2型糖尿病血脂异常与干预措施

的过度激活及肝脂酶活性明显升高，可使富含的CEPT HLTG LDL脂解，形成sdLDL,sdLDL易被氧化糖化修饰，形成氧化・糖化sdLDLox-gly-sdLDL［61,氧化■糖化的sdLDL更容易被巨噬细胞氧化、型糖尿病血脂异常与干预2吞噬，促进细胞因子的级联反应，与受体受体sdLDL LDL ApoB/E亲和力下降使血浆清除延迟，水平增加，水平升高导致LDL sdLDL措施心肌梗死的危险性是大而轻的的倍LDL

3.18因此，型糖尿病的血脂异常发生率高，其中既有数量的异常，2王战建，苏杰英又有质量的异常，与非糖尿病相比具有更高的致病性【关键词】糖尿病，2型；高脂血症；干预4血I旨控制目标【中图分类号】【文献标识码】R

587.2A西太地区型糖尿病政策组年制定的血脂控制目标第220023【文章编号】1007-9572200604-0269-03版［7］,见表1表1血脂控制目标nwl/L雌1良好一般不良近年来随着研究的深入，发现脂代谢与糖代谢在多个环节相互总胆固醇

4.

224.

526.0作用，共同影响糖尿病的发生与发展英国前瞻性糖尿病研究高密度脂蛋白胆固醇DM

1.

11.1-

0.

90.9三酰甘汕结果显示，血脂异常是的独立危险因素，在的早期

1.

52.

222.2UKPDS DMDM低密度脂蛋白胆固醇即存在着较明显的脂代谢紊乱，随着病程的进展，血脂紊乱愈加明

2.

52.5〜

4.

4.0血脂异常的干预措施显山⑵在年美国糖尿病年会演讲中就曾建议5T DMMeCany2X1Banting2血脂异常者的治疗应在改善生活方式及强化血糖控制的改称为“糖脂病”型糖尿病患者中脂代谢紊乱更为明T DMDM2TzDM2同时进行积极的血脂调节，以期达到理想的糖脂水平非药物治显，研究结果显示，有

40.5%〜

50.0%的TDM患者合并血脂异常［3］

5.1疗主要包括合理饮食、减轻体重、适量运动和戒烟、限酒等导致患者死亡的最主要原因是心血管并发症，流行病学研究证实，ADADM血脂异常是其发生的独立且重要的危险因素，型糖尿病患者中约［8］推荐采用医疗营养疗法Medical NutritionTherapy,MNT,即根据患者2体重、血糖和血脂水平应达到的目标，制定个体化治疗方案，包括死于动脉粥样硬化性心血管并发症因此，密切关注糖尿病患者58%限制每日饮食总热量的摄入，增加高纤维饮食的摄取，脂肪和油类血脂水平并及时加以干预，对于延缓和控制糖尿病大血管并发症，占饮食总热量的以不饱和脂肪酸代替饱和脂肪酸，每日胆25%〜30%,延长患者生命有着重要意义固醇摄入量限制脂肪摄入可以减少血液中外源性并降200mg TG,血脂异常特点2T DM2低肝脏合成，使血清水平下降最近研究发现,、VLDL TGLDL VLDLT DM伴血脂异常主要表现为1三酰甘油TG水平升高；2也受到饮食结构影响⑼，可以通过调节饮食辅助调节血脂运动对2高密度脂蛋白.胆固醇HDL-C降低；3载脂蛋白B100ApoBl0增高血脂调节也有很好效果，一项对TzDM患者运动效果的研究结果显和及降低；小而密的低密度脂蛋白■胆固醇示，经过个月有指导的运动，患者、非酯化脂肪酸和、ApoAI ApoAH46TG VLDL水平与水平呈正相关，当时，的水平和分泌速度均有明显下降因此，合理的非药物治sdLDL-C:sdLDL TG TG

1.5mmol/LApoB10sdLDL水平不升高，而当TG

1.5mmol/L,尤其

2.0mmol/L时sdLDL明疗是DM患者控制血糖、调节血脂的基础显升高［4］降糖药物治疗血糖升高是糖尿病患者血脂异常的关键因素，严

5.2格控制血糖有利于纠正血脂异常，因此降糖药物对于调节糖尿病患血脂异常的发生机制3TDM2者的血脂都有一定效果研究发现，二甲双月瓜有降血糖以外的降胰岛素抵抗IR和胰岛素缺乏是导致脂代谢紊乱的中心环节［5］脂作用，在糖尿病患者中，二甲双胭可以降低、、、TG TCLDL-C VLDL,胰岛素能够抑制脂肪细胞内激素敏感脂肪酶，并激活脂蛋白脂酶LPL升高HDL-C［11］近几年来，噬哇烷二酮类TZDs降糖药的效果已的活性或胰岛素缺乏时，胰岛素作用均不足，而的合成量IR LPL被广泛认可，并越来越多地用于临床实践中但除了降糖作用之外，及活性都降低，加之糖化使受体功能减退，导致富含颗粒的LDL TG很可能通过过氧化物酶体增殖体激活受体改变脂肪细TZDs PPARAy极低密度脂蛋白水解速度减慢，清除时间延长，血和VLDL TG VLDL胞代谢和胰岛素敏感性，改善胰岛素在外周组织的作用而调节血脂水平升高胰岛素作用不足也促进脂肪组织释放大量的游离脂肪酸水平，部分研究证明能升高降低水平此外，TZDs HDL,TG TZDs经循环进入肝脏，原料增多，使肝脏合成释放大量及胆FFA,VLDL可以改变颗粒的密度使小而密的颗粒变为大而疏松的颗粒，使LDL固醇酯与胆固醇分子联合形成胆固醇酯富含脂蛋白粒子FFA TG之不易发生氧化［12］这种对LDL颗粒性状清除减慢，供粒子形成的表面物质减少，水平降低高HDL HDL和高水平进一步刺激胆固醇酯酰基转运蛋白活性，TGVLDLCETP依赖其作用和中的进行动态交换，使富含的HDL LDLTGTGHDL从血液中消除速度增快，也致水平下降型糖尿病水平升HDL2TG高，•粉维普资讯http/Aw.cqvipeon]Chinese GeneralPractice-2J0•的影响比对其量的影响更有意义，但是TZDs对血脂的有益效果并不预要治疗目标，建议应用他汀类药物治疗而不论其基础LDL-C水平，并示其可以替代降脂药物推荐将LDL-C降低至较低水平

1.81mmol/L70mg/dlADA

[8]推荐

5.3调节血脂2型糖尿病患者脂蛋白表型与家族混合型高脂血症极其的治疗DM血脂异常的方案为1降低LDL-C:首选他汀类药物，次选胆相似，其血脂异常往往不能单纯通过血糖控制而得到纠正，需应用调脂酸鳌合剂或贝特类，如果基础LDL-C

2.6mmol/Llmg/dl,则不需进一药物步降LDL-C治疗，但应建议患者继续坚持MNT、运动等非药物治疗；

5.

3.1常用调脂药物2升高HDL:在行为干预和控制血糖的基础上，首选贝特类，其次为烟酸类调脂药物；3降低TG;应首先严格控制血糖，并选用贝特类药物,高

5.

3.

1.1他汀类药物3-羟基3-甲基戊二酰辅酶AHMG剂量的他汀类药物可用于同时伴高LDL-C者；4混合型高脂血症除-CoA还原酶抑制剂作用机制为抑制体内胆固醇合成酶,即HMG-CoA控制血糖外，首选高剂量的他汀类药物，次选他汀类加贝特类，但合用还原酶，使之不能将HMG-CoA转变为甲基二羟戊酸，限制胆固醇合可增加横纹肌溶解危险，也可选择胆酸整合剂加贝特类或他汀类加烟酸成并刺激肝细胞合成LDL受体，加速LDL清除他汀类药物主要作用治疗，但需严格控制血糖水平为降低LDL-C23%〜总之，2型糖尿病患者因存在胰岛素作用不足，易致脂代谢紊乱，55%,降低TC22%〜42%,轻微升高HDL-C5%〜10%以增加发生大血管并发症的风险，要更好地服务于患者，就需要超越以血及能一定程度降低TG国内现有他汀类药物包括阿托伐他汀、辛伐他糖为中心的传统治疗观念，对多种相关因素进行综合评估，为患者制定汀、洛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀等多项国际大型研究都表明他汀包括非药物、降糖、调脂等个体化的治疗方案及时干预，早期治疗，类药物对于降低糖尿病患者心血管疾病发病危险有显著效果延缓DM大血管并发症的发生、发展，提高患者生存率

53.12贝特类药物氯贝丁酯类作用机制为激活PPAR-a,增强LPL作用，参考文献使血中富含TG的CM和VLDL加速降解主要作用为降低TG水平，轻至中度升高HDL-C,1Turner RC,Milns H,Neil HA,et al.Risk factorsfor coronaryartery diseaseinnoninsulin dependentdiabetes mellitus;United KingdomProspective降低TC与LDL.C,并使多数高TG患者LDL-C亚型比例改变，sdLDL-CDiabetes StudyUKPD:23[J].BMJ,1998,316减少，大而松LDL-C增加国内常用的贝特类药物有微粒化非诺贝7134:823-

828.特及非诺贝特片剂、苯扎贝特等2Me CarryJD.Dysregulation offatty acidmetabolism inthe etiologyof

5.

3.

1.3胆酸整合齐IJ胆酸结合树脂为一类碱性离子交换type2diabetes[J].Diabetes,2002,511:7-

18.树脂，作用于肠道内，与胆酸不可逆性结合，阻止胆酸或胆固醇从肠道3马博清，魏立明，霍丽梅，等.2型糖尿病的血脂代谢异常[J],中华临床吸收，促进胆固醇降解，减少反馈性上调肝细胞表面LDL受体，加速医药,2002,313:36-

39.血中LDL-C分解代谢据报道大剂量时可降低LDL-C15%〜30%,轻4Beckman JA,Creager MA,Libby P.Diabetes andatherosclerosis:度降低TC,升高TG,对HDL-epidemiology,pathophysiology,and management[J].J AMA,2002,C无作用主要用于降低LDL-C和TC,与他汀类药物合用可加强其降低28719:2570-

2581.LDL-C的作用禁用于家族性异常脂蛋白血症，由于升高TG亦禁用于5郭卫红，郭淑卿.2型糖尿病胰岛素抵抗与高脂血症及微血管病变的关TG

4.5mmol/L397mg/dl的患者，TG

2.3mmol/L203mg/dl者亦相对系[J].中国误诊学杂志，2004,43:

346.禁忌6Sniderman AD,Scantlebury T,Cianflone K.Hypertriglyceridemic hy-

5.

3.

1.4烟酸和烟酸衍生物作用机制为增强LPL活性，降perapob:the unappreciatedat herogenicdyslipoproteinemia intype2低血中FFA水平，抑制cAMP形成，降低三酰甘油酶的活性，使TG下diabetes mellitus[J].Ann InternMed,2001,1356:447-

459.降，导致脂肪组织脂解作用减慢，血中非酯化脂肪酸NEFA浓度下降，7中国糖尿病防治指南M.北京北京大学医学出版社，2004:

109.肝脏合成VLDL减少，TG下降临床主要用于降低TC、LDL-C和TG,8American DiabetesAssociation.Nutrition principlesand recommendations升高HDL-C,也有将sdLDL-C转变为大而松的LDL-C一般认为2型in diabetespositionand statement[J].Diabetes Care,2004,糖尿病患者应避免使27suppll:S58-

62.用大剂量烟酸3明，可考虑小剂量应用2g/do9Rodriguez-Villar C,Perez-Heras A,Mercade et al.Comparison

53.

1.5其他调脂药物普罗布考Probucol,丙丁醇，降低TC及LDL-C,降低HDL-C,抗氧化，现临床应用少鱼油制剂含多价不饱和脂肪.酸二十二碳六烯酸等，可以降低TG,升高HDL-C,对TC影响有待进一步研of a high-carbohydrate andahigh-monoun saturatedfat,olive oilrichdiet究目前，研究人员已经开发出选择性PPAR3配体，动物实验显示该on thesusceptibility of LDL tooxidative modificationin subjectswith type配体可激活PPAR3,引起胆固醇逆向转运增加同时双重PPAR a/p或多2diabetes mellitus[J].Diabet Med,2004,21:142-

149.重PPARa/y/8制剂也在研制中，这些新药将从多个途径作用于不同靶10Saima A,Michael S,Cleire P,et al.The effectof asix-month exercise点，方便有效地调节糖脂代谢，使更多患者受益program onvery low-density lipoproteinapolipoprotein Bsecretion in调脂药物的选择国家胆固醇教育计划成人治疗组IH NCEPATPII修订type2diabetes[J].J ClinEndoerino Metab,2004,89:688建议

[13]将糖尿病合并心血管疾病定义为极高危，指出降低LDL-C是首-

694.11李虹伟.糖尿病，胰岛素抵抗与心血管疾病[J].中国全科医proportion ofsmall,dense LDLand increasesthe resistanceofLDLtooxidation inobese subjects[J].Diabetes Care,1998,21:796-•271•

799.学，2004,710:686-

688.13Grundy SM,Cleeman JI,Bairey NM,et al.Implication ofrecent clinical12Tack CJ,Smits P,Demacker PN,etal.Troglitazone decreasesthe trialsfor thenational cholesteroleducation programadult treatmentpanel IIguidelines[J].Circulation,2004J10:227-

239.置，然后再根据所监测餐后血糖情况进行调整，若空腹及三餐前血胰岛素泵在糖尿病治疗中糖高，则增加调整基础量，如果餐后血糖高，则调整餐前追加2h量一般调整次剂量，次2〜3d11〜4U/的应用胰岛素泵治疗的适应证尤其适用于型糖尿病患者，妊娠糖

1.31尿病或糖尿病合并妊娠以及型糖尿病患者出现下列情况口服降2糖药无效、急性并发症期、存在难以控制的高血糖及高血糖与低血王战建，王隽糖交替出现、外科手术期、黎明现象等但对于存在胰岛素严重抵【关键词】糖尿病/治疗；胰岛素泵抗者，最好在经过其他治疗克服了胰岛素抵抗之后，再启用胰岛素【中图分类号】【文献标识码】泵较为合适，或胰岛素泵治疗的同时联用胰岛素增敏剂因为严重R

587.1A【文章编号】（）胰岛素抵抗者所用胰岛素的量往往很大，会加重高胰岛素血症而且1007-9572200604-0271-02也不经济

1.4胰岛素泵治疗的患者选择

（1）有一定的文化水平和学习理解能胰岛素泵1力，经过培训能理解并掌握相关知识；

（2）有强烈的愿望，希望有胰岛素泵的使用胰岛素泵是一种能连续输注胰岛素的装置

1.1更高的生活质量与饮食自由；

（3）有条件进行多次血糖监测；

（4）有从结构上可分为闭环式和开环式，根据泵所在部位分为体外泵和植充裕的经济基础入泵；它能模拟正常胰腺胰岛素分泌模式，不停地向患者体内24h胰岛素泵在糖尿病患者中的应用2输入微量胰岛素（模拟基础胰岛素分泌），进食前再按需要输入负荷量（模拟进餐后的胰岛素分泌），也叫“餐前大剂量胰岛素胰岛胰岛素泵在型糖尿病患者中的应用儿童及青少年糖尿病治

2.11素泵通过输入基础量胰岛素来维持肝糖输出以满足外周组织的基础疗的目的是降低血糖，消除症状，防止和延缓各种急、慢性并发症，糖利用，餐前大剂量胰岛素将用以控制餐后高血糖［1］经过临床使患儿尽量能像正常儿童一样生活，健康成长治疗原则同样是要验证，目前认为胰岛素泵是控制血糖的最佳手段通过调节饮食，药物，心理，运动，管理及自我监控综合治疗应用胰岛素泵调节方便，胰岛素用量个体化，血糖易于控制，可作为

1.2胰岛素剂量设置［2］多数患者在开始胰岛素泵治疗时需要的胰儿童及青少年糖尿病的常规治疗方法，尤其对于正处于青春发育期岛素量比每月多次注射（MDI）法少，注射部位常取下腹部，取脐部的儿童，他们生长迅速，每日营养需要量大，学习生活紧张，注射两侧距脐且活动无碍区域内，新输注部位与上一次输注部4〜5cm次既不方便又不能很好地控制血糖，胰岛素泵提供了很好的3〜4/d,位应相隔一般装泵前所需的胰岛素全天总量较开始泵治2〜3cm治疗方法，并且在安排学习、工作、吃饭、运动、休息方面有较大疗前少10%〜25%胰岛素用量为

0.5〜

1.0IU・kg」.d-1必须用短效胰的自由，易于坚持治疗，有利于患儿的身心健康，提高生活质量，岛素，将全日的总量分为基础量和餐前追加量两部分，两者的用量减少低血糖和酮症酸中毒的发生率，有效降低糖化血红蛋白水平按分配，即将作为泵治疗的“基础量胰岛素二另外的1:150%50%［3,4］用做“餐前大剂量胰岛素”将24h划分为日间（07:00〜21:00）和夜胰岛素泵在型糖尿病患者中的应用对于新诊断的型糖尿病

2.222间（21:00〜次日07:00）两个阶段，日夜基础量之比按2:1分配胰岛患者，短期胰岛素强化治疗使血糖迅速达到或接近正常水平，从而素泵可设定至少个不同的基础率，但大多数患者只需个，胰242〜3消除了高血糖对胰岛细胞的毒性作用，可以使患者重建“对饮食岛素泵能灵活调整每小时的胰岛素用量，特别适用于血糖波动较大、治疗的反应性，并可维持数月至数年不需药物治疗［5］;对于磺服黎明现象或现象等情况胰岛素泵的基础输注量可根据自Somogy类药物失效的型糖尿病患者，应用胰岛素泵可改善患者对磺麻类2身情况进行调节例如，如果存在夜间低血糖现象，就可以把夜间药物的敏感性［6］近年来的研究表明，在2型糖尿病自然病程的胰岛素基础输注量设定低一些而对胰岛素高度敏感的患者，泵在早期即有0细胞功能的改变,糖调节受损（IGT和IFG）者的胰岛素第避免胰岛素过量方面更是有益，它的输注最小剂量可精确到

0.1U一时相分泌即低于血糖正常者在糖尿病阶段，胰岛素第一时相分通常由于设定了不同的基础率，最初装泵时三餐前大剂量胰岛素可泌进一步减退通过短期胰岛素强化治疗使型糖尿病患者的血糖2按设1:1:1降至接。