《药品经营许可证事项变更》经营范围变更提供资料表格范文

药房许可证项目变更资料目录序号资料名称说明备注1许可证项目变更申请1份《药品经营许可证》变更许可登记事项23份审批表3药品布置平面图（新）1份4企业新增设施、设备目录1份5企业管理机构职能设置框图（新）1份61份药品经营质量管理体系文件目录（新）7从业人员花名册1份8资料真实性声明1份9自查报告1份10企业经营许可证复印件1份复制件11营业执照复印件1份复制件双面打12现场评审表2份印13GSP认证证书复印件备注经营范围变更受理编号:变更《药品经营许可证》现场评审表企业名称:申请人:填报日期年月日2011受理部门:受理日期年月日20n填报说明、本表中的表

一、续表一及封面内容由企业按实际情况填写，表二1中的内容由审查组现场验收及核实后填写（被审查企业意见由企业填写）、药品零售企业经所在地的地（市）及食品药品监督管理局组织审2查合格后，由地（市）及食品药品监督管理局填写表三中的审核意见及核准的内容、事项、报食品药品监督管理局备案、本表中一式二份，申请企业和地（市）级食品药品监督管理局各3一份、本表中有*号的项为换证企业填写

4、本表所列各项内容填写不下时均可另附页5表一变更（申请）日期企业名称地址经营面积m2经济性质经营方式零电话从事药品经营管理法人代表职称工作年限从事药品经营管理企业负责人职称工作年限从事药品经营管理质量负责人职称工作年限处方药与非处方药中药材（国限品种除外）、中药饮片、中成药、经营范围化学药制剂、抗生素制剂***固定资产*上年销售额*上年利税*合格证编号*发证部门*发证日期*许可证编号*发证部门*发证日期总数其中药学技术人员从业揶业从业药驻店副主任药主管药总数药师药士其它人为师师药师师师员2数2其中药学技术人员质量总人数执业从业药店副主任药主管管总数药师药士其它师药师药师师师理机构11仓贮面积（平方米）仓贮设施设备营业场所面积（平方米）阴凉摩排风扇、温湿度计、灭虫总面积常温库冷库灯、灭火器、柜台、货架、木质底垫、干燥剂、80m2无无无无粘鼠板等变更后企业基本情况（反面2）续表一变更前后情况变更内容经营范围、乙处方药与非处方药中药材（国限品种除外）、中药饮片、中成药、刖化学药制剂、抗生素制剂***处方药与非处方药中药材（国限品种除外）、中药饮片、中成药、后化学药制剂、抗生素制剂、生物制品***变更内容企业名称、乙刖后变更内容、乙刖后所提交的文件、证件、资料目录许可证项目变更申请《药品经营许可证》变更许可事项审批表营业场所方位图药品布置平面图企业新增设施、设备目录声明及保证企业经营许可证营业执照表二现场审查情况审查组人员签名成员所在单位姓名（签字）审查项目组长组员组员审查情况审查组组长签字年月曰被审查企业忌见企业法定代表人（负责人）签字年月曰（企业盖章）新（增、减）设施、设备目录序号名称用途地点数量状态1234567891011121314***食品药品监督管理局本人在申请办理事项的过程中，按规定条件和要求向贵局提供了有关资料，现声明如下、提供的上述资料真实有效，复印件与原件相符；

1、所提供的资料完全与实际相符合；

2、若有提供虚假文件、数据或其他欺骗行为，愿承担相应的法律责3任声明人（签字）年月日内容总结

（1）

2、药品零售企业经所在地的地（市）及食品药品监督管理局组织审查合格后，由地（市）及食品药品监督管理局填写表三中的审核意见及核准的内容、事项、报食品药品监督管理局备案

（2）

5、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。