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查对制度
一、护理人员在执行医嘱或采集标本时均应严格执行三查八对三查:各种操作前、中、后查；八对对床号、姓名、药名、剂量、浓度、有效期、时间、用法
二、清点药品和使用药品前，要检查药品质量、标签、失效期，如不符合要求，不得使用
三、给药和进行各项治疗前，要询问有无过敏史，使用毒、麻、精神药品要反复核对对生活不能自理的患者，要协助其服药后才可离去
四、静脉给药应检杳输液瓶及输液器有无破损、污染，瓶口有无松动、裂缝药液有无变质、有无沉淀、絮状物等静脉给多种药物时，应注意配伍禁忌
五、取血时，应与血库工作人员共同查对姓名、住院号、床号、血型、交叉配血实验结果、血袋号、血液成份、血量、采血日期、血液质量输血前，需经人查对无误后，方可输入，输2血中再查对遍，并注意观察患者反应输血后血袋保留小时,以备必要时查对124
六、静脉用药调配中心药物的接收和核对制度.进入静脉用药调配中心的所有静脉药物配置完成后，由专人负责送达科室接受科室应指1定专人当场清点静脉输液数量（袋），初步检查床号、姓名等信息及静脉药液的质量，正确无误后在静脉用药调配中心药品送达登记本上记录接收时间并签全名.科室需人核对静脉用药调配中心配置的静脉输液药液甲读输液标签上的床号、姓名、22药名、浓度、方法、组号乙读治疗单上的剂量、时间确认输液标签上的剂量、品种与静脉药物是否相符检查静脉药液的质量及静脉用药调配中心配置人员签章是否具领至少有人签章）:3青霉素类药名下需用红笔划线并在该药旁注明核对后人在输液标签上签全名在核对过程中发现疑问，应在小时内与静脉用药调21
六、用药时要检查药物有效期及有无变质、静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂、液体有无沉淀及絮状物等多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌
七、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用
八、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施向患者做好解释工作护理不良事件报告制度及流程护理不良事件是指治疗护理过程中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的治疗护理效果，增加患者痛苦和负担，并可能引发护理纠纷和护理事故，以及影响护理工作的正常运行和护理人员人身安全的因素和事件，不良事件按事件的严重程度分为四个等级（-）按规定的报告时限主动上报级事件（警讯事件），护理部对发生的警讯事件应主动及时向医院相关职能部报告
1.1级事件，（不良后果事件）,在采取积极救治措施的同时，当事人须立即通知护土长、上
2.II级医生和科主任，同时报告护理部、医务部（医教部）（夜间为医疗总值班）,事后在〜小2448时内上报《护理不良事件报告表》级事件（未造成后果事件）,当事人应立即报告护士长，护士长在了解情况后报科（总）
3.III护土长，并填写《护理不良事件报告表》，上报护理部级事件（隐患事件），鼓励护理人员主动上报，护士长每月进行记录，科（总）护士长
4.IV审核，对共性问题及时向护理部主任报告
（二）各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生并建立护理不良事件登记本，及时据实登记
（三）科室应按规定时限主动上报护理不良事件，逾期未报者，按隐匿不报处理,按医院管理规定给予处罚，与评优评先挂钩科室在组织召开不良事件分析会，制定整改措施，必要时请护理部参加
（四）发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应要妥善保管，不得擅自涂改、销毁
（五）各科室应认真填写护理不良事件报告表，由护士长登记发生不良事件的经过、分析原因、后果及当事人对不良事件的认识和建议护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，区且织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案护士长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要将处理意见或方案提出建设性意见，并在小时内连报表报送护72理部
（六）护理部接到科上报的不良事件，调查核实，协助解决，并跟踪验证
（七）护理不良事件需其他部门协助解决的，护理部及时沟通解决
（八）对警讯事件，护理部要及时向全院科发出预警信息
（九）护理部实行不良事件监控，列入医院的考核标准，定期进行汇总、分析，并向科室及时反馈
（十）发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，定期对病区的护理安全情况分析研讨,对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施
（十一）发生护理不良事件的科室或个人，鼓励主动上报，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行
二、不良事件报告原则（-）非惩罚性、主动性报告的原则护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件，包括本人的或本科室的，也可报告其他人或其他科室的，可以实名报告，也可匿名报告，对主动报告的科室和个人的有关信息，护理部将严格保密
（二）上报内容包括患者一般资料，不良事件发生的时间地点、不良事件项目分类、发生的主要原因、采取的措施、患者损害的严重程度及后果和改进措施上报形式以个人或科室为上报单位
（三）上报形式、口头报告发生严重不良事件时，护理人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头1报告事件情况、书面报告护理人员书面填写《护理不良事件报告单》
2、网络报告护理人员登陆内网，填写《护理不良事件报告单》电子表格，以电子邮件形式3报告
三、激励机制（-）鼓励自愿报告，对主动及时上报不良事件的个人或科室给予表扬，并按照报告人的志愿给与报告人保密
（二）对主动上报不良事件的非责任护士奖励人民币元.50—100
（三）对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人奖励人民币元50-100
（四）不良事件发生后，不及时报告，虽未形成医疗纠纷，但被职能部门发现的,需按照情节严重程度给予处罚人民币元护理安全管理制度300-500
一、建立护理安全管理组织体系，由分管院长负责，实施目标管理，并明确各级人员的职责
二、各级护理质量管理组织职责明确，实行目标管理，对存在的护理安全隐患要制定整改计划，并组织落实
三、建立护理人员岗位职责，护理常规、操作规范及质量标准，以规范护理人员的各项工作
四、严格依法执行，对临床开展的新技术、新业务严格执行准入制度
五、加强对患者的评估、特殊、疑难、危重患者病情动态变化的观察，严密监护,防范意外事件的发生
六、严格执行各项查对制度，确保各项治疗的正确执行
七、加强对各类设备、物资的管理，科室确保各类抢救物品及仪器设备处于备用状态
八、护理部对全院护理安全质量进行定期和不定期监控，对存在的问题予以剖析和整改，并跟踪和记录各项整改措施的落实情况
九、在各级护理人员中开展有关护理安全的教育培训，不断提高护理人员对不良事件的防范意识
十、制定并认真实施公共突发事件应急预案，对护理不良事件有及时上报制度患者身份识别制度
一、住院患者办理住院手续时，以身份证、各类医保本（〃医保〃患者\就诊卡作为身份识别的标志
二、住院患者必须建立床尾（头）卡，佩戴身份识别腕带尤其对于治疗、护理时不能配合医护人员进行有效核对的患者（手术、神志不清、危重、气管切开、气管插管及机械通气患者和儿科病房住院患儿等）和成批救治的伤员（人时），必须使用腕带作为患者身份识别22信息的载体
三、在为患者进行各种操作、治疗、护理、检杳及转运前，护理人员必须严格执行杳对制度，并至少同时使用种忠者识别方法，禁止仅以房间或床号作为识别依据患者身份识别最2主要通过腕带的条形码，此外还包括床尾（头）卡核对、双向式核对（开放式询问核对］病历夹核对、注射座位牌核对等
四、在核对患者姓名时，请患者自己说出姓名；昏迷、语言障碍等无法进行沟通的患者请家属说出患者的姓名，确保核对无误
五、腕带使用管理规定（-）患者办理住院手续后，随即自动产生腕带条形码每个患者的腕带条形码具有唯一性
（二）身份识别腕带记载信息包括姓名、性别、年龄、号（住院号科别、床号、1D I入院日期等一旦腕带的条形码形成后，患者的条形码号、姓名、性别不得随意修改，若特殊情况需要修改需医务部（医教部）同意
（三）患者腕带佩戴规范.护士接待新患者时，认真核对腕带上打印的信息与患者本人身份准确无误后佩戴，1因故未佩戴者需注明.需手工填写的栏目应字迹端正、清楚，严禁涂改
2.腕带松紧应适宣，以能放入食指为宜水肿患者应注意观察腕带松紧度，发现3不适及时更换若双上肢约束患者，可佩戴于脚上，便于核对.腕带一旦破损、污染或丢失等，应按要求及时补打并记录
4.注意观察佩戴腕带部位皮肤有无擦伤，血运是否良好5
（四）患者出院时，病房护士为患者安全剪断腕带，交给患者用于办理出院手续
（五）院内转送、接收患者时，护理人员应严格按照相关流程，通过不同识别途径和识别内容确认患者的身份搬床、转科时，必须及时更新腕带信息,并做到人核对，确保患者身2份识别信息与腕带信息一致，并落实相关记录与交接转运、接收患者时识别方法患者识别方法转送，接收流程项目识别途径识别内容门急诊患者至病房、手术室、腕带、住院手续/病历姓名、年龄（性别）ICU成人腕带、病历姓名、床号或年龄（性别）手术室患者母亲姓名、床号、新生儿性至病房、新生儿/儿童腕带、病历/住院手续ICU别病房、患者至手术室腕带、床尾（头）卡床号、姓名ICU产房患者至病成人腕带、分娩记录姓名、床号或年龄母亲姓名、床号、新生儿性房新生儿腕带、胸牌别病房至产房腕带、分娩记录床号、姓名病房（）患者至（病腕带、病历姓名、号（住院号）KU ICUID房）标本采集核查制度
一、护士应掌握各种标本的正确留取方法
二、采集标本严格遵医嘱执行
三、采集标本前认真执行杳对制度，医瞩和化验单逐项核对无误后方可执行
四、标本采集时要携带化验单再次核对确认病人（必要时病人参与确认X
五、输血、配血抽取标本时，必须人核对后进行单个采血并签名2
六、标本采集完成后应及时在医嘱单上签执行时间与执行人姓名
七、需要配合采集标本时，必须向病人交待有关采集方法、注意事项
八、主班护士或责任护士要认真查对各项标本的收集情况，化验单与标本要——核对，检杳标本质量，方可送检
九、急诊检验标本要求立即采集并送检护理文书管理制度（
一、护理文书是医疗文件中一个重要的组成部分，根据卫生部《病历书写基本规年2010版）等要求，护士需要填写、书写的护理文书包括体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录等护理文书均可采用表格式，以简化书写，缩短护士书写时间
二、归档护理文书包括体温单、医嘱单（含长期医嘱单与临时医嘱单）、手术清点记录、护理记录等各科室可根据医院相关专科实际需要，设定单项监测记录单，用于对血糖、血压、疼痛、催产素静滴、血运情况等医要求的观察记录单项监测记录属于护理记录，单项监测记录单纳入归档护理文书管理
三、非归档护理文书包括护士每次执行长期医嘱的给药单、输液卡、治疗单等，经执行护士签名后，由科室按规定管理病案护理交班志属于非归档护理文书，是值班护士士对本病区患者动态、需要交待的事宜及患者病情交班的素引，交班志上涉及患ISO者病情变化及危重患者的内容应在护理记录单上有较详细记录所有非归档护理文书的保存期限及保存形式充分考虑《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》等法律法规的基础上,由使用科室结合本单位实际申报护理部审核并由主管院长批准后交质管科备案
四、医院所有执行的护理文书（含归档与非归档）报市卫生局备案
五、护理文书必须保持护理文书整洁，各种记录单应按住院病历排列顺序排列，定位存放，不得撕毁、拆散、涂改或遗失
六、病区有专人负责护理文书质量控制，随时抽查运行中的病历，每份病历有终末质控
七、根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录单属于患者复印或复制资料范围，需复印或复印上述护理文书时，按医院相关规定执行
八、患者出院或死亡后，护理文书按出院病历排列顺序整理，由病案室统一保管
九、印有本院标志的护理表格，只限于本院使用，不得转卖、转让和出售
十、护理电子病历管理制度（-）护理人员必须保管并及时更新自己的电脑操作密码
（二）护士需经过护理电子病历培训后方可从事护理电子病历录入
（三）录入护理电子病历必须使用本人的工号和密码登录，护理记录系统可自动签名，书写完毕及时提交，方便保存和避免误删
（四）体温单满一星期打印电子病历满页打印，必须审核签名方为有效护理记录单审核签名必须为护士长或责任护士、质控护士，满项打印后审核及时签名
（五）如遇患者要复印病历，必须经医务科同意方可打印护理记录，护士长或质控护士审核签名后才可复印已经复印的护理记录内容不可再做任何电子修改对仍在使用状态的护理记录，可以续写
（六）护理电子病历增设护士长的修改权限，护士长必须保管好本人工号密码，避免泄露临床“危急值”报告制度和处理流程为加强对临床危急值的管理，确保将危急值及时报告临床医师，以便临床医师采取及时、有效的治疗措施，确保病人的医疗安全，杜绝病人意外发生，特制定本制度
一、危急值”是指检验、检查结果与正预期偏离较大，当出现这种检验、检查结果时，表明患者可能正处于危险边缘，临床医生如不及时处理，有可能危及患者安全甚至生命，这种可能危及患者安全或生命的检查数值称为危急值，危急值也称为紧急值或警告值
二、医技功能科室（检验科、医学影像科、超、心电图、体检中心等）全体工作人员应B熟练掌握各种危急值项目的“危急值范围及其临床意义，检查出的结果为危急值’，在确认仪器设备正常，经上级检验师或科主任复核后（值班期间除外）,立即电话报告临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告，并在《危急值结果登记本》中详细做好相关记录
三、临床科室接到危急值报告后，应立即采取相应措施，抢救病人生命，确保医疗安全
四、具体操作程序当检查结果出现“危急值时，检查者首先要确认仪器和检查过程是否正常，在确认仪
1.器及检查过程各环节无异常的情;兄下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，检查者立即电话通知患者所在临床科室或门急诊值班医护人员，并在《检查危急值结果登记本》上详细记录，记录检查日期、患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、检查项目、检查结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间、报告人、备注等项目，并将检查结果发出（报告单注明已复查检验科对原标本要妥善处理后冷藏保存一天以上，1以便复查.相关医护人员接到危急值报告电话后，应详细、规范登记，立即派人取回报告，并2及时将报告交负责或值班医生负责或值班医生接报告后，应立即结合临床情况，迅速采取相应措施，需讨论、会诊者，及时邀口上级医师、科主任甚至医务科（非正常上班时间通知医院总值班\事后及时记录处置细节主管医生需在小时内在病程中记录接收到的危急值报告结果和诊治措施
6.临床医师和护士在接到危急值报告后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或3标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复查如复查结果与上次一致或误差在许可范围内，检查科室应重新向临床科室报告危急值报告与接收均遵循谁报告（接收），谁记录的原则
五、危急值报告涉及所有门、急诊及病区病人，重点对象是病区、急诊科、手术室、重症监护病房等部门的急危重症患者
六、危急值报告科室包括检验科、放射科、室、彩超室、心电图室、体检中心等CT医技功能科室
七、为了确保该制度能够得到严格执行，相关职能部门定期对所有与危急值报告有关的科室工作人员，包括临床医护人员进行培训，内容包括危急值数值及报告、处理流程
八、危急值报告作为科室管理评价的一项重要考核内容医务科对科室的危急值报告工作定期检查并总结重点追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的配中心联系，超过时间发生药液质量方面等问题，由接收科室自行负责
七、危急值”或重要检查结果口头报告查对制度.护理人员在接获的口头危急值或其他重要的检验、检查报告时，须完整、详细地记1录接获的检验、检查结果内容、包括患者姓名、住院号、标本项目、报告者姓名、报告时间等内容，并在电话中复述接获内容，经对方确认后可供临床使用，且在危急值登记本上作详细记录.护士及时将患者的危急值”当面报告给主管医生或值班医生，准确记录告知时间并要2求医生签名
八、手术室、重症医学科（重症监护室消毒供应中心（科）等科室的查对制度按专科查X对制度执行护理值班交接班制度
一、值班护士应认真履行职责，严格执行交接班制度
二、交接班内容包括、患者情况科室患者总数、患者流动情况（出院、转科、转院、分娩、手术、死亡以1及新入院人数］危重患者人数、抢救患者、大手术或特殊检查处置患者的病情变化，有行为异常、自杀倾向患者的病情及心理状态变化等.高危事件危险因素分析及预警压疮、导管滑脱、跌倒、走失等3医嘱执行情况各种检查（标本采集）处置完成情况，护理记录完成情况
4..物品贵重、毒、麻醉、精神药品、抢救药品，器械、仪器的数量、性能
5.环境安全、清洁、整齐、安静，符合各项工作要求6
三、每周安排〜次医护共同交接班，由科主任或科室主任主持，护理晨会由护12土长主持报告而有所改善，提出危急值”报告的持续改进措施紧急状态下护理人力资源调配制度.护理人力资源的合理调配使用，是确保护理安全，提高护理质量，减少护患纠纷，实施1有效护理的保证.护理部通过对医院各科室的床护比，病床的使用率，周转率及病情危重程度的了解，科2室间工作量的差异及每位护士的业务素质，业务能力和个性特点的掌握，在紧急状态下给予合理调配护理人员，并将岗位职责具体到人，以保证护理工作质量与安全当科内护理人力资源暂时短缺首先由护士长在本病区内协调解决，保证护理工作正常1运行当科内突遇平诊病人数量增多时，科室先采取调整工作排班，弹性处理上班时间，合理安全安排科内工作，必要时调整休假人员补充:当急重症患者突然增多，立即调整休假人员补充班次；护士长可暂停本周内双休假保证护理工作正常运行如病人持续超员则由护士长报告护理部，护理部根据各科病人情况，进行院内调配急诊科承担医院的院前急救工作，如遇重大突发事件或重大交通事故，超出急诊科院2前急救的救治能力，则立即启动医院紧急风险预案，护理部从各科抽调护理人员组织救护组如遇重大自然灾害，如地震、山体滑坡等事件，根据病人病情及治疗情况，护理部从3内、外科系幺充合理调配精干的护理人员前往支援如遇突发疫情如非典，甲流等传染性疾病，护理部按照上级主管部门及医院总体安排4部署，在全院范围内抽调护理人员护理部建立后备人力资源库，在各科护理人员紧缺无法调配护理人员时，启动后备人5力资源库后备人力资源库来源:
①有护士执业资质但现从事行政管理、门诊、医技功能科室的护理人员
②有护士执业资质（曾在我院从事护理工作，因故暂时离开）表现良好的护士
③休产假满三个月的护士（紧急情况下启用）（）各护理单元护士长保持小时通讯畅通接到通知立即赶到指定地点所有护理人624员必须无条件服从护理部调配，暂停正常体假时间，休假人员小时待命24护理风防范管理制度
一、认真学习相关法律法规，增强护理人员风险的防范意识，提高识别护理风险的能力，做好防范工作
二、认真履行岗位职责，护理人员应以高度的责任心、良好的服务态度，精湛的业务技术为患者提供优质服务
三、严格执行医院各项规章制度和护理常规、护理技术常规，并做好操作前告知工作，必要时家属签名（紧急情况除外I
四、保证护理人力资源配备齐全，护士长弹性排班，确保各项护理工作落实到位
五、加强安全管理，对危重、意识障得、老年人、婴幼儿、精神病者要加床栏或约束带，防止坠床或自伤
六、保证医疗设备、急救药品处于应急备用状态，紧急情况下立即启用毒、麻、精神药品专人专柜管理
七、认真做好三查八对工作，医嘱必须人查对2
八、加强护理文件的整理，医护记录内容应保持一致，护理部每月对科室护理文书进行抽查，并及时追踪验证
九、认真做好护理人员职业防护工作，接触患者的体液、血液必须戴手套；接触传染患者必须严格采取消毒隔离措施；护理操作时避免违规行为，防止锐器伤等
十、严格执行交接班制度，落实四看五查一巡视，做到三交（书面交班、口头交班、床边交班）；三接（病情交接、治疗护理情况交接、抢救器械药品使用交接）；三清（口头讲清、书面写清、床边看清
十一、加强对患者、陪护、探视者的管理，做好沟通工作
十二、加强护理环节质量管理，坚持预防为主，人人参与，工作中加强协作，相互查漏补缺，防范于未然
十三、发生护理风险要及时上报护理部（或相关部门），护理部接到报告后要立即进行现场调查，并做出处理意见，使风险降低到最小，以保障患者和护理人员的人身安全跌倒与坠床防范及报告制度
一、总则（-）对患者进行跌倒与坠床危险因素的全面评估，以确定患者是否存在或潜在跌倒与坠床的高危因素，筛查识别高危人群，列入交班内容，采取预防措施并记录导致患者跌倒与坠床的高危因素包括.意识不清、躁动不安、精神异常、肢体活动受限、视觉障碍的患者
1.体质虚弱、需搀扶行走或坐轮椅患者及残疾患者生活不能完全自理且无专人看护患2者年老和婴幼儿无约束或无效约束患者孕妇等.服用特殊药物、近期有跌倒（年内］以晕厥或黑朦为主要症状者、经常发生体位性低31血压者.病室地面潮湿或有积水，未设防滑标识等
4.患者穿的鞋底易滑跌等5
（二）对具有跌倒、坠床危险因素的患者，护土应对患者或家属进行安全教育，采取相应防范措施，并需实施监控
（三）加强病情观察及预防跌倒、坠床措施的落实，并加以记录
（四）各科室对已发生患者坠床或跌倒事件的，应立即通知值班医生、护士长、科（总）护士长，并在小时内上报护理部备案24-48
二、防范患者坠床、跌倒的预案（-）新患者入院时，根据《住院患者预防跌倒、坠床护理评估表》进行评估，对存在发生跌倒、坠床危险因素的高危患者采取相应预防措施
（二）实施健康教育向所有医务人员，患者家属提供坠床、跌倒健康教育的有关知识，如可用口头宣教、墙
1.报、宣传小画册、录像等形式，增强医务人员、患者和家属的安全防护意识.对长期卧床的体质弱者、近期有跌倒史（年内）、以晕厥或黑蒙为主要症状者、经常21性发生体位性低血压者、肢体活动受限、视觉障碍及老年体弱等患者，护士应告知其起床或行走时应由家属或护士（按铃呼叫护士）陪伴，如需沐浴，则必须在家属陪伴下进行
（三）环境预防.将传呼器放在患者随手可及之处，并向患者示范其用法
1.患者常用物品放在随手可及的范围内
2.尽量调低病床的高度，对可以活动的病床固定好床脚刹车
3.在浴室和卫生间应有防跌倒的设施，走廊要有扶手
4.保持病室、走廊和地面清洁、干燥、平整、完好，拖完地面后需有小心地滑标识，通5道内不随便堆放物品，以免影响人、车通行设置地灯，保证良好照明6（.四）警示标识将预防跌倒的警示标识或保护性措施制成宣传牌张贴于科室的走廊及病室内，以提高患者及其他人员的警惕性，保洁人员拖地或打蜡后应放置小心地滑”的警示牌
（五）重点防护高危患者,护士在护理意识不清、躁动不安，癫痫发作、老年痴呆、精神异常的患者，及无陪伴的1岁以下婴幼儿时必须用床栏或约束带保护，床头或床尾有明显的标识，并做好交班运送患3者时使用安全带或护栏必要时签发陪护证，并告知家属留院陪护.给婴儿测体重和沐浴时，护士必须守护在旁，不得擅自离开
2.将高危患者安排在靠近护士站病房入住，以方便全面观察
3.护理人员应加强巡视，尤其是中午、夜间，必要时为患者拉起床栏，动态观察患者跌4倒、坠床的危险因素，并及时给予帮助.对服用特殊药物者（如安眠药、降糖药、降压药等），应加强观察，必要时就陪人5
（六）心理护理医务人员经常与患者及家属交流，及时掌握患者的心理状态给予心理疏导，对于不愿求助的老年患者，应让其认识自身的生理变化，认识跌倒的危险性，劝导患者遇到困难应及时求助于医务人员对于发生过跌倒的患者，要帮助他们了解如何预防跌倒，克服恐惧心理，摆脱跌倒的阴影
（七）患者跌倒、坠床的应急处理.患者不慎跌倒或坠床，护士应立即赶赴现场，合理安置患者，同时通知医生
1.对患者的情况做初步判断，测量脉博、呼吸，血压，判断意识情况及有无皮肤2擦伤、骨折等，必要时实行紧急救护医生到场后，为医生提供相关信息，应协助医生进行检查，遵医嘱进行正确处
3.理.如病情允许，将患者移至病床上或抢救室4当班护士立即通知患者家属，告知患者发生跌倒或坠床经过，目前的伤情，治疗措施、5,预后等，并向家属做好解释工作由科室组织相关专家会诊，应当依据患者的情况，结合检验，检查结果，依据《医疗事
6.故处理条例》、《人体损伤程度鉴定标准》等相关法律、法规，对患者的伤情如实、科学、合理地做出轻、中、重程度判定，并将结果报告相关职能部门
三、患者发生跌倒、坠床的报告制度（-）患者发生跌倒或坠床后护士应及时报告口头报告时间节点护士立即报告值班医生，评估伤情跌倒或坠床造成不良后果者，
1.立即报告护士长、科主任、科（总）护士长及医疗总值班，科（总）护士长接报后，立即将该时间报告护理部主任重大事件、情况紧急者，应在处理的同时，口头报告相关职能部门.书面报告时间节点一般跌倒或坠床未造成不良后果，小时内填写不良事件报224-48告表并上交护理部严重跌倒与坠床有不良后果者，小时内填写不良事件报告表，应上交12护理部.在护理记录中描述发生经过及抢救或处理过程，包括填写跌倒或坠床不良事件报告表3
（二）如患方不能认同院方的伤情判定结果，可通过司法鉴定等相关法律程序依法行使其合法权利
（三）科室召开护理安全会议，进行跌倒、坠床的原因分析，制定整改措施，护理部进行追踪验证
四、处罚措施科室主动按时上报跌倒或坠床不良事件且无护理责任者，在护理质量考核中不予处罚1,.跌倒或坠床不良事件认定科室有责任者，在护理质量考核中给予相应处罚对隐匿或不2按时上报者，一经查实，除追究护士长及当事人的责任外，在护理质量考核中加倍扣罚并进行通报批评手术安全核查制度
一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医生、麻群医生和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作
二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行
三、手术患者均应配戴标识有患者身份识别信息的标识以便核查
四、手术安全核查由麻醉医生主持手术医生、麻醉医生、巡回护士三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》
五、实施手术安全核查的内容及流程麻醉实施前三方按《手术安全核查表》依次核查患者身份（姓名、性别、年龄、病案
1.号手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准1备、静脉通路建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容.手术开始前三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄手术方式、手术部位与标2X识，并确认风险预警等内容手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医生和麻醉医生报告.患者离开手术室前三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄实际手术方式、术3X中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容.三方确认后分别在《手术安全核查表》上签字
4.手术安全核杳必须按要求依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提5前填写表格
六、术中用药、输血的核查由麻醉医生或手术医生根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医生共同核查
七、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《（手术安全核查表》由手术室负责保存一年
八、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人
九、医院相关职能部门应加强对手术安全核查制度实施情况进行监督与管理，提出持续改进的措施并加以督促落实危重患者抢救管理制度
一、患者病情危重，有可能危及生命时，由医生根据患者病情及生活自理能力下达病危通知及护理级别医嘱，必要时设专人护理
二、抢救工作由护士长、科主任与值班医生一起负责现场组织与指挥，护理人员要及时到位，按照各种疾病的抢救程序进行工作
三、护理人员熟悉抢救措施，掌握急救技能，备齐抢救物品，服从指挥，配合医生准确完成各项工作
四、抢救过程中执行口头医嘱时，执行护士需复述一遍，与医生核对无误后方可执行
五、抢救时，在医生未到达之前，应根据病情，及时做好各种抢救措施的准备，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立静脉通道等并立即报告医生
六、抢救时应严密观察病情，及时做好护理记录，来不及记录时应在抢救结束后小时内6据实补记
七、各班应严格执行危重患者的床旁交接制度，加强基础护理，预防并发症
八、危重患者外出检查或转科时，应有医生或护士护送，必要时携带抢救药品和物品
九、各种抢救药品和器械、物品应处于完好备用状态，抢救结束后，及时检查、整理和补充
四、每班必须按时交接班，接班者应提前到科，着装整洁，符合要求后上岗，阅读护理记录，交接物品
五、交班者交班前应检查患者的处理是否妥当，各班医嘱执行情况和护理记录完成情况，巡视病房，观察患者情况，整理办公区，并为下一班备齐必要的物品有以下情况者不得交班.衣着穿戴不整齐不交接；
1.危重患者抢救时不交接；
2.病人出、入院或死亡、转科未处理好不交接；
3.床边处置未做好不交接；
4.皮试结果未观察未记录不交接；5医嘱未处理不交接
6..物品数目不清楚不交接
7.清洁卫生未处理好不交接；
8.未为下班工作做好用物准备不交接
9.各种记录未完成不交接10
六、危重患者实行床旁交接班，要求认真做好四看、五查、一巡视.四看看医嘱本（医嘱转抄本），看病室交班报告本，看体温本，看各项护理记录
1.五查查新入院患者的初步处理是否完售，病情有特殊变化者是否已得到及时处理；2查手术患者准备是否完善，各种需要带去手术室的用物是否备齐查危，重、卧床患者是否按时翻身，床铺是否平整、无碎屑，皮肤有无压疮查大、小便失禁患者处理是否妥善，皮肤、衣被是否清洁干操查大手术后患者创口有无渗血，敷料是否妥贴，是否排气排尿，各种引流管路是否通畅在位，各项处置是否妥善、及时、安全.一巡视对重危大手术后及病情有特殊变化的患者，交接班人员应共同巡视，进行3床旁交接，同时，接班者还需了解全科室患者的在位情况和去向，注意病区环境安全等
七、凡在交接班过程中发现的问题由交班护士负责解决，接班后发现的问题由接班护士负责若经常出现同类问题，护士长应调研在工作流程中是否存在不合理情况，并提出解决方案
八、遇有抢救患者等特殊情况时，交班者应主动参加工作，不得离岗
九、护士长应参加交接班工作，检查护士工作落实情况，发现问题及时纠正对长期拖班现象应进行分析，必要时补充人力，调整工作流程，保证护士按时上下班护理分级管理制度
一、护理分级是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）生活自理能力进行评定而确定的护理级别，共分为四个级别特级护理、一级护理、二级护理和三级护理临床护土应实施与病情相适应的护理服务，保障患者安全，提高护理质量
二、护理分级方法.患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级
1.采用指数评定量表，对日常生活活动进行评定，根据患者指数总分，2Barthel Barthel）将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依和无需依赖四个等级（见附表、
12.依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级
3.临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级4
三、特级护理及
一、
二、三级护理应分别设有相应标识
四、临床护士应根据患者的护理分级和医生制订的诊疗计划，为患者提供护理服务
五、应根据患者护理分级安邦滇备相应能力的护士
六、各级护理服务内容参见卫生部年须发的《住院患者基础护理服务项目试行》2010执行-特级护理.分级依据符合以下情况之一，可确定为特级护理1维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者1病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者2各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者
3.护理要求2严密观察患者病情变化，监测生命体征1根据医嘱，正确实施治疗、给药措施2根据医嘱，准确测量出入量3根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及4管路护理等，实施安全措施保持患者的舒适和功能体位5实施床旁交接班6二一级护理.分级依据符合以下情况之一，可确定为一级护理1病情趋向稳定的重症患者1病情不稳定或随时可能发生变化的患者2手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者3自理能力重度依赖的患者
4.护理要求2每小时巡视患者，观察患者病情变化11根据患者病情，测量生命体征2根据医嘱，正确实施治疗、给药措施3根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及4管路护理等，实施安全措施提供护理相关的健康指导5三二级护理.分级依据符合以下情况之一，可确定为二级护理1病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者1病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者2病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者
3.护理要求2每小时巡视患者，观察患者病情变化12根据患者病情，测量生命体征2根据医嘱，正确实施治疗、给药措施3根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施4提供护理相关的健康指导5四三级护理.分级依据1病情稳定或处于康复期且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理.护理要求2每小时巡视患者，观察患者病情变化13根据患者病情，测量生命体征2根据医嘱，正确实施治疗、给药措施3提供护理相关的健康指导4医嘱执行制度
一、医嘱必须由医院具有执业医生资格医生下达，凡用于患者的各类药品和各项检查、操作项目均应下达医嘱，并记入医嘱记录单
二、医嘱要按时下达，层次分明，内容清楚，转抄和整理医嘱必须准确，不得涂改，如更改或撤销时，应用红墨水写作废字样下达、执行和取消医嘱必须签名，并注明时间
三、一般情况下，护士不执行医生口头医嘱，急救时除外医生下达口头医嘱后,护士应复述一遍，医生核对准确无误后方可执行，抢救结束后由医生及时补记医嘱
四、医嘱应每班查对，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对〜次医嘱经转12抄、整理后须经另一人查对，如发现错误，应立即报告医生更正
五、按时执行医嘱，内服药按时按次送给，视患者服下后离开
六、手术患者或产妇分娩后要停止术前或产前医嘱，重新下达术后或产后医嘱
七、凡需下一班护士执行的临时医瞩，需严格交班
八、如遇紧急情况，为抢救垂危患者生命，护士可采取必要的紧急救护措施
九、对长期住院的患者，每月应整理医嘱至少次1紧急情况下口头医嘱制度与执行流程为了医疗安全及及时救治病人特制定紧急情况下口头医嘱制度与执行流程
一、在非抢救情况下，护士不执行口头医嘱及电话通知的医嘱，口头医嘱只有在抢救或手术中可以执行
二、危重抢救过程中，医生下达口头医瞩后，护士需复诵一遍，得到医生确认后方可执行
三、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称、剂量及给药途径，以确保用药安全
四、抢救结束医生应及时补记所下达的口头医嘱，保留用过的空安时,须经两人核对记录后方可弃去
五、在接听电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行
六、对违反相关制度擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给子处理护理抢救制度
一、临床科室必须设抢救室，有抢救组织、专科抢救常规和抢救流程图
二、抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管、定位放置、定量储存，所有抢救设施处于应急状态，有明显标记，不准任意挪动或外借抢救车不上锁，但需贴封条,并注明时间和贴封条者姓名抢救车未用，每周也需进行整理（如更换过期包等）,必须保证抢救物品处于备用状态
三、护理人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能、抢教车内用物使用方法和各种抢救操作技术
四、患者出现生命危险，医师未赶到现场前，护士应根据病情实施力所能及的抢救措施，如吸氧、吸痰、测量血压、建立静脉通路、行人工呼吸和心脏按压等
五、参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和抢救规程
六、抢救过程中严密观察病情变化，对危重患者就地抢救彳寺病情稳定后方可搬动
七、及时、正确执行医嘱，准确及时记录用药剂量、方法及患者状况医师下达口头医嘱时，护士应当复述一遍，抢救结束后，所有药品的安甑必须经两人核对记录后方可弃去，并提醒医师据实、及时补开医嘱
八、病情变化、抢救经过、各种用药等应详细、及时、准确记录，因抢救患者未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后小时内补记，并加以注明，仔细交接班6
九、及时与患者家属或单位联系
十、抢救结束后，做好器械的清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，确保抢救仪器物品处于备用状态给药制度
一、护士必须严格按医嘱给药，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行
二、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种药物的性能、用法、用量及副作用，给药前向患者进行药物知识的宣教
三、给药前严格执行三查九对一注意
四、治疗前，护上要洗手，戴帽子、口罩，严格遵守操作规程
五、给药前要询问患者有无药物过敏史（需要时做过试验）并向患者解释以取得配合，用药后观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并做好记录。
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