统一学业考试合理便利申请表

供一孽老弑合理便利申错表Q____________区学校姓名性别学段就读年级2寸照片身份证号（18位）上海学籍号（19位）残疾证号（20联系方式位）残疾类别残疾等级是否为首次申请在需要申请的项目方格内打J（可多选）*非首次申请考生请勾选变更（增加或放弃）后的全部项目

1.□携带电子助视器

2.□携带盲杖

3.口携带照明台灯

4.口携带光学放大镜

5.口佩戴助听器

6.口佩戴人工耳蜗

7.□使用轮椅/助行器

8.口携带特殊桌椅

9.口需要引导辅助合理便利项

10.口优先进入考点、考场（限因脑瘫及其他疾病引起的行动不便的考生）目

11.口免除外语听力、口语考试以及听说测试

12.□使用大字号试卷并在考试总时长的基础上延长30%（限视力残疾考生）

13.□在考试总时长的基础上延长30%（限上肢书写困难或无上肢考生）

14.口免去理化实验操作或技能操作测试（限肢体、视力、智力或精神残疾残疾考生）申请理由申请人签字监护人签字申请日期年月日*非首次申请的考生需在此栏说明项目变更（增加或放弃）的具体内容及理由学校审核意见负责人学校（盖章）年月日区招考机构意见区招考机构（盖章）年月日备注.

1.本表格正反两面打印2学T段^填中高中中班

3.考生随本表笳提交各类评估3料，详见《申请统一学业考试合理便利评估材料提供要求》（附件2）

4.申请结果以《统一学业考试合理便利申请结果告知书》（附件3）的形式告知考生

5.申请各类考试合理便利的考生必须持有效期内残疾证

6.申请变更的考生需说明项目变更（增加或放弃）的具体内容及理由，同一个项目不得反复申请变更。