2025产后出血预防与处理

产后出血预防与处理2025尽管临床医师不断努力在实践中改进对产后出血的认识、预防、处理但是在我国以及全球范围内，产后出血仍然是导致孕产妇死亡的首要因素年，国际妇产科联盟（）前主席在哥本哈根1997FIGO MamoudFathalla举办的第届世界妇产联盟会议上针对当时严峻的孕产妇死亡状况发表讲15话“妇女并非因为绝症而死亡，只是全社会没有采取必要的措施去积极救治”这一论调尤其适用于产后出血导致的孕产妇死亡而产后出血导致的死亡也是评审中绝对的“可避免死亡”从年中华医学会《产后出血预防与处理指南》（以下简称“指南”）2009（草案）推出，到年再次更新，该指南一直备受产科临床工作者关2014注，阅读和下载量居高不下年中华医学会妇产科分会产科学组联合2023中华医学会围产医学分会在最新实践和高质量循证医学证据的支持下推出年版指南，该指南为临床工作者提供了最新参考资料，本文就其要2023点进行解读产后出血的原因和高危因素产后出血的原因子宫收缩乏力（）、软产道损伤（）、亡“4T”

[3]:tone trauma减少因此诊断出血后应用氨甲环酸的时限，是治疗效果的重要保证31%,但氨甲环酸预防产后出血的作用存在争议，新英格兰杂志在年和2021年发表的篇预防剖宫产术产后出血随机对照研究结果迥异20232氨甲环酸对前置胎盘等高危出血患者剖官产出血的预防可能更有[13,14]价值，有待进一步探索指南推荐如果宫缩剂无法止血，应尽快寻求其他止血方法，包括宫腔填塞及其他手术止血方法（强推荐，证据质量低）解读当产后出血患者单纯应用宫缩剂、子宫按摩等保守方法不能有效止血即可诊断难治性产后出血，此时必须采取进一步的侵入性手段来尽快止血阴道分娩时宫腔填塞常常是第一选择，但是仅限于宫腔球囊填塞，纱条填塞很难达到压迫的要求骼内动脉或子宫动脉栓塞术适用于有良好介入条件和介入操作技术人员的情况，对子宫收缩乏力、胎盘因素、产道损伤都有效果，但是对生命体征不稳定或不宜搬动、严重凝血功能障碍者不适用也就是说出血严重，或进入弥散性血管内凝血（）末期的患者不适合介入治疗，一DIC是会增加并发症，二是一旦失败延误抢救时机剖宫产术中难治性产后出血的处理相对比较从容，可以选择宫腔填塞、子宫压迫缝合、盆腔血管结扎以及子宫切除面对阴道分娩，医务人员往往不容易做出开腹止血的决断而耽误救治剖宫产可选择球囊或纱条填塞,但都要注意隐匿的宫腔积血子宫压迫缝合以缝合为代表，其实就是利B-Lynch用物理方法使子宫被动收缩减少血流，缝合、式缝合都属于Hayman Cho压迫缝合口］盆腔血管结扎不是产科医师擅长的操作，有条件尽量向妇5科肿瘤医师求助，避免操作中骼静脉损伤导致更难处理的出血子宫切除是手术止血的终极手段，彻底去除出血源头但是因为出血持续存在，产科子宫切除与妇科子宫切除的“按部就班”不同，要快速的钳夹、切断，直至子宫动脉被离断后再依次缝扎打结，要注意下推膀胱,避免输尿管的损伤产后出血的手术治疗切忌从保守到根治依次递进，必须根据患者出血情况、生命体征，以及药物、血液制品、技术支持等资源综合判断，严重者可以开腹后直接切除子宫严重产后出血的手术救治中要强调“损伤控制性复苏damage control的概念［］的核心环节则是“损伤控制性手resuscitation,DCR”16,DCR术［］指征包括体温、damage controlsurgery,DCS”17DCS V34C收缩压、动脉血、多次输血后仍持续出血、需要持续v70mmHg pHv

7.1的升压支持等一系列危重指标具体内容有两个方面DCR

①出血持续的失代偿状态下，不能等待所谓的“情况平稳”后再手术，而应该更积极地手术干预，即迅速切除子宫，消灭出血源头在患者失血性休克、情况下，进行性出血是没有办法通过保守治疗解决的，手术固然风险DIC很大，但继续等待只会更差，唯有奋力一拼，才能搏得生机

②推荐二次手术如果估计手术时间超过分钟，则建议本次切除子宫后90予以盆腔填塞止血，患者重症监护室（）恢复〜小时后再次手术ICU4872目的是避免过长手术时间让本就处于濒死状态的患者承受更大的应激指南推荐产后出血输血目标是维持血红蛋白＞、凝血酶原时间（）及活化部70g/L PT分凝血活酶时间（）均小于倍平均值、血小板＞、纤APTT

1.550X109/L维蛋白原＞（弱推荐，证据质量低）2g/L解读血红蛋白＞的目标值是建立在出血已经控制，后续出血风险较70g/L小者，例如子宫已经切除的患者而对于出血已经控制，但有继续出血风险者则要求维持在以上，例如宫腔填塞止血的患者产后出血患者的80/L血红蛋白目标值并非唯一的确定数字，必须要由接产者根据累计出血和现况综合判定，在抢救过程中对血红蛋白数值要求更高凝血功能的纠正更依赖于经验判断，因为所有的凝血功能检测结果都有一定的滞后性，床旁血栓弹力图虽然不能检测这几项指标，但是能判断凝血功能状态，而且相对于传统的凝血象具有更好的时效性年指南中对纤2023维蛋白原的目标要求从年的上升到是提醒救治中

20141.0g/L

2.0g/L,对凝血功能的保护必须更积极，因为凝血不纠正，缺血和低氧血症无法缓解纤维蛋白原的补充依赖冷沉淀和纤维蛋白原，冷沉淀常规用量〜

0.10纤维蛋白原每可以提升血中纤维蛋白原补充时要

0.15U/kg,1g

0.25g/L,做到心中有数，一定避免一次一点，杯水车薪，浪费资源，耽误抢救时机产后出血的容量复苏血液制品输注此处不再赘述产后出血容量复苏早期，很难有条件按需要及时成分输血，为了维持血容量足够保证重要脏器灌注，液体输注不可避免但是过早输入大量液体会导致稀释性凝血功能障碍，以及肺水肿、第三间隙积液，甚至腹腔间隔室综合征产后出血容量复苏早期晶体液不超过胶体液不超过优先使用乳酸林格氏液等晶体类液体，2000ml,1500ml,可以使用血管活性药物，在可控性低血压下，用最少的液体量维持心排量和重要器官灌注同时积极准备成分输血，恢复循环携氧能力和凝血功能如果血制品不能及时获得，而出血难以控制，则应当机立断启动手术止血，甚至切除子宫根据发达国家数据，产后出血死亡率下降是伴随着产后出血发生率、输血率、子宫切除率升高的认识产后出血、积极应对是救治成功的关键无论产后出血定义中阴道分娩的或是剖宫产的产后小时内出血500ml,1000ml,2达到且出血持续状态，都要启动一级急救；活动性出血达到400ml必须启动成分输血，因此分娩方式并不影响产后出血的救治流程1000ml产科医师和团队要对每例产妇保持高度警惕，及时发现、快速响应、积极1处理根据具体情况采取最适合的救治手段，要勇于担当责任，适时采取开腹手术止血，选择自已和团队最擅长的有效手段达到快速止血，有效复苏的目的胎盘因素凝血功能障碍中，除了血小板、凝血因子水tissue thrombosis平异常等导致的凝血功能障碍，以及胎盘附着部位异常者可能在分娩前就得到确切诊断，其余的子宫收缩乏力、软产道损伤包括剖宫产术中子宫切口裂伤以及胎盘滞留，都存在一定的偶然性，也就是说任何例产妇都可能因1为这些问题发生产后出血甚至严重产后出血目前只能通过针对这的“4T”高危因素予以筛查、评估，对高、中、低风险做出分层管理对每例即将分娩的孕妇都应做产后出血风险评估各国的学者和专业组织1也一直试图建立起能根据高危因素准确推断出血风险的评估方法或工具美国加利福尼亚州孕产妇优质保健协会Cali-fornia MaternalQuality推荐在进入产房、第二产程开始、产后观察Care Collaborative,CMQCC个阶段对孕产妇进行动态评估，以随时调整新发的高危因素，即便如此，3风险预测效果仍不能令人满意

[4]o美国妇产科医师学会CMQCC AmericanCollege ofObstetricians and安全孕产倡议Gyn ecologists,ACOG safemotherhood initiative,SMI及美国女性健康、产科与新生儿护士协会Association ofWomens Health,的预测工具都Obstetric andNeonatal Nu-rses,AWOHNN存在假阳性的问题，评估为高危的产妇小时的严重产后出血虽然高于48低危患者，但是仍然不到（高危低危）〜〜5%

3.9%

4.6%vs.

1.5%

1.8%

[5]o尽管如此，做好风险评估总是优于置之不理，产后出血的影响因素过于复杂，孕妇的情绪状态、接产人员的细微操作都会产生影响，这也是为什么每例1分娩产妇都强调要积极预防产后出血所谓高危因素，除了影响的诸多病理、生理情况，如高龄、多胎妊娠、“4T”瘢痕子宫、贫血等外，还要特别关注一些资源和社会因素，如拒绝输血、罕见血型相关的血制品资源不足，以及节假日、夜间等人力资源相对不足等在产后出血导致的死亡病例中，人力资源不足是非常重要的高危因素之一产后出血的定义产后出血是指胎儿娩出后小时内，阴道分娩产妇出血量＞、剖宫24500ml产术分娩产妇出血量＞或者失血后伴有低血容量的症状或体征1000ml,这是年版指南中产后出血的定义尽管对于出血量的限定是否要区分2023阴道分娩和剖宫产、究竟是或是各国专业组织的指南中500ml1000ml,一直存在争议中华医学会年版指南中仍然沿用了年版阴道分娩和宫产出血20232014量分别为、的量化定义标准但是最大的改变就是除累计出500ml1000ml血量外，加入了失血伴有血容量不足表现这个定义，也就是说当产妇出现一系列低血容量表现时，无论“估测”出血量的多少，都要诊断产后出血，这一点至关重要首先，出血并不总是能被看见或测量；其次，特殊人群400ml出血也足以导致严重的循环血容量不足既往产后出血的定义也并没有错误，对多数产妇人群仍然适用之所以要做补充，是因为全世界的产科医生长期以来都习惯将定义作为诊断的唯一标准，当观察到的出血量不足或就迟迟不决定启动产后出血的500ml1000ml,应急流程，从而耽误了救治时机例如剖宫产术后阔韧带和腹膜后血肿的患者，如果不关注血容量不足的其他表现，可能直至心跳呼吸停止，看到的出血也不过年产后出血管理中就将产后出血定义为300ml2017ACOG“无论阴道分还是剖宫产，出血量小时内＞或者出血伴有血241000ml,容量不足的表现［］此后这个综合指标的产后定义迅速被接受6血容量不足的具体表现

①头晕、反应迟缓、疲倦等大脑缺血缺氧的表现；

②生命体征心率增快、血压下降，心率往往更为敏感休克指数（shock）所表现的是血压和心率之间的相对关系，也归为生命体征改index,SI变;

③由于代偿性的血液重分布，肢体末端温度下降和尿量减少也是循环血容量不足的表现但在关注血容量不足的表现时，一定要强调，切勿矫枉过正，产后出血的量化定义标准并未被摒弃，仍然很重要在高血压患者、产后短时间大量补液的产妇中，血容量不足的表现可能并不显著，此时出血量达到或500ml仍然要启动相应的救治措施概括的讲，产后出血的诊断标准只1000ml需要满足以下任意一项

①累积出血量；

②血容量不足表现；

③实验室检查中血红蛋白和红细胞压积下降当临床面对出血需要做出判断，并且决定启动相应救治处理措施时，永远相信项标准中最严重的那一个，做到“避轻就重”3产后出血的预防指南推荐预防产后出血首选缩宫素，高危者可考虑联合使用麦角新碱（强推荐，证据质量高）解读预防产后出血，减少产后出血的发生，降低产后出血的严重程度是成本-效益比最高的举措指南在预防产后出血中列出第三产程中的项内容3

①预防性使用宫缩剂；

②延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带；

③预防性子宫按摩其中只有预防性使用宫缩剂是对产后出血预防有积极作用的是否延迟钳夹脐带并不对产后出血预防有作用，只是告诫助产人员不要为了减少产后出血而过早的断脐，这样对出血没有益处，反而对新生儿不利控制性牵拉脐带、预防性子宫按摩都是不推荐常规进行的操作，对预防产后出血没有作用但是助产人员常规触诊子宫了解子宫收缩状态，并据此予以处理是有必要的子宫强有力的收缩，交错的平滑肌纤维关闭胎盘剥离后留下的开放血窦,是产后出血停止的首要环节虽然产后出血有大因素，但核心是子宫收缩，4否则一定会发生难以控制的出血缩宫素预防出血的作用毋庸置疑,在所有教科书和指南中都是一线推荐胎儿出尽早使用可以起到很好的刺激子宫强直收缩，预防产后出血的作用但是缩宫素的局限性也显而易见:

①主要在子宫体部作用，对缺乏平滑肌和受体的下段效果不佳；

②受体饱和作用，一味增加剂量反而会带来水钠潴留和循环系统的不良反应麦角新碱恰好可以补充缩宫素的不足之处，在出血高危产妇中推荐联合使用缩宫素+麦角新碱，无论阴道分娩或是剖宫产均能起到很好的效果［］缩7,8宫素的应用有两点需要注意

①缩宫素在储存和运输中要求冷链，而很多医疗机构缩宫素都保存在室温环境下，会严重影响其促子宫收缩的效能;

②在已经有静脉通道的前提下，首选静脉用药，其效果优于肌内注射［］9产后出血的处理、处理原则1指南推荐发生严重产后出血时，应进行多学科团队抢救（强推荐，证据质量低）解读严重产后出血的救治，仅依靠产科医师是远远不够的，孕期的生理变化导致产妇的重要脏器均处于高负荷状态，包括凝血功能也处于促凝和抗凝作用过度激活的动态平衡，一旦出血量增多，容易在短时间内就发生多系统、多器官功能“崩溃”产科医师熟悉的只是生殖系统解剖和手术操作，若涉及到盆腔血管和盆底损伤，往往还要求助于妇科肿瘤医师，涉及到整个生命系统的支持还需要麻醉医师、重症医学科医师全力协助麻醉医师是产科生命支持的一线人员，因为有麻醉医师的全程守护，产科医师处理剖宫产产后出血反而比阴道分娩产后出血更游刃有余除此之外，护理团队、助产士、血液科医师、心血管内科医师和放射介入科医师也是多学科团队必须的力量多学科救治产后出血中，要协调好局部与整体的关系，分工明确，有序推进产科医师的主要工作是针对出血病因，加强子宫收缩、修补损伤、正确处置滞留的胎盘等与此同时团队其他成员要关注生命体征、凝血功能、内环境以及尿量等指标做好容量复苏，在恢复循环血容量、携氧能力和凝血功能的同时，控制过多液体输入因为估测出血量常常会较实际失血偏少1/3到且出血量越大偏差越严重，因此产后出血往往首先表现为升高等1/2,SI血容量不足更需要提醒的是，即使血压、心率指标尚处于正常范围，但估测出血量达到且仍未有效控制者，也必须启动输血1000ml、针对原因的处理2指南推荐缩宫素是治疗子宫收缩乏力性产后出血的一线用药，若缩宫素效果不佳,应尽早使用其他宫缩剂（强推荐，证据质量低）解读针对产后出血的病因治疗，促进子宫收缩是关键第一，子宫“4T”收缩是产后止血的首要环节，此后才是局部血栓形成，如果没有强力的子宫收缩，其余个条件再好，出血也难以避免；第二，任何原因导致的产3“T”后出血最终都会因为血容量不足，子宫缺血缺氧而收缩乏力，加重出血所以在病因治疗里，宫缩剂的正确应用是保守治疗为数不多的有效手段“双合诊”手法按摩子宫也是刺激平滑肌收缩的有效手段，部宫产术中还可以直接按摩子宫，但是都必须配合宫缩剂的应用缩宫素在预防和治疗产后出血中都是不二选择这也就意味着，出血量超过时，缩宫素一定已经是重复给药，缩宫素小时内的极量为500ml24此时更推荐联合其他类型宫缩剂使用，从不同的机制通路促进子宫60U,收缩，同时避免了缩宫素的受体饱和作用麦角新碱具有促进全子宫收缩和子宫血管收缩的双重效应，是排除禁忌证后的首选［］国外已有缩宫素和10麦角新碱的复方制剂用于临床卡前列氨丁三醇注射液相对禁忌证较少，在多个指南中作为二线推荐米索前列醇价格便宜，储存方便，适用于资源匮乏情况下子宫收缩乏力性产后出血卡前列甲酯尚缺乏高质量循证医学证据，可以直肠或舌下用药，多用于出血的宫缩维持治疗［］11指南推荐一旦诊断产后出血（不论病因）应尽早使用氨甲环酸（强推荐，证据质量中）解读氨甲环酸是抗纤溶药物，在产后出血的治疗中效果确切，适用于各种病因导致的产后出血患者试验是氨甲环酸治疗产后出血最有力WOMEN的证据［］来自个国家，所医院，例的随机双盲、安慰12,2119120060剂对照研究显示，氨甲环酸用于产后出血治疗，总体上使开腹控制出血的病例减少出血导致的死亡减少而出血小时内使用死36%;19%;3。