2型糖尿病患者自我管理干预随机对照试验的系统综述

■慢病管理・型糖尿病患者自我管理干预随机对照试验的系统综述2刘薇薇，王媛媛【摘要】目的本研究对国内2008—2010年公开发表的、较高质量的针对2型糖尿病患者自我管理干预的随机对照试验进行系统综述，为今后2型糖尿病患者自我管理研究和实践工作提供借鉴和参考方法利用关键词检索技术和一定的纳入及排除标准，选取20项研究（25篇文献）在一般情况、干预措施和效果评价指标等方面进行系统综述结果在20项研究中，包括单纯随机对照研究、整群随机对照研究、平行随机对照研究、整群平行随机对照研究,累计干预人群7241例，对照人群6696例，涉及9个国家或地区；主要在社区开展实施，由专业人员或社会网络人员提供自我管理支持，利用多种行为改变理论和信息技术；评价指标主要涉及健康状况、患者对干预的依从性、卫生资源利用情况和成本分析四个方面结论建立一套系统、有效的以社区为基础的2型糖尿病患者自我管理模式显得至关重要【关键词】糖尿病，2型；随机对照试验；组织和管理【中图分类号】R

587.1【文献标识码】A【文章编号】1007-9572

（2011）067949-04A SystematicReview ofSelf-management RCTInterventions amongPatients withType2Diabetes LIUWei-wei,WANG Yuan-yuan.TheSecond OutpatientDepartment,Pehing UniversityThird Hospital,Beijing100096,China[Abstract]Objective Thestudy wasa systematicreview among patients with type2diabetes ofself-management RCT interventions thatwerehigh-quality andhad beenpublished in2008—2010,in orderto provideevidence andexperiences forfurther studiesor routineworks.Methods Byusingkeyword searchmethods andcertain inclusiveand exclusivecriteria,20studies25literatures wereinvolved intothe studyto reviewtheir generalbackground,interventions,evaluation indicators,etc.Results These20studies includedRCT,cluster RCT,parallel RCTand clusterparallel RCT,involving7241accumulated interventionpersons and6696accumulated controlpersons from9countries orareas;most of the studieswere implementedincommunities and self-management supporterswere professionalpersons orsocial-network personsusing severalbehavior changetheories andinformationtechnologies;the evaluationindicators weremainly onfour aspects:health status,patients*compliance withinterventions,utilization ofhealthresources andcost.Conclusion Itis ofgreat importanceto developa systematicand effectivecommunity-based self-management modelamongpatients withType2diabetes.[Key words]Diabetes mellitus,type2;Randomized controlled trial;Organization andadministration随着城市化、老龄化的进展和生活方式的转变，2型糖尿病已成为机对照试验”等为检索词，检索Medline、PudMed、CNKI中国学术期威胁我国国民健康的主要疾病之一，这涉及越来越高的费用支出、越来刊网全文数据库、维普中文科技期刊数据库和万方数据资源系统、中国越多的卫生资源利用以及对人们诸多生活质量的影响由于2型糖尿病生物医学期刊数据库（CBM）等常用医学数据库，并通过文献追溯和人具有病程长、与患者个人观念及生活行为习惯密切相关等特点，因此，工检索的方法，收集国内外2008—2010年公开发表的关于2型糖尿病患者的自我管理被认为是最有效控制2型糖尿病的手段之一，在世界范患者自我管理干预随机对照试验的中英文研究报道围内，现已开展了各式各样的针对2型糖尿病患者的自我管理干预研究

1.2方法和项目，本研究对其中20项（25篇文献）于2008—2010年公开发表

1.

2.1纳入标准

（1）2008—2010年公开发表的关于2型糖尿病患者的、较高质量的随机对照试验进行系统综述，为今后2型糖尿病患者自自我管理干预随机对照试验研究；

（2）中文或英文的报道；

（3）公开我管理研究和实践工作提供借鉴和参考发表其终末或阶段性干预效果评价结果的研究；

（4）文中明确提出干1资料与方法预的主要目的是提高患者的自我管理能力；

（5）有对干预措施的详细

1.1资料来源分别以“type2diabetes、self care、self介绍；

（6）有对失访情况的描述；

（7）于预组和对照组在人口社会学构成、于预作者单位100096北京市，北京大学第三医院第二门诊部通讯作者刘薇薇，100096北京市，北京大学第三医院第二门诊部;Emai1:c_lww@

126.commanagement、patient education^^、“peer support、peer educationv及urandomized controlled trial”和“2型糖尿病”、“自我管理”、“患者教育”、“同伴支持”、“同伴教育”及“随前的糖尿病病情（如糖化血红蛋白（HbA,o）、空腹血糖、病程等）等或朋友、其他患者等）有方面大致有可比性9项研究在文献中介绍了干预时涉及的行为改变理论，包括自我效能、排除标准参考Jadad等提供的标准，对每篇文献进行质量评价，合并来社会支持、动机谈话技术、学习理论、健康信念模式、行为分阶段改变源于同一研究的报告，剔除重复报告、设计有明显缺陷、数据不完整、理论等另外，有2项研究利用了信息化管理软件和网络技术（见表2）统计分析有误的文献

2.3效果评价指标20项研究中，主要从健康状况、患者对干预的依从性2结果（同伴的影响力、对干预的满意度、对干预措施的执行情况等）、卫生资源利用情况（治疗方案、服药情况、门急诊或住院情况等）和成本分

2.1文献检索结果根据文献资料纳人及排除标准，经筛选纳入本次系统析（与疾病相关的各项花费）这4个方面对干预效果进行评价（见表3）综述的文献共有25篇（其中6篇发表于2008年，10篇发表于2009年，其中健康状况又可分为4个方面

（1）疾病相关的知识、态度、信念和9篇发表于2010年），合并来源于同一研究的文献后，共计20项研究，行为如对疾病的理解和相关知识、对信息的需求、预先应对技能、自其中单纯随机对照研究（RCT）11项、整群RCT3项，平行RCT4项，我效能、感知到的危险性、个人控制能力、体育锻炼、吸烟、饮食摄入、整群平行RCT2项；累计干预人群7241例，对照人群6696例；涉及美个人护理行为等情况；

（2）生理健康水平如体质量、腰围、空腹血糖、国、英国、荷兰、阿联酋、德国、意大利、日本、中国等国家；项目HbAe血脂、血压、是否出现合并症、急性并发症发生率或次数、疼痛、开展地点包括社区、医院等，其中16个干预项目部分或全部在社区（或社区诊所）进行，干预时间为12周〜8年，干预组失访率为

2.0%~

38.7%,躯体活动受限、一般生理健康水平等；

（3）心理健康水平如抑郁、焦对照组失访率为

0.8犷

34.1%（见表1）虑、情绪角色受限、一般心理健康水平等；

（4）社会健康水平如社会支持网络、社会支持、社交功能、一般社会健康水平等另外，在这

202.2自我管理支持者和行为改变理论或技术20项研究中，涉及的自我管项研究中，大都将“HbA,的变化”作为糖尿病控制的一级效果评价指理支持者可大致分为二类一类是专业人员（如社区医生、社区护士、标健康教育者、专科医生或护士等）；一类是社会网络人员（如患者家属表120项2型糖尿病患者自我管理干预RCT的基本情况Backgrounds of20self-management RCTinterventions among patients with type2diabetes序号文献序号文章发表年份研究设计类型样本量（干预对国家或地区；主要场所干预时间失访率（%）（干预（年）照）对照）

[2]12008RCT155:155美国；社区诊所12个月

9.0:

14.8[3-4]

22008、2010整群RCT437:387英国；社区诊所12个月

8.0:

11.03

[5]2008整群平行RCT58:50:91美国；社区诊所9〜12个月

25.0\

34.1

[6]42008整群RCT572:552荷兰；社区诊所6个月

18.2:

14.5

[7]52008RCT119:108荷兰；社区诊所12周

34.5:

3.7

[8]62008整群RCT114:131英国；社区诊所6个月

29.0:

14.0

[9]72009平行RCT60:60:60美国；社区诊所9个月

10.0:

10.0:

8.3

[10]82009RCT120:120阿联酋；医院12个月

2.5:

2.5

[11]92009平行RCT83:72德国；社区诊所和住院部门6个月

21.7:

25.0

[12]102009RCT255:243荷兰；社区诊所12个月

2.0:

0.8[13-17]整群平行RCT美国；中心诊所12个月

112009、20102570:

25752.9:

4.3

[18]122009平行RCT151:150:152英国；社区诊所12个月

9.3:

16.6:

11.8

[19]132009RCT60:60中国；社区和住院部门6个月

10.0:

6.7

[20]142010RCT421:398意大利；医院诊所4年

25.2:

32.2

[21]152010平行RCT259:232:270美国；社区诊所18个月22:25:

24.4

[22]中国台湾；社区诊所12个月24:

26.6162010RCT75:79

[23]172010RCT1017:1016口本；教学及综合医院的门诊部门8年

38.7:

33.0

[24]182010RCT73:77美国；社区诊所6个月

12.3:

5.2

[25]192010RCT50:50中国；社区卫生服务机构6个月

4.0:

8.0

[26]202010RCT100:100中国；社区卫生服务机构6个月

5.0:

8.0注相同项目多个文献中样本量不统一时、只列出最大样本量；人文中未提及失访情况序号鬻、春融生理心理社会依从性嬴用翳斤表220项2型糖尿病患者自我管理干预RCT中进行的干预措施的基本情况3讨论由本系统综述研究结果可见，目前国内外2型糖尿病患者自我Table2Intervention strategiesof20self-management RCTinterventionsamongpatients with type2diabetes管理干预项目基本可以划分为两类一类以医务人员和其他专业人~~主要的自我管理支持者士提供自我管理支持为主，主要向患者提供专业性支持，一些新兴的动机谈话技术、自我效能；信息化利用网络或信息化管理软件的自我管理干预策略也基本可归于此类；社区医生1管理软件另一类以患者之间（或其家属及与其相关的其他社会人员）提供自我常识理论、双循环学习理论、社会健康教育者2学习理论、自我效能社会支持、管理支持为主，即同伴教育，主要向患者提供社会性支持这两类干3患者家属或朋友自我效能健康信念模式预措施相比较，相同点在于都是以教育患者为核心手段不同之处在健康教育者自我调节、预先应对、自我效4于医务人员支持更有专业保障，但往往不能保证有足够的时间与患能、同伴效应5护士者交流，而且由于医务人员的专业身份，难以让患者感觉到社会性支自我效能未提及持；同伴教育者支持则是利用同伴之间的共性和相似性，使交流更为护士6未提及护士7自然、顺畅，并通过榜样的示范带头作用和建立一定的社会标准对受未提及临床药剂师8众者施加影响，但相对缺乏有效的专业性支持然而，由于疾病与个未提及医务人员9未提及体的生理、心理和社会状态三方面均有密切关联，而这三方面又相互全科医生、糖尿病护士10未提及影响，因此，在2型糖尿病患者自我管理过程中离不开专业性和社会受过培训的专业人员1112护士行为转变理论性的共同支持以及二者之间的良性互动，不同疾病阶段（或面临/需内分泌科医生、皮肤科医13要解决不同的健康问题）以及不同行为改变阶段，需要不同程度、不生、糖尿病专业护士同外界来源的支持，并且支持的内容和方式也应有所侧重因此，建14受过培训的专业人员未提及育匕网站匕・自我效立一个有效的、包含社会性和专业性双重支持的2型糖尿病患者自我同伴教育者15未提及管理模式就显得很有必要，而且，还需注重合理运用行为改变理论和16营养师未提及未提及17护士、营养师、心理治疗师现代化信息技术教练法18护士阶段改、动机谈话技术、行为分未提及社区医生、社区护士、预防木研究结果显示，在20个项目中，16个干预项目部分或全部在1Qiy保健医生社区（或社区诊所）进行，可见，社区是开展糖尿病患者自我管理干社区医师20预项目的重要场所社区（以社区卫生服务中心或站为圆心所覆盖的地理性及功能性范围）作为医务人员和患者之间、患者与患者之间互动最密切、长久的场所，也就相应地为连续性的、包含了社会性和专表320项2型糖尿病患者自我管理干预随机对照试验研究的效果评价业性双重支持的慢性病患者自我管理模式提供了一个“天然”的具备指标三间（时间、空间、人间）条件的场所，同时由于这种支持的连续性、Table3The evaluationindicators usedin those20self-management长期性及其需求（新发病例）的不断增加，建立一套系统、有效的RCTinterventionsamongpatients with type2diabetes健康状况___以社区为基础的2型糖尿病患者自我管理模式就显得至关重要同时，__________信息化管理软件与网络技术的应用也可提高自我管理的干预效果目前国际上尚缺乏比较系统、完善、普适的慢性病自我管理评价框架和工具，这20个项目中所运用的效果评价指标和测量工具也6都各不相同，但主要是从健康状况、患者对干预的依从性、卫生资源利用情况和成本分析这四个方面对干预效果进行评价而且，本研7究组在进行慢性病管理的实践活动中也逐渐发现，干预实施者（即主要的自我管理支持者）对干预的依从性大小也对干预效果起着至关8重要的作用因此可总结出，一个良好的慢性病控制策略的效果终点应主要反映为四个方面

（1）疾病得以控制，生活质量得到改善，910其中“HbA11的变化”作为糖尿病控制的一级效果评价指标；

（2）干预者和患者双方均对干预措施有较高的依从性；

（3）卫生资源的合理利用；

（4）12成本下降这一结论可为今后的慢性病干预项目在选取效果评价指标和设计测量工具方面提供参考和借鉴13141516171819209参考文献Spring,2009,174:713-

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