式，确保我院病案质量

2、增加危重症救治力量加强院前急救体系建设，建立绿色通道，规范流程，组织各种突发大事的应急演练定期有方案的开展全院疑难病历争论工作，不断提高医疗技术和我院疑难病例诊疗水平，医院急危重病抢救水平全面提升

3、加强围手术期病人的管理加大对手术平安核查制度执行状况的督查力度根据分级手术准入及手术医师分级手术资格进行管理，对于高危简单手术患者，加强多学科之间的会诊及协作，做好重大手术的风险评估，严密跟踪术后状况，削减非方案再返手术率，保证手术平安医务处把新手术病人和术后三天病人，尤其是危重症或合并其他严峻基础疾病患者做为工作重点进行严密跟踪专项检查，乐观做好重大手术的术前风险评估，加强手术平安核查制度的督查，有力地保证手术患者的生命平安

4、乐观完成医院不良大事和危险值管理工作完善不良大事上报奖惩机制，鼓舞科室上报不良大事，并针对不良大事组织相关科室进行分析、争论，实行有效措施乐观掌握,消退医疗隐患加强危险值管理工作，对科室危险值管理定期进行抽查，并纳入医疗夜查房内容，保证我院〃危险值〃报告制度有效落实

5、抗菌药物使用和处方管理落实抗菌药物专项治理工作与科室签署了20xx年抗菌药物合理使用管理目标责任书规范合理用药制度，削减药物不良反应的.发生加强抗菌药物分级使用制度的有效落实，充分发挥临床药学对临床医疗的指导作用，促进我院药物临床合理应用力量和管理水平的持续改进

6、召开临床用血管理委员，对临床用血中存在的问题进行汇总分析，加强了临床用血管理开展围手术期临床用血专题培训，加强对手术、危重病人临床用血风险评估，鼓舞科室乐观开展自体采血和自体血回输技术，保证临床用血病人平安促进医院合理用血工作的提升

二、护理质量管理

（一）完善制度，规范管理，提升风险管控力量依据《护理分级》（中华人民共和国卫生行业执行标准WS/T431—20xx）、《护士条例》、《临床护理实践指南》20xx版、《二级综合医院评审标准和实施细则》、《北京市护理平安（不良）大事报告与管理》要求20xx年医院对现行的护理规章制度、各级护理人员岗位职责以及护理系统应急管理预案等内容进行了必要的修订内容涵盖护理人力资源管理、护理环节质量管理、护理工作质量管理、医院重点部门管理以及护理系统应急预案等80余项内容同时还修订了《护理技术操作规程》、《专科疾病护理常规》等100余项规范使用护理管理手册为了加强对科室级对护理质量督导，落实规范管理制定下发护理管理手册，并制定书写记录标准，进行严格考核管理

（二）规范建立护理人员分层培训考核机制，提升人员综合素养

1、建立了护理人员分层培训考核机制强调护理人员按能级和职称进行分层培训，同时依据人员职称和能级制定严格的分层培训方案每个层级均制定不同的培训内容和考核重点；培训时以提升护理人员应急应对力量、临床带教力量以及出入院、转科等关键环节流程执行力量为重点，不断强化培训的有用性和实效性同时还将案例分析、现场演练以及授课讲座等内容贯穿于实际考核中，考量的是护理人员的临床实践应用力量

2、多途径开展法律法规、规章制度的培训和宣贯，强化〃三基三严〃培训考核制度院内组织对《护士条例》、《临床护理实践指南》、《静脉输液操作技术规范》、《护理分级》、《临床输血操作技术规范》等相关法律法规、规章制度的培训每年2-3次；组织护理人员进行护理平安管理、护理技术操作流程和护理应急预案等相关内容培训、演练及考核每季度1次，使护理人员树立较强的风险防范意识，熟知风险应对流程

3、建立了院内〃护理技能师〃规范化培训机制，并已完成了17人次的重症医学科临床实践培训通过培训和临床实践，提升了护理技能师的急诊急救技能和危重症抢救技术，也为促进院内护理人才培育和培育专科师资力气奠定了基础

（三）加强护理不良大事的质量督查、跟踪、应对及管理

1、严格落实护理不良大事上报、分析制度医院制定了〃非惩处性护理不良大事上报制度〃，严禁瞒报、漏报现象发生同时根据卫计委要求严格落实护理不良大事实时上报和网络直报工作，护理部有专人负责对护理不良大事的统计汇总和网络直报工作

2、规范质量跟踪、分析制度建立了由〃皮肤问题管理小组〃负责的分区管理责任制，落实对院内护理不良大事的现场跟踪、监督指导工作，同时负责核查所报案例的护理记录的精确性、护理措施的有效性以及分析整改的准时性等工作；院内定期召开典型案例分析会每季度一次，选择院内典型案例，进行缘由分析、争论整改措施，以实现相互学习、阅历共享、警钟长鸣的作用

3、加强人员培训与考核，提高风险防范意识将护理不良大事管理纳入医院缺陷考核内容，对于上报不准时、发生大事改进不到位、措施落实不到位的科室进行考核；同时组织院级相关培训，极大地提高了护理人员的平安意识

（四）加强护理质量动态管理，全面落实护理质量掌握与管理措施

1、加强环节质量管理，提高护理人员风险防范意识加强关键制度及流程的落实状况督导护理关键制度包括入院制度、风险评估制度、巡察制度、告知制度、护理方案执行制度和健康教育制度等，护理部将关键制度落实检查列入月控考核重点，每月进行不定期检查3—4次，对危重病人、手术病人实现100%复合，一级护理病人每月抽查30—50人次，以保证各项护理工作落实到位

2、在输血、输液、标本采集、围手术期管理等环节质量检查中，加强对医嘱执行、查对制度、腕标制度、交接班制度和手术平安核查制度等环节质量的督导，加强护理人员在执行护理技术操作中的操作规程落实状况的监管，最大限度的保证制度和流程的执行

3、加强重点病历的终末质量监管，实现100%复核对患者年龄260岁、ADLW40分、住院时间27天、出院时一级护理病重的病历、输血病历以及护理不良大事病历实现100%复核

4、加强护理交接班环节质量督导护理部每周进行不定期的检查考核3—4科次，每年组织护理交接班观摩考评3-4次，通过督导交接班全过程，不断加强护理过程的监督、检查、指导和信息反馈，在保证各项平安措施落实的同时，提高护理交接班质量降低护理风险

5、规范院内高危药品管理，保证高危药品用药平安严格执行高危药品管理耍求，针对高危药品科室要有专人管理和定期清点制度，护理部将高危药品管理纳入质量考核红线项目，每月检查3—4次，以保证用药平安

6、努力构建专业化质量管理队伍，提升专业管理力量加强对输液环节的质量掌握，保证患者用药平安成立院内〃静脉输液管理小组〃，定期组织静疗小组活动发挥监管作用结合静脉输液实践指南标准，定期组织小组及院内培训，培训重点是静脉输液实践指南、静脉治疗药物配伍方法、静脉输液用具的正确选择、静脉输血规范标准等；通过小组成员定期对临床静疗过程中的各种数据进行搜集、整理和分析，开展静脉治疗问题调查和循证护理学讨论，关心临床解决实际问题；结合院内用药动态，在院内局域网建立了平安用药荟萃提示栏目，将临床用药的护理留意事项、常用药品配伍禁忌以及易发静脉炎的药品等进行提示,以保障临床用药平安

7、加强对皮肤问题、简单、难治伤口的处理及环节质量掌握管理成立了〃皮肤问题管理小组〃，对护理平安风险评估实施统一管理，并在全院实施质量监控；定期组织相关院内培训，每年2—3次，并依据临床护理实践指南、糖尿病护理及健康教育指南等，规范了院内皮肤问题护理管理程序；通过小组成员对院内护理不良大事进行监管，对院内压疮、失禁、伤口等简单的护理问题进行统一管理和专业指导，有效提升了护理人员应对力量

8、成立院内气道护理管理小组为进一步制定规范化的气道管理技术、氧疗护理技术供应保证

三、医院感染管理

（一）结合实例重点剖析，提升全员医院感染风险防控意识结合近期浙江医科高校医院5例艾滋感染和青岛城阳医院9例乙肝院感暴发大事，召开医院感染质量重点科室会议，要求结合2个案例针对科室存在院感管理状况和风险进行排查医院感染管理办公室分批次到重点科室如血液透析室、妇产科（含产房）、临床检验科、重症监护室、手术室等科室，对比案例进行剖析，结合自身完善科室感控预防措施，不断提高科室全员人员感控防范意识，提高执行力

（二）对标新规范，完善医院院感制度和流程多年来医院感染管理制度健全，有细化的操作制度与流程，有细化的医院感染监测标准作业流程，医院感染办公室依据年度医院感染风险评估，确立年度医院感染重点环节管理工作，并不断依据出台的相关法律法规进行制度修订和完善根据20xx年一20xx年最新颁布的医院感染行业规范12个，重点是对新规范的学习、解读和贯彻工作，对血透中心、消毒供应中心、腔镜中心、口腔科室、重症监护病房、手术室、临床检验科、行保处保洁等开展针对性学习和督办，提升相关部门和科室医院感染管理防控意识，逐步完善医院相关重点科室和环节的医院感染预防掌握规范，增加科室自我完善，自我管理、自我培训和提升的自觉意识，形成以制度和流程为核心的主动预防和掌握感染的行为依据法律法规和行业标准，20xx年院感办将完善制度有重症医学科医院感染管理与预防制度、消毒供应中心医院感染管理与预防制度、口腔科医院感染医院感染管理与预防制度、腔镜中心医院感染管理与预防制度、血液透析中心医院感染管理与预防制度、介入室医院感染管理与预防制度、医院感染暴发与管理报告制度与流程、医院病区医院感染管理与预防制度等，同时进行科室医院感染质量考核细则进行修订，做到制度明确，督查到位，奖惩分明，保证医院感染管理的高质量，确保患者平安

（三）全面布控，查找隐患，重点排查，强化医疗平安对感染管理自身状况、特点和质量掌握中的薄弱环节，感控办多次召开质量督查人员会议，针对质控中存在问题进行重点督办对门诊系统进行医院感染掌握措施不到位、执行力差的状况进行重点督办，检查科室和专科诊室，督查内容医务人员的防护、手卫生管理和日常落实、环境清洁和仪器设备清洁消毒、医疗废弃物处理、科室消毒隔离措施的日常落实等内容，检查3000多项次，合格率90%o对医院感染疾病在综合监测的基础上，开展目标监测项目包括围手术期手术切口监测、回围手术期手术切口抗菌药物应用监测和北京市院感质控中心4T+X围手术期手术切口监测、多重耐药菌监测、重症监护病房感染监测和呼吸机相关性肺炎、导尿管相关性泌尿系感染、血管相关性血流感染发病率监测等监测，有定季度质量分析会，做到定时分析，查找问题，不断促进的医院感染质量改进和提升

四、其他部门结合卫计委医疗质量专项检查内容，我院临床和医技科室也乐观开展自查工作，对于工作中存在的问题准时改进，确保全院医疗质量和平安医疗卫生领域专项整治工作自查报告范文5依据相关文件要求，结合我院实际，成立了东方总院住院医师规范化培训和全科医生转岗培训领导小组及办公室，详细负责住院医师规范化培训和全科医生转岗培训工作现将自查状况报告如下

一、20xx年全科医生转岗培训项目实施总体状况按市卫生局制定的有关要求，我院20xx年共有三批14人进行培训，其中5人进行了结业考试东方总院培训基地根据培训大纲要求，制定了具体的培训方案及理论学习支配选派高年资医师担当授课老师及实践技能操作指导，为这15名学员指定了完善的转岗学习方案由临床各科室支配带教老师，保障了一切教学诊疗及实践活动的顺当进行

二、详细管理及实施状况㈠组织管理

1、管理组织东方总院基地成立住院医师规范化培训和全科医生转岗培训领导小组及办公室，负责转岗培训的各项管理工作，详细工作由医教科负责且配有适应工作需要的办公经费、设备及场地，详细负责转岗培训管理的人眼，参与了安徽省《全科医生转岗培训教学管理人员培训班》熟识了全科医生转岗培训的政策及管理规定。