医疗机构依法执业情况自查报告

医疗机构依法执业情况自查报告医疗机构依法执业情况自查报告「篇一」根据市卫生局《市年基层医疗机构集中整顿工作实施方案》XXX XXX20xx（卫医发（）号）的工作要求，按照县卫生局关于卫生院专项检查发现20XX XXxxx xxx问题的整改意见，卫生院高度重视，由一把手亲自抓，总负责，开展了严格的自查xxx自纠工作

一、领导高度重视，成立自查领导小组于月日召开了医疗机构整顿工作会议，学习贯彻《市基层医疗机构集中419xxx整顿工作实施方案》，全院医务人员开展医疗卫生法律、法规学习，把《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《护士条例》、《处方管理办法》、《病历书写规范》等规范和学习列入对工作人员的绩效考核中成立院长为组长，副院长为副组长，各科室负责人为成员的领导小组，就卫生院规范依法执业提升医院管理水平开展自查自纠

二、坚持依法执业，规范执业范围、卫生院各科室严格按照《医疗机构执业许可范围》从事执业活动，无超诊疗科1目行医现象、卫生院现有工作人员人，执业医师、执业助理医师人，执业护士人、2481314药剂师人、医学影像技术人员人、检验技术人员人，严格无证及非卫生技术人员621单独从事医疗活动、卫生院会诊严格按《医疗外出会诊管理暂行规定》执行3们的工作肯定还有许多不足之处，在今后工作中，不断完善，更好的为学校师生服务医疗机构依法执业情况自查报告「篇七」

一、高度重视，精心组织市支队及各区县对此项工作高度重视，均制定了详细检查方案，对辖区各类医院进行拉网式检查，市支队按照辖区划分对将支队监督员分成个检查小组，由市卫计3委副主任、综合监督科科长和支队副支队长各带一组，并抽派医学检验、医学影像等相关专家协助，分别对全城区的所有综合医院、专科医院及门诊部进行拉网式检查；各区县均成立了领导小组，分管领导带队参加检查

二、具体检查情况、检查的基本情况1在监督检查期间，全市共出动监督员人次，车辆台次，对全市各级各类461128医院家进行了依法执业专项监督检查主要检查了以下内容一是医疗机构资质143是否合法，使用卫生技术人员资质是否合法；二是医疗执业行为是否合法是否严格按照执业登记范围开展诊疗活动；三是精麻药品管理、临床用血等是否规范，是否按规定使用保管书写病历、处方等；四是开展医疗技术是否合法，是否严格按照核准范围开展相应的医疗技术，医疗设备及器械的使用、维护、清洗消毒、卫生防护、质量检测等是否按照国家规定要求，医疗机构出具检查、检验报告是否真实规范五是医疗安全工作医用电梯的维护，医用氧气瓶使用及存放，饮食安全等工作是否按要求执行，整改不安全隐患大英县在这次检查中，除了检查上述必检内容外，还结合本年度重点检查工作计划对各类医院的综合管理、医疗文书质量、合理用药以及院内公共场所管理进行了检查，并对检查情况在全县进行了通报、存在的问题2医疗机构资质方面1全市各级医院绝大部分医疗机构具备较强的依法执业意识，机构和相关人员基本都具备合法资质，能做到严格按照执业范围开展诊疗活动，射洪县发现家医疗机构使1用非卫生技术人员从事医疗技术工作，目前已经立案调查，射洪县部分一般乡镇卫生院未取得《母婴保健技术执业许可证》，对岁儿童健康管理服务和孕产妇健康管0〜6理服务大英县发现家乡镇卫生院《医疗机构执业许可证》未及时进行校验，且未亮5证、悬挂在医院醒目位置医疗执业行为方面2各级各类医疗机构均严格按照执业登记范围开展诊疗活动，精麻药品管理较为规范，做到了专人管理，开具精麻药品的医师均通过了培训，考核，取得了处方资格，个别乡镇卫生院、民营医院未建立专门精麻药品出入库登记薄；临床用血方面，各临床用血单位均成立了由相关领导任组长，相关科室负责人为成员的临床用血管理委员会，临床用血相关工作制度较完善，均制订了临床用血管理制度手册但部分医疗机构特别是二级以下的医疗机构，例如部分乡镇卫生院和民营医疗机构存在临床用血管理委员会履行职责不到位的现象，主要表现在未定期召开临床输血专题会议，没有总结、通报本单位临床用血情况，没有开展临床合理用血、科学用血的教育和培训，没有临床用血会诊、指导用血记录临床用血无有效计划，未结合实际用血情况科学合理贮血等医疗文书方面，绝当部分医疗机构出具检查、检验报告等医疗文书真实规范但也存在个别医疗机构文书书写不规范，比如项目填写不齐全，处方字迹潦草、医生签名无法辨认或漏签名等部分医院外科手术病人未签署授权委托书；风险告知内容没有条理性，起不到知情谈话预防风险的作用医疗机构放射科、检验科方面，射洪县发现家医疗机构涉嫌未取得《放射诊疗许可证》开展放射诊疗活动，执法人1员发现个别医疗机构放射科防护设备未正常使用，一些医疗机构特别是部分乡镇卫生院的检验科设备未按国家规定要求校准和年度强制核定，检验科阳性标本处置不规范医疗废物处置不规范，未使用专用容器另外部分医疗机构门诊候诊大厅未办理《公共场所卫生许可证》针对存在的问题，监督员均发出了《卫生监督意见书》，责令其限期整改到位，并对家涉嫌违法的医疗机构进行调查取证，目前全市共计对家涉88嫌违法的机构进行立案调查下一步，全市卫生监督机构还将继续加大医疗机构依法执业检查的力度，特别是对医疗机构的检验科、影像科、妇科、医疗美容科、不孕不育专业等重点科室的执法力度，发现违法行为将严厉查处，进一步提升各级各类医疗机构依法执业的意识，不断促进医疗服务市场的规范化，为保障人民群众的的就医安全保驾护航医疗机构依法执业情况自查报告「篇八」年，浙江省各级卫生监督机构连续三年开展医疗机构“依法执业守护健20xx-20xx康”行动，成效斐然

一、行动概况自年起，省卫生厅在全省范围内开展医疗机构依法执业守护健康行动，要求20xx各级卫生行政部门采取培训宣贯、依法监督、约谈处罚、记分通报、整改复查等措施，规范各级各类医疗机构执业行为同时省卫生厅每年组织多种形式的检查年由20xx厅领导带队检查省级医院，各市卫生局现场观摩检查；年推行20xx市际“推磨式”检查，各市卫生局组队互相检查，省卫生厅对检查结果进行通报;年开展“省查市、市查省级医院”层级检查20xx

二、监督情况三年行动中，全省共出动万人次卫生监督员，监督检查医疗机构

28.1859万家次，每年监督覆盖率均共与万家医疗机构签订《医疗机构

14.5289100%,

7.3335依法执业承诺书》，发放了万本《医疗机构依法执业法律义务书》，对10万家违法法规的医疗机构进行约谈并签署了约谈记录

1.0208各地开展行动前，纷纷召开会议进行依法执业守护健康行动宣贯和部署；行动中各地结合实际，采取多种形式的监督检查，如湖州、衢州、金华、丽水以开展“执法月”形式，由市卫生局组队对全市所有二级以上医疗机构进行检查；杭州、宁波、绍兴抽调医院院感、护理、医疗质量控制等专家参与联合执法；温州市组织对二级以上医疗机构开展县际对口检查，相互督导；丽水专题发文表彰行动中表现优秀的单位及个人

三、行政处罚情况三年行动中，全省对各级各类医疗机构警告家，处罚家，罚款20xx

40001922.78万元，没收违法所得万元，并对户给予暂缓校验，吊销《医疗机构执业许

228.3812可证》家，吊销医务人员执业证书人，不良执业行为记分家831510023行动中查处了违规开展肾移植手术等一批典型案例，并依法加大对大型公立医疗机构违法行为的行政处罚力度，仅对省市级医院处罚家次，罚款万元，不良

3918.12执业行为记分家次；有力的规范了医疗机构尤其是大型公立医疗机构的依法执业行50为

四、行动成效经过三年行动的努力，不仅医疗机构的依法管理意识和依法执业情况逐年改善、提高，卫生行政部门在依法管理意识、依法监管机制、依法监管能力方面也有大幅提升主要表现在.医疗机构管理依法管理意识有提升，依法执业情况逐年好转行动中发现医疗1机构违法违规行为的数量逐年不断减少，且对违法违规问题都能积极主动整改到位同时，通过对行动开展以来医疗机构行政处罚案件分析发现，医疗机构“原则性”违法违规行为明显减少如“超核准执业范围开展诊疗”、“放射诊疗设备未经许可”等较严重的违法行为逐年明显减少.卫生行政部门依法行政意识增强通过行动强化了各级卫生行政部门对“依法2执业守护健康”专项行动的认识，领导重视程度逐年提升，依法行政意识不断增强，对二级以上医疗机构违法行为的处罚案件逐年增多，扭转了以往对公立医疗机构，尤其是二级以上医疗机构“只查不罚”的局面.依法监管机制更加完整、依法监管能力不断增强初步建立了涵盖医政，疾控，3院感，质控等综合执法机制，建立相对统一的监管标准，丰富了省市区联动、层级稽查、交叉检查等多种监管形式；同时医疗卫生执法能力也不断提升，尤其是对医院感染管理和“医疗技术”等操作技术性行为的违法违规行为，从不敢查到不仅敢查、而且能查出问题并依法查处

五、下一步工作进一步巩固和提升医疗机构依法执业监管成果

1.根据新一轮医改提出“到年，普遍建立比较完善的医疗服务体系”的改革目20xx标和“推进公立医院综合改革”的重点任务，依法执业作为行医的基本准则，不仅需要医疗机构和医务人员的严格遵守，更需要卫生行政部门的强有力监督来保障群众的就医安全，今后医疗机构依法执业守护健康行动要不断继续深入开展进一步完善依法执业监管机制

2.各级卫生行政部门要进一步树立依法行政意识，切实落实对医疗机构的依法监管责任，建立综合监管机制，实施医疗机构许可预防性审查制度，严把医疗机构许可校验综合审查制度，进一步推进依法执业监管向纵深发展进一步提升依法执业监管能力

3.各地要加强综合执法能力建设，通过执法理论系统培训、实践基地培训、带教进修学习、技能大比武等方式，全面提升依法执业监管能力同时要导入行业管理机制，充分发挥医疗质量质控中心、医学会、护理学会等技术支撑作用；此外还要创新信息化监管方式，建立依法执业监管信息系统，逐步推进医疗废物、消毒院感控制等实施在线监控，提高监管时效性和实效性医疗机构依法执业情况自查报告「篇九」我诊所执业一年来，在上级主管部门的领导下认真做到依法执业，为周边群众提供优良的医疗服务现将本校验期内执业情况自查报告如下

一、我诊所《医疗机构执业许可证》核准的执业科目是中西医结合科，在诊疗活动中，严格按照核准的诊疗科目执业，没有超范围行医

二、诊所现有执业医师人，执业护士人，已经办理执业注册手续，取得相应11的执业证书

三、诊所各项管理规章制度完善，并按照要求上墙公布，制定有医师和护士岗位职责，制定有诊疗和护理技术规范

四、热情周到为病人提供安全高效的中西医结合特色服务，关心病人疾苦，耐心细致询问病情，认真进行辩证施治全年诊疗患者近千余人次，没有发生医疗差错和医疗事故

五、能够按照规定使用医疗文书，配备有门诊日志，处方，传染病登记本，消毒登记本，一次性使用医疗器械毁形登记，书写门诊病历，用药开具有处方

六、加强自身药品采购和保管工作，使用的药品全部从具有药品经营资质的企业购进并开有票据，不向非法企业和个人购买药品，不使用假冒伪劣药品和过期变质药品，确保临床用药安全

七、诊所医疗废物交由上一级的白水湖管理处社区卫生服务中心集中回收处理，双方签订有《医疗垃圾回收处理委托协议书》，每天左右交接一次，有医疗废物处10理登记本，对医疗废物处理情况进行登记

八、严格按照上级要求开展重点传染病疫情防控工作，在诊疗工作中没有发现传染病病人

九、能够按照上级要求开展卫生知识宣教活动，结合日常诊疗工作向患者宣传卫生防病知识，上级下发的卫生知识宣传资料，能够张贴在诊所进行宣传，积极参与社区组织的爱国卫生运动，平时做到经常打扫诊所内外环境卫生，保持诊所环境整洁、没有违法、违规发布医疗广告

4、取缔未经许可擅自开设的口腔科门诊

5、规范医疗文书的书写与管理，医疗文书及时、准确、完整、规范病历、处方、6护理记录必须照卫生部制定的《病历书写基本规写，并在规定的时间内完成，不得随意变更格式或简化项目、内容、不得延误完成时间《中医病历书写基本规范》、《处方管理办法》等进行规范书

三、认真落实基本药物制度卫生院全部药品均为国家基本药物，辖区服务站和村卫生室药品供应由医院XXX统一网上采购配发，实行零差率销售，无假劣、过期、失效药品

四、落实消毒隔离制度，杜绝感染事故发生严格执行注射操作规程，做到“一人一针一管一用一消毒”，杜绝医疗用品复用定期开展消毒与灭菌效果检测，并建立记录严格落实医院感染和传染病报告制度所有一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后进行无害化消毒、焚化处理，并有详细的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等情况总之卫生院对规范执业高度重视，狠抓落实进一步规范执业行为，为提高医疗质量打下扎实的基础医疗机构依法执业情况自查报告「篇二」

一、基本情况我县辖区内从事放射诊疗机构共有家（中医院、襄矿医院家，乡镇卫生院1227家，妇幼院，疾控中心，康宝单采血浆站），共有放射诊疗设备台，放射工作人员25人从此次放射诊疗依法执业情况看开展放射诊疗活动的家单位，均有有效的1612《放射诊疗许可证》，放射工作人员均参加了上级卫生部门举办的放射诊疗防护相关培训，培训率为；职业健康监护率为；个人剂量监测率为；年度全县100%88%100%20xx接受射线诊断总数为人次X16623

二、存在的主要问题、各放射诊疗单位虽为放射工作人员配备了相应的防护用品，但对患者防护用品1配备比较缺少、部分放射诊疗机构未对放射诊疗设备进行状态检测2

三、今后工作打算、切实加强对全县各放射诊疗单位的工作质量和安全防护工作的监管，督促其为1放射工作人员和患者配备必要的防护用品，积极组织放射工作人员参加上级卫生行政部门举办的有关放射卫生防护培训、将各放射诊疗机构放射诊疗设备状态检测与《放射诊疗许可证》的校验相结合，2对放射诊疗设备做到每年至少进行一次状态检测，对检测不合格的单位《放射诊疗许可证》年度检验不予受理、将各放射诊疗单位放射工作人员职业健康监护和个人剂量监测工作与年度考核3相结合，积极督促其开展放射工作人员职业健康监护和个人剂量监测工作医疗机构依法执业情况自查报告「篇三」经过本科室主任、护士长及全体医护人员对已出院病历和现住院患者病历的认真检查、核对，门诊医生的自查，内二科对住院患者和门诊病人的检查、治疗、收费基本符合医疗规范和诊疗常规，符合国家相关收费标准没有明显的过度医疗，不存在乱收费、分解收费、重复收费和不按医嘱收费的情况，没有熟人关系少收、不收费的情况没有乱检查和超标准、超剂量用药问题但是在医疗过程中尚存在某些缺陷，具体如下、对内二科脑出血、糖尿病，脑梗塞等病种的临床路径执行力度欠缺；

1、细菌培养率较低；

2、脑血管病抗生素存在使用疗程过长问题

3、脑血管病活血药物多种联合使用4对于存在的问题，科内准备如下整改、加强科室领导，科主任、护士长强化病历检查，对用药、检查、收费等严格把1关、加强教育，规范医护人员的医疗行为任务分解到个人

2、加强单病种管理，严格执行相关疾病的临床路径

3、严格抗生素使用，努力做到能行细菌培养者全部培养，按照细菌培养结果用药4对联合应用抗生素严格把握好指征，使用时间避免越级使用抗生素、严禁相同功效药物重复使用

5、加强检验结果互认，减少短期不必要的重复化验、检查6医疗机构依法执业情况自查报告「篇四」为进一步加强新型农村合作医疗基金运行管理规范定点医疗机构服务行业行为，提高补偿效益和加大监管力度等日常工作，切实把这项解决农民“病有所医”“因病致贫”和“有病贵”“看病难”的重大举措和造福广大农民的大事要抓紧抓实抓好全力推进新农村合作医疗工作在我院健康稳固持续发展，根据年责任目标要求新农20xx合自查工作情况如下

一、工作开展情况、坚持以病人为中心的服务准则，严格执行新农合的药品目录合理规范用药

1、参合农民就诊时确认身份后，使用新农合专用处方并认真填写《新农合医疗证》2和门诊登记，严格控制开大处方，不超标收费，在补偿账本上亲自签字及按手印，以防冒领资金、在药品上严禁假药，过期药品及劣质药品，药品必须经过正规渠道进取

3、新型农村合作医疗基金公示情况，为了进一步加强和规范，新农合医疗制度，4在公开，公平，公正的原则下，增加新型农村合作医疗基金使用情况，把新农合每月补偿公示工作做好，并做好门诊登记

二、存在的问题有的群众对新型农村合作医疗政策宣传力度不够，对新的优惠政策了解不够，还有极少部分人没有参与进来，我们今后要在这方面一定加大宣传力度，做到“家喻户晓，人人皆知”参加的农民继续参加农合，未参加的应积极参与进来部分医务人员还不能完全掌握新型农村合作医疗的相关政策，及相关操作需进一步加强学习医务人员电脑录入业务不熟悉及时录入不够完善

三、未来工作计划、在以后工作中，严格按照有关文件要求审处方报销费用

1、加强本辖区内定点医疗机构门诊病人的处方和减免情况进行入户核实力度

2、加强管理人员和经办人员的能力有待进一步提高，管理人员和经办人员对新型3农村合作医疗政策及业务知识加大宣传力度、加强对医务人员的业务培训，指导医务人员做好处方、病历、门诊日志、台账4等资料的填写等工作通过自查自纠的工作，看到在新农合工作中存在的问题和不足，并加以改正，进一步加大新农合工作的督察力度，审核力度，确保新型农村合作医疗资金安全，促进我院新农合的健康发展为确保广大参保农民享受较好的基本医疗服务，今后本院院将按照有关规定，做好定点医疗机构的管理工作对内进一步强化质量管理，提高服务意识和服务水平，加强医德医风建设，真正做到“以病人为中心，以质量为核心”，圆满完成参保农民的医疗服务工作医疗机构依法执业情况自查报告「篇五」根据年月郑州市下发的《郑州市一级医院“三好一满意”活动考核评价细20xx12则》的要求，结合我院工作实际，医务科积极开展了自查自纠，重点查找在医疗质量、医疗服务等方面存在问题，并认真分析原因，加强整改，促进提高现将自查情况汇报如下

一、认真落实各项医疗核心制度，开展医疗质量管理与控制工作，保证医疗服务的安全性和有效性医务科深入科室，现场提问首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度的落实情况

二、为了达到医疗质量安全管理与持续性改进，我院成立的“医疗质量管理委员会”，委员会制订医疗质量管理与控制方案，医务科每周下科室抽查运行病历，病案室每月查看归档病历，进行病历内涵的查看，查看会诊到达时间及会诊内容的填写等，对查出的问题，医务科及时与科室主任及相关人员进行沟通，每月下发“督导反馈”，要求及时整改督促各科室严格落实《病历书写基本规范》和《手术安全核对制度》等，规范病历书写和手术安全核对工作，保障医疗质量和医疗安全为促进医疗质量进一步提高，保障医疗安全，提高医务人员专业素质，医务科每月进行一次以上院内培训，每季度进行一次三基等业务考试，巩固和提高了医务人员的理论知识

三、落实患者安全目标，妥善处理医疗安全不良事件，医务科统一收集、核查医疗安全事件，制订了防范预案和处理程序，对全体员工进行了培训和教育建立和完善特殊情况下医务人员之间的有效沟通，制订了“危急值”报告制度和处置流程，制订了手术患者术前制度，制订了手术安全核查与风险评估制度等

四、加强重点科室的管理现场对急诊科所有人员进行心肺复苏考试，对绿色通道执行情况及急会诊落实情况进行模拟训练等

五、自查中存在问题、个别人员对核心制度掌握不到位；

1、医技科室抢救设备、药品准备不充足;

2、个别科室会议意见过于简单，字迹潦草，有缺签名现象；

3、我院未实施临床路径4医疗机构依法执业情况自查报告「篇六」根据安吉县卫生监督所布置的《安吉县卫生和计划生育局关于印发年安吉县20XX打击非法行医和医疗机构依法执业守护健康行动工作方案的通知》安卫计号20XX21文件要求，学校医务室于月日组织对本单位依法执业情况进行自查，现将自查xx63结果汇报如下

1、规范执业，规范行医，强化管理严格执行有关法律法规，严格执行医疗机构准入制度和医务人员准入制度，我校医务室的《医疗机构执业许可证》按期校验均在有效期内，并严格按照《医疗机构执业许可证》的执业范围开展诊疗活动，无擅自扩大诊疗科目、无聘用无证人员；工作人员人均有备案，临床、医技人员均依法取得执业证、资格证均在许可的范围内开展工作，确保医疗安全；此外还加强工作人员个人防护措施，配备防护手套、防护口罩等用品；定期对医务人员进行医疗管理法律法规、规章和诊疗护理规范培训，以及医疗服务职业道德教育

2、在门诊诊疗方面，日常管理井然有序为病人提供了良好的就医环境，医护人员统一着装，佩带格式统一的上岗证，内部环境整洁，科室布局合理，标识清晰

3、严格医疗质量管理重视医疗生产安全；制定医疗安全管理制度、医疗质量保证方案，重大医疗过失行为和医疗事件报告制度并进行了挂墙亮化公示

4、加强处方药品管理将药品分类管理的各项监管工作纳入年度工作计划、结合日常监管和各种专项检查，使药品分类管理监管工作经常化、制度化、规范化，提高监管水平；所有药械出入库均有记录

5、院感管理方面、由门诊医师兼职负责院内感染监控管理工作，进一步完善了院内感染监控管1理组织建设，制定医院感染制度和监控措施及院感在职培训工作、做好对重点科室，如治疗室、配制室等科室的消毒、监控工作；严格按照2消毒、灭菌操作规范，对各种医疗物品进行消毒、灭菌，并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料、完善医疗废物交接制度、存储制度、运转制度安全防护制度等，按照医疗废3物处置流程

6、传染病报告管理为强化传染病管理工作，我校医务室制定并完善了以下制度，以确保该项工作顺利实施《法定传染病疫情报告制度》、《传染病病例登记和转诊制度》、《传染病相关知识培训制度》等经过此次依法执业情况自查，我校医务室能严格遵守国家的法律法规，依法行医，规范执业，执业活动符合执业校验标准，进一步完善了医疗服务水平和管理规范、提高了服务意识、优化了服务流程、增强了服务技能；为确保学校师生身体健康和学校传染病防控提供了坚实的保障；但是，由于各种主、客观条件的限制，我。