2025年-公路工程工地试验室备案资料 12页

附件五:公路工程工地试验室备案资料附表1:（工地试验室检查认定批文格式）主送单位（工地试验室）根据《云南省公路工程工地试验室管理办法》，我司（指挥部）对你单位在本项目（标段）设立工地试验室的申请进行了资料审查和实地核查，根据检查结果，该工地试验室已具备开展工地试验检测工作的条件，现根据工地试验室的环境条件、仪器设备配备以及对试验检测人员业务考核结果，批复有关内容如下

一、工地试验室名称为____________________________

二、允许在工地现场开展试验检测项目和参数

三、允许在工地试验室上岗的人员及岗位职务你单位应重视对工地试验室的管理，确保工地试验检测工作开展的独立性，提供数据的真实性，保持试验检测人员的稳定性另要求你单位每年对工地试验室进行不少于次的检查，并将检查结果报告我司（指挥部）指挥部（章）抄送质量监督机构、母体试验室、施工单位项目部、监理单位现场机构

七、备案意见母体检测机构意见（公章）年月日项目建设单位意见（公章）年月日备案质监机构意见（公章）年月日备注附表3公路工程工地试验室备案通知书编号工地试验室:你试验室报送的《公路工程工地试验室备案登记表》及相关资料收悉，满足《公路水运工程试验检测管理办法》（交通部令年第号）有关规定，同意备案200512你试验室应严格按照有关标准、规范、规程和授权范围，客观、公正、独立开展检测工作，并对所出具的检测报告和检测结果的真实性和准确性负责相应责任由母体检测机构及你试验室授权负责人承担特此通知质监机构（章）年月日抄送项目业主、母体试验室附表2公路工程工地试验室备案登记表工地试验室（章）备案日期年月日交通运输部基本建设质量监督总站制填表须知

一、本表统一采用尺寸纸张，内容必须打印，检测机构对填表内容的真实、A4可靠性负责

二、本表可复印，填写的内容受表格限制时，可按本表格格式增加附页，但须连同正页编第页，共页

三、“所属法人机构”指的是工地试验室母体检测机构，若母体检测机构不是独立法人，则填写其所属的法人机构工地试验室综合情况工地试验室名称工程投资项目情项目业主单位联系人电话况工地试验室设立单位联系人电话母体检测机构及法人机构等级及编号名称计量认证编号法人代表联系方式母体检测机构行政负责人联系方式情况技术负责人联系方式质量负责人联系方式电话传真工地试验室详细地址邮编工地试验室情E-ma i1况持试验检测人员证书总人持试验检测工程师证数书人数相关专业高级职称人数试验检测用房总面积m2工地试验室授权业务范围第页共页采用的试验检测方法和标准序号试验检测项目及参数所用主要仪器设备名称设备编号主要操作人员备注（名称/编号）注按照委托合同约定及检测机构授权范围填写O

三、工地试验室授权负责人简历姓名性别出生日期学历职称从事试验检测工作年限照片试验检测师证书编号工作单位及职务本人王要试验检测工作经历和业绩本人签名序号姓名性别出生年月学历和专业职称检测人员证书编号从事试验检测年限设备最近检定/校准设备名称型号规格生产厂家购置日期单价（元）量程或规格准确度检定/校准周期检定/校准单位保管人备注编号日期编号

六、相关资料、工地试验室设立授权书；

1、工地试验室在岗人员学历、职称、检测证书复印件；

2、工地试验室授权负责人的聘用证明；

3、如委托第三方检测机构组建工地试验室的，应提供委托合同书复印件；

3、母体检测机构等级证书及计量证书复印件（如有）4第页共页912。