护理工作质量考核标准

开原妇女儿童医院护理工作质量考核标准（2015年1月修订）

1、护理人员综合素质考核标准项目基本标准扣分标准缺陷内容冈位爱岗敬业，具有无私奉献精神，认真履行本岗位职责为履行岗位职责影响病人2分/人次t_lu职责治疗或处置具有诚实得品格，较高得慎独修养,能熟练掌握本专科必需得理对病人出现得护理问题不2分/人次论知识与实践技能,独立完成份内工作能及时有效解决团结协作，互帮互助出现相互推诿、影响工作2分/人次仪容仪仪表端庄、衣帽整洁，佩戴胸牌，淡妆上岗,长发戴头花发网，违反护士着装及服饰规定2分/人次表不留长指甲，不染指甲，不戴首饰穿工作鞋,佩戴工作表工作中做到“四轻”即说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻,走违反标准或出现行为举止2分/人次路就是靠右侧行走，不准手挽手及勾肩搭背推处置车，端处置不雅盘遵守护士礼仪标准服实地查瞧，询问3名病人,2分/人次务方工作中使用“十字礼貌用语”:您好、请、对不起、谢谢、再见；不符合要求，面倡导“八声，，服务即:患者入院有迎声，巡视病房有亲切称呼实地查瞧，询问3名病人,2分/人次了解服务情况，病人满意声，操作前有解释声，操作中又安慰声，操作失误有致歉声，配度，不符合要求合操作有真诚感谢声,亲人到来或节日有祝贺声实行“五到位”全程优质服务，即就诊有人引,手续有人办，住查3名病人询问全程陪检2分/人次院检查有人陪，困难有人帮，出院有人送情况一项做不到位纪上班不迟到，不早退,不无故请假违反规定1分/人次律方休假必须提前申请,夜班请假提前4小时申请违反规定1分/人次面上班要集中精力，不干私活，不脱岗,不睡岗，不窜岗，违反规定1分/人次不扎堆聊天,不瞧非业务书，不玩游戏，违反规定1分/人次两人不同时坐一把椅子不准坐候诊椅违反规定1分/人次继准时参加院，科考试、考核成绩290分不参加考试缺考5分/人次续1分/人次教育熟知本科各病种护理常规，提问回答流利,有业务学习笔记做不到2分/人次笔记记录不认真1分/人次参加业务学习认真记录利用业余时间参加医院、科室业务活动做不到2分护理文件书写质量考核标准项目工作内容缺陷内容扣分标准体眉栏填齐，图表绘制清洁整齐，点圆线直无涂改，用蓝钢笔项目不全2分温填写，字迹工整页面欠整洁2分单入院日期:每页第一日填写年-月-日，其余只填写日跨年项目不全1分填写年-月-日，跨月填写月-日内容填写错误2分/项住院天数:用蓝笔填写，从入院日起连续写至出院日内容填写错误2分手术后天数:用蓝笔填写，以手术次日为第1日，连续写至14Ho填写错误或缺项2分/处若在14天内行第二次手术,则将第一次手术日数作为分母悌二次作分子填写入院、手术、转科、出院、死亡，用红笔在相应时间内纵向顶格填项目不全1分写，记录时间具体到时与分;手术不记录时间未按规定正确填写内容1分/处新入转入患者当日填体温、脉搏、体重、血压项目不全未按医嘱执行1分遵医嘱测量记录血压、体重、出入量、大小便次数填写错误2分/次1分/次常规体温每日测1次温;新入院病人24小时测2次，连册3天，改未按规定执行2分为常温；未按规定执行项目不全2分凡体温

38、5℃要有降温标识;体温在

37、5℃以上或35℃以下,书写绘画错误1分每日测4次温，直至体温恢复到

35、1℃-374℃,连测3天，改为1分/人次常温体温低于35C,则在相应得时间栏内用蓝笔竖写“体温不升择期手术:要记录术前晚18:00及术前晨6:00得体温、脉搏，绘制2分到相应时间栏内沐后3天，日测4次温未按规定执行填写错误1分/人次如病人在测温时，离开病房时，如手术、或接受特殊治疗时，体温未按规定执行2分未测,体温单不绘画，但在护理记录单、检温本上写明原因医嘱进行各项处置时必须进行三查七对未按规定执行一处扣2分/处单长期（应在1小时内执行）、临时（应在15-30分内执行）医嘱处理及时，签署时间、手写签名清晰药物过敏试验阳性必须在医嘱单、病例首页、一览卡、床头卡用红书写错误2分笔以（+）表示并做醒目标识，阴性在医嘱单上用蓝笔以

（一）表示医嘱每日查对，每周总查对，有签名记录未查对2分/次护基本文字标点工整，清晰正确眉栏填写准确全面，无涂改，贴刮不符合要求2分/处理要求等痕迹，修改处双横线标识，并盖章记录护理记录客观、及时、完整、表达准确，语句通畅，关键词不符合要求1分/处单字表达清楚，客观病情变化按时间顺序记录，并同时记录护理措施及效果遵医嘱执行得护理,记录必须与医嘱相符与医嘱不符1分/处记录体现专科特点及病人个体化观察指标，对特殊检查治疗不符合要求1分/处有连续性观察记录护士签名栏签全名,护士长签字规范符合要求不符合要求1分/处一首次护理记录（新入、转入）由当班者完成，内容全面准确未及时完成记录内容不符5分般与要求包括:生命体征、姓名、性别、年龄、入院时间、入院诊断、1分/处护入院方式、主诉、既往重要病史、此次入院症状，入院后病理记情观察，治疗处置原则，护理措施及效果,饮食、护理级别、录入院宣教、健康指导单各项检查得异常结果、特殊用药、临床处置、护理级别更改漏记一次2分时应随时记录首次记录在病人入院后4小时内完成，特殊抢救病人,抢救完成不及时5分/处后6小时内据实补记无特殊情况随时记录一般情况下，一级护理每天至少记录1次，二级护理一周记漏记或记录不及时1分/次录2次，三级护理一周记录1次,须手术治疗，手术前一日、手术当日，术后三日内，根据病情每天至少记录1次，有病情变化随时记录其中按级别完成得护理记录应体现“生命体征六临时观察得病情及治疗、检查结果记录可不写“生命体征”值手术及特殊检查病人记录去处、往返时间、麻醉方式、检查、记录顺序与记录内容不符1分/处与要求手术名称、返回病房情况及注意事项、伤口情况、引流情况、治疗及护理措施等转入记录:基本按新入院病人得护理记录要求书写，要写明记录顺序与记录内容不符1分/处转入原因、转入方式、转入后病人得病情观察、治疗及护理合要求措施等转出小结:记录病人住院中得病情、治疗及护理措施，转出记录顺序与记录内容不符1分/处原因，转至科室得名称，就是否继续治疗，送达转入科室等合要求出院小结:只要包括住院天数、治愈情况与出院后健康指不符合要求1分/处导，护士记录后及时签全名漏签2分/次危首次记录内容同一般护理记录，要求内容详细完整未及时记录，内容不符合5分/次重要求1分/次护理详细准确记录生命体征，记录时间应具体到时、分，一般情不按规定时间记录记录不2分/次记况下至少每2小时测量1次，夜间4小时记录1次,病情变符合要求1分/次录单化随时记录病情栏内，应根据相应专科得护理特点书写，客观记录患者内容真实，全面不符合要1分/处24小时病情观察情况、护理措施、与效果求等手术及特殊检查患者应记录手术名称、去处、往返时间、检记录顺序与记录内容不符1分/处查及生命体征、麻醉方式、麻醉清醒时间及切口情况,引流、合要求皮肤情况,治疗及护理情况等漏记录3分/次详细记录24小时液体出入量,各班有液体出入量小结，并在记录不符合要求1分/次双红线标识下统计，同时记录在体温单相应得栏目内抢救记录:按时间顺序,抢救过程及所采取得具体措施、具体不符合要求1分/处时间、停止抢救时间死亡:客观记录病人病情变化、抢救措施、用药及死亡时间不符合要求1分/处手无论手术大小均有手术护理记录单，术中增添器械与敷料不符合要求1分/处术时,要及时记录护理敷料包、器械包有灭菌合格指示卡（包括名称、消毒时间、不符合要求得1分/处记责任者）;植入体内器械有合格标识;并黏贴在手术护理记录录单背面单有手术前、术中、术后清点核对得物品名称与数量不符合要求2分/处器械护士与巡回护士共同清点核对，详细记录，共同签全名缺项1分不符合要求1分/处术毕即完成记录，随病历一同出手术室不符合要求1分/处病病人一般情况填全缺项1分房日志临床护理质量考核标准

1、特护、一级护理考核标准项目基本要求缺陷内容扣分病情观察护理级别与病情、诊断、病历相符,床头卡内容填写齐全，无床头卡内容不相符1分/次正确1分/项每日床头交接班，内容包括:病情、治疗、护理、皮肤情况没按要求做2分等随时观察生命体征及病情变化，有连续性不符合要求2分/次各种管道通畅、位置正确、并妥善固定，观察引流物色、量、不符合要求2分/项性状并记录经常巡视病房，及时发现护理问题（如液体外渗等），不符合要求2分/次记录及时准确，签全名不符合要求2分/项出入量记录准确无误记录不及时漏记、错记1分/项5分/次了解病情及异常化验指标不了解或了解不全面1分/项急不符合要求2分/项救进行各项处置时必须三查七对、核对卡填写及时准确用药、与治处置及时准确，合理安排（时间、顺序、滴数、方法）疗服药及时并瞧服到口，病人掌握特殊用药得注意事项不符合要求2分/次患者按医嘱接受各种治疗到位（如吸氧、雾化、鼻饲、换药）不到位2分/项并有核对记录各种抢救仪器操作步骤掌握熟练（多功能监护仪、呼吸机、不熟练2分/项输液泵）并有使用记录明确治疗及抢救用药得目得与药理作用不符合要求2分/项熟练掌握本专科知识与技能，紧急情况下有一定得应变能力未做到2分/项（休克、呼吸心跳骤停等）患者病情变化时,护理措施得当（如高热降温等）措施不得当2分/次基患者卧位舒适，保持良好功能位不符合要求2分/项础护不能自理者护士协助服药、洗漱、大小便、卧床病人每21分/项理小时协助翻身一次,并有安全措施，无护理并发症（如烫伤、未做到不符合要求出现1分/项并发症5-10分/次坠床、拔管、压疮等）协助进餐，并观察进餐情况未做到2分患者头发、手足清洁、胡须、指（趾）甲短不符合要求1分砍/项患者颜面清洁、皮肤清洁、无血、尿、便及胶布痕迹不符合要求1分/次/项患者口腔清洁，口唇干裂者有处理措施不符合要求2分/项肛周及尿道口清洁、无异味不符合要求2分/项床单位清洁、整齐、干燥、无污迹，每周更换被服一次,有不符合要求1分/次/项污染时及时更换各种护理到位，做不到2分/项

2、基础护理质量考核标准项目基本内容缺陷内容扣分标准晨房间整洁，晨间护理用物符合要求,一床一套一桌，清房间整体不整洁2分/次间洁、污物物品分别放置，并使用污物袋晨间护理用物准备不2分/次护符合要求1分/次理未使用污物袋1分/次按自理程度协助患者洗脸、手、梳头方法正确;按协助患者方式方法不2分/项自理程度协助患者清洁口腔;按自理程度协助患者正确1分/人次排便方式正确、背部按摩方法正确,床单元平整无床单元不平整有渣屑1分/人次渣屑、被服整洁，无污迹被服有污迹物品摆放整齐有序物品摆放杂乱无序1分/次床头桌，各种管道、隔离带、窗台清洁无垢为擦床头桌、隔离带、窗1分/次/项台晚间护理按时做晚间护理（时间）;按自理程度协助患者做好口腔、漏做3分/次面部、会阴、足得清洁未按时做2分/次协助患者一项不合格1分/次房间整洁房间整体不整洁2分床单元整洁，无渣屑床单元不整洁，有渣屑1分分床头桌清洁,物品摆放有序，调整室内空气床头桌不洁，物品摆放杂分乱无序室内通风不良晚间护理用物齐全用物不符合要求2分饮食饮食护理标记与医嘱，护理饮食本相符，患者知晓不相符2分/处2分/人次患者不知晓皿洁不符合要求1分/人/项二无足、头发、口腔、会阴、皮肤、肛门清洁手无血迹、无药迹、三短无无胶布痕迹、无污垢胡须短、指（趾）甲短六无压疮，无坠床，无差错终末处理床单元终末处理及时，符合要求病室通风换气无对流风床单元终末处置未执行或2分/次2分/项不及时不符合要求2分/室病室通风不良三及时及时治疗处置，及时更换液体，及时消毒、更换各种管道1分/次2分/次病人及家属来找护上询问病人，更换液体不及时（或呼叫不及时到位）院内感染质量考核标准项目基本要求缺陷内容扣分标准基本知识了解院内感染相关制度掌握消毒隔离知识及消毒液得配制每项-2分工作人员进入治疗室要衣帽整齐，戴口罩每项-1分治疗室、换药室布局合理，清洁区、污染区划分明确每项-1分治疗室每日清洁、无污迹;治疗台面无多余物品，污物及时每项-1分清理,患者及家属不得入内治疗室、换药室每日2次空气消毒机消毒，治疗室、手术室每项-1分空气培养每月一次，无菌物品、医护人员手抽样细菌培养每月一次各种无菌物品有灭菌日期、使用日期及开包时间各消毒液每项-1分配制浓度准确无菌物品放置合,理标记清楚;有灭菌日期、灭菌标志;与非每项-1分无菌物品分开放置;无菌盘、无菌液等，有使用日期与时间一次性卫材使用情况每项不合格-2分医疗垃圾生活垃圾分开放置院感各项登记本就是否符合标准注:每1分扣责任人10元护土长负连带责任扣款占科室总扣款20%11开原市妇女儿童医院护理部2015年1月10日修订。