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专题研讨型糖尿病患者清蛋白尿与肾小球滤过率的关联性及临床相关危险2因素分析李海霞，杨红云，徐国宾，王学晶，常乐【摘要】目的研究型糖尿病患者清蛋白尿与肾小球滤过率的关联及与清蛋白尿和估算肾小球滤过率下降相2T2DM CFReGFR关的危险因素方法选取例住院患者，收集患者的临床资料包括人口统计学资料和实验室检查结果采用基于肌酎474T2DM eGFR的肾脏病饮食改良方程计算，根据尿清蛋白排泄率和的不同将患者分别进行分组结果例患者中，正MDRD UAER eCFR1474T2DM常清蛋白尿者占其中者占肾功能异常者
71.9%341/474,eGFR60ml・miE-
1.73m-27・3%25/341;eGFR60ml-min--
1.73m-2占其中的患者是正常清蛋白尿交叉分析显示，与存在关联性微量清蛋白尿组、大量清
11.2%53/474,
47.2%25/53eGFR UAERP=
0.000o蛋白尿组患者肾功能异常发生率分别为和显著高于正常清蛋白尿组差异有统计学意义收缩压、体质指
14.1%
36.6%
7.3%,PVO.O52数、血肌酎是发生清蛋白尿的独立危险因素，而年龄、体质量、血肌酎是下降的独立危险因素结论患者中肾功能异常eGFR T2DM的患病率高，正常清蛋白尿的患者也应筛查临床应结合和发现患者早期肾功能改变肥胖高体质指数或高体T2DM eCFR,UAEReCFR质量、肌醉是发生清蛋白尿和下降的共同危险因素eGFR【关键词】糖尿病，型；肾小球滤过率；清蛋白尿2【中图分类号】【文献标识码】【文章编号】R
587.24A1007-9572201009-2906-04Th eRelationship betweenAlbuminuria andGlomerular FiltrationRate andAssociated ClinicalRisk Factorsin Type2Diabetic PatientsLI Hai-xia,YANGHong-yun,XU Guo-bin,et al.Department ofClinical Laboratory,Peking UniversityFirst Hospital,Beijing100034,China[Abstract]Objective Theaim ofthis studywas toinvestigate therelationship betweenalbuminuria andglomerular filtration rateGFR in type2diabeticpatientsT2DMand toanalyze therisk factors of albuminuria and decreasedestimated glomerularfilration rateeGFR.Methods Atotal of474type2diabeticpatients wereenrolled.The dataincluded demographicand clinicalbiochemical markers.The eGFRwas measuredby MDRDformula basedon serum creatinine.Thepatients wasassigned todifferent groupsaccording tourine albuminexcreation rateUAERandeGFR levels.CKD wasdefined aseCFR60ml•min-1,
1.73m-
2.Results lThe prevalence ofnormoalbuminuria was
71.9%341/474,of which
7.3%25/341in patientswith eGFR60ml-min-
14.73m-
2.Theprevalence ofabnormal renalfunctioneGFR60ml-min1-
1.73m~2in patientswith T2DM was
11.2%53/474,of which
47.2%25/53in patientswith normoalbuminuria.Thecrosstabs analyzeshowed thedifferent eGFRlevels anddifferent albuminuriagroups haveassociationP=
0.
000.The inci-dence ofrenal dysfunctioneGFR60ml一min-
1.73m-2was significantlyhigher ingroup ofmicroalbuminuria anda largenumber ofproteinuria thanthe normalbuminuriagroup.2SBP,BMI andserumcreatinine were risk factors for albuminuria,while age,weight andserum creatininewererisk factorsfordecreased eGFR.Conclusion Theprevalenceofrenaldysfunction washigh in type2diabetic patients.The screeningfor eGFR in type2diabetic patientsshould beperformed evenon thosewith normoalbuminuria.Clinicians needto checkboth eGFRand urinaryalbumin excretionrate toscreen forearly renalimpairment.Obesityhigh BMIor weightandserumcreatininewas acommonriskfactorfor albuminuriaand eCFR.I Keywords]Diabetes mellitus,type2;Glomerular filtrationrate;Albuminuria糖尿病在全世界的患病率日益增高，国、内外流行病学资料和CKD诊断分期5]显示，糖尿病患者是慢性肾脏病CKD发生的高危人群，糖底疝C（BF ChineseGeneral Practice或年月第卷第例已经成为终末期肾衰竭的第二位致病疾病估算肾019;139依据的UAER和eGFR的关系以及二者的危险因素是否不同尚不明作者单位100034北京市，北京大学第一医院检验科确，因此整合UAER和eGFR对糖尿病肾病的早期筛查具有重要意通讯作者徐国宾，100034北京市，北京大学第一医院检验科;义本研究旨在探讨T2DM患者清蛋白尿和eGFR的关联性及影响E-mail:leehaixia@
139.com清蛋白尿和eGFR下降的危险因素资料与方法小球滤过率eGFR被推荐作为2型糖尿病T2DM患者肾损伤常
11.1一般资料选取2009年入住我院内分泌病房的474例T2DM规筛查的一部分[2,但是由于某些患者具有非清蛋白尿性的肾损患者，诊断标准按照1999年WHO标准6]其中男262例，女212伤途径，许多肾功能异常eGFR60ml-min-1-
1.73m-2者尿例;平均（59±13）岁清蛋白排泄率UAER仍在正常范围3],因此在诊治糖尿病并发
1.2方法记录患者的相关病史并采集人口统计学资料，包括身高、CKD时，以微量清蛋白尿作为早期筛查的指标是不全面的糖尿体质量、体质指数（BMI）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）病患者中UAER的升高并不总伴随GFR的下降，作为糖尿病肾病o收缩压、舒张压取入院时，3次测量的平均值询问患者的吸烟史、饮酒史、糖尿病病程及高血压病程肾功能异常诊断标准依
2.1不同UAER组和不同eGFR组患者临床指标比较不同UAER组据美国肾脏病基金会的K/DOQI指南eGFR60ml-min1•
1.73nr及不同eGFR组患者体质量、体表面积（BSA）、体质指数、高为肾功能异常5eGFR采用简化的肾脏病饮食改良方程血压病程及血肌酎、尿酸水平间比较，差异均有统计学意义（MDRD）:eCFR=186X[Scr（n mol/L）/
88.4]-l.15*xage-
0.（P
0.01）除上述指标外，不同UAER组间收缩压、舒张压及205X（
0.742女性）,Scr为血肌酎，age为年龄患者依据TG、TC水平比较，差异有统计学意义（PeGFR分为3组290ml•min”•
1.73nr组（214例）；60〜
0.01）,而不同eGFR组间年龄、糖尿病病程、HbA,o及HDL-C89ml•min-1•
1.73m2组（207例）；60ml•min-1-
1.水平比较，差异有统计学意义（P
0.05,见表
1、2）o73m-2组（53例，其中eGFR在3059ml•min•
1.73m-2者43〜
2.2UAER与eGFR的关系474例T2DM患者中正常清蛋白尿者341例，eGFR30ml•min-1•
1.73m-2者10例）例（占
71.9%）,其中肾功能异常发生率为
7.3%（25/341）,而微量清蛋白尿组、大量清蛋白尿组的肾功能异常发生率分别为临床实验室检查血清三酰廿油（TG）、总胆固醇（TC）、
14.1%（13/92）和
36.6%（15/41）,均显著高于正常清蛋白尿高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固组（x2值分别为
4.18和
33.4,P醇（LDL-C）,尿酸、血肌酊采用Hitachi7600机器测定尿微量清蛋白采用免疫散射比浊法在Beckman Immage机器上测定
0.05）o474例T2DM患者中肾功能异常者53例（
11.2%）,其收集患者夜间8h尿液，计算单位时间内UAER,再根据UAER将患中正常清蛋白尿、微量清蛋白尿及大量清蛋白尿者分别占
47.2%者分为正常清蛋白尿组（UAER20ug/min,341例），微量清蛋（25/53）、
24.5%（13/53）和
28.3%（15/53）;eG-FR260nli白尿组（20200U g/min,92例）和大量清蛋白尿组（200〜-min-，•
1.73m-2的患者中，微量清蛋白尿及大量清蛋白尿者ug/min,41例）糖化血红蛋白（HbA,）采用HPLC方法在PRIMUS,分别占
18.清（79/421）和
6.2%（26/421）o交叉分析检验结果Ultra2机器上测定显示，eGFR与UAER之间具有关联性（P二
0.000,见表3）o
1.3统计学方法采用SPSS
11.0和Medealc
10.
4.
3.0统计软
2.3Logistic回归分析分别以有无清蛋白尿及有无eGFR下降件进行分析计量资料以（兀土s）表示，多组间均数比较采用（eGFR60ml•min”•
1.73m-2）作为二分类因变量，自变量单因素方差分析（One-AN0VA）,进一步两组均数比较采包括性别、年龄、身高、体质量、体表面积、体质指数、收缩用Dunnet t检验计数资料采用x检验不同清蛋白尿组和不压、舒张压、高血压病程、糖尿病病程、尿酸、血肌酊，采用逐同eGFR组的关联分析采用交互分析Pearson x2检验对清蛋白步回归的方法，P
0.05进入分析模型，P
0.1作为剔除标准尿和eGFR下降发生的相关危险因素分析采用Logistic回归分析结果显示与清蛋白尿相关的危险因素包括收缩压、体质指数和血P
0.05为差异有统计学意义肌酊；而以有无eGFR下降为结局，结果显示性别是混杂因素，排除其干扰后，年龄、体质量及血肌酎是eGFR下降的独立相关结果2危险因素（见表4）表不同的患者一般资料比较1UAER T2DMTable1The comparisonof clinicalvariables inT2DM patientswith differentUAER糖尿病病程体质指数收缩压舒张压组别例数mm年龄（岁）身高cm体质量（kg）（年）体表面积（m2）（kg/m2）Hg mmHg正常清蛋白尿组34159±14166±868±
129.4+
8.
21.75±
0.
1824.7±
3.4129+1775±11微量清蛋白尿组9261±12165±973+15A
11.0±
7.
91.80±
0.
2026.7±
4.3A137±19A78+11*大量清蛋白尿组4156+15168+874±18*
11.5±
6.
81.83±
0.22*
26.0±
4.9141±20481+12A值P
0.
1360.
19700.
0880.
009000.002血肌酊尿酸HDL-C LDL-C组别高血压病程HbAi%TG niinol/L TCinmol/L mmol/L mmol/L Umol/L umol/L正常清蛋白尿组6±
109.0±
2.
31.47±
1.
064.47±
1.
071.09±
0.
292.76±
0.8474±17294±76微量清蛋白尿组10±12A
9.I±
2.
41.60±
1.
054.39±
0.
931.07±
0.
302.65±
0.7084±27A324±96A大量清蛋白尿组8±12A
9.0±
2.
42.54±
3.89A
5.18±
1.74A
1.02±
0.
233.01±l.02106±44A351±82A值P
0.
0050.
871000.
2980.07700注与正常清蛋白尿组比较，*P
0.05,AP
0.01表2不同eCFR的T2DM患者一般资料比较Table2The comparisonof elinicalvariables inT2DM patientswith differenteGFR例数年龄eGFR身高体质指数收缩压mm舒张压mmml,min-1,
1.73m-2岁cm体质量kg糖尿病病程年体表面积m2kg/m2Ilg HgN9021455±14165±866±
128.4±
7.
01.72±
0.
1824.1±
3.8130±1877±1160〜8920762±12A167±8A73±13A
10.6±
8.6A
1.82±
0.19A
26.1+
3.34133±1776±11605367±11A166±872±15A
13.1±
8.7A
1.79±
0.19*
26.0±
4.9A134±2175±11值P
00.
01900000.
0580.687血肌酎尿酸eGFR高血压病程LDL-CHbA%ml•min-1•
1.73m-2TG inmol/L TC mmol/L HDL-Cmmol/L mmol/L umol/L umol/L2905±
99.1±
2.
41.52±
1.
874.53±
1.
241.12±
0.
302.75±
0.8464±10284±7360〜899±12A
9.0±
2.
31.61±
1.
214.47±
1.
021.05±
0.29*
2.77±
0.8182±11A309±81A127+34A607±9A
8.2±
2.1*
1.80±
1.
264.65±
1.
181.05±
0.23*
2.79±
0.94371±89A值P
00.
0280.
4710.
6020.
0320.95300注与eGFR290ml-min-1•
1.73nrz组比较，*P
0.05,△P
0.01表3eGFR与清蛋白尿的相关性分析例
13.69629/214的患者具有微量清蛋白尿，
4.2%9/214的患者Table3Relationship betweenestimated GFRand albuminuria具有大量清蛋白尿因此，单纯测定eGFR也不全面有学者认为将筛查糖尿病肾病的UAER与CKD的eGFR有效整合可能对糖尿•min-1•
1.73m-2合计eGFRml29060〜8960病伴发CKD早期筛查和诊断是一个新的挑战［5］肾功能异常正常清蛋白尿17614025341与尿清蛋白关系密切，随尿中清蛋白排出增加，GFR明显下降，微量清蛋白尿29501392肾功能异常发生率明显升高本研究结果显示微量清蛋白尿组、大量清蛋白尿9171541大量清蛋白尿组患者肾功能异常发生率分别为
14.196和
36.合计214207534746%显著高于正常清蛋白尿组
7.3%本研究结果发现，体质量、体质指数、体表面积、高血压病表逐步回归分析清蛋白尿和的危险因素4Logistic eGFR程、血肌肝、尿酸在不同清蛋白尿组和不同eGFR组均有显著差Table4The riskfactorsofalbuminuriaandeGFR bylogistic stepwise异进一步将这些可能的危险因素与年龄、HbA;e、血脂、吸烟、regression analysis饮酒状态、糖尿病病程共同进行Logistic回归分析，结果发现进入变量回归系数标准误值P收缩压、体质指数、血肌酢是影响糖尿病清蛋白尿的主要因素，优势比0R而年龄、体质量、血肌酎是影响eGFR下降的主要危险因素我清蛋白尿血肌酢
0.
0300.
0050.
0001.030收缩压们发现肥胖高体质指数或体质量增高是发生清蛋白尿和eGFR
0.
0290.
0070.
0001.030下降的共同危险因素已有研究证实肥胖多伴有胰岛素抵抗和多体质指数
0.
1330.
0340.
0001.142年龄eGFR
0.
0930.
0430.
0321.098种代谢异常，是糖尿病肾病发病的重要危险因素肥胖患者肾血体质量流量和GFR均增加，肾血流量增加幅度和体质量明显相关肥胖
0.
1020.
0330.
0021.107血肌酎可增加糖尿病和高血压的风险，导致肾小球性高血压和高滤过
0.
2730.
0480.
0001.314［6］,因此糖尿病患者应注意控制体质量3讨论全国范围内的年调查显示，收缩压是与糖尿病各种并发症10糖尿病是导致终末期肾病的主要病因，其发病率逐年上升均相关的危险因素屋本次研究同样显示收缩压是清蛋白尿的危险因对于患有糖尿病并伴有肾脏病危险因素的患者进行早期筛查，可素高血压能促使肾小球入球小动脉扩张，加重肾小球内高压，促有效阻止糖尿病肾病的进展微量清蛋白尿是糖尿病治疗中监测进蛋白尿和肾小球硬化的发生英国糖尿病前瞻性研究指UKPDS糖尿病肾病的重要指标然而通过筛查UAER判断是否存在早期出,发生肾脏病变的独立危险因素为收缩压、清蛋白尿、血肌T2DM肾脏病是不全面的澳大利亚和日本学者发现在没有微量清蛋白酎，对于产生清蛋白尿的另外独立危险因素是血浆及水TG LDL-C尿和视网膜病变时，约30%以上的T2DM患者已存在GFR下降9平升高本研究结果显示大量清蛋白尿患者血清和水平显
[18],TG TC我国上海中心城区人群抽样调查研究发现，
63.9%的丁2皿患者著高于正常清蛋白尿患者，但是和水平在不同组间并TG TCeGFR存在CKDeGFR60ml•min-1-
1.73m-,
49.6%的患者存在无显著差异本研究发现，构成代谢综合征的几个因素如收缩压、蛋白尿，前者显著高于后者，所以对于糖尿病患者除了检测尿清体质指数、TG在不同清蛋白尿组间有显著差异，且前两者经过Lo-蛋白外，进行CKD的筛查是必要的［0本研究结果显示，T2DM gistic回归分析后显示是清蛋白尿的独立危险因素，与Klausen等口的患者中，
11.2%53/474的患者eGFR60ml•min”•
1.73报道相似全国范围内的10年调查还显示，病程是与糖尿病大血管和微血管病变及神经病变大类并发症均相关的危险因素，也是肾m，其中有3脏并发症发生的首要危险因素屋一般出现微量清蛋白尿时，平均糖尿病病程已达年，糖尿病临床肾病大多发生在糖尿病发病后510〜
47.2%25/53的患者有正常清蛋白尿，与国外的报道相似-2年本研究结果也证实在不同组患者糖尿病病程间有显著15eGFR因此，对于T2DM患者GFR的评价应该是全体个体甚至是正常清差异，下降组患者的糖尿病病程相对较长eGFR蛋白尿的患者引起糖尿病患者非清蛋白尿性肾损害的原因可能综上所述，患者中肾功能异常的患病率高，正常清蛋白包括梗阻性肾病或者肾脏的老化如老年患者，其GFR下降但尿T2DM尿的患者也应筛查临床应结合和发现患者蛋白正常此外，糖尿病患者如果采用降低清蛋白尿的药物治疗，T2DM eGFR,UAER eGFR早期肾功能改变另外，影响清蛋白尿和下降的危险因素不如血管紧张素转换酶抑制剂ACEI或血管紧张素II受体拮抗剂eG-FR同，肥胖高体质指数或高体质量是清蛋白尿和下降的共同ARB,这些药物会掩盖清蛋白尿的肾损伤［4eGFR危险因素eGFR单独作为筛查指标在糖尿病人群中筛查CKD也是不够的，一些典型的糖尿病肾病在微量蛋白尿阶段eGFR正常或升高，本文要点然后再持续性下降，且UAER的升高并不总伴随着GFR的下降本研究结果显示，eGFR^90ml,min-1•
1.73m-2的患者中，有探讨T2DM患者清蛋白尿和eGFR的关联性及影响清蛋白尿和下降的危险因素2009,57:397-
406.eGFR•通过筛查尿清蛋白排泄率判断T2DM患者是否存在早期肾损害16Kambham N,Markowitz GS,Valeri AM,et al.Obesity-related glo-是不全面的，因为eGFR60ml-min-1-
1.73m-2的T2DM患者中有merulopathy:an emergingepidemic[J].Kidney Int,2001,59尿清蛋白正常4:1498-
1509.
47.2%中华医学会糖尿病学分会糖尿病慢性并发症调查组.全国住院糖•单独采用筛查慢性肾脏病也是不够的，因为糖尿病肾病17eGFR尿病患者慢性并发症及其相关危险因素年回顾性调查分析在微量蛋白尿阶段正常或升高，且尿清蛋白排泄率的升10[J].eGFR中国糖尿病杂志,2003,411:232-
237.高并不总伴随着的下降GFR18Retnakaran R,Cull CA,Thome KI,et al.Risk factorsfor renaldysfunction收缩压、体质指数，血肌酎是影响糖尿病清蛋白尿的主要因素；intype2diabetes;U.K.Prospective DiabetesStudy74[J].年龄、体质量、血肌酊是影响下降的主要危险因素eGFRDiabetes,2006,556:1832-
1839.•正常清蛋白尿的患者也应筛查临床应结合尿清蛋白T2DM eGFR,19Klausen KP.Parving HH,Scharling H,et al.The associationbetween排泄率和发现早期肾损害eGFRmetabolic syndrome,microalbuminuria andimpaired renalfunction inthegeneral population:impact oncardiovascular diseaseand mortality[J],JIntern Med,2007,2624:470-
478.参考文献中华医学会肾脏病分会透析移植工作组.年度全国透析移植登11999记报告中华肾脏病杂志,[J].2001,172:77-
78.收稿日期修回日期2010-03~15;2010-08-222American DiabetesAssociation.Standards ofmedical carein diabetes-本文编辑刘莉2008[JJ.Diabetes Care,2008,31Suppl1:S12-S
54.3Thomas MC,Weekes AJ,Broadley OJ,et al.The burdenof chronic kidneydisease inAustralian patientswith type2diabetesthe NEFRONstudy[Jl.Med JAust,2006,185:140-
144.4KDOQL KDOQI clinical practice guidelines andclinical practicerecommendationsfor diabetesand chronickidney disease[J].Am JKidneyDis,2007,492Suppl2:S12-S
154.5National KidneyFoundation.K/DOQIclinicalpracticeguidelinesforchronic kidneydisease:evaluation,classification,and stratification[J].AmJ KidneyDis,2002,392Suppl1:S1-S
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369.13Maclsaac RJJerums G.Albuminuric andnon-albuminuric pathwaystorenal impairmentin diabetes[JJ.Minerva Endocrinol,2005,30:161-
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113.15JerumsG,Panagiotopoulos S,Premaratne E,et al.Integrating albuminuriaandGFRinthe assessmentof diabeticnephropathy[J].Nat RevNephrol,。
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