《员工医保知识须知》课件

员工医保知识须知欢迎参加本次员工医保知识培训我们将深入探讨中国医疗保险体系，帮助您了解自身权益，合理利用医保资源课程大纲基本医疗保险概述参保流程与费用定义、覆盖范围和参保对象参保程序、缴费方式和个人账户使用医疗费用报销特殊保险类型门诊、住院费用报销及异地就医生育保险和工伤保险什么是基本医疗保险定义目的性质基本医疗保险是国家为保障公民基本医旨在减轻个人医疗费用负担，保障基本强制性社会保险，由政府、用人单位和疗需求而建立的社会保险制度医疗权益个人共同缴费基本医疗保险的覆盖范围门诊服务1包括一般门诊、急诊和慢性病门诊住院服务2覆盖住院期间的医疗费用药品费用3包括国家基本药物目录内的药品特殊医疗4如部分重大疾病、特殊慢性病等职工基本医疗保险的参保对象用人单位职工机关事业单位人员包括国有企业、集体企业、外商投资各级政府机关、事业单位的工作人员企业等的在职职工灵活就业人员个体工商户、自由职业者等参保程序是如何进行的用人单位申报单位向当地社保经办机构提交参保申请资格审核社保机构审核单位和个人资格信息采集采集参保人员基本信息缴费和建档核定缴费基数，建立参保档案参保费用如何缴纳单位缴费个人缴费一般为职工工资总额的8%左右，由单位承担具体比例可能因地通常为本人工资的2%左右，从工资中直接扣除灵活就业人员可区而异能有所不同个人账户有什么用途支付门诊费用购买药品可用于支付一般门诊和急诊费用可在定点药店购买药品支付住院起付线以下费用家庭共济可用于支付配偶和直系亲属的医可用于支付住院费用中的个人自疗费用付部分个人账户中的钱怎么使用医院就诊药店购药在定点医疗机构就诊时直接刷卡支付在定点药店购买药品时可使用自助查询可通过自助终端机查询账户余额和使用情况门诊医疗费如何报销就诊1在定点医疗机构就诊，使用医保卡结算个人账户支付2首先使用个人账户余额支付超额部分3超出个人账户余额的部分，按比例由统筹基金支付自付部分4剩余费用由个人承担住院医疗费如何报销个人支付起付线1统筹基金支付2大额医疗费用补助3个人自付部分4住院费用报销采用分段计算方式，不同层级有不同的报销比例起付线以上的费用主要由统筹基金支付，超出一定金额后可获得大额医疗费用补助医药费用中哪些可以报销诊疗项目药品符合医保目录的诊疗服务，如挂号、列入医保药品目录的药品检查、手术等医用材料特殊检查医保目录内的医用耗材部分高值医疗服务，如CT、核磁共振等医保卡使用注意事项妥善保管及时激活防止丢失或被盗用新卡需要激活后才能使用定期查询不得外借关注账户余额和使用记录医保卡仅限本人使用，不得转借他人异地就医如何报销备案在参保地社保机构进行异地就医备案就医在备案地定点医疗机构就诊结算可以进行异地直接结算或回参保地报销生育保险都有哪些待遇生育医疗费用生育津贴覆盖孕产期检查、分娩等医疗费用女职工产假期间的工资补贴计划生育手术费包括放置宫内节育器等手术费用生育保险的申请流程是怎样的准备材料1准备身份证、结婚证、生育证明等相关材料单位申报2由用人单位向社保经办机构提交申请审核3社保机构审核申请材料待遇发放4审核通过后，发放相应待遇工伤保险有哪些保障内容医疗费用伤残待遇工伤医疗费用全额报销根据伤残等级提供相应补助康复费用工伤津贴包括康复治疗和辅助器具费用停工留薪期间的工资福利工伤保险的认定和申报流程是什么事故报告用人单位在事故发生后24小时内报告工伤认定向人力资源社会保障部门申请工伤认定劳动能力鉴定由劳动能力鉴定委员会进行鉴定待遇申请根据认定结果申请相应的工伤保险待遇医疗费报销的需要注意的事项有哪些就诊凭证定点医疗机构就医时携带医保卡和有效身份证尽量在定点医疗机构就诊件保存单据及时报销妥善保管所有医疗费用单据在规定时间内申请报销医保关系如何转移和接续申请1向原参保地社保机构申请转出转出2原参保地出具转移接续单证转入3新参保地社保机构办理转入手续接续4实现医保关系的无缝衔接如何查询个人医保信息手机网上服务平台APP通过医保APP查询个人信息登录社保网站查询详细信息社保大厅可到社保服务大厅现场查询医保待遇的变更和终止情况是什么就业状态改变参保类型转换如失业、退休等导致的待遇变更如从职工医保转为居民医保户籍变更身故跨地区户籍迁移导致的变更参保人员身故后医保待遇终止医保欺诈行为的认定标准有哪些虚假就医过度医疗冒用他人医保卡或伪造就医记录无正当理由的重复检查或不必要的治疗串换药品虚假发票用低价药品冒充高价药品报销使用虚假或伪造的医疗费用发票医保基金监管的主要方式有哪些日常稽核大数据监控定期对医疗机构和参保人进行稽核利用信息技术进行实时监控飞行检查不定期对医疗机构进行突击检查医保基金的征收和管理制度是什么征收制度管理制度由税务部门统一征收，实行全国统筹各地根据实际情况确定具体实行收支两条线管理基金由社保经办机构专户储存，专款专用征收比例和方式严格执行财务制度和审计制度医保基金预算收支情况如何万亿万亿

3.

22.7年度收入年度支出2022年全国基本医疗保险基金总收入2022年全国基本医疗保险基金总支出约

3.2万亿元约

2.7万亿元亿

3.5参保人数截至2022年底，全国基本医疗保险参保人数约

3.5亿人医保基金的支付方式有哪些按项目付费按人头付费根据实际发生的医疗服务项目付费根据参保人数按固定标准支付按病种付费总额预付根据疾病诊断类别确定支付标准预先确定年度总支付额度医保基金监管存在的问题有哪些信息系统不完善监管力量不足各地信息系统不统一，数据共享困难专业监管人员数量不足，技能有待提升法律法规不健全社会监督不足相关法律法规不够完善，执行力度不够公众参与度不高，社会监督机制不完善医保基金监管的未来发展方向是什么智能化监管运用人工智能和大数据技术，提高监管效率法制化建设完善相关法律法规，加大执法力度社会共治鼓励公众参与，构建多方联动的监管体系信用体系建立医疗机构和个人的信用评价体系课程总结与问答基本概念回顾实操要点复习医保的基本定义、覆盖范围强调医保卡使用、费用报销等关和参保流程键操作政策趋势互动问答了解医保政策的最新发展方向解答员工在医保使用中的常见疑问。