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一、呼吸系统疾病护理慢性支气管炎【病例】病人，女，55岁，咳嗽、咳痰10余年，每年秋冬季节明显，且持续34个月近1周咳嗽加重，〜伴发热查T38℃,P116次/分，R32次/分，BP130/75mmHg,双肺可闻及湿啰音初步诊断为慢性支气管炎（急性发作期）护理诊断/问题
①清理呼吸道无效或低效与无效咳嗽、痰液粘稠有关
②体温过高与慢支并发感染有关【症状】慢性咳嗽、咳痰，部分病人可有喘息一般晨起、睡前咳嗽、咳痰较重，白天较轻痰为粘液或泡沫状痰伴感染时可咳脓痰【体征】慢支早期可无任何异常体征伴感染时双肺可闻及湿啰音喘息型病人可闻及哮鸣音【分型】单纯型、喘息型【分期】急性发作期、慢性迁延期、临床缓解期【实验室检查】早期胸部X片和呼吸功能等检查多无异常伴感染时白细胞和中性粒细胞计数增加痰涂片或培养可获得致病菌【诊断栗点】咳、痰、喘每年发病持续三个月；连续两年或以上；排除其他心、肺疾患之后【治疗要点】急性发作期治疗——控制感染、止咳、祛痰、解痉、平喘、雾化治疗慢性迁延期治疗——与急性发作期的治疗相似临床缓解期治疗——同本节“日常护理”【护理诊断/问题】
1.清理呼吸道无效或低效与无效咳嗽、痰液粘稠有关
2.体温过高与慢支并发感染有关【护理措施】
1.保持呼吸道通畅湿化痰液、配合药物治疗（雾化吸入、气管内滴入、注射、口服药物）、翻身、叩背、指导有效咳嗽、咳痰、体位引流、机械吸痰、环境舒适
2.配合使用抗生素配合应用青霉素类药物、头抱菌素类、大环内酯类、氨基糖昔类、氟喳诺酮类等
3.日常护理休息活动护理、饮食护理、环境护理【健康指导】宣传教育、适当休息和饮食、增强体质、避免寒冷和刺激性气体、戒烟阻塞性肺气肿
4.恐惧与哮喘发作时出现呼吸困难、濒死感有关
5.知识缺乏缺乏使用气雾剂的知识和技能【护理措施】▲调整体位▲观察病情变化▲给氧▲协助排痰▲配合药物治疗▲重症哮喘的护理——病情监护、氧疗护理、生活护理、用药护理、心理护理▲日常护理——环境适宜、避免接触过敏原、饮食护理▲气雾剂使用护理【健康指导】指导自我监测病情、教会病人使用峰流速仪、指导病人写的“哮喘日记”、加强疾病常识教育、原发性支气管肺癌8【病例】病人，男，65岁，吸烟35年近数月来人较消瘦，且有刺激性呛咳，剧咳时感胸痛，咯白色泡沫痰，有时带少量血丝，经抗感染治疗无明显效果病人表情紧张，彻夜不眠查:T
36.7℃,P92次/分，R22次/分，BP100/70mmHg,听诊右肺中部有局限性哮鸣音X线检查见右肺肺门附近有单侧不规则肿块阴影，无邻近转移现象初步诊断为中央型支气管肺癌（右侧）护理诊断/问题
①疼痛与肿瘤压迫肋间神经有关
②恐惧与肺癌的确诊、对治疗无信心及病痛的折磨和预感到死亡威胁等有关
③营养失调低于机体的需要量与癌肿致机体过度消耗，摄入不足，感染、疼痛和化疗反应所致呕吐、食欲下降有关【分类】
1.按解剖学分类分为中央型肺癌和周围型肺癌
2.按组织学分类鳞状上皮细胞癌、小细胞未分化癌、大细胞未分化癌、腺癌
3.根据治疗分类小细胞肺癌（SCLC）、非小细胞肺癌（NSCLC）o【临床表现】
（一）原发肿瘤引起的症状和体征..咳嗽、血痰或咯血、喘鸣、气急、发热、厌食、乏力、消瘦，甚至恶液质等
（二）肿瘤局部扩散引起的症状和体征胸痛、呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑、上腔静脉阻塞综合征、Horner综合征、臂丛神经压迫征等
（三）肿瘤远处转移引起的症状和体征脑、中枢神经系统转移、肝转移、骨转移、胸膜转移、淋巴结转移
（四）肺外症状又称为副癌综合征或伴癌综合征常见有杵状指、肥大性骨关节病及内分泌紊乱表现【实验室及特殊检查】
1.胸部影象学检查是发现支气管肺癌的最基本的方法
2.细胞学检查痰脱落细胞检查是最简单有效的早期诊断方法之一
3.纤维支气管镜检查是早期诊断肺癌的方法之一
4.活组织病理学检查取锁骨上或腋下淋巴结作病理学检查，可判断是否肿瘤转移及其组织细胞学类型【诊断要点】顽固性干咳、痰中带血或咯血、消瘦；胸部听诊有局限、持续存在的哮鸣音；X线胸片有肺癌的直接征象；细胞学和病理学检查找到肺癌细胞【治疗要点】综合治疗是肿瘤治疗的发展趋势肺癌综合治疗的方案为小细胞肺癌多首选化疗后加放疗、手术，非小细胞肺癌则先手术，后放疗、化疗；对症治疗【护理措施】
1.化疗的护理（参见第六章白血病护理措施）
2.放疗的护理讲明放疗的目的、方法、副作用，做好皮肤护理、放射性食管炎护理、放射性肺炎护理
3.疼痛护理如评估疼痛，减轻病人心理压力，分散病人的注意力，为病人营造良好的休息环境，应用物理的方法止痛，应用药物止痛等
4.心理护理
5.饮食护理增强病人的抗病能力
6.临终护理对癌症病人要充满爱心与希望，尽一切可能减轻他们在临终期的身心痛苦，提高生命质量【健康指导】减少或避免吸入含有致癌物质污染的空气和粉尘，戒烟，对高危人群进行重点普查、慢性呼吸衰竭9【病例】病人，女性，68岁，咳嗽、咳痰伴气喘15年，近两天来因受风寒，咳嗽加剧，痰呈黄色，不易咳出，夜间烦躁不眠，白昼嗜睡体检T38℃,P116次/分，R32次/分,BP150/85mmHg,消瘦，半卧位，问话回答有时不切题，发绡，皮肤温暖球结膜充血水肿，颈静脉怒张，桶状胸，呼吸浅而快，肺部叩诊呈过清音，两肺散在哮鸣音，肺底湿啰音实验室检查RBC
5.6X1012/L,Hb160g/L,WBC
14.5X109/L,动月永血PaO243mmHg,PaC070mmHgo初步诊断COPD、慢性呼吸衰竭（II型）、呼吸道2感染、肺性脑病护理诊断/问题
①气体交换受损与通气不足、肺内分流增加、通气/血流失调和弥散障碍有关
②清理呼吸道无效与分泌物增加、意识障碍有关
③营养失调低于机体需要量与食欲缺乏、呼吸困难、机体消耗增加有关
④有受伤的危险与意识障碍有关【分型】I型呼吸衰竭即低氧血症型，仅有氧分压PaO低于60mmHg,二氧化碳2分压PaC0正常或降低；II型呼吸衰竭即高碳酸血症型，PaCOz高于50mmHg,同时有Pa02下降2【临床表现】
1.呼吸困难是最早最突出的症状
2.紫细紫缙是缺氧的典型表现
3.精神、神经症状由于C02潴留，慢性I I呼吸衰竭病人可以有肺性脑病二氧化碳麻醉的表现，早期表情淡漠、注意力不集中、反应迟钝及定向障碍，晚期头痛、多汗、烦躁、白天嗜睡、夜间失眠严重者可因脑水肿、脑疝而死亡
4.心血管系统症状【实验室及特殊检查】
1.血气分析动脉血气分析可作为诊断的依据
2.电解质、痰液检查、肺功能、肝功能、肾功能也可以有相应变化【诊断要点】病程呈缓慢经过，并结合病史、诱因、临床表现判断；海平面平静呼吸时Pa02〈60mmHg和或.PaC0250mmHgo【治疗要点】
1.通畅气道气道通畅是纠正缺2和C02潴留的先决条件
2.氧疗氧疗是改善低氧血症的主要手段
3.增加通气呼吸中枢兴奋剂、机械通气
4.纠正酸碱失衡和电解质紊乱
5.积极控制感染
6.并发症的防治如休克、上消化道出血、DIC等并发症需进行相应处理【护理诊断/问题】
1.气体交换受损与通气不足、肺内分流增加、通气/血流失调和弥散障碍有关
2.清理呼吸道无效与分泌物增加、意识障碍、人工气道、呼吸肌及其支配神经功能障碍有关
3.营养失调低于机体需要量与食欲缺乏、呼吸困难、人工气道及机体消耗增加有关【护理措施】
1.氧疗护理I型呼吸衰竭可短时间内间歇高浓度（＞50%）或高流量（46L/min）吸氧II〜型呼吸衰竭采取持续低流量、低浓度给氧，氧流量12L/min,浓度在25%29%观察用氧效果，防〜〜止发生氧中毒和二氧化碳麻醉
2.保持气道通畅
3.机械通气的护理见《急救护理学》有关内容
4.观察病情变化监测生命体征、意识状态等
5.配合药物治疗慎用抑制呼吸类药物
6.肺性脑病护理注意休息和安全，密切观察病情变化，持续低流量、低浓度给氧，注意用药护理
7.休息与活动、饮食、皮肤、口腔、心理护理【健康指导】慢性呼吸衰竭病人渡过危重期后，关键是预防和及时处理呼吸道感染等诱因指导病人如何饮食、锻炼、家庭氧疗【比较】
二、循环系统疾病护理慢性心力衰竭【病例】病人，女，39岁，原有风湿性心瓣膜病、二尖瓣狭窄兼关闭不全6年，反复活动后心悸、气促3年，加重伴不能平卧、水肿、尿少一周，现安静状态下亦有心悸、呼吸困难病人情绪低落体检T37°C,P110次/分，R24次/分，BP110/70mmHg,颈静脉怒张，两肺底可闻及湿啰音，啰音的分布可随体位改变而变化，心界向两侧扩大，肝肋下3cm初步诊断为风湿性心瓣膜病、二尖瓣狭窄兼关闭不全，全心衰竭，心功能IV级护理诊断/问题:
①气体交换受损与肺瘀血有关
②体液过多与水钠潴留、体循环瘀血有关
③活动无耐力与心排血量降低有关
④焦虑与病程漫长及担心预后有关
⑤潜在并发症洋地黄中毒、水电解质紊乱【症状】
1、左心衰竭肺循环瘀血为主要表现呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血、低心排血量症状
2、右心衰竭体循环瘀血为主要表现（见“肺心病症状
3、全心衰竭左心衰竭和右心衰竭的症状同时存在【体征】
1、左心衰竭肺部湿啰音、心脏增大，心率增快，心尖部闻及舒张期奔马律、发纣、哮鸣音、交替脉、脉压减小等
2、右心衰竭见“肺心病体征”
3、全心衰竭.左心衰竭和右心衰竭的体征同时存在【心功能分级】..级病人有心脏病，但体力活动不受限I级体力活动轻度受限II级体力活动明显受限III级病人不能从事任何体力活动IV【实验室检查】
1、影像学检查胸部X线--------心影扩大超声心动图——显示心腔增大放射性核素、磁共振显像—A影扩大、心腔增大
2、创伤性血流动力学监测可以有心排血量（CO）减少，肺毛细血管楔嵌压（PCWP）、肺动脉压、左室压、右室压、左房压、右房压增加等情况
3、心电图.可见左心室、右心室肥厚的心电图图形【诊断要点】呼吸困难、咳嗽、咳痰、有时咯血，低心排血量症状左心肺循心率快、左心大，双肺底可闻及湿啰音，且随体位改环淤衰竭变血消化道症右心体循衰竭环淤颈静脉怒张、肝颈返流征阳性、肝大、右心大、下垂血处水肿【治疗要点】
1、一般治疗治疗原发病、诱因、改变生活方式等
2、药物治疗▲增加心肌收缩力——洋地黄类药物、非洋地黄类正性肌力药▲减轻心脏负荷——利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂降低交感神经的兴奋性和提高心肌细胞B-受体密度▲改善心室重构▲改善心肌能量代谢【护理诊断/问题】
1.气体交换受损与肺瘀血有关
2.体液过多与水钠潴留、体循环瘀血有关
3.活动无耐力与心排血量降低有关
4.焦虑与病程漫长及担心预后有关
5.潜在并发症洋地黄中毒、水电解质紊乱【护理措施】按心功能分级护理
1、减轻心脏负荷适当休息、调整饮食、保持大便通畅、减轻焦虑
2、病情观察
3、缓解呼吸困难适宜体位、吸氧
4、水肿的护理休息、低盐饮食、控制液体入量、病情观察、皮肤护理
5、洋地黄类药应用的护理1观察洋地黄毒性反应胃肠道反应、神经系统症状、视觉异常、心律失常2使用洋地黄类药物的护理解释、观察、准确用药、慎重静脉注射3洋地黄类药物中毒诱因老年人；心肌缺血、缺氧；水、电解质和酸碱平衡紊乱;肝、肾功能不全；正在使用胺碘酮、维拉帕米、阿司匹林等药4协助处理洋地黄类药物中毒首先立即停用洋地黄；有低血钾者应给予补充钾盐，暂停排钾利尿剂；纠正心律失常
6、其他药物护理【健康教育】疾病知识指导、活动与休息指导、饮食指导、学会自我监护、用药指导、定期门诊随访、告诉病人本病预后及如何预防感染、心律失常、治疗不当、循环血容量增加或锐减、身心过劳、妊娠、分娩等诱因急性左心衰竭【病例】护士夜间巡视病房时，发现一病人突然坐起，张口呼吸、大汗淋漓、紧张恐惧、烦躁不安、伴咳嗽、咳大量粉红色泡沫样痰，两肺布满湿啰音、哮鸣音，心率136次/分，呼吸34次/分，心尖部闻及舒张期奔马律，可触及交替脉初步诊断为急性左心衰竭护理诊断/问题
①气体交换受损与急性肺水肿影响气体交换有关
②清理呼吸道无效与呼吸道出现大量泡沫痰有关
③心排血量减少与心肌收缩力减低，心脏负荷过重有关
④恐惧与极度呼吸困难，严重的窒息感或病人过度关注抢救有关
⑤潜在并发症心源性休克【症状】病人突发极度呼吸困难，常被迫采取端坐位，呼吸频率可达3040次/min,表情恐惧，〜面色青灰，唇指青紫，大汗淋漓，烦躁不安，可有濒死感觉；同时频繁的咳嗽、咳大量白色或粉红色泡沫样痰【体征】两肺布满湿啰音、哮鸣音，可闻及舒张期奔马律【实验室检查】X线检查——双侧肺门可见蝶形大片云雾阴影，重度肺水肿可见大片绒毛状阴影动脉血液气体分析--------异常血液动力学监护——异常【诊断要点】突发极度呼吸困难，咳大量白色或粉红色泡沫样痰；端坐位，两肺布满湿啰音、哮鸣音【治疗要点】▲减少静脉回流▲吸氧▲给药——镇静、扩张血管、强心、利尿、解除支气管痉挛、糖皮质激素【护理诊断/问题】
1.气体交换受损与急性肺水肿影响气体交换有关
2.清理呼吸道无效与呼吸道出现大量泡沫痰有关
3.心排血量减少与心肌收缩力减低，心脏负荷过重有关
4.恐惧与极度呼吸困难，严重的窒息感或病人过度关注抢救有关
5.潜在并发症心源性休克【护理措施】
6、体位坐位或半坐位，两腿下垂
7、配合抢救立即吸氧、迅速建立静脉通路、进行监护、必要时止血带结扎四肢和静脉放血
3、用药护理用吗啡或哌替噫、利尿剂、强心药、血管扩张药、氮茶碱的护理
4、病情观察
5、心理护理【健康指导】教育如何避免急性心脏后负荷增加、急性容量负荷过重等诱因心绞痛【病例】病人，女，55岁发作性胸痛半年，每当急走或骑自行车上坡时感觉左胸压榨样疼痛,停止几分钟后缓解，作冠状动脉造影示冠状动脉有狭窄，初步诊断为心绞痛病人平时喜高盐、高脂饮食，睡眠时间较少，且很担心自己会发生心肌梗死护理诊断/问题:
①疼痛与心肌缺血、缺氧有关
②活动无耐力与心肌氧的供需失衡有关
③焦虑与担心预后有关
④知识缺乏缺乏预防发作及预防性用药的知识
⑤潜在并发症心律失常、急性心肌梗死【症状】
1、疼痛部位为突然发生的胸骨体上段或中段之后的疼痛，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指
2、疼痛性质典型的表现为压榨样、发闷、窒息感或紧缩感
3、疼痛诱因体力活动、情绪激动、饱餐、便秘、寒冷、吸烟、心动过速或过缓、血压过高或过低、休克等
4、疼痛持续时间一般持续35分钟，很少超过15分钟〜
5、疼痛缓解方式一般经休息或舌下含化硝酸甘油后35分钟可缓解〜【体征】平时无异常体征，发作时常心率增快、血压升高、皮肤湿冷【分型】▲劳累性心绞痛-------包括稳定型心绞痛、初发型心绞痛、恶化型心绞痛▲自发性心绞痛-------包括卧位型心绞痛、变异型心绞痛、中间综合征、梗死后心绞痛▲混合性心绞痛【实验室检查】心电图检查------非发作时无特殊改变冠状动脉造影、放射性核素检查、超声检查——均提示冠状动脉异常【诊断要点】有冠心病的易患因素，典型的心绞痛发作史；必要时结合心电图检查、放射性核素检查和冠状动脉造影结果【治疗要点】▲一般治疗▲药物治疗——硝酸酯类、受体阻滞剂、钙拮抗剂、抑制血小板聚集药物、中药治疗、低分子右旋糖酉干▲冠状动脉介入治疗【护理诊断/问题】
1.疼痛与心肌缺血、缺氧有关
2.活动无耐力与心肌氧的供需失衡有关
3.焦虑与心绞痛发作时濒死感，心绞痛反复发作，影响工作、生活，担心预后等有关
4.知识缺乏缺乏预防发作及预防性用药的知识
5.潜在并发症心律失常、急性心肌梗死【护理措施】
1.一般护理休息和活动、饮食护理、心理护理
2.病情观察
3.用药护理遵医嘱用药、观察药物的不良反应
4.其他治疗的护理对需要介入治疗的病人，应积极作好准备并配合治疗【健康指导】指导病人正确认识疾病，防治冠心病的易患因素，避免体力活动、情绪激动、饱餐、便秘、寒冷、吸烟、心动过速、过缓、血压过高、过低等心绞痛诱因，告知病人用药知识及心梗先兆的应急处理方法急性心肌梗死【病例】病人，男，57岁，既往有长期吸烟、饮酒、高脂饮食史有心绞痛史3年，近2周来发作频繁，每次发作疼痛程度较前加重晚8点饱餐后看足球比赛，突感左胸剧烈压榨样疼痛，并向左肩、左上肢内侧放射，舌下含服硝酸甘油3片，疼痛无缓解，并持续约1小时，急诊入院心电图检查示小Vs导联可见病理性Q波，ST段弓背向上抬高，T波倒置初步诊断该病人为急性广泛前壁心肌梗死〜护理诊断/问题
①疼痛胸痛与心肌缺血坏死有关
②生活自理能力下降与需要卧床休息有关
③活动无耐力与氧的供需失衡有关
④有便秘的危险与进食少、活动少、排便方式改变等有关
⑤恐惧与剧烈疼痛产生濒死感或处于陌生的监护室环境有关
⑥焦虑与担心再次梗死，对自身疾病不了解有关
⑦潜在并发症心律失常、心力衰竭、心源性休克、猝死【症状】▲疼痛为突然发作的胸骨后难忍的压榨样、窒息样或烧灼样疼痛，疼痛部位和性质与心绞痛相似，但疼痛程度较心绞痛更为剧烈，持续时间更久，可长达数小时甚至数天服用硝酸甘油无效▲发热▲消化道症状▲心律失常▲低血压或休克▲心力衰竭【体征】心脏体征无特异性【实验室检查】
1、心电图1特征性改变T波倒置、ST段抬高呈弓背向上型、宽而深的病理性Q波2动态演变早期、急性期、近期、陈旧期典型变化3病灶定位心肌梗死部位心电图出现波导联心肌梗死部位心电图出现波导联Q Q前间壁Vi-V高侧壁I、aVL3前侧壁v-v下壁II、IIL aVF57广泛前壁Vi-V正后壁V~V578早期急性期近期陈旧期
2、血清酶及其他标志心肌坏死的物质的测定1血肌钙蛋白测定发病3h后增高，至少持续7h2血清心肌酶升高肌酸磷酸激酶CPK开始升高时间最早起病后5~8h,消失最早；乳酸脱氢酶LDH开始升高时间最迟，消失最迟起病后12w;天门冬氨酸氨基转移酶AST升高、消失时〜间居中【诊断要点】典型的临床表现；特征性心电图改变；血肌钙蛋白、血清酶测定【治疗要点】
1、监护和一般治疗见本病护理措施
2、对症处理镇静、止痛、消除心律失常、控制休克、治疗心力衰竭
3、再灌注心肌PTCA、溶栓治疗
4、其他治疗抗凝疗法、受体阻滞剂、钙拮抗剂、极化液
5、恢复期处理长期口服阿司匹林、潘生丁等【护理诊断/问题】
1.疼痛胸痛与心肌缺血坏死有关
2.生活自理能力下降与需要卧床休息有关
3.活动无耐力与氧的供需失衡有关
4.有便秘的危险与进食少、活动少、排便方式改变等有关
5.恐惧与剧烈疼痛产生濒死感或处于陌生的监护室环境有关
6.焦虑与担心再次梗死，对自身疾病不了解有关
7.潜在并发症猝死【护理措施】
8、监护和一般护理1休息绝对卧床休息13天，若3天后无并发症可鼓励病人在床上作肢体活动，〜【病例】病人,男，69岁，吸烟40年，反复咳嗽、咳痰30年，每年发作持续超过3个月近5年开始出现呼吸困难2天前开始发热，咳黄粘痰，痰不易咳出，喘息加重体检体温
38.6℃,脉搏102次/分，呼吸26次/分，血压130/70mmHg病人神志清楚，消瘦，口唇发绡，胸廓呈桶状胸，呼吸运动减弱，触觉语颤减低，叩诊过清音，呼吸音粗，双肺满布哮鸣音，肺底散在湿啰音血常规白细胞
12.2X109/LO X线胸片两肺透亮度增加初步诊断慢性支气管炎（急性发作期），阻塞性肺气肿（急性加重期）护理诊断/问题
①气体交换受损与呼吸道阻塞、肺组织弹性降低、残气量增加引起通气和换气功能障碍有关
②清理呼吸道无效或低效与呼吸道炎症、阻塞、痰液过多、痰液粘稠、无力咳嗽有关
③营养失调低于机体需要量与呼吸困难、疲乏等引起食欲下降、摄入不足、消耗量增加有关
④知识缺乏:缺乏对疾病的基本知识与康复知识的了解与缺乏院前指导或缺少信息来源有关【症状】劳力性气促，在原有咳、痰、喘等慢支症状的基础上出现逐渐加重的呼吸困难【体征】早期体征不明显随着病情的发展，视诊可见桶状胸，呼吸运动减弱；触诊语颤减弱或消失；叩诊呈过清音，心浊音界缩小或不易叩出，肺下界和肝浊音界下移；听诊呼吸音普遍减弱，呼气延长，心音遥远出现上述典型体征者一般已经发展至C0PD【分期】急性加重期、稳定期【实验室检查】X线检查——两肺野透亮度增加，胸腔前后径增大心电图检查——可见低电压、、肺型P波肺功能检查——指残气量增加，第一秒用力呼气容积减少动脉血气分析——早期可无变化随着病情发展至C0PD后，可见Path降低，PaCOz升高【诊断要点】慢支病史，逐渐加重的呼吸困难、肺气肿体征、特征性的呼吸功能变化及X线改变【治疗要点】
1、早期无明显症状者治疗重点在于避免致病因素，如戒烟等，加强锻炼，增强体质
2、有慢支症状者同慢支治疗
3、发展至C0PD者
（1）急性加重期治疗控制性氧疗、控制感染、支气管舒张药、糖皮质激素、促进排痰、补充水、电解质、高热量高蛋白高维生素饮食，积极治疗并发症等
（2）稳定期治疗避免诱因、应用支气管舒张药及止咳、祛痰药、长期家庭氧疗（LT0T）、长期吸入糖皮质激素、康复治疗、免疫调节治疗【护理诊断/问题】
1.气体交换受损与呼吸道阻塞、肺组织弹性降低、残气量增加引起通气和换气功能障碍有关
2.清理呼吸道无效或低效与呼吸道炎症、阻塞、痰液过多、痰液粘稠、无力咳嗽有关
3.营养失调低于机体需要量与呼吸困难、疲乏等引起食欲下降、摄入不足、消耗防止下肢血栓形成，1周后扶病人坐起，逐步离床，室内缓慢走动2吸氧一般为24L/min持续吸入〜3监护将病人安排于单人抢救室或冠心病监护室给予床边心电、呼吸、血压的监测35天〜4饮食、排便护理与心绞痛病人饮食相似；严禁用力排便，急性心肌梗死病人急性期常规给缓泻剂但不能用硫酸镁等作用较强的泻药5心理护理
2、解除疼痛护理遵医嘱给予吗啡、杜冷丁、硝酸甘油、硝酸异山梨酯等解除疼痛的药物，注意观察药物的不良反应，了解止痛效果
3、溶栓护理1溶栓前询问近期有无溶栓禁忌症、做18导联EKG、查血常规、血小板、出凝血时间和血型、建立静脉通道2溶栓中注意观察3溶栓后3h内每30分钟复查1次EKG,观察有无出血、过敏情况，了解疼痛缓解情况，酶学改变情况
4、病情观察【健康教育】积极治疗原发病，避免紧张、劳累、情绪激动、便秘、感染等各种诱因，合理调整饮食，注意劳逸结合，按医嘱服药，指导病人及家属自救方法等原发性高血压【病例】病人，男，60岁发现“血压升高”6年，时服时停降压药，血压波动较大主诉视力模糊、起床时头晕检查T37℃,P102次/分，R22次/分，BP180/118mmHg,半卧位，神志清楚，焦虑不安，两肺底闻及湿啰音，心尖搏动位于左侧第六肋间锁骨中线外1cm,心律齐其余检查未见异常初步诊断为原发性高血压3级很高危、左心衰竭护理诊断/问题:
①活动无耐力与长期血压升高致心功能减退有关
②有受伤的危险与血压高头晕和视力模糊有关
③焦虑与血压升高带来身体不适有关
④知识缺乏与缺乏原发性高血压病有关药物、饮食等治疗方面的知识有关【临床表现】
1、一般表现早期多无明显症状
2、高血压急症短时间内血压急剧升高BP2180/120mmHg,伴有重要脏器进行性损害分为恶性高血压——以脏器功能迅速衰羯为特点高血压危象——以交感神经兴奋为特点高血压脑病——以颅内压增高症状为特点【并发症】脑、心、肾、眼病变【高血压诊断标准和危险度分层】
1、高血压分级（1999年WHO/ISH）类另U收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压12080正常高值120—1398089〜向血压21402901级高血压（轻度）140—1599099〜2级高血压（中度）160—179100—1093级高血压（重度）21802110单纯收缩期高血压，14090注当收缩压与舒张压分别属于不同级别时，应按较高级别归类单纯收缩期高血压也按收缩压水平分为
1、
2、3级
2、影响高血压预后的心血管危险因素收缩压和舒张压水平（13级），男性年龄＞55〜岁、女性＞65岁、吸烟、高脂血症、腹型肥胖、一级亲属50岁前心血管病史、C反应蛋白，1mg/dIo
3、靶器官损害心、脑、肾、眼病变
4、并存临床状况心、脑、肾、眼疾病，糖尿病、外周血管疾病等
5、高血压危险度的分层血压水平危险因素和病史1级2级3级无其他危险因素低危中危高危12个危险因素中危中危很高危〜23个危险因素或靶器官损害或糖尿病高危高危很高危并存临床状况很高危很高危很高危【实验室检查】
1、血液检查空腹血糖、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、空腹甘油三酯、血尿酸、血肌酊、血钾、血红蛋白、尿液分析等异常，可以反映高血压对靶器官的损害情况
2.其他检查心电图、X线、超声心动图、眼底、动态血压监测等检查对本病诊断及反映靶器官损害情况有一定帮助【诊断要点】
1、测量方法静息和非药物状态下2次或2次以上非同日血压测定所得平均值或通过动态血压监测值
2、诊断标准在未服抗高血压药物情况下收缩压2140mmHg和（或）舒张压290nlmHg;患者既往有高血压史，目前正用将压药，使血压值正常；排除各种继发性高血压【治疗要点】
1、按危险度分层治疗低危病人——以改善生活方式为主，监测血压及其他危险因素312个月，若无效，考虑药物治〜疗中危病人——以改善生活方式为主，监测血压及其他危险因素36个月，若无效，考虑药物治〜疗高危及很高危病人——无论经济条件如何，立即开始药物治疗
2、一般高血压治疗1非药物治疗减轻体重、合理膳食、增加体力活动、减轻精神压力、戒烟2常用5类降压药物利尿剂、B阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂ACEI、血管紧张素II受阻滞体剂、钙拮抗剂
3、r^j血压急症的冶疗迅速降压——首选硝普钠减轻脑水肿和降低颅内压——用甘露醇、吠塞米等有烦躁、抽搐者则给予镇静——用地西泮等【护理诊断/问题】
1.活动无耐力与长期血压高致心功能减退有关
2.有受伤的危险与血压高致头晕和视力模糊有关
3.睡眠型态紊乱与高血压致心、脑供血减少有关
4.焦虑与血压升高带来身体不适有关
5.知识缺乏与缺乏原发性高血压病有关药物、饮食等治疗方面的知识有关【护理措施】
1.用药护理严格遵医嘱服药、观察药物不良反应、密切观察用药效果、坚持终身服药
2.日常护理宣传教育、建立科学的膳食习惯低盐、低脂、低胆固醇饮食等、养成良好的生活方式、维持乐观而稳定的情绪
3.高血压急症的护理绝对卧床休息，抬高床头1530°；立即建立静脉通道，遵医嘱尽早准〜确给硝普钠等药；给予氧气吸入；观察病情；注意休息和安全
4.直立性低血压的防护1预防服降压药后的前几个小时及初用降压药病人易发生直立性低血压，要避免用过热水洗澡、改变体位时动作不宜过猛、避免久立不动，久蹲不起等2处理一旦发生直立性低血压，应平卧，取头低足高位【健康指导】指导病情监测、配合用药、规律生活、告知高血压急症应急常识、提醒定期复诊
三、消化系统疾病护理消化性溃疡【病例】病人，男，45岁，反复中上腹疼痛三年余疼痛呈烧灼感，常有午夜痛，进食后疼痛能缓解，并伴有反酸、暧气、食欲减退等近日来症状有所加重检查生命体征无异常纤维胃镜见十二指肠球部粘膜潮红水肿，球腔变形变小，前壁近大弯处有一椭圆形溃疡，边缘光滑，表面覆盖厚白苔，周围粘膜明显水肿初步诊断为十二指肠溃疡护理诊断/问题:
①腹痛与胃酸剌激溃疡面，引起化学性炎症反应有关
②知识缺乏缺乏有关消化性溃疡病因及预防知识
③潜在并发症上消化道出血、穿孔、幽门梗阻、癌变【症状】
1、腹痛部位多位于上腹中部，DU可偏右，GU可偏左
2、腹痛性质可为钝痛、灼痛、胀痛甚至剧痛，或呈饥饿样不适感
3、慢性过程数月、数年反复发作
4、周期性发作发作与缓解交替出现，多在秋冬和冬春之交发作
5、节律性疼痛项目GU DU疼痛时间常在餐后1小时内发生经12h后渐〜常发生在两餐之间，即餐后34h内发生〜缓解，至下次餐前自行消失持续至下餐后缓解，故又称空腹痛、饥饿痛疼痛规律进餐-疼痛-缓解疼痛-进餐-缓解、“空腹痛”、“午夜痛”【体征】上腹中部压痛，DU偏右，GU偏左【并发症】.上消化道出血、穿孔、幽门梗阻、癌变【实验室检查】胃镜和胃粘膜活组织检查、X线领餐检查对溃疡诊断有确诊价值幽门螺杆菌检测、粪便隐血试验有助于间接诊断【诊断要点】慢性、周期性、节律性上腹痛症状；胃镜和X线领餐检查结果证实【治疗要点】
1.根除Hp治疗三联疗法（质子泵抑制剂或胶体钮、剂为基础加上两种抗生素如奥美拉喳或枸椽酸钮钾（CBS）加上阿莫西林和甲硝哇）
2.降低胃酸的药物治疗
（1）抗酸药氢氧化铝凝胶、铝碳酸镁及其复方制剂等
（2）抑制胃酸分泌药H2受体拮抗剂（西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁）和质子泵抑制剂（奥美拉喳、兰索拉唾、潘托拉喳）
3.保护胃粘膜治疗硫糖铝、生胃酮、胶体次枸椽酸钛（CBS）、米索前列醇等【护理诊断/问题】
1.疼痛腹痛与胃酸剌激溃疡面，引起化学性炎症反应有关
2.营养失调低于机体需要量与疼痛致摄入量减少及消化吸收障碍有关
3.知识缺乏缺乏有关消化性溃疡病因及预防知识
4.潜在并发症上消化道出血、穿孔、幽门梗阻、癌变【护理措施】观察病情、指导缓解疼痛（DU若有空腹痛或午夜痛，则指导病人随身带碱性食物在疼痛前或疼痛时进食）、休息、饮食护理、用药护理、心理护理、并发症护理【健康指导】宣传疾病常识、避免病因（服用NSAID、烟酒，避免紧张劳累）、避免暴饮暴食和进食刺激性饮食等定期复诊肝硬化病例】病人，女，57岁乙型肝炎病史20年，肝功能反复有异常乏力、纳差2个月，腹胀、少尿半月体检生命体征无异常消瘦，神志清楚，肝病面容，巩膜轻度黄染，肝掌（+）,左颈部可见3枚蜘蛛痣，腹部明显膨隆，未见腹壁静脉曲张，移动性浊音（+）,双下肢轻度水肿病人精神紧张，担心癌变初步诊断为肝硬化（肝功能失代偿期）护理诊断/问题
①营养失调低于机体需要量与肝功能减退、纳差、消化吸收障碍有关
②体液过多与门静脉高压和肝功能减退引起的钠水潴留有关
③焦虑、恐惧与病情反复、治疗期长、担心疾病预后不佳有关
④潜在并发症上消化道出血、肝性脑病【肝功能减退的临床表现】
1、全身症状营养状况较差，精神不振，消瘦乏力，肝病面容（面色灰暗或面色黝黑），可有不规则低热、皮肤干枯粗糙、浮肿等
2、消化道症状食欲减退，餐后上腹饱胀不适，有时伴恶心或呕吐，稍进食油腻饮食易引起腹泻
3、出血倾向和贫血常有鼻出血、牙龈出血、皮肤紫瘢和胃肠出血等倾向，女性常有月经过多
4、内分泌功能紊乱雌激素、抗利尿激素增多，肾上腺皮质功能减退【门静脉高压症的临床表现】
1、脾肿大
2、侧支循环的建立和开放食管下段和胃底静脉曲张、腹壁和脐周静脉曲张、痔静脉曲张
3、腹水【肝脏情况】肝缩小、质地坚硬、结节状【并发症】上消化道出血、肝性脑病、感染、肝肾综合征、原发性肝癌、电解质和酸碱平衡紊乱【实验室检查】失代偿期血常规、肝功能检查可以异常腹水一般为漏出液影像学检查、内镜检查有助于侧支循环的建立和开放的诊断【诊断要点】肝炎、长期酗酒、血吸虫病、营养失调、长期用药等病史；肝功能减退、门静脉高压的临床表现；肝穿刺活组织检查证实【治疗要点】▲抗纤维化药物▲保护肝细胞药▲腹水的一般治疗——避免感染、钠盐摄入过多、肝病加重等诱因；应用利尿剂；提高血浆胶体渗透压▲顽固性腹水的治疗▲食管胃底静脉曲张破裂出血的处理▲脾功能亢进处理【护理诊断/问题】
1.营养失调低于机体需要量与肝功能减退、纳差、消化吸收障碍有关
2.体液过多与门静脉高压和肝功能减退引起的钠水潴留有关
3.焦虑、恐惧与病情反复、治疗期长、担心疾病预后不佳有关
4.潜在并发症上消化道出血、肝性脑病【护理措施】
1、一般护理休息与活动、饮食护理、心理护理
2、腹水护理1体位轻度腹水取平卧位，大量腹水取半卧位2饮食无盐或低盐饮食，钠维持在500800mg/d氯化钠
1.
22.Og/d,限制进水量，一〜〜般在1000ml/d左右3使用利尿剂护理使用利尿剂期间准确记录出入液量，定期测腹围早餐前在同一部位、同一体位测量腹围、体重，观察腹水消长情况，注意监测血钾、钠、氯等电解质的变化
3、皮肤护理
4、协助放腹水或腹水浓缩回输【健康教育】介绍知识、指导规律生活、饮食护理、合理用药、及时复查、就诊肝性脑病【病例】病人，男性，56岁，有乙肝病史多年，双下肢水肿、腹胀、腹水、皮肤粘膜出血2年一周前出现夜间失眠，白天昏睡昨天食鸡蛋后出现言语含糊，答非所问体检T36℃,P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg,嗜睡，构音困难，对答不切题，注意力及计算力减退，定向力差消瘦，慢性肝病面容，巩膜黄染，扑翼样震颤（+）,腹壁可见静脉曲张，脾肋下2cm,腹部移动性浊音（+）,双下肢可见淤斑初步诊断为肝硬化、肝性脑病护理诊断/问题:
①意识障碍嗜睡与肝功能衰竭引起大脑功能紊乱有关
②营养失调低于机体需要量与肝功能衰竭，限制蛋白质摄入有关
③活动无耐力与肝功能减退、营养摄入不足有关【分期】分期表现扑翼样震颤脑电图期（前驱期）轻度性格改变，行为异常I±-期（昏迷前期）明显意识改变，行为异常II十十期（昏睡期）昏睡、精神错乱III十+期（昏迷期）昏迷IV-++【实验室检查】血氮增高、脑电图异常、简易智力测验提示智力减退【诊断要点】严重肝病史；可能有肝性脑病诱因；精神紊乱症状；肝功能损害、血氮高、扑翼样震颤、脑电图改变有重要参考价值【治疗要点】
1.消除诱因避免高蛋白质饮食，避免使用麻醉、止痛、安眠、镇静等药物，及时控制感染和上消化道出血，注意休息，预防低钾性碱中毒，禁止肥皂液灌肠
2.减少肠内毒物的生成和吸收低蛋白饮食、灌肠、导泻、抑制肠道细菌生长
3、降低血氨应用鸟氨酸-门冬氨酸、谷氨酸钾、谷氨酸钠、精氨酸、苯甲酸钠、苯乙酸等药物
4、应用GABA/Bz复合受体拮抗剂
5.对症治疗【护理诊断/问题】
1、意识障碍昏迷与肝功能衰竭引起大脑功能紊乱有关
2、营养失调低于机体需要量与肝功能衰竭，限制蛋白质摄入有关
3、活动无耐力与肝功能减退、营养摄入不足有关【护理措施】
1、消除诱因，减少有毒物质的产生和吸收同治疗
2、饮食护理足够热量、控制蛋白质的摄入、注意水、电解质的平衡
3、观察病情°.
4、并发症护理注意休息、安全，防止皮肤、粘膜并发症，配合保护脑细胞，防止出血
5、用药护理配合生理盐水或弱酸性溶液灌肠，25%硫酸镁导泻，谷氨酸钠、谷氨酸钾、精氨酸降氨治疗，新霉素、支链氨基酸应用等【健康教育】告知本病常识、饮食指导、配合用药、劳逸结合、定期随访复诊急性胰腺炎【病例】病人，男，36岁，大量饮酒后左中上腹部持续性钝痛6小时，伴恶心、呕吐，吐出食物和胆汁，呕吐后腹痛不减轻无腹泻检查T36℃,P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg,左中上腹压痛血清淀粉酶900U/L（Somogyi单位）初步诊断急性胰腺炎护理诊断/问题:
①疼痛腹痛与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关
②有体液不足的危险与呕吐、禁食、胃肠减压、液体渗出、出血有关
③潜在并发症肾衰、心衰、ARDS、DIC等【症状】
1、腹痛多为突然发作，常于饱餐和饮酒后12h发病，疼痛为持续性，有阵发性加剧，呈纯痛、〜刀割样痛或绞痛，常位于上腹或左上腹，亦有偏右者，可向腰背部呈带状放射,仰卧位时加剧，坐位或前屈位时减轻
2、发热
3、恶心、呕吐与腹胀
4、黄疸较少见
5、休克见于重症胰腺炎【体征】
1、轻症胰腺炎病人腹胀及上腹部压痛，无腹肌紧张及反跳痛
2、重症胰腺炎病人上腹压痛显著，甚至腹膜炎体征严重者可有血性或紫褐色腹水、胸水、肋腹皮肤呈灰紫斑（Grey-Turner征）、脐周皮肤青紫（Cullen征）、手足抽搐【实验室检查】
1.血、尿淀粉酶血淀粉酶一般在发病后612h开始升高，超过500U/L（Somogyi单位）35〜〜天内恢复正常尿淀粉酶在发病12h后开始升高，一般超过1000U/L（Somogyi单位），连续增高时间可达12周〜
2.血脂肪酶升高、血钙下降、白细胞增多、影像学证实【诊断要点】有酗酒、饱餐等情况，有急性腹痛、发热、恶心、呕吐等表现；血清或尿淀粉酶显著升高；影像学证实，并排除其他疾病；若病情急剧恶化，腹痛剧烈，发热不退,有休克、腹水、低血钙者，可诊断为重症胰腺炎.【治疗要点】
1、轻症胰腺炎治疗抑制胰腺分泌；降低胰管内压；减少胰液外渗（禁食、胃肠减压、应用抑制胰腺分泌的药物）；抑制胰酶活性，减少胰酶合成（常用加贝酯、抑肽酶等药）；镇痛（常用杜冷丁等药，但不用吗啡）；抗生素应用
2、重症胰腺炎治疗绝对禁食710天；应用抗生素、生长抑素、镇痛剂；纠正水、电解质及酸〜碱平衡紊乱及营养支持；对症处理【护理诊断/问题】
1.疼痛腹痛与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关
2.有体液不足的危险与呕吐、禁食、胃肠减压、液体渗出、出血有关
3.体温过高与胰腺炎症、坏死和继发感染有关
4.潜在并发症肾衰、心衰、ARDS、DIC等【护理措施】
1.饮食护理、腹痛护理、预防体液不足的护理
2.重症胰腺炎抢救除上述护理外，还要立即建两条静脉通道，备好抢救物品，严密观察生命体征、神志、尿量、临床表现、脱水情况，呕吐和胃肠减压量、性质，化验结果【健康指导】介绍本病常识，注意低脂低蛋白食物，忌饱餐，少饮酒，避免暴饮暴食，积极治疗胆道疾病上消化道大量出血［病例］病人，男，36岁，上腹节律性疼痛反复发作6年，每于空腹时腹痛，进食后缓解，有夜间痛今晨进食三块生山芋后连续呕血3次，总量约1200ml,呕吐物初为咖啡色，后为鲜红色，同时有稀黑便、头晕、心慌查体T36℃,P110次/分，R22次/分，Bp80/50mmHg,神志清楚，口唇苍白，中上腹剑突下偏右压痛，腹水征（-）初步诊断为十二指肠溃疡并发上消化道大出血伴休克护理诊断/问题:
①体液不足与上消化道大量出血有关
②活动无耐力与失血性周围循环衰竭有关
③恐惧与消化道大出血对生命威胁有关
④有受伤的危险误吸、窒息与血液反流入气管或三腔气囊管阻塞气道有关【症状】
1、呕血与黑便出血部位在幽门以上者常呕咖啡色胃内容物，幽门以下出血多为柏油样黑便
2、循环衰竭症状【体征】循环衰竭体征、发热、贫血【实验室检查】大出血34h后红细胞计数、血红蛋白定量、血细胞比容下降，白细胞计数、〜血肌酎、尿素氮浓度升高；粪便隐血试验强阳性；肝硬化时肝功能试验异常；出血后2448h内进行〜紧急胃镜检查，可以明确出血的病因并止血；影像学检查有助于病因诊断【诊断要点】呕血、黑便甚至周围循环衰竭；血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容下降；粪便隐血试验呈强阳性（诊断中需注意排除消化道外出血干扰、排除药物干扰、呕血与咯血鉴别、与其他原因引起的休克、出血鉴别）【治疗要点】
1、积极补充血容量
2、非食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施胃内降温——通过胃管以IO~14°C水反复灌洗胃腔口服止血剂——去甲肾上腺素、凝血酶抑制胃酸分泌——常用心受体拮抗剂、质子泵抑制剂内镜直视下止血——可用局部喷洒止血药、高频电灼血管止血、激光治疗、热探头、微波、止血夹等方法
3、食管静脉曲张破裂出血的非外科治疗三腔二囊管压迫止血、脑垂体后叶素、生长抑素、内镜下硬化剂注射和套扎术【护理诊断/问题】
1.体液不足与上消化道大量出血有关
2.活动无耐力与失血性周围循环衰竭有关
3.有受伤的危险误吸、窒息、创伤与血液反流入气管或三腔气囊管阻塞气道有关【护理措施】
1.适当体位、保持呼吸道通畅、输血、补液、配合用止血药
2.三腔二囊管应用护理插管前检测、消毒管子，插管期间密切观察、口腔护理，拔管前注意放气顺序，避免窒息
3.病情观察观察生命体征、神志、尿量、呕血、黑便的性状、量和次数、伴随症状、并发症等1活动性出血或再出血证据反复呕血，呕出物由咖啡色转为鲜红色；排便次数增多，由成形便转为稀便，由黑色转为红色；补足血容量后休克仍不能纠正，尿量正常但血尿素氮仍高；网织红细胞持续升高等2出血停止证据大便次数减少，每日12次成形便补液不多，生命体征仍平稳〜
4.饮食护理凡是大出血都需禁食食道胃底静脉曲张少量出血也要禁食，且血止后仍禁食12〜天其他上消化道少量出血可进温凉流质
5.心理护理、皮肤、口腔、肛周护理【健康指导】解释上消化道大出血的病因、诱因以及防护知识，告知早期出血征象及应急措施
四、泌尿系统疾病护理慢性肾小球肾炎【病例】病人，男，48岁，发现蛋白尿、乏力、颜面浮肿2年3天前因上呼吸道感染使症状加重，伴头昏、剧烈头痛、视物模糊病人担心预后不佳查体T
36.7℃,P82次/分，R20次/分，BP150/100mmHg,面色苍白，双下肢凹陷性水肿尿检尿蛋白++、红细胞++;血量增加有关
4.知识缺乏缺乏对疾病的基本知识与康复知识的了解与缺乏院前指导或缺少信息来源有关【护理措施】
1、早期无明显症状者护理见“COPD稳定期护理措施”
2、有慢支症状者护理见“慢支护理措施”
3、COPD急性加重期护理▲保持呼吸道通畅▲适当体位▲氧疗护理——避免吸氧浓度过高、持续低流量吸氧、注意观察氧疗效果、不可擅自变动氧流量▲用药护理▲病情观察——观察症状、体征、了解血液检查结果、注意有无并发症发生
4、COPD稳定期护理呼吸功能锻炼-------腹式呼吸、缩唇呼吸、缩唇腹式呼吸、呼吸操、全身运动
5.日常护理营养支持、环境舒适、生活护理、心理护理【健康指导】避免寒冷和刺激性气体、戒烟、合理休息与活动、加强营养、坚持长期家庭氧疗、坚持呼吸功能锻炼、学会自我监测病情变化慢性肺源性心脏病【病例】病人，男，67岁，吸烟40余年，慢支病史20余年，气短5年体格检查T36°C,P96次/分，R20次/分，BP130/85mmHg,桶状胸，双肺叩诊过清音，触觉语颤减弱，肺泡呼吸音减弱心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外
1.0cm辅助检查白细胞
11.0X10/L,N78%,L22%X线胸片双肺透亮O度增加，肺动脉扩张初步诊断为慢性肺心病（代偿期）护理诊断/问题:
①气体交换受损与低氧血症、二氧化碳潴留、肺血管阻力增高有关
②活动无耐力与心、肺功能减退有关
③潜在并发症肺性脑病.
④知识缺乏缺乏对疾病的基本知识与康复知识的了解与缺乏院前指导或缺少信息来源有关
（一）肺、心功能代偿期主要表现为表现为肺气肿和肺、胸基础疾病的症状和体征
（二）肺、心功能失代偿期除表现为肺气肿和肺、胸基础疾病的症状和体征外，还可见肺动脉高压和右心室扩大的体征，如P A,三尖瓣区出现收缩期杂音，剑突下心脏搏动增强22【症状】.
1、呼吸衰竭症状呼吸困难加重，夜间为甚，常有头痛、失眠、食欲下降，但白天嗜睡，甚至表情淡漠、神志恍惚、璃妄等各种精神神经障碍症状，即肺性脑病的表现
2、右心功能衰羯症状主要有心悸、腹胀、纳差、恶心等右心衰羯的表现【体征】.常规红细胞
3.0X10L、血红蛋白90g/L初步诊断为慢性肾小球肾炎护理诊断/问题
①体液过多与肾小球滤过下降导致水钠潴留有关
②营养失调低于机体需要量与摄入量减少、肠道吸收障碍有关
③有感染的危险与大量蛋白丢失，抵抗力下降有关
④焦虑担心疾病的复发和预后
⑤知识缺乏缺乏有关肾炎防治的知识【症状】血尿、蛋白尿、高血压和水肿为基本症状尿蛋白是慢性肾炎必有的表现【体征】晨起多为眼睑、颜面水肿，下午双下肢水肿明显，一般为轻度或持续的中度以上的高血压，常以舒张压增高为主【实验室检查】尿蛋白定量常在13g/d,多为镜下血尿，晚期红细胞计数和血红蛋白明显降低、〜血浆白蛋白降低、肾活检组织病理学检查有助于确定病理类型和预后【诊断要点】.蛋白尿、血尿、水肿、高血压持续一年以上；排除继发性肾炎和慢性肾孟肾炎【治疗要点】▲一般治疗▲利尿-----双氢克尿塞、速尿等▲降血压——低盐饮食、卡托普利、贝那普利、氯沙坦等▲抗血小板药物——双喀达莫、阿司匹林等【护理诊断/问题】
1.体液过多与肾小球滤过下降导致水钠潴留有关
2.营养失调低于机体需要量与摄入量减少、肠道吸收障碍有关
3.有感染的危险与大量蛋白丢失，抵抗力下降有关
4.焦虑担心疾病的复发和预后
5.知识缺乏缺乏有关肾炎防治的知识【护理措施】
1.注意休息
2.饮食护理高维生素、高热量饮食戒烟酒1若有肾功能减退给予低蛋白、低磷饮食2若有明显水肿、高血压应限制盐的摄入23g/d、控制液体入量前一日尿量+500ml〜
3.预防及控制感染、病情观察、用药护理、心理护理【健康指导】进行宣教、避免引起肾损害的各种因素、指导病人进行自我检测原发性肾病综合征【病例】病人，男，28岁，颜面浮肿8天，全身凹陷性水肿3天病人对预后十分担心查T
36.2℃,P92次/分，R25次/分，BP150/95mmHg,血浆蛋白20g/L,尿蛋白++++,血胆固醇
18.8mmol/L,初步诊断原发性肾病综合征护理诊断/问题
①体液过多与大量蛋白尿、血浆胶体渗透压过低、肾血流量减少、滤过率降低有关
②营养失调低于机体需要量与大量蛋白丢失、食欲下降有关
③活动无耐力与低蛋白血症、体质虚弱有关
④焦虑与疾病反复发作和担心治疗效果及预后有关
⑤有皮肤完整性受损的危险与皮肤高度水肿有关
⑥有感染的危险与抵抗力下降、激素及免疫抑制剂的应用有关【三高一低】大量蛋白尿、高度水肿、高脂血症、低白蛋白血症【诊断要点】大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高脂血症；排除继发性肾病综合征其中尿蛋白＞
3.5g/d,血清蛋白＜30g/L为诊断的必要条件【治疗要点】应用糖皮质激素、烷化剂、环抱素、降脂治疗、利尿消肿、减少尿蛋白、防治血栓及栓塞【护理诊断/问题】
1.体液过多与大量蛋白尿、血浆胶体渗透压过低、肾血流量减少、滤过率降低有关
2.营养失调低于机体需要量与大量蛋白丢失、食欲下降有关
3.活动无耐力与低蛋白血症、体质虚弱有关
4.焦虑与疾病反复发作和担心治疗效果及预后有关
5.有皮肤完整性受损的危险与皮肤高度水肿有关
6.有感染的危险与抵抗力下降、激素及免疫抑制剂的应用有关【护理措施】
1.休息与活动
2.饮食护理1蛋白质肾功能正常者摄入正常量1g/kg-d的优质蛋白，肾功能减退者则给予低优质蛋白饮食2脂肪少进食富含饱和脂肪酸的食物如动物油脂，多吃富含不饱和脂肪酸的食物如芝麻油、鱼油等，以及富含可溶性纤维的食物如燕麦，以控制高脂血症3热量保证足够的热量，不少于
125.5kJ/kg・d;主要由糖供给4盐低盐饮食，钠的摄入量2~3g/d5水水的摄入量应根据病情而定，高度水肿而尿量少者应严格控制入量准确记录出入量6维生素及时补充各种维生素及微量元素如铁、钙等
3.皮肤护理、用药护理、预防感染、生活护理、密切观察生命体征、心理护理【健康教育】指导病人如何休息与活动、保持情绪稳定、合理饮食、遵医嘱用药、定期门诊随访肾盂肾炎【病例】病人，女，26岁，已婚寒战、高热、全身酸痛、食欲减退2天，尿频、尿急、尿痛、腰痛、肾区叩击痛1天查T
39.7℃,P102次/分，R32次/分，BP100/70mmHg,尿常规检查镜下血尿、菌尿及白细胞管型初步诊断为急性肾盂肾炎护理诊断/问题
①体温过高与细菌感染有关
②排尿异常尿频、尿急、尿痛与膀胱炎症刺激有关
③知识缺乏缺乏有关疾病防治知识【临床表现】
1.急性肾盂肾炎
（1）全身表现起病急骤、畏寒、发热、体温可达40℃等
（2）泌尿系统表现常有尿频、尿急、尿痛及下腹部不适有腰痛，肾区叩击痛等
2.慢性肾盂肾炎临床表现多不典型急性发作时可有全身及尿路刺激症状，与急性肾盂肾炎相似【实验室检查】
1.尿常规白细胞增多，可见白细胞管型
2.血常规急性肾孟肾炎血白细胞计数和中性粒细胞计数可增高
3.尿细菌定量培养菌落计数2105/ml
4.肾功能检查肌好清率降低，血尿素氮、肌肝增高
5.其他特殊检查腹部X线平片检查、静脉肾盂造影、逆行肾盂造影等——观察肾脏大小、形态、位置、有无结石，明确有无肾盂、肾盏变形、缩窄及肾肿瘤等放射性核素肾图、放射性核素肾动态扫描——了解肾脏分泌、排泄功能，及其大小、形态、有无梗阻等B超检查——了解肾脏大小、形态、结构【诊断要点】
1、急性肾盂肾炎起病急，发热、尿频、尿急、尿痛，伴腰痛、肾区叩击痛；尿检查白细胞增多，可见白细胞管型，尿菌阳性
2、慢性肾盂肾炎急性肾盂肾炎反复发作，病程超过半年以上；肾盂肾盏变形、狭窄；或伴肾功能损害逐渐减退者【治疗要点】
1、急性肾盂肾炎治疗应用抗菌生素（复方磺胺甲基异恶唾、氟哌酸、庆大霉素、卡那霉素、氯芋西林、竣芋西林等）、碱化尿液、卧床休息、多饮水
2、慢性肾盂肾炎治疗寻找病因、去除易感因素、抗生素治疗（长期抑菌治疗）、碱化尿液【护理诊断/问题】
1.体温过高与细菌感染有关
2.排尿异常尿频、尿急、尿痛与膀胱炎症刺激有关
3.知识缺乏缺乏有关疾病防治知识【护理措施】休息与睡眠、饮食护理（每天饮水量在2500ml以上）、高热护理、用药护理、正确采集尿培养标本【健康教育】配合用药、注意复查、指导日常生活、注意个人卫生慢性肾功能衰竭【病例】病人，男，30岁，近2年有乏力、头痛、食欲减退及夜间尿量增多现象近2个月全身皮肤瘙痒并厌食、恶心近3天心悸、气急，不能平卧病人情绪低落、悲观体检T
36.5°C,P100次/分，R32次/分，BP160/95mmHg,神志清楚，呼吸深大，面色苍白晦暗、轻度水肿，口腔有尿臭味、口腔粘膜有溃疡，皮肤有尿霜双肺底闻及湿啰音血常规检查示血红蛋白80g/L;血钙
1.95mmol/L、血鳞
2.14mmol/L;BUN16mmol/L,Scr800n mol/L,GFR8ml/mi n;血PH
7.28尿化验检查尿比重
1.009,尿蛋白（++）,有颗粒管型；B超示双肾缩小，初步诊断为慢性肾小球肾炎、慢性肾衰竭（尿毒症期）护理诊断/问题:
①活动无耐力与贫血、心脏病变、水、电解质紊乱及代谢性酸中毒有关
②营养失调低于机体需要量与摄入量减少及肠道吸收障碍有关
③绝望与疾病预后不良有关
④有感染的危险与抵抗力下降有关【分期】第期第期14第期第期23（肾功能不（尿毒症期（肾功能不全（肾功能项目全或肾衰终末失代偿期）衰竭期）代偿期）期）80~5050~2020~1010GFR ml/min133~177178~442443~707707Scrtimol/L50%25~5010~2510Ccr%表现无症状症状轻症状明显症状严重临床常用肌肝清除率来代表GFRo【临床表现】胃肠道表现——恶心、呕吐、腹泻等心血管系统表现——尿毒症性心包炎等血液系统表现——贫血、出血倾向等神经系统表现——精神萎靡等皮肤表现——尿毒症”面容、尿素霜、皮肤搔痒等呼吸系统表现——酸中毒时呼吸深大等水、电解质、酸碱平衡紊乱——高血磷、低钙血症等内分泌代谢紊乱——肾素、1-a羟化酶、促红细胞生成素减少等泌尿系统表现——少尿、水肿骨骼病变、易于并发感染【实验室检查】血红蛋白降低、尿渗透压降低、肌酊清除率或肾小球滤过率下降、血肌肝＞133umol/L、尿素氮＞
7.1mmol/L、血电解质紊乱、代谢性酸中毒、B超或X线平片示双肾缩小【诊断要点】肾功能异常、双肾缩小也可有高磷低钙血症，伴有PTH升高；贫血等临床表现；有肾脏疾病史【治疗要点】治疗原发疾病、纠正加重肾衰的可逆因素、防止或延缓肾功能进行性恶化（低优质蛋白饮食、降血压）、对症处理、促进尿素氮、肌酎从肠道排泄、透析疗法、肾移植术【护理诊断/问题】
1.体液过多与尿量明显减少，水钠潴留有关
2.活动无耐力与贫血、心脏病变、水、电解质紊乱及代谢性酸中毒有关
3.有感染的危险与抵抗力下降、透析等有关
4.营养失调低于机体需要量与透析、摄入量减少及肠道吸收障碍有关
5、绝望与疾病预后不良有关【护理措施】
1.休息与活动
2.饮食护理低优质蛋白饮食、应用必需氨基酸、低磷高钙饮食、低脂肪饮食、适当增加碳水化合物的摄入、限制水分和盐分的摄入
3.病情观察、皮肤粘膜护理、用药护理、心理护理【健康指导】劳逸结合、严格遵从饮食治疗的原则、注意个人卫生、观察病情、严格遵医嘱用药、保护和有计划地使用血管、注意心理调节
五、血液系统疾病护理缺铁性贫血【病例】患者，女，36岁因头晕、心悸、乏力半年多入院检查T36℃,P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg,神清，倦怠，皮肤、粘膜苍白，无黄染及出血点，发毛稀疏无光泽，浅表淋巴结不大，舌质淡心尖区闻及收缩期杂音，肝脾未触及，指端苍白，指甲脆裂呈匙状实验室检查Hb50g/L,RBC
2.5X1012/L,WBC
9.8X109/L,BPC130X109/L,红细胞呈小细胞低色素骨髓检查红系增生活跃，粒系，巨核细胞无变化，铁染色未见铁粒幼红细胞血清铁
6.5^mol/L,血清总铁结合力
89.6^mol/Lo诊断为缺铁性贫血护理诊断/问题:
①活动无耐力与贫血引起全身组织缺氧有关
②营养失调低于机体需要量与铁摄入不足有关
③知识缺乏缺乏有关防治知识【临床表现】
1.贫血共有表现起病缓慢、面色苍白、乏力、心悸、气短、头晕、耳鸣
2.本病特征性表现
（1）组织缺铁表现如舌炎、口角炎、吞咽困难、皮肤干燥、毛发干枯、毛发易脱落、指（趾）甲变平，指甲条纹隆起，严重呈“反甲”也称“匙状甲”2精神行为表现如易激动、烦躁、注意力不集中，尤其是儿童少数病人有异食癖，如喜食泥土、生米、石子等【实验室检查】
1.血象血红蛋白降低，红细胞体积小，中央淡染区扩大，为小细胞低色素性贫血
2.骨髓象骨髓铁染色表现为细胞内外铁均减少
3.铁代谢生化检查血清铁蛋白低、血清铁低【诊断要点】病史、一般表现、特殊表现；血象红细胞呈小细胞低色素性；骨髓象:增生活跃、红细胞体积偏小、铁染色阴性；铁代谢生化检查异常【治疗要点】
1.病因治疗纠正不良饮食习惯、消化道疾病治疗、肿瘤治疗、痔疮治疗等
2.补充铁剂提供含铁丰富的食物、口服铁剂、肌肉注射铁剂【护理诊断/问题】
1.活动无耐力与贫血引起全身组织缺氧有关
2.营养失调低于机体需要量与铁摄入不足有关
3.知识缺乏缺乏有关防治知识【护理措施】
1.加强病情监测
2.饮食护理纠正不良饮食习惯、给予丰富含铁食物、合理饮食搭配
3.口服铁剂护理说明解释、餐中或餐后服用铁剂、与酸性饮食同服、避免与茶、咖啡、蛋类、牛奶、比受体阻滞剂等同服、口服液体铁时用吸管、准确用药
4.注射铁剂护理防止过敏反应、防止注射局部肿痛或形成硬结、避免药液引起皮肤染色
5.输血护理、给氧、重度贫血绝对卧床休息【健康指导】向病人介绍如何针对病因进行防治指导病人平衡膳食，按时、按量服用铁剂，避免同时服用影响铁剂吸收的物质定期复查血象再生障碍性贫血【病例】患者，女，51岁有长期服用“安乃近”病史近3个月来常感头晕、眼花、牙龈现血、皮肤自发性青紫色斑块，心悸、乏力该病人坐卧不安，神色紧张检查T
36.2℃,P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg,贫血貌，四肢多个散在黄豆花生米大瘀斑，压之不褪色，无痛浅表淋巴结未触及，肝脾未触及血象Hb70g/L,RBC
3.2X1012/L,WBC
2.9X109/L,BPC26X109/L,网织红细胞
0.1%骨髓检查红系、粒系增生减低，全片见巨核细胞1个诊断为慢性再生障碍性贫血护理诊断/问题
①活动无耐力与贫血、感染、发热，长期卧床有关
②组织完整性受损与血小板减少导致皮肤粘膜出血有关
③有感染的危险与白细胞减少有关
④恐惧与病情严重有关【临床表现】临床主要表现为进行性贫血、出血、反复感染
1、急性再障（重型再障I型）以严重感染和出血为主要表现早期贫血症状较轻，但呈进行性加重
2.慢性再障以贫血为首发和主要表现，感染及出血较轻少数病人病情恶化（重型再障II型），表现同急性再障，预后极差【实验室检查】
1.血象全血细胞减少，呈正常细胞正常色素性贫血
2.骨髓象骨髓穿刺物中骨髓颗粒极少，巨核细胞明显减少【诊断要点】有进行性贫血、出血和感染肝、脾淋巴结不大；血象、骨髓象三系减少；骨髓增生低下，颗粒极少，巨核细胞明显减少.【治疗要点】
3.去除病因
4.支持及对症治疗
5.免疫抑制剂急性再障常选用抗胸腺细胞球蛋白（ATG）和抗淋巴细胞球蛋白（ALG）o各型再障均可使用环抱素
6.促进骨髓造血首选雄激素其次可选用造血细胞因子也可进行造血干细胞移植【护理诊断/问题】
1.活动无耐力与贫血、感染、发热，长期卧床有关
2.组织完整性受损与血小板减少导致皮肤粘膜出血有关
3.有感染的危险与粒细胞减少有关
4.恐惧与病情恶化，预后不良有关【护理措施】贫血护理、出血护理、感染护理、病情观察、用药护理、心理护理【健康教育】告知病人坚持用药的重要性指导如何避免感染，避免外伤、防治出血，避免服用对造血系统有损害的药物，避免接触化学性有害物质提醒病人定期复查急性白血病【病例】病人，男，18岁，牙龈出血半个月，二周前自觉受凉后伴全身痛，以双膝、踝关节显著既往体健查体T37°C,P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg,双颈淋巴结肿大，各45枚，直径1〜
1.5cm,活动，无压痛胸骨压痛
（十）,双躁关节略肿胀，有压痛，活动受限，无红、热肝肋〜下
1.5cm,脾肋下2cmo实验室检查Hb98g/L,RBC
2.5X1012/L,WBC
24.0X109/L,PLT82X109/L,N
13.8%,L
76.2%,M
10.0%,可见大量幼稚淋巴细胞，骨髓检查结果原始淋巴细胞占35%o初步诊断为急性淋巴细胞白血病护理诊断/问题
①有损伤的危险出血与血小板减少、白血病细胞浸润等有关
②有感染的危险与正常粒细胞减少、化疗有关
③潜在并发症化疗药物不良反应
④预感性悲哀与急性白血病治疗效果差、死亡率高有关
⑤活动无耐力与大量、长期化疗，白血病引起代谢增高及贫血有关【临床表现】主要有四大临床表现发热、出血、贫血及白血病细胞增殖、浸润的表
1、呼吸衰竭体征紫纣、心悸、胸闷，严重时可有视网膜血管扩张、视乳头水肿等颅内压升高的表现二氧化碳潴留可出现呼吸浅慢、球结膜充血、水肿，面色及皮肤潮红、温暖、多汗等
2、右心功能衰竭体征颈静脉怒张、心率增快肝大且有压痛，肝颈静脉返流征阳性,身体下垂部位及下肢水肿，重者有腹腔积液【实验室检查】X线检查——肺动脉高压和右心室肥大的征象血象检查——红细胞和血红蛋白可升高急性感染时白细胞总数增加或有核左移血气分析------呼吸衰竭时有低氧血症和/或高碳酸血症心电图检查-------U室肥大、肺型P波等超声心动图检查——右室流出道内径增大，右心室内径增大，右心室前壁厚度增大【诊断要点】有慢支、肺气肿病史，或其他胸肺疾病病史肺动脉高压、右心室增大和/或右心衰竭X线、EKG、超声心动图有右心肥厚/大征象【治疗要点】
1、呼吸衰竭治疗通畅气道、持续低流量吸氧、增加通气量、纠正酸碱失衡和电解质紊乱、积极控制感染、并发症的防治
2.控制右心衰竭首先抗感染、吸氧，使用利尿剂、强心剂、血管扩张药等【护理诊断/问题】
1.气体交换受损与低氧血症、二氧化碳潴留、肺血管阻力增高有关
2.清理呼吸道无效与呼吸道感染、痰液过多、粘稠有关
3.活动无耐力与心、肺功能减退有关
4.知识缺乏缺乏对疾病的基本知识与康复知识的了解与缺乏院前指导或缺少信息来源有关
5.潜在并发症肺性脑病【护理措施】
1.呼吸衰竭护理氧疗护理、保持气道通畅、观察病情变化（询问、观测）、配合药物治疗、皮肤、口腔护理、心理护理
2.右心衰竭护理休息、适当体位、饮食护理、观察病情
3.肺性脑病护理休息、注意安全、观察病情、持续低流量吸氧、用药护理【健康指导】指导病人如何饮食、进行呼吸功能锻炼、提高体质、避免呼吸道感染等诱因、进行家庭氧疗等提醒病人发现病情加重立即就诊肺炎球菌肺炎【病例】病人，男，22岁，2天前淋雨后寒战，高热达40℃,伴咳嗽、胸痛，咳铁锈色痰担心本病预后不好检查神志清楚，呈急性病容，面色潮红，呼吸急促，T
39.7℃,P102次/分，R32次/分，BP100/70mmHg,右下肺部闻及管状呼吸音；X线示右下肺大片状阴影，呈肺段分布；痰涂片可见肺炎球菌初步诊断为肺炎球菌性肺炎或大叶性肺炎护理诊断/问题
①体温升高与感染有关
②气体交换受损与肺部感染引起呼吸面积减少有关
③疼痛与胸膜反应有关
④焦虑与病情重，病人对疾病不了解有关
⑤潜在的并发症感染性休克【症状】突然起病，寒颤、高热（达3940°C）,稽留热，咳铁锈色痰（红色肝变期）、胸〜痛为临床典型特征【体征】病人呈急性病容，呼吸困难、面色紫纣、鼻翼扇动，口周可有单纯疱疹，皮肤干燥，心率快；早期肺部体征无明显异常体征，实变时视诊呼吸运动减弱，触诊语颤增强，叩诊呈浊音，听诊有支气管呼吸音消散期可闻及湿啰音累及胸膜时可闻及胸膜摩擦音【实验室检查】..血常规——白细胞计数多数在10X109/L20X107L,中性粒细胞多在80%以上，并有核左移或〜中毒颗粒出现痰液检查------痰涂片检查有大量中性粒细胞和革兰阳性、带夹膜的双球菌或链球菌痰培养2448h可以确定病原体〜胸部X线检查——早期肺纹理增多或受累肺段、肺叶稍模糊实变期可见大片状均匀致密的阴影【诊断要点】典型症状和肺实变体征；胸部X线大片状均匀致密阴影；痰检测到肺炎球菌【治疗要点】抗菌药物治疗、对症治疗【护理诊断/问题】
1.体温升高与感染有关
2.气体交换受损与肺部感染引起呼吸面积减少有关
3.疼痛与胸膜反应有关
4.潜在的并发症感染性休克
5.焦虑与病情重，病人对疾病不了解有关【护理措施】缓解不适、胸痛护理、改善呼吸，促进排痰、病情观察、心理护理【健康教育】帮助病人了解肺炎的病因和诱因，注意劳逸结合，生活有规律，避免受凉，不要吸烟、酗酒，防止过度疲劳，防止感冒，适量参加体育锻炼，增强体质，预防肺炎的发生支气管扩张【病例】病人，男，23岁，咳嗽、咳大量脓痰、反复咯血8年近2天因受凉后出现发热，咳嗽加剧，痰液增多，混有少量血液，恶臭味PET
39.5℃,P102次/分，R32次/分，BP100/70mmHg,消瘦，表情紧张不安，呼吸急促，WBC:12X109/L,N:85%;X线检查左下肺野纹理紊乱呈蜂窝状改变，可见小的液平面初步诊断支气管扩张伴感染护理诊断/问题
①清理呼吸道无效与痰多粘稠、咳嗽无力、咳嗽方式无效有关
②有窒息的危险与痰液粘稠有关
③体温升高与感染有关
④营养失调低于机体的需要量与慢性感染导致机体消耗增多有关
⑤焦虑、恐惧与长期感染、病程迁延有关【症状】慢性咳嗽伴大量脓痰、反复咯血、反复肺部感染、慢性感染中毒症状【体征】早期或干性支气管扩张可无异常肺部体征病变重或继发感染时可在下胸部、背部闻及固定而持久的局限性湿啰音（支扩的典型体征）【实验室检查】痰细菌学检查——痰涂片或培养可发现致病菌影像学检查——典型表现为粗乱肺纹理中有多个不规则的蜂窝状透亮阴影胸部CT、支气管造影检查均有助于诊断【诊断要点】慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血、反复肺部感染；闻及固定而局限的湿啰音；影像学提示有蜂窝状透亮阴影【治疗要点】控制感染、加强痰液引流、咯血的处理【护理诊断/问题】
1.清理呼吸道无效与痰多粘稠、咳嗽无力、咳嗽方式无效有关
2.有窒息的危险与痰液粘稠、大咯血有关
3.营养失调低于机体的需要量与慢性感染导致机体消耗增多、咯血有关
4.焦虑、恐惧与长期感染、病程迁延、大咯血情绪紧张有关【护理措施】
1.体位引流的护理向病人解释、摆好引流体位、掌握引流时间、密切观察、协助排痰、做好引流后护理
2.保持呼吸道通畅
3.大咯血护理绝对卧床休息、保持呼吸道通畅、配合应用脑垂体后叶素（血管加压素）、保持病人镇静、密切观察、若咯血量大尽快协助配血、输血
4.预防窒息咯血时注意观察病情变化、宽慰病人、慎用镇静剂、镇咳剂、保持呼吸道通畅
5.窒息抢救有大咯血窒息征兆时立即取头低足高45°俯卧位，托起头部向背屈，轻拍背部，嘱病人尽量将气管内存留的积血咯出必要时用粗管道吸引血块，也可以直接刺激咽喉，咳出血块，或用手指裹上纱布清除口、咽、喉、鼻部血块，或行气管插管或在气管镜直视下吸取血块告诉病人不能屏气，以免诱发喉头痉挛，血液引流不畅形成血块，加重窒息
6.日常护理环境适宜、休息护理、饮食护理、心理护理【健康指导】防治感染、促进康复、病情监测和自我护理肺结核【病例】病人，男，27岁，因气急、咳嗽、咳痰1年半、痰中带血1周，时有胸闷，晚间盗汗查体T
37.4℃,P80次/分，R20次/分，血压105/70mmHg,消瘦门诊查胸片示锁骨下片状、絮状阴影，边缘模糊农民工，对疾病认识不够初步诊断浸润性肺结核护理诊断/问题
①活动无耐力与活动性肺结核有关
②知识缺乏缺乏有关肺结核传播及化疗方面的知识与缺乏指导或缺少信息来源有关
③营养失调低于机体需要量与机体消耗增加、食欲减退有关
④有传染的危险与结核菌随痰液排出有关【症状】
1、全身症状表现为表现为咳嗽、午后低热、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦等全身毒性症状
2、呼吸系统症状咳嗽（多为干咳或有少量粘液痰）；咯血；胸痛；呼吸困难【体征】病灶小或位置深者，多无异常体征病变范围较大者可有患侧肺实变体征肺结核好发于上叶尖后段，故肩胛间区或锁骨上下部位听到细湿啰音，有一定的诊断价值【临床分型】原发性肺结核、血行播散性肺结核、继发型肺结核（浸润性肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪样肺炎、纤维空洞性肺结核）、结核性胸膜炎、菌阴肺结核【实验室检查】
1.痰液结核菌检查痰直接涂片找结核杆菌（可以阳性）、痰培养、PCR（聚合酶链反应法）检查
2.结核菌素（简称结素）试验常用结核菌纯蛋白衍生物（PPD）,在前壁屈侧中部皮内注射
0.1ml（5IU）,4872h后测量皮肤硬结直径（不是红晕直径），小于5mm为阴性，5~9mm为弱阳性，10〜〜19mm为阳性，20nlm以上或局部有水泡、坏死为强阳性若呈强阳性，常提示活动性结核病结素试验阴性说明机体未感染结核菌，还见于
①结核感染后4~8周以内处于变态反应前期
②免疫力下降和变态反应暂时受抑制等
3.影像学检查可见肺部阴影
4.其他检查血沉增快、贫血等【诊断要点】有肺结核的接触史；有结核病全身或呼吸系统症状；X线检查典型征象;痰中找到结核菌，是确诊的主要依据【治疗要点】化疗原则（早期、规律、全程、适量、联合用药治疗）、标准化治疗方案（对于新病例其化疗方案分两个阶段，即2个月强化期和46个月的巩固期常采用顿服、间歇化〜学治疗）常用抗结核药物及主要不良反应主要不良反应药名作用性质异烟册H,INH全杀菌剂肝损害、周围神经炎利福平（R,RFP）全杀菌剂肝损害、过敏反应链霉素（S,SM）半杀菌剂肾功能损害、听力障碍、过敏、眩晕毗嗪酰胺（Z,PZA）半杀菌剂肝损害、高尿酸血症乙胺丁醇（E,EMB）抑菌剂视神经炎对氨水杨酸钠（P,PAS）抑菌剂肝损害、胃肠道反应、过敏反应【护理诊断/问题】
1.活动无耐力与活动性肺结核有关
2.知识缺乏缺乏有关肺结核传播及化疗方面的知识与缺乏指导或缺少信息来源有关
3.营养失调低于机体需要量与机体消耗增加、食欲减退有关
4.有传染的危险与结核菌随痰液排出有关
5.有窒息的危险与大咯血有关【护理措施】用药护理——全程督导短程化疗、治疗知识介绍、观察药物不良反应病情观察——观察生命体征变化情况、观察有无咯血先兆咯血护理——见“支扩护理措施”日常护理——饮食护理、休息、活动、心理护理、消毒隔离护理等【健康教育】尽早控制传染源告知消毒隔离、预防传染常识指导用药定期复查支气管哮喘.［病例］病人，男，18岁，2h前游园时突然张口喘息、大汗淋漓，入院后查T
36.5℃,P130次/分，R32次/分，Bp110/70mmHg,神志清醒，仅能说单字，表情紧张，端坐位，口唇发纣，双肺叩诊过清音，呼气明显延长，双肺野闻及广泛哮鸣音，有奇脉病人自幼常于春季发生阵发性呼吸困难，其母患有支气管哮喘初步诊断支气管哮喘（重度发作）护理诊断/问题
①低效性呼吸型态与支气管狭窄、气道阻塞有关
②气体交换受损与支气管炎症和气道高反应性有关
③有体液不足的危险与哮喘发作时间长，病人体液消耗过多，不能进食有关
④恐惧与哮喘发作时出现呼吸困难、濒死感有关
⑤知识缺乏缺乏使用气雾剂的知识和技能【症状】哮喘发作前常有先兆症状如干咳、打喷嚏、流眼泪、流鼻涕、胸闷等典型的症状为呼气性呼吸困难、喘鸣，有时伴有咳嗽，症状可自行缓解或经治疗后缓解，缓解期可无任何症状及体征【体征】临床特点轻度中度重度危重气短步行时稍动休息时休息时体位可平卧喜坐位前弓位前弓位讲话方式成句单词单字不能讲话精神状态较安静稍烦躁焦虑嗜睡、意识模糊出汗无有大汗淋漓颈静脉怒张无有有有发缙无有有有呼吸频率t Tt30次/分30次/分辅助肌活动无有常有胸腹矛盾运动哮鸣音呼气末较响亮响亮减低或无叩诊过清音过清音过清音过清音脉率（次/分）100100—120120脉搏节律改变奇脉无有常有无严重的哮喘发作持续24小时以上，经一般支气管舒张剂治疗不能缓解者，称为重症喏喘或称为哮喘持续状态【实验室检查】部分病人可以有血常规、胸部X线、血气分析、肺功能、过敏原检测等方面改变【诊断要点】反复发作的喘息、呼气性呼吸困难；双肺可闻及哮鸣音；上述症状可经治疗缓解或自行缓解；除外其他疾病所引起的上述症状；临床表现不典型者应通过实验室检查证实符合前4条或后2条者可以诊断为支气管哮喘【治疗要点】▲教育▲肺功能测定▲环境控制▲常用平喘药物——B2受体激动剂、茶碱类、抗胆碱能药物、糖皮质激素、白三稀调节剂、色甘酸钠、抗组胺药、酮替酚等▲哮喘急性发作的治疗——祛除诱因、吸氧、合理用药▲哮喘持续状态的抢救——除上述哮喘急性发作的治疗措施外，还应进行补液、纠正电解质紊乱及酸中毒、应用抗生素▲随访【护理诊断/问题】
1.低效性呼吸型态与支气管狭窄、气道阻塞有关
2.气体交换受损与支气管炎症和气道高反应性有关
3.有体液不足的危险与哮喘发作时间长，病人体液消耗过多，不能进食有关。
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