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•3348•.论著.型糖尿病合并非酒精性脂肪肝与慢性肾脏疾病的关系2刘向阳，张宁，吴峰【摘要】目的探讨型糖尿病合并非酒精性脂肪肝与慢性肾脏疾病的关系方2（T2DM）（NAFLD）（CKD）法选取例患者，按是否合并将患者分为未合并组组）及合并组组）比较两组患者300T2DM NAFLD T2DM NAFLD（A T2DM NAFLD（B的一般资料及实验室检查结果，然后将差异有统计学意义的因素作为自变量，将作为因变量进行多元回归分析结果CKD Logistic例患者中，组例组例组患者的腰臀比、胰岛素抵抗指数、丙氨酸氨基转移酶酶300T2DM A131（
43.7%）,B169（
56.3%）B（HOMA-IR）、天冬氨酸氨基转移酶显著高（ALT）（AST）于组，而高密度脂蛋白胆固醇水平显著低于组，差异均有统计学意义多元回A（HDL-C）A（PV
0.05）Logistic归分析显示，是患者发生的独立危险因素（）结论与密切相关，故早期诊断NAFLD T2DM CKOR=
1.032,95%CI（
1.012,
1.052）NAFLD CKD和干预可能会预防的发生、发展NAFLDt CKD【关键词】糖尿病，型；非酒精性脂肪肝病；慢性肾脏疾病2【中图分类号】【文献标识码】【文章编号】R
587.1A1007-9572
（2012）10-3348-03Association betweenNon-alcoholic FattyLiver Diseasewith ChronicKidney Diseasein Type2Diabetic PatientsLIU Xiang-yang,ZHANG Ning,WU Feng.Metabolic DiseaseHospital,Tianjin MedicalUniversity,Tiaijin300070,China[Abstract]Objective Toinvestigate therelationship between non-alcoholic fatty liver diseaseNAFLDand chronickidney diseaseCKDintype2diabeticT2DMpatients.Methods Atotal of300T2DMinpatients wereselectedandwere dividedinto group Aandgroup Baccordingtothe presentsof NAFLD.The generalinformationandlaboratorydata ofthetwogroupswerecompared,andfactorswithstatisticallysignificantdifferencesbetweenthetwogroupsweretakenasindependentvariableandCKDwastakenasdependentvariable.Then multivariatelogistic regression analysis wasconducted.Results Therewere131cases ingroupA
43.7%and169cases ingroup B
56.3%.The waistto hipratioWHR,homeostasis modelassessment-IRHOMA-IR,alanine aminotransferaseALTandaspartate aminotransferaseASTof groupB weresignificantly higherthan thoseofgroup A,but highdensity lipoproteincholesterolHDL-C wassignificantly lowerthan thatof groupAP
0.
05.Multivariate logisticregressionanalysisshowed thatNAFLD wastheindependent riskfactor forCKD a-mong T2DM patientsOR=
1.032,95%CI
1.012,
1.
052.Conclusion NAFLDis closelyrelated toCKD intype2diabetic patients.Earlyidentification andintervention ofNAFLDmay preventthe occurrenceand developmentofCKD.[Key words]Diabetes mellitus,type2;Non-alcoholic fattyliver disease;Kidney disease非酒精性脂肪肝（NAFLD）包括单纯性脂肪变、脂肪性肝炎（
7.3±
2.9）年入选者均符合世界卫生组织（WHO）1999年T2DM诊断及脂肪性肝硬化，在西方国家是引起肝功能异常的最常见原因标准，排除恶性肿瘤、肝硬化、大量饮酒史（男性每周摄入乙以往研究认为，NAFLD更多的与冠心病、脑卒中等大血管并发醇量＞140g,女性每周摄入量＞70g）、病毒性肝炎标志物阳性、自症有关而对肾病、神经病变、视网膜病变等微血管病变的影响身免疫性肝炎及肝损伤药物使用史者根据是否合并NAFLD,研究较少故本研究对型糖尿病合并与慢性肾2（T2DM）NAFLD将患者分为T2DM未合并NAFLD组（A组）及T2DM合并NAFLD组（B脏疾病的关系进行了探讨（CKD）组）方法收集所有患者的性别、年龄、体质量、腰臀比、糖资料与方法
1.21尿病病程、既往史（如高血压、冠心病、脑梗死）等一般资料一般资料选取天津医科大学代谢病医院年月一
1.1200952010和实验室检查指标（包括高密度脂蛋白胆固醇、丙氨酸（HDL-C）年月入院的患者例为研究对象，其中男例，女6T2DM300146154氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、口服葡萄糖（ALT）（AST）例；平均年龄岁；糖尿病病程（
55.6±
9.5）耐量试验结果、胰岛素、肽（0GTT）C释放试验结果］，同时用稳态模式评估法评价胰岛素抵（HOMA）doi:1抗程度，以胰岛素抵抗指数表示患者禁（H0MA-IR）作者单位天津市，天津医科大学代谢病医院（刘向300070食后接受腹部超声波检查型彩色超声诊断仪，美国8h（L0CI7GE阳）；中国人民解放军第医院（张宁，吴峰）254公司）CSIP ChineseGeneral Practice2012*10fi刎濡第108期•3349两组患者临床指标比较实验室检查结果显示，例NAFLD参照中华肝脏病学会脂肪肝及酒精性肝病学组201（）
2.1300患者中，组⑶例（组例两组患者性年月修订的诊疗指南中的超诊断标准尿清蛋白/肌T2DM A
43.7%）,B169（
56.3%）ol NAFLDB别、年龄、糖尿病病程、体质量、空腹血糖、空腹胰岛素酎比值为大量蛋白尿大量蛋白尿和（或）肌酎清除（FPG）（UACR），300间差异均无统计学意义而两组腰臀比、率即诊断为高血压诊断明确且在进行药物（FINS）（P
0.05）;HDL-C.（Ccr）W60ml/min CKD
5、治疗或收缩压和（或）舒张压HOMA-IR.ALTN140mmHg（lmmHg=O.133kPa）N90mm比较，差异均有统计学意义见表AST（P
0.05,1）Hgo多因素回归分析以是否合并为结局变量统计学方法采用统计软件进行统计检验正态
2.2CKD LogisticCKD
1.3SPSS
16.0（是否=将单因素分析差异有统计学意义的因素作为自变分布的计量资料以（Z±s）表示，组间比较用t检验；偏态分布的计=1,0）,量进行多因素回归分析，结果显示年龄、糖尿病病程、量资料转换成对数后再进行检验；计数资料组间比较采用检Logisticx2吸烟、合并、合并高血压病进入回归方程（见表并且验；用回归法分析与的关系检验水准=NAFLD2）,Logistic NAFLDCKD
0.05在剔除了年龄、糖尿病病程、高血压病、吸烟的影响后，NAFLD结果2仍然是患者合并的独立危险因素2TDM CKD表组和组患者临床指标比较土1A Bx sTable1Comparison ofclinical factorsbetweenno-NAFLD groupand NAFLDgroup性别（男糖尿病病体质量组别例数年龄（岁）腰臀比HOMA-IRHDL-C/女）程（年）（kg）FPG mniol/L FINSmU/L ALTU/L ASTU/Lmmol/L组A13169/
6254.7±
8.
97.3±
2.
367.5±
6.
90.87±
0.
061.2±
0.
110.2±
3.
412.5±
8.
15.0±l.
012.0±
6.
014.0±
8.0组B16987/
8255.9±
9.
97.4±
3.
168.4±
5.
80.93±
0.
051.0±
0.
211.0±
2.
614.5±
6.
86.8±
2.
316.0±
8.
015.0±
7.0值t x
20.042*-
1.
460.
7441.
3183.292-
2.215-
0.
6001.
3184.
3572.
3902.507值P
0.
8380.
1490.
4590.
1920.
0300.
0300.
5500.
1920.
0000.
0190.014注高密度脂蛋白胆固醇，空腹血糖，空腹胰岛素，胰岛素抵抗指数，二丙氨酸氨基转移酶，IIDL©FPG=FINS=I10MA-IR=ALT AST次冬氨酸氨基转移酶；为值x2表⑩多因素回归分析结果2Logistic究结果显示，与患者发生密切相关，并且在矫NAFLDT2DM CKDTable2Multivariate Logisticregression ofCKD-related factors正了年龄、糖尿病病程、吸烟、高血压等因素之后，仍然NAFLD值值P OR95%CI变量是的独立危险因素，这与等口研究结果相符关于P SECKD Targher值X促进发生发展的具体机制尚未完全阐明，目前认为慢NALFD CKD常数项-
19.
7713.
62029.
8220.00000性炎症是肥胖、胰岛素抵抗、代谢综合征及的共同病理基年龄NAFLD
0.
0390.
0184.
5910.
0321.
0401.003,
1.078础，而各种激活的炎症因子参与了的发生发展脂肪肝患糖尿病病程CKD
0.
0340.
0127.
7420.
0051.
0351.010,
1.060者中激酶激活，导致核因子由细胞质转移吸烟IkB（IkK-B）kB（NF-kB）
0.
0820.
0394.
3860.
0361.
0861.005,
1.173合并至细胞核，NAFLD
0.
0310.
01010.
1680.
0011.
0321.012,
1.052合并高血压NF-kB作为一个前炎症因子促进纤溶酶原激活物抑制物-1（PAI-1）、C
0.
0530.
0197.
7520.
0051.
0551.016,
1.095反应蛋白、白介素生成［〃-而这些炎症因子（CRP）6（IL-6）12］又与密切相关等□研究显示在亚洲糖尿病患者中，讨论CKD Yeo3剔除了性别、年龄、吸烟等因素之后，肿瘤坏死因子a（TNF-a）本研究结果显示，患者合并比例为高于普T2DM NAFLD
56.3%及仍是发生的独立危险因素同样，口等［研究发现CRP CKD通人群中的发病率提示患者更容易发生15%〜30%6］,T2DM NAFLD可溶性肿瘤坏死因子受体及血管细胞黏附因子与2（sTNFR-2）合并患者与未合并患者相比，其腰臀比、T2DM NAFLD NAFLD患者的呈T2DM Ccr显著升高，提示与腹H0MA-IR NAFLD负相关另外有研究发现，合并乙型病毒性肝炎（乙肝）T2DM型肥胖、可能存在共同的病理生理特征一一胰岛素抵抗］T2DM的患者发生终末性肾病的可能性高于无乙肝者，这也提示肝脏炎本研究中合并患者血清、水平显著高于T2DM NAFLDALT ASTT2DM症可以直接导致的进展CKD［5］未合并的患者，但仅有的患者、NAFLDNAFLD11%（19/169）ALT AST本研究存在的局限性在于，通过横断面研究来探讨与超过正常上限，提示、并不是诊断的敏感指标因NALFDALT ASTNAFLD的关系，只能证明两者间存在相关性，而不能证明它们之间此，、阴性不能作为除外的可靠指标CKDALT ASTNAFLD是否具有因果关系；为证明两者之间的因果关本研究结果显示，年龄、糖尿病病程、吸烟、合并高血压均•3350•与的发生有关，这与以往的研究相似是CKD8-9］NALFD系，需要行前瞻性的队列研究或相应的干预措施另外，NALFD患者发生冠心病、脑梗死等大血管并发症的独立危险因素，T2DM可以根据组织学或影像学分为单纯性脂肪性肝病、脂肪性肝炎、这一点在以往的研究中已得到证实而伴随着患者并发2］,T2DM肝硬化，本研究中未观察不同病理类型与之间关联强NALFD CKD越来越多，与的关系逐渐引起人们的注意本研度的变化，希望在今后的研究中进一步探讨CKD NALFDCKD参考文献Diabetologia,2006,498:1777-
1784.收稿日期修回日期1Williams R.Global changesin liver disease[J].Hepatology,2006,443:521-
526.2012-05-10;2012-09-17本文编辑刘莉2Targher G,Bertolini L,Padovani R,et al.Prevalence ofnonalcoholic fattyliver diseaseandits associationwith cardiovasculardisease amongtype2diabetic patients[J].Diabetes Care,2007,305:1212-
1218.周行评议及作者解释张洪霞，张清,非酒精性脂肪肝与冠心病危险因素的相关性分析3问题非酒精性脂肪肝的机制比较复杂，可能与代谢综合征1实用心脑肺血管病杂志，[J].2011,193:
355.有着密切关系本文作者在分组时观察的指标中选择了而HDL-C,中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组，非酒精性4未选择和使用体质量而未使用有无文献支持？因为LDL-C TG,BMI,脂肪性肝病诊疗指南年月修订中华内科杂志，20101[J].2010,脂肪肝与高脂血症特别是高、肥胖有一定关系TG493:163-
166.作者解释根据年中国成人血脂防治指南，代谢综合征20075Levey AS,Coresh J,Balk E,et al.National kidneyfoundation practiceguidelines for患者典型的血脂异常表现为升高、降低代谢综合征调TG HDL-Cchronic kidney disease:evaluation,classification,and stratification[J],Ann Intern脂目标为、TG
1.70mmol/L（150mg/dl）HDL-Med,2003,1392:137-
147.低与胰岛素抵抗密切相关，因此能C
1.04mmol/L（40mg/dl）HDL-C6Bedogni G,Miglioli L,Masutti F,et al.Prevalence ofand riskfactors fornonalcoholic改善机体胰岛素敏感性的药物（如胰岛素增敏剂）都有助于提高fattyliverdisease;the DionysosNutrition andLiver Study[J].Hepatology,2005,水平应作为已有心血管疾病或尚421:44-
52.HDL-C HDL-C
1.04mmol/L（40mg/dl）无心血管疾病但已是高危患者的治疗目标而受饮食影响比TG7Kazama Y,Takamura T,Sakurai M,et aLNew insulinsensitivity indexfrom theoral较大，不如稳定，尤其是在血糖较高患者受血糖干扰更glucose tolerancetest[JJ.Diabetes ResClin Pract,2008,791:24-
30.HDL.C TG明显，所以本研究选择了作为观察指标HDL-C8Del CanizoGomez FJ,Fennandez PerezC,Moreno RuizI,et al.Mi-crovascularcomplications andrisk foctorsin patientswith type2diabetes[JI，Endocrinol Nutr,问题脂肪肝可以伴有肝酶和（或）胆红素异常，本文未把2:2011,584:163-
168.胆红素作为观察指标，而只观察了和有无科学根据？ALT AST,9Katayama S,Moriya T,Tanaka S,et al.Low transitionrate fromnor-mo-and low作者解释肝细胞水肿变性，细胞膜破坏即可有肝酶的升高，microalbuminuria toproteinuria inJapanese type2diabetic individuals;the Japan而一般胆红素的升高多是因肝细胞坏死所致在脂肪肝患者中，Diabetes ComplicationsStudy JDCSfJ].Diabetologia,2011,545:1025-
1031.更多的是水肿、变性等，而不是肝细胞坏死，所以肝酶升高更常10Targher G,Bertolini L,Rodella S,et al.Nonalcoholic fattyliverdiseaseis见中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组的非酒精independently associatedwith anincreased prevalenceof Chronickidneydiseaseand性脂肪性肝病诊疗指南年月修订）中对于脂肪肝的临床诊（20101proliferative/laser treatedretinopathy intype2diabetic patients[J].Diabetologia,断标准为有易患因素如肥胖、型糖尿病、高脂血症和女性
（1）22008,513:444-
450.等；无饮酒史或饮酒折合乙醇量周；除外病毒性肝炎、
（2）v40g/
（3）11Barbato A,Iacone R,Tarantino G,et al.Relationships ofPAI-1levels tocentral abesity药物性肝病、病、全胃肠外营养、自身免疫性肝病等；Wilson
（4）and liversteatosis ina sampleof adultmale populationin southernItaly[J].Intern除原发病临床表现外,可出现乏力、肝区隐痛等症状，可伴肝脾Emerg Med,2009,44:315-
323.肿大；血清转氨酶可升高，并以为主，可伴有谷氨酰
（5）ALT y张毅，孟军，姜艳艳，多烯磷脂酰胆碱联合二甲双胭治疗非酒12转肽酶、铁蛋白、尿酸等增高；肝脏组织学有典型表现；（GGT）
（6）精性脂肪性肝病的临床观察疑难病杂志，[JL2009,88:有影像学诊断依据凡具备上述第项和第或第项任一
（7）1〜
567496.项者即可诊断为非酒精性脂肪肝所以本研究选择肝酶而未选择13Yeo Eun-sil,Hwang Ji-Yun,Park Eun-Sil,et al.Tumor necrosisfactorTNF-aand胆红素作为观察指标C-reactive proteinCRParepositively associatedwith therisk ofchronic kidneydiseasein patientswith type2diabetes[J].Yonsei MedJ,2010,514:519-
525.问题3:此文选择FPG而未选择糖化血红蛋白（HbA,）作为观察o指标有何临床意义？14Lin J,Hu FB,Rimm EB,et al.The associationof serumlipids andinflammatorybiomarkers withrenal functionin menwith type2diabetes mellitus[JJ.Kidney作者解释检测在我国尚不普遍，检测方法的标准化程HbAoInt,2006,692:336-
342.度也不够，测定的仪器和质量控制尚不能符合国际标准，HbAC.P ChineseGeneral Practice而且试剂较贵，作为大规模的流行病学筛查，成本较高HbA,处的一加5；但5题松反我院住院患者并不是所有人都查，所以本研究选择了HbA,FPG作为观察指标fection independentlypredicts renaloutcome intype2diabetic patientsIJJ.15Cheng AY,Kong AP,Wong VW,et al.Chronic hepatitisB viralin-。
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