护理质量考核评估标准

护理质量管理考核标准第一部分护理管理考核标准（分）100项目分值检查标准检查方法及扣分标准扣分得分服从组织领导，积极完成医院、护理部下达的各项任务，起到查看护理会议记录本，缺一次扣分；无记录此项不得分；提问护土对1执行力5分上传下达的作用.医院、护理部近期工作安排的相关内容是否了解，了解不全扣1分;不知道此项不得分实行规范化管理,病房、护士站、治疗室、处置室、仓库、污洗实地查看，及检查资料病区管理10分间等设施齐全，各种物品定点、规范放置，帐物相符，定期清点；无账目本项不得分，清点不及时扣1分；物品放置混乱一处扣1分；资各种资料统

一、规范料未按规定整理、放置扣分1查看资料，及落实情况管理制度管理制度、操作规范健全，能够根据病区特点制定适合病区的分10制度不健全扣分；更新不及时扣分;落实不到位每项扣分制度、管理办法，及时更新且落实到位222记录及时、准确，目标明确，内容真实，落实到位，并按时落查看记录资料护士长手5分实各项工作，及时总结护士长月报表每月5号前上报护理部记录不及时、不准确、有漏项一处扣05分；计划未落实扣1分；月册报表不及时上报每次扣分1检查记录有护理质量管理小组，各小组每周活动不少于一次，并有记录实地查看，及抽查护士知晓分10缺一次扣分;记录不真实一次扣分；无记录不得分11周计划分有周计划，安排合理，落实到位无计划不得分;落实不好一项扣一分.5了解患者动态，熟知科内疑难、危重患者的病情及护理人员工查看资料及提问落实六查10分作情况，并积极组织、参与、指导护理人员配合危重患者的抢救六查房落实不到位扣3分，对病区内患者动态及危重患者病情不了解扣房和治疗分2岗位职责明确，工作流程合理，护理人力资源有效利用，无超查看排班本是否根据工作情况合理安排人力资源；岗位职责与实际工范围执业，实行责任制整体护理，按实际情况做好弹性排班，落作是否相符岗位职责10分实能级对应，有相应工作流程及工作职责未实施责任制整体护理本项不得分；排班、流程及职责不合理每项扣2分.书写（10分）分完善各专科护理记录，突出专科特点；少一项扣分；

220.502分3o护理文件书写客观、真实、准确、及时、完整，字迹清晰，使用医学术语；

2、抽查2份护理记录，一处不合要求扣1分.分采用表格式护理文书，体现专科特点；14o分、护理文书定期进行质量检查、分析评价、指导改进的记录36第五部分责任制整体护理考核标准（分）100项目分值检查标准检查方法及扣分标准扣分得分一级护理二级护理三级护理特级护理

1.病情危重,随时可能发生病情变化

1.病情趋向稳定的重症

1.病情稳定，仍需卧床

1.生活完全自实地查看需要进行抢救的患者；（2分）患者；（2分）的患者；（5分）理且病情稳定的患

1.护理分级不合理，扣

2.重症监护患者；（2分）

2.手术后或者治疗期间

2.生活部分自理的患者；（5分）3分/人；需要严格卧床的患者；（2分）者（5分）

2.生活完全自

2.护理级别标识调整不.各种复杂或者大手术后的患者

33.生活完全不能处理且理且处于康复期的及时扣1分/人（1分）病情不稳定的患者；（2分）患者.（5分）严重创伤或者大面积烧伤的患者；分级合理

4.生活部分自理，病情

4.分10性（1分）随时可能发生变化的患者

5.使用呼吸机辅助呼吸,并需要严密监（4分）护病情的患者；（1分）

6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT）,并需要严密监护生命体征的患者（2分）其他有生命危险，需要严密监护生患者病情

1.7生命.体征评估（2分）2压疮危险性评估（2分）

3.跌倒/坠床危险评估（2分）

4.自理能力评估（1分）查看患者相关记录，评估评估10分命5o体疼征痛的评患估者（

2.分

（1）分6）心理状态、营养状况、教育需求等（1分）项目每缺项扣分；评估12错误每项扣分.1严密观察患者病情变化，监测生命体.每小时巡视患者，观每小时巡视患者，观每小时巡视患lo1lo213征；（6分）察患者病情变化（6分）；察患者病情变化；（6分）者，观察患者病情

2.根据医嘱,正确实施治疗、给药措施；（

62.根据患者病情，测量

2.根据患者病情，测量生变化；（9分）

2.根

1.询问责任护士对患者病分）生命体征；（6分）命体征；（6分）据患者病情，测量情的掌握情况（姓名、病3o根据医嘱，准确测量出入量；（6分）

4.

3.根据医嘱，正确实施治3根据医嘱，正确实施治生命体征；（9分）情、观察要求、治疗、检根据患者病情，正确实施专科护理，如气疗、给药措施；（7分）疗、给药措施；（7分）

43.根据医嘱，正确查化验、营状况与饮食、道护理及管路护理等，实施安全措施；（64根据患者病情，正确实施根据患者病情，正确实施实施治疗，给药措自理能力、心理）未掌分）专科护理，如气道护理及管专科护理，如气道护理及施；（9分）4提握每项扣2分，掌握不全面专业技术35分

5.保持患者的舒适和功能体位；（6分）6路护理等，实施安全措施；管路护理等，实施安全措供护理相关的健康每项扣1分；2查看护士服务实施床旁交接班（5分）（8分）施；（8分）指导对患者各项护理措施的落

5.提供护理相关的健康

5.提供护理相关的健康（8分）实情况，护理措施未落实指导（8分）指导（8分）每项扣3分；落实不到位每项扣分.1询问患者或家属对疾病3o健康知识的掌握情况，主要知识不知道扣分；了解1不全面每处扣分1每日整理床单位每日整理床单次，面部清洁、口腔护每日整理床单位次，协每日整理床单位查看患者，确保每位患者

1.2lo

21.2理2次,梳头、足部清洁各1次助面部清洁2次,梳头、足部次，协助面部清洁2次，协2次均可达到“六洁四无”，（6分）清洁各1次（6分）

2.协助助梳头、足部清洁各1次护理措施未落实扣5分/项;2每日会阴护理一次,留置尿管患者每日或落实“皮肤清洁四个一〃（10分）落实不到位扣1分/项；出现基础护理35分进行尿道口消毒2次；（6分）入院后、手术前、出院前洗

2.协助落实“皮肤清护理并发症本项不得分

3.落实“皮肤清洁四个一”入院后、手头及擦浴2-3次、修剪指（趾）洁四个一”入院后、手术前、出院前洗头及擦浴2-3次、修剪指甲1次；（6分）术前、出院前每周洗澡1（趾）甲1次；（6分）3协助患者进食进水（禁次、修剪指（趾）甲；协助患者使用便器及更衣，进行两4（10分）协助患者使用便器及遍失禁患者的护理（6分）饮食患者除外）（6分）

435.每2小时协助患者进行翻身、叩背及有根据患者病情，每2小时协助更衣（10分）效咳嗽（6分）患者进行翻身叩背及有效咳6o协助患者进食进水（禁饮食患者除外）嗽.（6分）

5.协助患者使用便（5分）器及更衣，进行两便失禁患者的护理.（6分）为留置尿管患者每日进6o行尿道口消毒次2（5分）未实施者本项不得分；

1.责任制护根据患者的数量、护理难度等，对责任护士合理分工，科学排班，必要时实施弹性排班责任护士固定至少一月，10分

2.落实不到位扣1分/项理履行职责到位第六部分护理文书考核标准（分）100项目分值检查标准检查方法及扣分标准扣分得分分

5.用蓝黑、碳素墨水笔书写，用规范医学术语，文字公整，表达准确，语句通顺，抽查份病历13标点正确，不得涂改，不得有刮痕如需修改用双横线划掉,并保持原纪录清嘶可辨，笔用错不得分，不用医学术语扣分;字迹不清扣分；11并注明修改日期、时间，修改人签名.护士每次记录后需签全名，记录格式符合要求，书面不洁一处扣分；涂改一处扣分;不签全名、签11开头空两格.名不清楚一处扣分;未按要求格式书写者，每处扣11护理记分分每缺一项扣分录分2眉栏包括:病区、姓名、年龄、性别、床号、住院号、入院日期、诊断要填写1302完整、清晰、规范分违反书写原则一处扣分

10.护理记录要体现专科特点并遵循及时、客观、完整、准确、真实的书写原则2-53分.内容准确，病情栏内应客观记录患者小时内病情观察情况、护理措施和效一，处不符合要求扣分134242—5果，及时根据时间顺序记录下来手术病人应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室情况、伤口情况、引流情况等详细记录患者出入量，各班小结及小时总结的24出入量（必要时由分量记录）需用红双线标识分眉栏要用黑碳素笔填写完整、清晰、规范一项不符合要求扣分

21.1分.体温、脉搏的符号及曲线绘制用红蓝色水笔，线条粗细适中，绘制美观一项不符合要求扣分221分一项不符合要求扣分2正确填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡及日期等.除手术不写具体时间外,

053.其余均按小时制，精确到分钟24分按时测量并绘制体温,正确使用降温、复试等符号.体温单与体温记录本相符一项不符合要求扣分

24.1分正确绘制呼吸次数.一项不符合要求扣分251分.正确填写术后天数一项不符合要求扣分体温单26120分2分

7.病人因特殊情况外此可不测量和绘制体温、脉搏、呼吸，回院后的体温、脉搏与错一处扣1分外出前不相连.分错一处扣分

2.正确绘制大便次数，三天无大便者结合临床情况处理，处理后大便次数记录于体18温单内，并于护理记录中作相应记录分按时测量血压、体重，记录规范一项不符合要求扣分291分缺一项扣分;一项不符合要求扣分2出入量记录按医嘱及病情需要如实填写小时总量空格栏可作为需观察增加111024的内容和项目手术清3分.用蓝黑、碳素墨水笔填写，字迹清楚、整齐、不漏项.眉栏项目，填写正确、齐全、字迹不清晰扣1分;书写不整洁一处扣1分1点记录无涂改.15分2分

2.术中植入物条形码黏贴整齐漏粘或错粘一处扣2分.10分3器械护士、巡回护士在清点记录单上签全名手术开始前、结束前.，器械护士一处不符合要求扣2分.和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量，核对无误，并逐项准确填写，手术中追加的器械、敷料应及时记录.分一项不符合要求扣分；医嘱漏签名扣分医嘱单8医嘱处理后，用蓝黑或碳素笔在护士签字栏内及时签全名、字迹清嘶易于辨认，

121.分签名不得涂改，不得有漏项20分.执行临时医嘱后及时填写执行时间、并签全名，执行时间与签名不得涂改，执一项不符合要求扣分（执行时间、执行者签字621—2与护理项目执行单核对）行时间与事实相符相同时间执行的化验或检查可上下签名，中间点点，其他临时医嘱每组均要有执行时间及签名分3空白处无刮痕不得模仿或代替他人签字.取消的医嘱后面不得有执行护士签字一项不符合要求扣分；模仿或代替他人签字此项不

3.1-2得分分医嘱执行时间与护理记录时间相符.一项不符合要求扣分342其他分.病历车按要求进行存放、管理运行病历按要求顺序排列正确、整齐、完整一项不符合要求扣分211分医嘱按要求进行核对，核对后签名一项不符合要求扣分分22115分.转科、手术交接等记录单做到填写项目齐全，签字清晰易辩一项不符合要求扣分231分-—项不符合要求扣分4护理项目执行单、各种评估单应做到填写项目齐全，签字按要求并清晰易辨护1-34o理项目执行单保留至患者出院一周分5护理口夜交接班报告按要求用蓝黑、碳素墨水笔填写，字迹清晰，不得空项、涂一项不符合要求扣分51O改保留至患者出院一年第七部分护理健康教育管理考核标准（分）100项目分值检查标准检查方法及扣分标准扣分得分入院分.责任护士负责患者入院宣教.61实地查看,及询问一名患者不符合要求扣分/人次1教育分.米取至少两种宣教方式（书面、口头、播放宣教片等）62实地查看，及询问一名患者缺一种方式扣分2分询问一名患者

8.宣教内容

①病区环境

②医护人员责任护士、分管医生、护士长3

③病房设置

④房间内物品摆放要求

⑤医院陪护、探视、作息制度

⑥疾病不知晓宣教相关知识一项扣1分;患者不满意扣3分.指导

⑦安全教育

⑧优质护理服务等分.责任护士负责患者健康教育，夜班护士协助相关教育.实地查看，及询问患者.61住院教不符合要求扣1分/人次.分采取至少两种宣教方式（书面、口头、播放宣教片等）实地查看.育62缺一种方式扣分2询问一名患者分宣教内容

①讲解诊疗活动的一般常识及配合要点

②讲解疾病的一般1030常识、饮食、药物指导

③心理疏导

④介绍住院费用的查询与告知

⑤特殊不知晓宣教相关知识一项扣1分；患者不满意扣3分检查治疗前的教育

⑥安全教育

⑦功能锻炼

⑧评估患者及家属对健康教育的接受程度，采取适当的教育方式.分.责任护士负责患者健康教育，夜班护士协助相关教育实地查看，及询问患者61不符合要求扣分/人次.1采取至少两种宣教方式（书面、口头、播放宣教片等）实地查看，及询问一名患者2术前教分宣教内容

①给患者讲解手术的流程及术前、术后需患者配合的注意询问一名患者

103.育事项

②讲解术前准备的内容及意义饮食、皮肤准备、肠道准备等不知晓宣教相关知识一项扣1分；患者不满意扣3分

③加强与患者的沟通交流，安慰鼓励患者，减少恐惧心理，增强信心

④评估患者及家属对健康教育的接受程度，采取适当的教育方式分责任护士负责患者健康教育，夜班护士协助相关教育实地查看,及询问患者61不符合要求扣分/人次.1分采取至少两种宣教方式（书面、口头、播放宣教片等）实地查看，及询问一名患者62手术后分宣教内容

①给患者及家属讲解术后注意事项情绪调节、卧位要询问一名患者103o求、各种管路的保护、减轻疼痛和不适的方法、进食的时间和饮食种类、不知晓宣教相关知识一项扣分；患者不满意扣分13活动时间及注意事项、用药的相关知识、监护仪等仪器使用意义及注意事项等

②指导早期康复、功能锻炼.分.责任护士负责患者健康教育，夜班护士协助相关教育实地查看,及询问患者61不符合要求扣分/人次1出院教分.采取至少两种宣教方式（书面、口头、播放宣教片等）实地查看，及询问一名患者62育分询问一名患者8宣教内容

①出院用药指导

②饮食、活动、休息的要求及注意事项

③30心理调节方法和重要性

④病历复印相关事宜不知晓宣教相关知识一项扣1分；患者不满意扣3分第八部分消毒隔离考核标准（分）100项目分值检查标准检查方法及扣分标准扣分得分分分查看资料及记录，提问护士，一项不符合要求扣分

104.各病区成立医院感染管理小组，有制度，定期学习制度和院感知11识，有记录工作人员掌握相关院内感染、消毒隔离及防护知识.制度及分实施标准预防，根据疾病传播途径采取相应隔离措施一项不符合要求扣分.321落实分一项不符合要求扣分3医疗垃圾分类放置具有传染性垃圾用双层黄色垃圾袋严密封闭，130袋外有警示标志及产生科室标志,进行无害化处理，严格执行转运交接登记手续分分无菌操作前洗手、戴口罩、按无菌操作规程进行操作1244实地查看一人次不符合要求扣分2分实地查看4侵入性诊疗用物一人一用一灭菌.接触病人粘膜物品应一人一用5无菌原一人次不符合要求扣分一消毒，干燥保存4则分实地查看4各种治疗、护理及换药操作应按照清洁伤口、感染伤口、隔离伤6口依次进行处置患者后应进行手消毒，病房门口应有快速手消毒一项不符合要求扣2分剂，注明开瓶日期分分实际查看,发现一处不符合要求扣分

244.合理布局，清洁区、污染区分区明确，标识清楚治疗室、换药27室清洁整齐.6分

8.无菌物品按灭菌日期依次摆放，标识清晰，包装符合要求，取用实际查看，发现一处不符合要求扣2分;存在无菌物品过期扣分符合原则无过期物品6分一项不符合要求扣分

6.无菌敷料、无菌物品、抽出的药液、开启后的无菌液体及消毒液29治疗室应注明日期和时间；保存方法、时间符合无菌原则要求要求分实际查看，发现一处不符合要求扣分6治疗车上的物品摆放有序,上层为清洁区，下层为污染区;进入210病房的治疗车、换药车应配有快速手消剂,每诊疗一个病人、接触污染物品后严格按照手卫生规范处置分2紫外线灯管无灰尘,记录灯管使用时间，每周用无水酒精擦拭灯实际查看，及检查记录本一处不符合要求扣分

11.1管并记录分分实际查看，发现一处不符合要求扣分204病房地面湿式清扫，被血液、体液、呕吐物、排泄物、分泌物212污染的地面要及时用适合的消毒液进行有效消毒.分一项不符合要求扣分.

4.病室、治疗室、走廊、卫生间的拖把要分别使用，有专用标志，213用后悬挂晾干分一项不符合要求扣分.

2.病床湿式清扫，一床一套，床头桌、床档等物体表面每天擦拭，214一桌一抹布，用后消毒，悬挂晾干，有污染物的物体表面随时用消毒液擦拭环境管分.患者出院、转科或死亡后要及时对床单元进行终末处理一项不符合要求扣分2152理分一项不符合要求扣分.4患者衣裤、床单、被罩、枕套，每周至少更换次，被褥、枕

216.1-2芯、床垫要定期消毒清洗，污染后要及时更换消毒禁止在病房、走廊清点被服分一项不符合要求扣分.

2.病房环境整洁，无污染，空气清新、无异味，患者安置符合原则;217传染病人有隔离标志，操作、物品放置、使用符合要求病室要定时开窗通风.分严格探视陪住制度，加强病房陪人管理.一项不符合要求扣分

218.2分实际查看,发现一处不符合要求扣分14分.止血带、吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管11019物品管路等要一人一用一消毒,消毒后干燥保存湿化液为无菌蒸镭水，每理日更换分.弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理一处不符合要求扣分4201分.执行手卫生规范，掌握正确的洗手方法2021病区检查时发现一人次不按要求进行手卫生处置扣分.本5检测指存在过期物品，本项单项否决项低于分视为本病区此项不合格每病区抽查名护士行22o152标六步洗手法操作每处不合格扣分2第九部分危重症患者护理考核标准（分）100项目分值检查标准检查方法及扣分标准扣分得分了解患者的病情（姓名、病情、观察要点、治疗、检查与化验、营养实地抽查一名一级护理患者,考核责任护士

1.16分状况及饮食、自理能力、心理），及时、客观填写护理记录单.、不了解病情扣分，了解不全面每个要点扣分1103病情观、观察要点回答不全面扣分23分25能说出该患者主要护理问题和护理措施察

2.、以原始护理病历记录为准，主要护理问题或主要护理措施与患分39者实际情况或与护理病历记录不符一处扣分；护理措施回答不全3面扣分2实地抽查,考核责任护士用药及时准确，安排合理（时间、顺序、速度、方法）能说出抢救

1.分5药物的作用和副作用、包括各种给药，要求及时、准确、安排合理,一处不符合要

12.护理措施落实

（1）各种导管位置固定牢固、通畅、符合规范要求；

（2）求扣2分液体滴速符合要求；

（3）静脉置管固定符合要求；

（4）外科患者敷料清洁

2、一般护理措施不落实扣3分；输液巡视不符合要求扣0o5分；干燥，不脱落等；

（5）出入量按要求记录，每次有记录内容和量，24小时输液速度不正确扣1分；液体外渗未及时发现扣3分;液体外渗后分分258出入量与体温单一致,护士掌握正常尿量、少尿、无尿概念，掌握记录未及时处理扣分524小时出入量的正确方法.

3、病情变化时，未给予或未及时给予相应的护理措施扣5分.专科护、抽查正在使用的仪器，考核一位护士，不能正确使用者扣分理

47、抢救药物作用和副作用回答错误者扣分，回答不全扣510分、病情变化时，能及时给予相应的护理措施.53分.、能熟练掌握各种抢救、监护仪器的使用54分

7、能处理专科急救情况，掌握监护基本理论5分床单位:床单位清洁、平整，无头发、碎屑.实地抽查,查看措施落实情况，每处不符合要求扣分；应由

41.1护士做的由家属完成的每发现一例扣分

2.卧位、着装

（1）卧位舒适符合病情要求，保持良好的功能位

（2）协5基础护助不能自行移动的患者床上移动、更换卧位和使用便器；指导有效咳嗽,理分分259对不能有效咳嗽的患者及时拍背、吸痰

（3）按要求穿着病号服、穿着舒服、得体.

3、患者卫生达到“六洁四无”

（1）面部清洁，头发整洁无异味；

（2）口腔无异味，口腔黏膜、牙齿整洁，无残渣，口唇黏膜湿润；昏迷、禁食分12患者按要求实施口腔护理

（3）会阴部清洁，无异味，留置尿管患者按要求实施会阴护理.，会阴护理时注意保护患者的隐私；

（4）耳后、劲部、指、趾缝、手心、足部皮肤清洁，指（趾）甲剪短.护分

1.根据患者实际情况实施有效评估.实地抽查，查看措施落实情况2发未实施有效评估，扣分；对跌倒、坠床、压疮等高危患者采取有效的预防措施，对出现压疮、

1.

22.症分4高危患者无预防措施扣分，出现并发症未采取有效的治疗

2.1分坠床的患者采取有效的治疗护理措施10护理措施扣分发生护理并发症，按要求及时上报

23.分发生护理并发症未及时上报扣分;隐瞒不报此项不得分

43.2做好患者的入院宣教（介绍住院制度、病房设施使用、住院环境、主查看相关记录，与患者交谈，查看健康教育落实情况

1.分3管医护人员）入院宣教未做扣分；已做但主要问题患者不了解一处扣

1.31分.患者或家属知道责任护士32分健康教10分

3.按健康教育计划及病程及时向患者介绍疾病及康复、饮食、活动等知

2.患者或家属不知道责任护士扣3分育识，特殊治疗及检查、手术前、中、后均有介绍相关配合知识，讲解注4分

3.询问患者或家属，对主要疾病知识、用药、饮食、注意事项意事项，并指导患者掌握用药知识.等一处未讲解扣分；讲解达不到预期效果一处扣分21用蓝黑、碳素墨水笔书写，用规范医学术语，文字工整,表述准确，实地查看护理记录书写

1.语句通顺，标点正确不得涂改，修改处需签全名，并保持原记录清楚笔用错不得分；不用医学术语扣分，字迹不清扣分；书

1.11分1可辨，并注明修改时间，修改人签名.护士每次记录后需签全名，记录格写不洁处扣分；涂改处扣分;不签全名、签名不清楚处扣11111护理记5分式符合要求1分；未按要求格式书写者，每处扣1分录1分

2.眉栏填写完整、清晰、规范.

2.护理记录的内容不准确，未体现病情动态变化1处扣2分.

3.护理记录根据专科的特点书写,运用医学术语,记录后需签全名及时

3.内容不准确或与病情不符合，一处扣2分分1记录，记录时间应具体到分钟.*落实实习学生的带教工作，有切实可行的带教计划，并能按计划查看教学培训计-划；查看带教记录，提问带教老师、学生无计划扣5带教分10分、计划未落实扣分，计划落实不好扣分.完成带教任务51护士长按时参加护士长例会及夜查岗，护理人员遵守劳动纪律，实地查看，及检查夜查岗材料•参会5分按要求出勤,按时上下班护士长例会迟到一次扣1分；无故缺勤一次不得分，夜查岗检查不认真扣分;无故未参加夜值班此项不得分1护理人员服务主动、热情、周到,工作期间不佩戴手机，护士仪询问名病人，护士服务态度，是否关心体贴病人，热情帮助解决问题；1表、语言等符合《护理服务规范》要求，具有团结协作精神.及查看护士是否按规范要求着装，佩戴服务卡，工作期间不佩戴手机⑴病人反馈护士态度差扣分2⑵发现问题未及时处理扣分2⑶病人有投诉（经调查情况属实）每人次扣分5护理服务10分⑷工作期间佩戴手机扣分2⑸工作服不规范、不整洁扣分1⑹上班期间浓妆艳抹扣分；头发散乱、过肩扣分11⑺无佩戴服务卡扣分1人员管理有计划地检查各班次护理工作,物业人员管理符合病区内各项工实地查看分10作需要，陪人管理有序一处不符合要求扣分；1第二部分护理安全质量考核标准（分）100项目分值检查标准检查方法及扣分标准扣分得分分身份识6在诊疗活动中，严格执行查对制度,至少同时使用姓名、年龄两项核对患者实地查看别身份不符合要求扣分/人次2分能够按制度要求使用腕带，腕带信息规范、齐全，管理符合要求实地查看6未使用腕带每人扣分；其他每项不符合要求扣分21分实地查看.6确认患者身份的方法符合要求（包括普通患者、无法陈述姓名的患者、无名氏等）.不符合要求全扣内容准确，病情应客观记录患者小时内病情观察情况、护理措施和

4.24效果手术病人应记录伤口情况、引流情况等详细记录患者出入量.分2（必要时有分量记录）第十部分急救护理考核标准（分）100项目分值检查标准检查方法及扣分标准扣分得分查管理制分护理单元急救车管理办法、危重患者抢救制度、医务人员流程、急10BLS度救护理质量检查标准及清点登记表健全，统一定位放置，工作人员熟知缺一项扣2分,不熟悉制度每人扣2分并严格执行分急救药品、物品、设备做到定量、定位放置、定人管理、定期清点、检实地查看，及检查材料一项不符合要求扣分102查维修,有签名记录，帐物相符，保证质量，能应急使用分查急救药有无按规范、专科需求配置.10抢救车按医院要求定位放置，备有一定基数的抢救物品及药品，数量及放置符合要求；药品按批次使用，用后及时补充无失效期药品各⑴基本抢救药品不备齐扣分2科室根据使用情况酌情添加备用及专科药品及物品⑵无设专科抢救药品扣分2⑶无基数扣分，与基数不符扣分，使用后无记录,未及时22补充扣分2⑷药品放置与标识不符扣分抢救车2管理⑸未按批次使用每项扣分；有过期药品本项扣分15⑹若因准备不全延误抢救本项不得分分10抢救车内药品、物品摆放合理，记录规范，保持清洁、整齐;根据科室实地查看使用频率定期清点并签名，执行封条管理的科室每月开封检查，确保车摆放不合理、记录不规范、抢救车不清洁一处扣分；清点不及2内药品、物品安全有效,并及时更换封条时间.护士应每天检查封条的完时一次扣分；未及时更改封条时间扣分；存在物品过期或者22整性，有记录护士长每周检查，有记录.不适用药品、物品每项扣5分；无护士长检查签名一次扣1分仪器分抢救仪器设备包括呼吸机、除颤仪、洗胃机、简易呼吸器、负压吸实地查看10设备的引器等，保持性能完好，有标识，能应急使用有简易操作流程未处于应急备用状态，一件不适用扣分，无标识和操作流程一5管次扣分.2理10分抢救仪器严格交接，班班清点，定期保养，及时维护并按要求进行记实地查看，及检查记录本录用后及时清洗、消毒、整理，定位放置，处备有状态清点不及时一次扣分；保养维护无记录、用后未及时处理或处2理不当扣分；处理不彻底扣分；不洁或管道凌乱扣一分;抢救32仪器未处于备用状态此项不得分.分10氧气、负压管道畅通，按时更换，用后及时清洗、消毒、整理各种实地查看引流管、套管妥善固定，保持畅通管道不通畅扣分；脱管扣分；更换不及时扣分；更换后3102未标注更换时间扣分;用后未及时处理或处理不当扣分;处理不23彻底扣分.2分提问有关知识，回答一项不熟练扣分,一项不知道扣分15护理人员要掌握急救理论知识，急救药物药理知识及做用机理，仪器13设备使用要点及注意事项理论及分15护理人员急救意识强，能熟练掌握急救护理理论知识和技术（CPR、口现场抽查一名护士操作，急救意识不强扣10分；急救护理技术、技术咽通气道的放置等），熟悉抢救程序和仪器设备的使用，相互协作配合急救仪器设备不会操作使用不得分;操作不熟练或配合不默契扣3默契，紧张有序分.第十一部分便民服务队考核标准（分）100项目分值检查标准检查方法及扣分标准扣分分着装整洁，符合规范要求查看队员是否按规范要求着装，佩戴服务卡5⑴工作服不规范、不整洁扣分1⑵无佩戴服务卡扣分1工作纪分规范服务，病人满意询问病人，队员是否耐心解答病人问题,有无使用礼貌用语.10律（50⑴无耐心解答病人问题扣分2分）⑵无使用礼貌用语扣分2分关心爱护病人及时解决问题询问名病人，队员服务态度，是否关心体贴病人，热情帮助解决问题91⑴病人反馈队员态度差扣分2⑵发现问题无及时处理扣分2⑶病人有投诉（经调查情况属实）一分5分提前分钟上班查看是否提前分钟上班31010未提前分钟上班一次扣分101分实地查看.10坚守工作卤位，工作期间不聚堆聊天，不玩手机、不吃零食，有事提前请假⑴上班期间无故未在岗扣3分⑵聊天或大声讲话扣分1⑶玩手机扣分;吃零食扣分11⑷有事未提前请假扣分2遵守医院的各项规章制度、岗位职责，保持工作环境的清洁、卫生分实地查看，及提问队员岗位职责⑴未遵守医院规章制度扣分⑵未履行岗102位职责扣分⑶本岗位职责回答不完整扣分⑷地面脏扣分211⑸物品放置不规范扣分13分上班期间随时保持电话通畅查看是否及时接听电话电话响三声未接听扣1分分交接班前，完成各项准备工作.4实地查看⑴交班前担架、轮椅脏，未保持备用状态扣分2⑵地面脏扣分，物品摆放乱-分11分认真做好担架、轮椅的清点、交接、登记，丢失照价赔偿查看是否按规范交接登记；是否与固定数相符.工作质2量⑴未交接登记扣分1（分）⑵丢失照价赔偿.50分及时清洁担架、轮椅、更换被服；每日消毒实地查看,及提问队员消毒处置方法6⑴担架、轮椅、被服表面不清洁扣分1⑵担架、轮椅无消毒扣分1⑶队员不知晓消毒处置方法扣分1分随时检查担架、轮椅的质量，及时送修，使之保持在功能备用状态查看担架、轮椅是否处于备用状态；是否按规范登记6⑴未及时检修扣分2⑵未按规范登记扣分1分为急诊患者取送检验标本及时、准确.查看取送检验标本是否及时、准确6⑴不能做到及时扣分1⑵出现差错扣分2分负责住院患者药物的领取和退送等工作,及时、准确查看药物的领取和退送等工作，是否及时、准确.6⑴不能做到及时扣分1⑵出现差错扣分2分护送患者过程中保证患者安全，并为患者提供人性化服务措施20现场查看.⑴护送病人过程中安全措施未到位扣分；床档及护栏未规范使用扣分22⑵护送过程中出现安全问题扣分10⑶服务措施落实不到位扣分2第十二部分服务中心考核标准（分）100检查标准项目分值检查方法及扣分标准扣分分护士仪容仪表规范查看护士是否按规范要求着装，佩戴服务卡6⑴工作服不规范、不整洁扣分1工作纪⑵上班期间浓妆艳抹扣1分；头发散乱、过肩扣1分律（50⑶无佩戴服务卡扣1分分）10分规范服务，病人满意询问病人，护士是否耐心解答病人问题，有无使用礼貌用语⑴无耐心解答病人问题扣分2⑵无使用礼貌用语扣分2关心爱护病人及时解决问题询问名病人，护士服务态度，是否关心体贴病人，热情帮助解决问题.分110⑴病人反馈护士态度差扣分2⑵发现问题未及时处理扣分2⑶病人有投诉（经调查情况属实）一分510分坚守工作岗位，不迟到、不早退（6分）实地查看工作期间不聚堆聊天，不玩手机、不吃零食（4分）⑴上班期间无故未在岗扣3分⑵聊天或大声讲话扣分1⑶玩手机扣分;吃零食扣分1110分遵守医院的各项规章制度、岗位职责（6分）保持工作环境的清洁、卫生（4实地查看，及提问队员岗位职责⑴未遵守医院规章制度扣2分⑵未履行岗分）位职责扣分⑶本岗位职责回答不完整扣分⑷地面脏扣分211⑸物品放置不规范扣分14分上班期间随时保持电话通畅实地查看是否及时接听电话电话响三声未接听扣1分分严格落实首迎、首问负责制,微笑、主动、站立服务8实地查看一项不符合扣分2分提前做好开诊前的准备工作实地查看.6一项不符合扣分工作2分分诊快速、准确率高实地察看质量8（50一项不符合要求扣1分.分）8分导诊护士姿态、手势规范.为患者提供迎前式、主动式、询问式护理服务实地查看.一项不符合扣分1分为患者备好饮用水实地查看4未给患者备饮用水全扣实地察看，及提问一名护士查对制度分严格执行各种查对制度，取送血液、药品、病理标本及时、准确10⑴未掌握查对制度扣分,不熟练扣分21⑵不能做到及时扣分2⑶出现差错扣分56分积极参加院、科二级业务学习及各项活动查看学习记录及各项考核一项不符合扣2分第十三部分供应室考核标准（分）100项目分值检查标准扣分标准得分扣分规章查看材料，及提问一名护士科室相关应急预案内容一项不、规章制度、职责、流程、应急预案健全，组织演练，有记录41符合要求扣分制度

1、有职业暴露危险防护措施.实地查看无措施扣分，有措施未落实扣分分

42228、环境整洁，室内布局合理，严格区分工作区域和辅助区域；各区域标志明显，设实实地查看1环境4际屏障，物品由污到洁;空气流有洁到污，不交叉、不逆流一项不符合要求扣分1管理、各工作区物品分类放置，保持整洁、安全、有序实地查看一项不符合规范要求扣分221分

8、拖把标识明显，分开清洗、悬挂，有消毒措施实地查看一项不符合规范要求扣分241抽查一名护士规章制度、岗位职责的掌握，及落实情况

一、各级各类人员严格掌握供应室规章制度、岗位职责，并切实履行护理人员实行资项未掌握扣分;未履行职责扣分；无专科护士资格、技术人员1124管理格、技术能力准入及授权管理规范能力准入及授权管理的相关制度与程序，扣4分；未进行专业理论和技能培训、考核就独立上岗，扣分分

413、工作人员入室更衣、换鞋；定期进行健康体检，患有传染病期间不得从事供应室工2实地察看，及检查资料一项不符合要求扣分21作、各区域人员相对固定，根据岗位穿戴防护用品，不得跨越工作区实地察看一项不符合要求扣分331查看资料，提问名护士对内容的知晓一项不符合要求扣

11、定期对各类人员进行培训、考核，并符合要求.44分实地察看、无菌物品放置于离地面离天花板离墙的无菌物品储存架上，标1220cm,250cm,25cm3记明显，无过期、破损、霉变一项不符合要求扣分

1、无菌物品与非无菌物品分开放置，标识醒目；灭菌物品按灭菌日期依次排列放置，无2实地察看.4菌包干燥，无破损、过期，包外有物品名称，灭菌日期、有效期或失效期、锅号、批次，一项不符合要求扣分1包装者及核对者姓名，化学指示胶带封口、一次性无菌物品集中定点放置；拆除外包装后方进入无菌物品存放区，定点、分类、实地察看34按效期存放，发放时监测外观及灭菌有效期一项不符合要求扣分1物资实地察看.、污染物品封闭回收，不落地，特殊污染物品回收时，米用双层封闭包装，注明感染4管理4性疾病名称；回收的污染物品在去污区进行清点、核对一项不符合要求扣分CSSD1分27实地察看，及检查资料记录、贵重仪器（高压蒸汽灭菌器、超声清洗机）有操作程序，人员使用有记录；各类仪53器及时维修，保持完好状态，有维修记录.一项不符合要求扣分

1、物品（包括手术物品）、器械、敷料定期查对（公物每月总清点一次），帐物相符,63有记录和签名实地察看，及检查资料记录一项不符合要求扣分1实地察看，及检查资料记录、各种消毒液、润滑剂定点放置，标识清晰,配置浓度符合要求，标明效期，无过期现73象，各类物品浸泡时间符合要求，消毒液现配现用，有监测记录一项不符合要求扣分

1、诊疗包供应及时，满足临床需要.实地察看，及临床科室反馈一项不符合要求扣分381护理工、护士长有年计划、月安排、周重点、年终总结;护士长手册记录及时、准确，目标明查看资料.13作确，内容真实，落实到位，及时总结一项不符合要求扣分1质量实地查看，及提问名护士查对制度内容一项不符合要求、岗位技术操作规程规范，污染物品洗涤符合消毒技术规范要求，有器械清洗流程并12442分严格执行，执行查对制度扣1分实地查看.、穿刺针配套，针尖锐利无钩，针梗通畅无弯曲；玻璃制品清晰、透明，无裂痕；金34属制品无锈、无漏、关节灵活；橡胶制品无粘连、变形、管腔通畅一项不符合要求扣分

1、器械包内物品齐全,配置、摆放合理，标记清楚.实地查看.一项不符合要求扣分

441、物品包装松紧适宜、大小及重量符合规范要求，棉质包皮应一用一清洗实地查看一项不符合要求扣分

451、按消毒技术规范要求放置指示卡及指示胶带实地查看一项不符合要求扣分

461、物品灭菌时装载量、摆放方法符合标准实地查看一项不符合要求扣分

471、灭菌物品取出时操作方法符合规范，标志清楚，灭菌合格率实地查看.一项不符合要求扣分48100%o

1、专人、专车封闭收送物品，标识明显，洁污分开，供、接及时，与科室交接有记录9实地查看，及检查记录资料一项不符合要求扣分

41、每月下临床征求意见，对提出的意见应有改进措施，有记录检查记录资料，及询问临床科室一项不符合要求扣分3101提问名护士护理不良事件报告制度的内容，及查看护理不

1、发生护理不良事件及时上报，做好分析•、讨论、改进;质控小组，每周有质量自查；良事件讨论登记表，有讨论、原因分析、整改措施及上报处114每月进行质量分析，有追踪、持续改进措施理情况；检查科室质控记录一项不符合扣分1监测检查记录资料2各项检测符合标准，资料保存完整2分一项不符合扣分1第十四部分摆药中心考核标准（分）100项目分值检查标准检查方法及扣分标准扣分分护士仪容仪表规范，语言文明、微笑服务查看护士是否按规范要求着装，佩戴服务卡工作6⑴工作服不规范、不整洁扣分纪律1⑵上班期间浓妆艳抹扣分；头发散乱、过肩扣分（30分）11⑶无佩戴服务卡扣分1⑷无使用礼貌用语扣分2分积极参加护理部及科室组织的各项活动，无缺勤实地察看.5迟到一次扣分；缺勤一次扣分12分无病人投诉,本科护士之间及与他科护士之间密切配合被投诉一次扣分（经调查情况属实），吵架一次扣分633分坚守工作岗位，不迟到、不早退，工作期间不聚堆聊天实地查看6⑴上班期间无故未在岗扣分3⑵聊天或大声讲话扣分1分7遵守医院的各项规章制度、岗位职责（5分）保持工作环境的清洁、卫生（2实地杳看，及提问护士岗位职责⑴未遵守医院规章制度扣2分⑵未履行岗分）位职责扣分⑶本岗位职责回答不完整扣分⑷地面脏扣分211⑸物品放置不规范扣分1分实地察看6摆药时严肃认真，思想集中，严格按服药单执行并两人查对，摆药后查对出现缺陷扣分，摆药时未查对扣分合格率22100%分实地查看12保证在规定时间内下收服药杯（4分）；下送注射药到病房，保证药品送达工作及时准确，核对无误后签名确认（8分）.一项不符合扣2分分爱护药物,避免或尽量减少人为药物浪费,严格遵守药品管理制度实地查看质量8一项不符合扣分（702分）8分药品更换剂量及包装时应及时通知病房护士，杜绝差错事故发生实地察看未及时通知扣分2分实地查看.8保持药品摆放有序，每日检查、补充并登记，保证药品数量齐全，标签清晰，剂量准确，无失效变质一项不符合扣1分，发现失效变质药此项不得分分8摆药室应保持清洁，公物摆放有序，药橱及摆药台每日湿擦（4分）；室内每日紫外线消毒两次，做好登记（4分）实地查看，及检查登记本一项不符合扣1分分摆药室药品不得私自取用或以其它借口索用，不准与任何人交换药物实地察看.8有个人私用药品扣分，换取其他药物扣分22分6服药杯每日消毒一次（2分）标签及时更换（2分）消毒完毕作好记录（2分）实地察看，并检查记录本.一项不合格扣1分6分按规定参加护理业务学习并考核查看学习记录及各项考核一―项不符合扣2分第十五部分急诊科护理考核标准（分）100项目分值检查标准检查方法及扣分标准得分扣分规章制查看材料，及提问一名护士科室相关应急预案内容.一项不符合、规章制度、职责、流程、应急预案等健全，组织演练，有记录41要求扣分度18分

43、有职业暴露危险防护措施.实地查看无措施扣2分，有措施未落实扣2分环境管、各区域陈设规范、清洁、整齐、安全、有序；走廊无杂物，地面防滑实地查看一项不符合要求扣分311理、保持急诊“绿色通道”通畅实地查看一项不符合规范要求扣分331分

8、拖把标识明显，分开清洗、悬挂，有消毒措施实地查看.一项不符合要求扣分241抽查一名护士规章制度、岗位职责的掌握,及落实情况一项未、各级各类人员严格掌握急诊科规章制度、岗位职责,并切实履行护理人员实行资格、掌握扣分；未履行职责扣分;无专科护士资格、技术能力准入人员管1124技术能力准入及授权管理规范及授权管理的相关制度与程序,扣分；未进行专业理论和技能培理4训、考核就独立上岗，扣分4分

17、信息畅通，人员随时处于紧急接诊状态实地查看一项不符合要求扣分

321、仪表规范，态度认真，不谈论与工作无关的事;进行护理操作时严禁接打手机实地查看一项不符合规范要求扣分232分提问护士查对制度内容,并实地察看落实.6护士熟知查对制度内容，执行医嘱时能够严格落实

①回答查对制度不知晓扣分；回答不完整扣分21

②执行每项不符合要求扣分2分实地察看6清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，查对有效.如不符合要求不得使用.

①检查漏项扣2分用药查

②不符合要求使用全扣.分实地察看，并检查使用登记对6使用毒麻局限药时要经过反复核对，给予多种药品时注意配伍禁忌，高危药品配制符合要求每项不符合要求扣2分分实地察看6药物过敏者床头牌、腕带、临时医嘱单、治疗本、一栏牌、门诊病历六处有显著标志；静脉给药要注意有无变质、瓶口有无松动、裂缝等.每项不符合要求扣2分.分准确、规范用药，落实双人核对签字.实地察看6一项不符合要求扣分；一例用药差错，本大项不得分2分有重点环节应急管理制度，有意外情况的应急预案及演练查看材料一项不符合要求扣分216分

1、危急值接收符合要求，记录规范（3分）实地察看,并检查登记本及护理记录.每项不符合要求扣

22、对危急值的处理措施有记录（3分）分.分8输血严格按规定程序执行现场查看护士执行输血治疗操作是否遵守规定流程或提问1输血记录单填写齐全、无漏项（2分）护士输血操作流程环节查2采血及输血前落实双人查对签字（2分）

①输血记录单填写每漏一项扣1分对3输血环节规范、安全（2分）

②查对程序不完整，采血及输血前无2人核对签字每项扣24血液输注完毕，用完的血袋应及时送回输血科，并记录和签名（2分）分

③输血环节执行不规范全扣

④使用后空血袋、输血器未及时送回送血科-分2分实地查看4标本采集前,仔细核对病人姓名、床号、住院号、检验项目、标本类型及特殊要求；采集完毕后,再次核对上述信息每项不符合要求扣2分、严格执行无菌操作和各项操作规程，确保无差错事故.实地查看一项不符合要求扣分441提问一名护士科室仪器的使用，常用仪器设备报警、故障的识别

45、护士熟练掌握各种急救仪器的使用，能30秒之内找到物品与处理；及抽查一名护士查找物品是否及时.一项不符合要求扣分1实地查看、一次性无菌物品集中定点放置、无过期；无菌物品与非无菌物品分开并专柜放置，柜内14清洁，标识明显，物品陈设规范，无潮湿、过期，按效期时间顺序使用一项不符合要求扣分1物资管实地查看、内服、外用药、消毒剂等分开放置，标识醒目；药品无积压、过期、变质，排列整齐，理23标签清晰一项不符合要求扣分1分

15、各种急救仪器保持应急状态，定期保养，检修有记录；所有急救药品、物品做到定量、3实地查看8定位放置、定人管理、定期清点、检查维修，完好率100%,标签清楚，标识醒目，无过期、变质，按批次使用，用后及时补充，班班交接，有记录.一项不符合要求扣分2查看护士长资料、护土长有年计划、月安排、周重点、年终总结；护士长手册记录及时、准确，目标明确，13内容真实，落实到位，及时总结一项不符合要求扣分

1、评估病情，分诊正确，能够在医生到来之前，实施必要的急救措施实地查看一项不符合要求扣分

421、准确、及时执行医嘱；口头医嘱执行前加以复诵，核对无误后执行实地查看一项不符合要求扣分431护理工、配合抢救及时、准确、灵活、熟练，护理措施有效落实实地查看，及询问医生.一项不符合要求扣分441作质量、密切观察生命体征及病情变化，并做好记录实地查看,及抽查份病历一项不符合要求扣分

4531、危重、昏迷、烦躁病人有安全措施，卧位舒适,各项处置准确无误，护理措施到位，及分640时巡视查看危重、昏迷、烦躁病人有无危险评估记录，措施是否到位

①病人评估不到位扣分24

②预防压疮护理措施未落实扣分，落实不到位扣分

③预防跌21倒坠床护理措施无落实扣分，落实不到位扣分

④发生压疮、21跌倒、坠床全扣实地查看，及询问名病人相关知识的知晓一项不符合要求扣、做好急诊病人的心理护理、基础护理，耐心细致地回答病人及家属的问题，并做好相1174关疾病的健康教育分实地查看，及询问一名病人和查看转接记录单一项不符合扣

1、协助联系会诊，安排检查、转科、护送，并做好交接工作，并记录.48分、护理文书楣栏填写齐全、正确;记录内容客观、真实、准确、及时；书写规范.查看份护理文书的书写一项不符合扣分

3931、各种登记本记录完善,三基学习理论及操作考试记录规范310检查科室各种登记本,及考试记录一项不符合要求扣分1提问名护士护理不良事件报告制度的内容,及杳看护理不良事

1、发生护理不良事件及时上报，做好分析、讨论、改进；质控小组,每周有质量自查；113件讨论登记表，有讨论、原因分析、整改措施及上报处理情况;检每月进行质量分析，有追踪、持续改进措施.查科室质控记录一项不符合扣分

1、呼吸机、洗胃机、吸引器等各种设备管道用后处置符合要求实地查看一项不符合要求扣分

311、紫外线消毒及时登记，时间充足,有记录，灯管保持清洁，开关处有警示标语.实地查看，及检查记录本一项不符合要求扣分321消毒隔、定期更换消毒液及无菌器皿，消毒液的浓度配置准确实地查看.一项不符合要求扣分离分23110实地查看，及查看登记本、医用垃圾与生活垃圾分开放置，集中处理后由专人运送至医用垃圾存放处，登记规范42齐全一项不符合扣分一项不符合要求扣分11监测2各项检测符合标准，资料保存完整查看资料.一项不符合扣分一项21分第十六部分手术室护理考核标准（分）100项目分值检查标准检查方法及扣分标准扣分得分查看材料，及提问一名护士科室相关应急预案内规章、规章制度、职责、流程、应急预案等健全，组织演练，有记录.41容.一项不符合要求扣分1实地查看、有职业暴露危险防护措施42制度分无措施扣分,有措施未落实扣分

822、严格分区，并有明显的标识;各区域陈设规范、清洁、整齐、安全、有序实地查看.一项不符合要求扣分311环境管、外出衣、鞋、内外交换车有明显标识，定点放置.实地查看一项不符合规范要求扣分221理分

7、拖把标识明显，分开清洗、悬挂，有消毒措施实地查看一项不符合要求扣分231抽查一名护士规章制度、岗位职责的掌握，及落实情况，一•项未掌握扣分；未履行职责扣分;无

12、各级各类人员严格掌握手术室规章制度、岗位职责，并切实履行护理人员实行资格、技术能力准入14专科护士资格、技术能力准入及授权管理的相关制及授权管理规范度与程序，扣分;未进行专业理论和技能培训、考4核就独立上岗，扣分4人员管、工作人员必须按规定着装，头发、指甲均符合要求实地查看一项不符合要求扣分理分22115实地查看

2、非手术人员不经护士长同意不得进入手术室进入手术室参观的人员，必须遵守手术室的管理制度.一项不符合要求扣分31实地查看

3、手术中人员必须坚守岗位，不得擅自离开，严格交接班；态度认真，保持手术室安静，严禁接打手机一项不符合要求扣分

41、严格执行无菌操作和各项操作规程，确保无差错事故.实地查看一项不符合要求扣分452实地查看、一次性无菌物品集中定点放置、无过期；无菌物品与非无菌物品分开并专柜放置，柜内清洁，标识明14显，物品陈设规范，无潮湿、过期，按效期时间顺序使用一项不符合要求扣分1物资管、各种常规手术包，处于备用状态，能应急使用实地查看.未呈备用状态扣分222理分实地查看，及检查记录本.

20、物品（包括手术物品）、器械、敷料定期查对（公物每月总清点一次），帐物相符，有记录和签名23一项不符合要求扣分

1、贵重仪器专人管理，定期保养、检修、更新、有记录实地查看，及检查记录本24一项不符合要求扣分1实地查看，及检查记录本、空气消毒淀网定期清洁保养，记录并签字25一项不符合要求扣分一项不符合要求扣分11实地查看、外用药、消毒剂等分开放置，标签清晰；药品无积压、过期、变质，排列整齐，标签清晰.26一项不符合要求扣分一项不符合要求扣分

117、抢救药品、器材做到定量、定位放置、定人管理、定期清点、检查维修，完好率100%,、处于应急状实地查看，及检查记录本.一项不符合要求扣2分6态;毒麻药管理做到五专（专人管理、专柜加锁、专用处方、专用账册、专册登记），班班交接，按批次使用，用后及时补充，有登记，与基数相符实地查看、按空气洁净度级别合理安排各类手术，随时关闭各手术间的门手术过程中尽量减少手术室的开门次12数，严禁开门进行手术严禁手术过程中开启通向外走廊的门一项不符合要求扣分1实地查看、手术间设专人管理,温湿度适宜，保持手术室安静、整齐、清洁，手术间每日湿抹一次，每周彻底清22手术间扫消毒一次.一项不符合要求扣分1管理11实地查看、无菌手术和非无菌手术分室安排，特殊感染病人的手术器械分开处理，手术间按规定要求做好终末消3分2毒处理一项不符合要求扣分

1、连台手术结束，立即进行室内清洁，消毒擦拭分钟后进行下一台手术实地查看一项不符合要求扣分24,

301、壁柜内药品及各类物品专人管理，定量、定点放置，排放整齐实地查看一项不符合要求扣分251查看护士长资料.、护士长有年计划、月安排、周重点、年终总结；护士长手册记录及时、准确，目标明确，内容真实，13落实到位，及时总结一项不符合要求扣分1护理工实地查看、各级各类人员工作流程规范，护理安全，无差错事故32作质量工作流程不规范、有差错事故扣分331分询问1名病人，及提问护士查对制度.一项不符合、严格履行访视、查对制度33要求扣分

1、严格执行无菌、无瘤技术，配合主动、熟练，保持器械台整洁，器械、敷料摆放规范、有序实地查看一项不符合要求扣分441实地查看，及检查手术护理记录单一项不符合要

45、物品清点由洗手护士和巡回护士同时进行，无漏项，记录齐全，术中添加的物品应及时记录，关腹前求扣分1后物品清点必须准确无误，对药品、器械、敷料、标本等认真查对，不得有误，核对后记录并签名.实地查看，及检查标本登记本.一项不符合要求扣

1、及时处理病理标本，送检安全规范，做好标本登记工作.36分、护理文书楣栏填写齐全、正确；记录准确，无涂改；手术开始时间与结束时间记录与麻醉单相一致，73查看份护理文书记录单一项不符合要求扣分31签全名，字迹清晰、手术登记本字迹清晰，项目登记齐全查看手术登记本一项不符合要求扣分281检查资料，及提问一名护士相关内容.一项不符合各种登记本记录完善，三基学习理论及操作考试记录规范3扣分1提问名护士护理不良事件报告制度的内容，及查

1、发生护理不良事件及时上报，做好分析、讨论、改进；质控小组，每周有质量自查;每月进行质量分看护理不良事件讨论登记表，有讨论、原因分析、93析，有追踪、持续改进措施整改措施及上报处理情况；检查科室质控记录一项不符合扣分

1、麻醉用具应定期清洁、消毒，接触病人的用具应一人一用一消毒或灭菌.实地查看.一项不符合要求扣分211消毒隔、手术室内物品、设备及接送病人车辆保持清洁实地查看一项不符合要求扣分离分

2216、隔离病人手术通知单注明感染情况，并有登记，手术结束后按规范消毒实地查看，及检查登记.一项不符合扣分231各项检测符合标准，资料保存完整检查资料.一项不符合扣分21监测分2第十七部分注射室考核标准（分）100项目分值考核标准检查方法及扣分标准扣分扣分原因规章、规章制度、职责、流程、应急预案等健全，组织演练，有记录查看材料，及提问一名护士科室相关应急预41制度案内容一项不符合要求扣分81分实地查看、有职业暴露危险防护措施43无措施扣分，有措施未落实扣分

22、布局合理，环境整洁、安静、舒适.实地查看.一项不符合要求扣分311环境管实地查看、各区域物品分类放置，保持安全、有序32理分一项不符合规范要求扣分

81、拖把标识明显，分开清洗、悬挂，有消毒措施实地查看.一项不符合要求扣分231抽查•名护士规章制度、岗位职责的掌握，及落实情况，一项未掌握扣分；未履行职责扣分；

12、各级各类人员严格掌握注射室规章制度、岗位职责，并切实履行.护理人员实行资格、技14无专科护士资格、技术能力准入及授权管理的术能力准入及授权管理规范人员管相关制度与程序，扣分;未进行专业理论和技4理能培训、考核就独立上岗，扣分416分

42、坚守岗位，仪表规范，不谈论与工作无关的事；进行护理操作时严禁接打手机实地查看.一项不符合要求扣1分提问护士过敏性休克的抢救程序不符合要求扣、护士熟练掌握药物过敏性休克的抢救程序43分

4、严格执行无菌操作和各项操作规程，确保无差错事故实地查看.一项不符合要求扣分

441、一次性无菌物品集中定点放置、无过期；无菌物品与非无菌物品分开并专柜放置，柜内清1物资管4实地查看一项不符合要求扣1分洁，标识明显，物品陈设规范，无潮湿、过期，按效期时间顺序使用.理、各种急救仪器保持应急状态，定期保养，检修有记录；所有急救药品、物品做到定量、定3实地查看，及检查记录本10分6位放置、定人管理、定期清点、检查维修，完好率100%,标签清楚，标识醒目，无过期、变质，一项不符合要求扣分2按批次使用，用后及时补充，班班交接，有记录.、护士长有年计划、月安排、周重点、年终总结；护士长手册记录及时、准确，目标明确，1查看护士长资料一项不符合要求扣分护理工41内容真实，落实到位，及时总结作、热情接待病人，落实首问负责制；严格执行“三查十对”和注射原则实地查看,及询问名病人421质量36一项不符合要求扣分1分、输液（注射）流程合理；合理安排人力资源，缩短患者等候时间.实地查看.一项不符合要求扣分

431、输液需核对门诊病历；瓶贴标示完整、清晰；收药筐号与患者输液号一致实地查看一项不符合要求扣分

441、操作中注意保护病人隐私;按病情、年龄、药物性质调节输液滴数，随时巡视输液患者，54观察患者病情变化及药物反应,有无外渗等;及时更换液体；如有异常及时通知医生并配合处实地查看一项不符合要求扣1分理

6、对做药物过敏试验者，须密切观察其反应，及时查看皮试结果并记录于药袋及病历本；皮实地查看一项不符合要求扣1分4试阳性者有醒目标志，并告知病人清楚

6、对输液（注射）患者提供健康教育，为患者提供人性化服务，随时与患者及家属沟通，收实地查看，及询问患者对相关知识的知晓一4集合理化建议，及时整改项不符合要求扣分1检查资料，及提问一名护士相关内容一项不、各种登记本记录完善，三基学习理论及操作考试记录规范47符合扣分1提问名护士护理不良事件报告制度的内容，

1、发生护理不良事件及时上报，做好分析、讨论、改进;质控小组，每周有质量自查；每月及查看护理不良事件讨论登记表，有讨论、原84进行质量分析，有追踪、持续改进措施因分析、整改措施及上报处理情况；检查科室质控记录一项不符合扣分1实地查看,及提问名护士手卫生相关知识一

1、严格落实手卫生规范；实行一人一管一带41项不符合扣分

1、无菌物品在有效期内使用，标明开启时间实地查看一项不符合扣分消毒421隔离、紫外线消毒及时登记，时间充足，有记录，灯管保持清洁，开关处有警示标语43分20实地查看，及查看登记本一项不符合扣分

1、定期更换消毒液及无菌器肌，消毒液的浓度配置准确44实地查看，及查看登记本一项不符合扣分

14、医用垃圾与生活垃圾分开放置，集中处理后由专人运送至医用垃圾存放处，登记规范齐全.实地查看，及检查登记本一项不符合扣分51监测2各项检测符合标准,资料保存完整检查资料.一项不符合扣分21分分8严格落实交接班制度实地查看交接班制度落实，及提问名护士交接班制度的内1L晨会及床头交接班符合要求（3分）容

2.严格落实手术患者交接班制度（3分）

①危重、大手术后病人无床边交接班全扣

②特殊治疗无交班全扣.

3.病人转科严格按护理交接工作制度（2分）

③未按手术患者交接制度执行，每项扣分2

④未按转科患者交接工作制度执行，每项扣分2

⑤护士不了解交接班制度内容扣分，回答不全扣分21严格落实医嘱查对制度.分分查看本病历医崛核对签字情况，及检查查对登记本一处63不符合扣分2分6严格落实护理不良事件报告制度提问名护士护理不良事件报告制度的内容，及查看护理不1lo上报及时，无迟报、漏报现象（2分）良事件讨论登记表，有讨论、原因分析、整改措施及上报处《护理不良事件上报登记表》及《护理不良事件讨论登记表》填写理情况

2.

①未及时上报扣分规范、内容充实（2分）2

②登记表填写不规范扣分；内容不充实扣分3原因分析及整改措施准确，落实到位（2分）11O

③无原因分析扣分2

④未提出处理意见及整改措施扣分2分置管有明显标志，并注明留置日期、时间，有效期内使用6实地查看一项不符合扣分2分6严格落实护理安全制度，正确评估病人压疮、跌倒、坠床的危险因素，采查看病房存在压疮、跌倒、坠床危险的病人，有无危险评估取有效措施记录；及措施是否到位.

①病人评估不到位扣分2

②预防压疮护理措施未落实扣分，落实不到位扣分

③预21防跌倒坠床护理措施无落实扣分，落实不到位扣分21

④发生压疮、跌倒、坠床全扣第三部分病房管理考核标准（分）100项目分值检查标准检查方法及扣分标准扣分得分实地抽查个病房.分及时通风，保持空气清新，无异味322分床头橱上物品摆放、有序，一橱--抹布，每门擦拭一次.一处不符合要求扣1分床铺平整、整洁,干燥，无污染、碎屑，床头、床尾系紧，枕口背门，湿病室2分法扫床，四角打开，每床床底、窗台、暖气、橱子、设备带上无杂物一处不符合要求扣1分分10分暂空床按要求铺好一处不符合要求扣分21病室门窗玻璃明亮，阳台、走廊地面清洁，无患者自带物品，不晾衣服分一处不符合要求扣分21清洁区与污染区界限分明，有标牌；人走灯灭，及时上锁实地查看分22分物品放置整齐、合理,按要求消毒一处不符合要求扣1分各类物品摆放区标识清楚，物品按标识规范放置病区环境3分一处不符合要求扣1分治疗室管理50分药品标签清楚，内服、外用药分别放置，备用药固定数目，高危药品、毒、一处不符合要求扣1分换药室154分麻、居h限药品管理规范，严格交接，账务相符；看似相似药品有标识分橱上、窗台上禁放杂物，治疗室、换药室内禁放垃圾桶.一处不符合要求扣分.1分2分冰箱清洁，物品摆放整齐，禁放私人物品，有潮湿度检测和记录一处不符合要求扣分21分办公室、更衣室、值班室内有管理制度，人走灯灭，及时上锁.实地查看2O一处不符合要求扣分1办公室办公室内禁止聊天、干私活，吃东西，保持清洁整齐，物品摆放有序，禁更衣室值4分一处不符合要求扣1分放私人用品及食物，班班清扫班室分10分一处不符合要求扣分2更衣室内工作衣裤悬挂整齐，个人物品入橱，洗刷用品统一摆放，整齐1有序.值班室被褥整洁、整齐、床下无杂物个人衣物、鞋等入橱,禁放私人用一处不符合要求扣分1分2品及食品仓库物品按需储存，定期整理与申领，摆放整齐有序，库存物品备量实地查看分3原则上不超过一月，无安全隐患一处不符合要求扣分1分开水间整齐、整洁、不放杂物，地面干爽实地查看一处不符合要求扣分31实地查看污洗间物品摆放整齐有序，拖把、扫帚、抹布有标记，摆放整齐，按分315分要求浸泡、消毒、晾干一处不符合要求扣1分厕所清洁，无臭味、无尿液、地面干爽实地查看.分3一处不符合要求扣分1出院、转科、死亡患者，立即完成床单位的终末处理实地查看9分3一处不符合要求扣分;一床未做不得分

1.对小儿、老年、危重、昏迷患者等有跌倒坠床高危因素的患者能够及查看病房存在跌倒、坠床危险的病人，有无危险评估记1时评估，有落实防跌倒、防坠床的措施，如床档、约束带等.录;及措施是否到位

①病人评估不到位扣分2分6

②预防跌倒坠床护理措施无落实扣分，落实不到位扣2分1

③发生跌倒、坠床全扣一处病区安全静脉用药有输液贴，加药后在药名前打“并签名，能够根据患者病实地查看2管理50分9分情及时进行用药滴速调整高危药品双签字，输液巡视单每瓶有执行护士用药滴速与患者病情不相符每人次扣3分其它一处不分50签字，最后由家属签字确认，保留月符合要求扣分11实地查看.病区内禁止吸烟，禁止私带电器；医务人员生活区禁用电器，无火灾隐

3.分5患一•处不符合要求扣1分灭火器材定点放置，安全通道不乱放杂物，保持畅通实地查看

4.分5一处不符合要求扣分1开水间、污洗间、厕所地面无积水，有防滑标志实地查看5o分5一处不符合要求扣分

1.应急预案齐全，流程合理，有演习及记录查看安全预案是否健全.提问一名护士是否掌握6

①相关紧急预案材料不完整扣分1分10

②护士不了解、未掌握扣分1

③无演习及记录扣分1病历应存放于病历车内妥善保管，使用中的病历应置于视线可及之处，实地查看

7.分5非本病区工作人员不经允许不得翻阅病历一处不符合要求扣分；病历每丢失一份，此项不得分

1.物品妥善保管，不得发生丢失.一处不符合要求扣分;治疗室物品每丢失一件扣分；8145分其他区域物品每丢失一件扣2分.第四部分优质护理服务考核标准（分）100项目分值检查标准检查方法及扣分标准扣分得分制定并落实护理科室有各级各类关于护理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的、查阅在职培训工作计划、实施记录；

1.1分2管理人员和护理工作方案或计划；、护理管理人员、新护士、专科岗位护士2骨干的培训制度分.有具体的培训安排、培训内容及相关规定；22的培训制度少一项扣分

0.5（6分）分有培训的实施及考核记录

23.1分lo科室护理工作规章制度；

1、随机抽查科室的规章制度和规范、标准，临床护理科室有健全的护1分

2.常用临床护理技术服务规范、操作规程和标准；少一项各扣05分；管理理工作规章制度、3o各类疾病护理常规、是否体现责任制整体护理和《指南》要（40分）规范及标准（3分）1分2求，少一项扣分

0.5制定护上的分层2分lo根据工作能力、技术水平、工作年限、职称和学历等要素，对护士分层管理；

1、查看有关文件，少一项扣0・5分管理制度，体现能、抽查名护士分层管理情况，着重体现分护士分层管理，每一个护士均对工作负责，依法执业；2322级对应（11分）分工作能力和技术水平，一项不合要求扣4对每一层级均有明确的划分标准、能力要求和工作职责；30分对护士的培养培训也按照层级要求进行分；

34.1建立护士岗位责分制定各级各类护士的岗位职责、工作标准和工作流程；5lo任制，探索实施护查阅岗位管理制度、岗位职责与能级相对应士的卤位管理（10各类护士考核标准，少一项扣

0.5分分制定各级各类护士的护理质量考核标准；

52.分）分根据责任制整体护理要求，制（修）订护士绩效考核制度；

21.、查阅绩效考核制度或方案、责任制整体建立并完善科学

1.绩效考核侧重护士的实际工作能力,包括护理工作数量、质量、技术难度、患者满2的绩效考核制度，4分护理要求，少一项扣

0.5分；意程度等；调动护士工作积、询问位不同级别护士对绩效考核的满23分将绩效考核结果与护士的收入分配、职称晋升、学习进修、奖励评优等结合；23极性（10分）0意程度分.充分体现多劳多得、优绩优酬

24、实地查看病房环境，一项不合要求扣分医院或科室有病房管理制度和探视管理制度；

111.病房管理有序（8分；

0.5分.病房环境安全、整洁；分）

22、存在以陪代护现象，一次扣分；分不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者

2253.根据《综合医院分级护理指导原则（试行）》，结合科室专科实际，细化分级护理lo分

1、实地查看病房的有关情况，少一项扣1标准和服务内涵；公示并落实服务分；

0.5临床项目（5分）.3分2o细化后的内容能够充分体现本科室疾病特色；、未结合专科实际扣分；23护理服务将细化后的内容在病房的醒目位置公示.1分30（60分）病房实行责任制分工方式，根据患者病情、护理难度和技术要求，对护士合理分工；、抽查病房的排班，一项不合要求扣分；k11分2改革护理分工方、未体现责任制整体护理模式的，扣分；22式，实行责任制整

2.责任护士职责清晰（1分），分工实现扁平化，使有资质的护士独立分管患者；分、每个病房询问护士长、不同年限护士共133体护理模式（10人对责任制分工方式的掌握情况，一分）分每名责任护士平均负责一定数量的患者患者；230分.护理量大或一级护理患者较多的病房，护士人数适当增加；24人未掌握扣分.护士排班体现根据患者需要和尊重护士意愿，减少交接班次数;保证夜班、节假日15分2的护理人力lo责任护士的工作内容应当包括病情观察（

0.5分）、基础护理（05分）、治疗（

0.525分分）、康复（

0.5分）和健康指导（

0.5分）等；

01.

5.根据患者的个体情况，提供有针对性、个性化的护理服务；2分责任护士每天评估患者,掌握所负责患者的诊疗护理信息，有效开展健康教育、康复

3.指导和心理护理请每个病房个责任护士陈述每日工作内容2和流程，每人少一项扣分

（1）一般资料床号、姓名、性别、年龄、主管医师（1分）；

0.5全面落实责任制

（2）主要诊断、第一诊断及合并症（1分）；对照病历检查2名责任护士，对所负责2名整体护理工作职患者情况的掌握程度，一项不合要求扣13分

（3）主要病情住院原因、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情责（22分）0o5分；况、心理状况等（2分）；抽查名患者，少一项扣分205

（4）治疗措施主要用药和目的、手术名称和日期（2分）；抽查护士长，少一项扣分05

（5）主要辅助检查的阳性结果（2分）；

（6）主要护理问题及护理措施（3分）；分.患者的护理级别和病情、自理能力相符，基础护理服务项目落实到位；

245.护士长每天评估科室重点患者（1分），有调整护士的原则（1分），有指导护土的规分3定（1分）.1分

1.患者知晓自己的责任护士,对责任护士服务满意；

1、随机询问3名患者,一人不满意扣1分；、查阅满意度调查资料和改进措施的记录2不断提高患者分定期进行患者满意度调查；调查内容客观，调查资料可信度高；12o与落实，一项不合要求扣分；

0.5满意度（5分）根据患者反馈意见，采取可持续改进的措施；1分

303、查阅投诉的调查处理记录，一项不合要求扣分对患者的投诉进行调查处理

0.5o24规范护理文件分.科室有护理文件书写规范、质量控制和考核标准；、查阅护理文件书写和管理的相关规定，211。