一级综合医院等级评审综合考评细则A

南京市一级综合医院等级评审标准与细则（试行）南京市卫生局二一年十月二十八日保洁制度及措施，有专人负责门诊、病房等医疗区禁止扣1分吸烟现场了解情况，统计一次1-2-10污水、污物、医疗垃圾按照卫生行政部门规定进行性注射器、输液

10、医疗废弃物无害化3无害化处理，使用一次性注射器、输液（血）器用后毁型（血）器用后毁型及无害处理及无害化处理率10096化处理一项不达标扣1分

（三）信息与设备50管理

1、现场查看传染病登记本1-3-1掌握人群各种传染病发病情况，建立健全传染病登记

1、传染病报告管理

102、现场考查传染病数据报告制度，登记合格率295%,漏报率0网络直报操作不达标扣2-8分1-3-2配备综合信息管理专（兼）职人员，按规定及时准确查看卫生统计部门工作评

2、信息统计管理8地完成、上报各种卫生统计报表，对信息及时收集、储存、价不达标扣2-6分分析、反馈与利用1-3-3能向社会和患者公开、公示的信息，有办公自动化系

3、电子信息系统10统，建有基本功能的医院信息系统现场查看不达标扣2-8分1-3-4有专人或兼职人员负责病案管理与统计工作，逐步按现场查看病案管理情况4病案与图书管理8国际疾病分类（ICD-10）进行管理，要求门诊有病历，按标准书写完整住院病历甲级病历280%,杜绝丙级病历现场查看不达标扣2-6有图书管理制度，订有适量的医学图书期刊分1-3-

51、设专人或兼职人员对全院设备进行管理，有健全现场查看设备档案和维护的医疗设备采购、验收、入库、发放、报废制度和设备保记录不达标扣2-3分

5、医疗设备管理14管、使用、保养、定期维修制度

2、做好医疗设备的维修和保养，使设备处于最佳技术状态

3、对贵重设备建立档案，专人管理南京市一级综合医院等级评审与评价细则

二、医疗质量管理100分评审项目分值指标要求评审方法得分扣分原因查看相关资料2-1-

1、有全院质量管理方案，有专（兼）职人员一项不达标扣1分负责全院质量管理，制定质量管理方案，进行全员质量教育，建立健全质量保证体系，定期对医

1、质量管理体系15疗、护理、医技、药品、病案质量管理进行监督、检查、评价和改进意见，并有持续改进措施入院诊断与出院诊断符合率290%术前诊断与术后诊断符合率295%平均住院29天2-1-

21、高度重视医疗安全，增强全院人

1、统计医疗责任事故发生次数和具员医疗安全意识

2、加强医疗缺陷管理，制定体责任措施加以防范，及时发现和纠正差错事故苗头

2、查看医疗缺陷管理工作措施

2、医疗安全管理15对已发生的差错、事故要及时上报，正确处理，

3、了解医疗事故、差错的处理、整吸取教训，总结经验，改进工作

3、有医疗纠纷改情况档案，有记分录、分析和一项不达标扣2分处理情况

4、医疗责任事故发生次数

01、现场查看医疗核心制度执行情况2-1-3了解并掌握核心制度、内容，坚持医师查

2、抽考医务人员核心制度掌握情况

3、医疗核心制度10房、病例讨论、危重抢救病人床旁交接班等诊疗一项不达标扣2分护理核心工作制度，保障医疗质量和安全现场查看新诊疗项目技术的准入审

4、技术准入制度实2-1-4实行技术准入制度，要分析其实施的安全批情况10行性、有效性、适宜性，在医疗活动中要注意患方的知情、告知、同意等执行情况

1、现场抽查上架、运行病历质量2-1-

51、住院病人按标准书写完整病历，

2、统计住院病历书写合格率病历书写要求清晰、规范、不得弄虚作假使用

3、现场查看住院病历5份以上一项

5、病历质量管理15抗生素合理不达标扣2分

2、建立病历质量检查考核制度，住院病历书写合格率295%,甲级病历280%,杜绝重大缺陷病历2-1-6加强门诊和急诊管理，坚持24小时值班制查看工作制度及执行情况记录一度，执行首诊负责制，有相应的管理制度及制度项不达标扣2分

6、门急诊质量管理15的执行情况记录门诊处方书写合格率298%；门诊病历书写合格率290%2-1-71建立严格消毒隔离制度、传染病登记报告

1、查看控感组织工作方案、各种规

7、严格控制医院感10制度与无菌操作规定，有院内感染控制教育制度，章制度、抗生素管理办法、消毒供应染医护人员必须树立无菌观念和室达标验收批复

2、现场查看，抽考卫生技术人员理进行正确的无菌技术操作论知识和操作技能有合理使用抗生素的管理方法，有特殊区域（如

3、统计无菌手术切口感染率、院内手术室、治疗室、供应室、分娩室等）的保治措感染率、年褥疮发生次数施，消毒供应室应达到卫生部《医院消毒供应室一项不达标扣2分验收标准（试行）》的要求并有合格证要求无菌手术切口感染率＜1%、院内感染率W3%、年褥疮发生次数0次查看相关资料及制度一项不达标2-1-8检验科布局流程、检验质量苻合规范要求扣2分

8、医技科室管理10影像科环境及个人防护达标，药剂科毒麻精神药品管理规范南京市一级综合医院等级评审与评价细则

三、医疗技术100分分扣分原因得分评审项目指标要求评审方法值3-1-

11、坚持卫生技术人员全员参与“三

1、“三基”、“三基”训练，“三基”考核合格率（合格标准为80分）

1、查看“三基”训练计划1严”培训100%,

2、抽考医护技人员“三基”知识

2、医护人员人人掌握徒手心肺复苏急救技术

3、现场抽考医务人员徒手心肺复苏急救操作一项不达标扣1分3-1-

21、有必要的急救设备和急救人员，人

1、查看急诊接诊情况登记员相对固定，急诊设备物品完好率100%

2、查看有关典型病案了解情况

2、对辖区内急诊病例24小时应诊

3、抽考医务人员相关技术知识

3、能对循环、呼吸、肾功能衰竭、急性中毒和休

2、急救诊疗技术10克及其他一般急危病人做出初步诊断和进行维持生一项不达标扣2分命体征的抢救处理，并组织好转诊

4、卫技人员应掌握相应的应急知识和应急能力，平时进行模拟训练3-1-

31、正确处理常见病、多发病

2、能

3、内（儿科）诊疗技10对疑难病症进行恰当处理与转诊

3、掌握各种传

1、查看有关典型病案了解情况术染病、地方病的防治、消毒隔离技术和特殊转运

2、抽考医务人员相关技术知识一项不达标扣2分3-1-

41、能完成外科的止血、缝合、包扎、

1、查看有关典型病案了解情况骨折固定、转运等处理

2、对急腹症作出及时、

2、抽考医务人员相关技术知识

4、外科诊疗技术、10正确的诊断和处理

3、完成普外科丁类手术，开展部分丙类手术

4、无茵切口感染率21%3-1-

51、能完成生理产科、部分常见病理产科的处理，可行剖宫产手术

2、提供计划生育

5、妇（产）科10指导服务，掌握计划生育四项技术

3、实行住院

1、查看有关典型病案了解情况分娩，严格消毒接生

4、具有鉴别高危妊

2、抽考医务人员相关技术知识娠和及时转诊的能力一项不达标扣2分3-1-

61、能辨证施治内、外、妇、儿的常见现场查看病一项不符扪2分

6、中医（针灸）科

102、开展针灸、推拿、火罐等适宜中医技术和治疗工作

7、康复科（理疗）诊3-1-7常规开展一般相适应的康复诊疗技术现场查看10疗技术一项不达标扣2分现场查看执业许可一项不达标扣3-1-8经卫生行政部门审核的一般体检项目新生儿

8、健康体检诊疗技术101分乙肝疫苗接种率100%规范，预防保健科以上

5、

6、

7、8根据设置可选择二项3T-9能开展心电图、超声波检查能开展血尿便若与中心或大医院合作，同城互认

9、医技科室技术水平20常规检验和部分生化检验能开展透视、摄片、胃须有协议书肠道造影等一项不达标扣2分

1、了解人员执业资格功能检查科53-1-9-1能够开展心电图检查及正确诊断、B型超

2、查仪器、设备、试剂等声诊断、鉴别诊断检查，B超阳性率220%

3、检查各科报告单、涂片质o量影像科53-1-9-2能够开展一般透视、摄影、胃肠翅餐检查、

4、查技术项目登记情况口服与静脉胆系造影甲级X片率，40%o

5、实地考查医技人员操作能3-1-9-3能够开展血液学常规检验、AB0血型鉴定、力医学检验科5交叉配血试验、凝血系列检查、尿常规

6、查看室内质控与室间质评相关资料、证书检验、尿妊娠试验、粪便常规检验，生化检验，如同城互认，查看协议书血清总蛋白及白蛋白测定、血糖测定、二氧化碳结一项不达标扣2分合力、血清钾、钠测定、血清尿素测定、血清氨酸氨基转氨酶（ALT、GPT）测定、常见寄生虫病检查、常见传染病的血清学检查（如肥达式反应）、艾滋病试纸初筛、血清甲肝、乙型五项、丙肝检查、梅毒检查、细菌学涂片检查；应开展室内质量监控，参加市级以上临床检验室间质量评价并达到合格以上成绩，成份输血率295虬

1、抽查上柜、库存各10种以上药3-1-9-

41、严格药品采购、使用、保管的管理，杜品绝伪劣药品，不使用国家淘汰药、过期药及霉变药药剂科管理

52、审查当天的药品发放差错情况

2、杜绝发药差错，差错率W4/万

3、严格执行

3、查看医疗用毒性药品、麻醉、精医疗用毒性药品、麻醉、精神药品的管理制度神药品的管理记录一项不达标扣2分南京市一级综合医院等级评审与评价细则

四、护理管理80分评审项目指标要求评审方法扣分原因得分分值

1、护理队伍管理304-1-以下一项不达标扣2-4分查看相关文件制度护士长负责制74-1-1医院护理工作实行院长领导下的护士长负责制护士配置74-1-2病区实际开放床位与执业护士数之比达标护士执业准入84T-3护士持证上岗，未取得执业资格不得单独值班4-1-4护士长参加市级护理管理培训，护士规范化率护士培训8290%,结业考试合格率280%

2、护理质量管理30护理质量管理104-2-1完善护理质量管理方案，加强护理质量管理

1、查看护理常规、操作规程汇编

2、抽样统计护理文件书写合格率查看护理质量管理方案护理规章和操作104-2-2制定并完善相应的疾病护理常规和护理技术操规程作规程，护理表格式病历书写合格率295%以上4-2-3贯彻卫生部关于加强护理工作管理的有关规定，查看相关文件制度实施整体护理10实行整体护理

3、护理技术水平

201、随机抽查护理人员知识理论操作技护士“三基考4-3-1基础护理合格率100%,一级护理合格率290%,术掌握情况

2、统计一级护理合格率、试”与常规技能操10护理技术操作合格率100%昏迷病人褥疮率发生率0基础护理合格率、护理技术操作合格作一人一针一管执行率100%率、4-3-2技术、急救药品和器械的使用，急救药品完好率现场考核急救设备药品完好率护理设备应用10100%南京市一级综合医院等级评审与评价细则

五、医疗服务70分分评审项目指标要求评审方法得分值105-1-1各候诊服务等待区配备足够坐椅；门诊候诊区医疗服务设施配有电视，开展健康教育现场察看，一项不符合要求扣1-25-1-2“一站式”或其他类似服务模式；开展导医、分服务流程10咨询和便民服务，并持续改进病房配有卫生间，有洗浴设施及安全呼叫系统；一项不达标扣1-2分5-1-3严禁收受红包、回扣和其他不正当利益，对违反者依法依规及时处理，对投诉调查处理及时公正，并认真反馈沟通；医务人员按照服务“敬语、禁语”要求文明用语履行“首问负责制”，无生、冷、硬、服务行为及规范30顶、推等现象医院工作人员必须佩带规范性胸卡上岗；应当与患者沟通并获得患者的书面知情同意；各项诊疗性操作前应详细告知患者注意事项，取得患者配合；对伤、残等特殊患者提供援助式服务；公开告知患者在就医过程中应该享有的权益和应尽的义务，患者的知晓率达90%以上5-1-4建立健全群众和社会监督制度，辖区患者对医发放患者调查表，低于85%,每低于1%服务评价20院满意度285%扣1分一级综合医院评审与评价指标各项指标:统计指标达标标准实际情况

1、入、出院诊断入院诊断与出院诊断符合率290%南京市一级综合医院等级评审标准与细则第一部分否决指标否决指标共五条，被评审医院必须全部达标，才能进入准入指标的评审程序（卫生行政部门同意不设产科的可以作为参考）第二部分准入指标准入指标共十条，其中六条为必须达标，四条为参考指标，（参考指标至少两条达标），才能进入评审程序第三部分综合评审细则综合考评指标共有五项，总分合计500分一级甲等医院必须最终总得分450分以上，一级乙等医院得分在375分以上方可具备一级综合医院资格总分500分

一、医院管理150分（其中，基本条件50分、行政管理50分、信息与设备50分）；

二、医疗技术100分；

三、医疗质量100分；

四、护理管理80分；

五、医疗服务70分符合率

2、手术前后诊断符术前诊断与术后诊断符合率295%合率

3、病床使用率病床使用率270%

4、均住院日平均住院日W9天

5、门诊处方书写合门诊处方书写合格率298%格率

6、门诊病历书写合门诊病历书写合格率290%格率

7、住院病历书写合住院病历书写合格率295%格率

8、甲级X光片率甲级X光片率240%特殊诊断设备检查阳性率22096（主要指B超）

9、特殊检查阳性率

10、新生儿乙肝疫新生儿乙肝疫苗接种率100%苗接种率

11、法定传染病漏法定传染病漏报率05报率

12、院内感染率院内感染率W3%

13、常规器械消毒常规器械消毒菌合格率100机菌合格率

14、一人一针一一人一针一管执行率100%管执行率

15、成分输血率成分输血率N95%

16、无菌手术切口无菌手术切口感染率W1%感染率

17、褥疮发生率昏迷、瘫痪病人褥疮发生率0%

18、护理技术操作护理技术操作合格率100%合格率

19、理文书书写合护理表格式书写合格率295%格率

20、基础护理合格基础护理合格率100%o率

21、一级护理合格一级护理合格率290%率

22、急救物品完好急救物品完好率100%o率

23、三基考核合格卫生技术人员三基考核合格率100%率

24、医疗责任事故医疗责任事故发生次数0发生次数

25、完成指令性任完成指令性任务100%务内容总结1南京市一级综合医院等级评审标准与细则试行南京市卫生局二一年十月二十八日南京市一级综合医院等级评审标准与细则第一部分否决指标否决指标共五条，被评审医院必须全部达标，才能进入准入指标的评审程序2一级甲等医院必须最终总得分450分以上，一级乙等医院得分在375分以上方可具备一级综合医院资格3

五、医疗服务70分一级综合医院等级评审否决指标（第一部分）评审项目否决标准检查方法检查结果是否达标依法执业违反《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、符合口不符合□是口否□《护士管理办法》、《医师定期考核管理办

1、查阅核对《医疗机构执业许可证》正本、法》、《处方管理办法》、《医师执业注册副本（诊疗科目、有效期、校验记录等）暂行办法》等法律法规严重超范围，超权

2、重点查有无使用非卫技人员从事诊疗护理限开展诊疗活动活动（查人事部门人员档案及人员分科情况，抽查临床科室医师、护士执业资格证书、执业证书）

3、重点查开展的手术项目及医师权限医疗安全评审前一年有定性为完全或主要责任的一级查阅省、市医疗事故技术鉴定结论查阅医有口无口是口否□医疗事故、完全责任的二级医疗事故、重大疗机构医疗纠纷档案记录院内感染事件重大事件医院评审前一年发生下列事件之一查有关文件、医院报告、各类登记、会议及

1、是口否口是口否□

1、因管理原因导致火灾、爆炸、重大刑事案总值班记录

2、是口否口件；

2、市卫生局等行政管理部门通报的重大事件行风建设病人综合满意度到二80%由评审组随机抽查病人、职工，发放问卷调职工综合满意度到M80%查表，电话查询出院病人合格口不合格□是口否□广告设置发布夸大诊疗范围，技术水平和疗效的虚假查看近三年广告发布有关资料合格口不合格□是口否□不实广告被投诉或受到相关管理部门警告与查处一级综合医院等级评审准入指标（第二部分）评审项目准入标准检查方法检查结果是否达标

一、核定床位数*

1、开放床位数当20张且W99张

1、查有关文件

1、实际开放床是口否口

2、查医院统计室业务报表位二张一张

二、科室设置临床科室内（儿）、夕卜、妇、；

1、查医院机构设置资料

2、查看科室编是口否口必医技科室药剂、检验、影像（检验、影像可同城互现场实地考查人员制度职制，有无挂牌达认）手术室、消毒供应室；责落实到位及工作开展情查看科室工作指职能科室办公室、行政科、医务科、护士长、病案况室台帐标室

3、质量控制、感染控制、输血管理等工作必须配备专兼职人员

三、门（急）诊工作日平均门（急）诊量工50人次查统计报表及相关资料是口否口量与急诊面积日平均门急诊人次占用净使用面积

22.5平方米日平均门急诊量一人次

四、医疗安全、质量按照规定报告医疗事故争议对评审期内发生负有主要

1、查报告内容和时间符合口不符合是口否口管理责任或完全责任的二级医疗事故和负有次要或轻微责

2、查接待处理登记报告记口任的一级医疗事故，结案率台95%建有医疗护理等各项录及原始资料规章制度和人员岗位职责

3、查阅相关资料

五、传染病登记报告*

1、实施传染病网络直报查疾控中心传染病报告卡

1、直报□非直是口否口

2、甲类传染病0漏报报告结果和网络直报实施报口

3、乙类传染病漏报率至1%情况

六、完成指令性任务*及时完成各级卫生行政部门的指令性任务，完成率达完成情况二%是口否口参100%查同级或上级卫生行政部考门证明，内容包括卫生下指乡、救灾、重特大突发事件标处理等指令性任务

七、医疗收费、

1、收费项目标准实行公示

1、现场考核是口否口

2、住院病人实行一日清单制，并提供查询系统服务

2、查财务收费系统

3、物价部门通报批评或群众举报经主管部门核实

3、向有关部门了解3次以上

4、查财务统计报表

1、有口没有口

2、有口没有口

4、药品收入占业务总收入之比至60%

3、有口没有口

4、符合口不符合口

八、信息与药械设备

1、病房、门诊有信息化管理系统现场考查运行情况现场抽能口不能口是口否口管理

2、不使用假冒伪劣药品器械，特殊药品安全使查药品器械查有无发生麻用、管理，醉、精神、毒性药品被盗案

3、开展临床诊疗有相应的设备件

九、技术准入管理*新开展的一级医院以上诊疗项目须报县（区）以上卫生查2007年1月1日起新技是口否口行政部门审批术开展的审批文件及有关批准项目未资料、记录、病历批准项目

十、卫生技术人员配

1、卫生技术人员占全院职工总数之比不低于80%查人事科资料，床位数按符合不符合是口否口备比例*

2、床位使用率呈70%实际开放计算查阅相关文

3、床位建筑面积比145平方米件南京市一级综合医院等级评审与评价细则（总分500分）

一、医院管理150分评审项目分值指标要求评审方法扣分原因得分

（一）基本条件50分

1、科室设置12分1T科室设置应与一级医院的功能、任务和社区实际需要相适应临床科室4ITT设有内科（儿）、外科、妇（产）科、中医（针灸）

1、查看《医疗机构执业科、康复科、家庭病床许可证》医技科室41-1-2设有药房、化验室、影像科、消毒供应室

2、查看卫生行政部门行政科室4批复文件1-1-3设有办公室、行政科、医务科、护士长、信息统计

3、现场查看（档案）室预防保健室（含妇幼、计划生育技术指导）每一项不达要求扣1分

2、床位设置61-2-1住院床位总数20~99张

3、人员配备14分要达到基本要求中卫技人员的比例定员41-3T实际开放床位数（或编制病床数，两者不同时取高值）与医院正式职工人数之比为11-

1.

41、查看人事部门档案及卫生技术人员41-3-2卫技人员床位比为

0.81以上聘用文件病区护理人员床位比

0.41以上

2、查看机构人员花名册人员职称要求41-3-3至少有1名副主任医师，3-5名主治医师、5名护士

3、查看专业技术人员资和相应的药剂、检验、放射等卫生技术人员其中预防保质证书健人员占20%以上

4、查看执业许可证一项不达标扣1分

4、房屋面积81-4-1每床建筑面积不少于45平方米，业务用房建筑面积工1000平方米每床位净使用面积

24.5平方米日平均门现场查看土地使用证、建急诊人次占用面积225平方米筑许可证，查看统计资料一项不达标2分

5、基本诊疗设备配置

121、现场查看，每少一项1-5-

11、基本设备心电图机、除颤仪、洗胃器、基本设施扣1分电动吸引器、简易呼吸机、妇科检查床、冲洗车、气管插管、吸氧设备、万能手术床、必要的手术器械、血球仪、尿液分析仪、血生化仪、离心机、X光机、电冰箱、药品柜、恒温培养箱、高压灭菌设备、紫外线灯、洗衣机、常

2、现场查看每缺少一样水、热水、蒸储水、净化过滤系统等望梅止床单元设备设

2、病房每床单元设备床1张、床垫

1.2条、被子

1.2条、备扣0・5分，扣完为止褥子

1.2条、被套2条、床单2条、枕芯2个、面盆2个、一项不达标扣1分痰盂或痰杯1个、病员服2套

3、有与开展的诊疗科目相

3、现场查看不符合要求应的设备无相应必要设备的诊疗科目将不予批准开展2-4分50分

（二）、行政管理

1、组织机构61-2-1有一位院领导分管业务工作，建立健全医疗质量安全查看工作制度、岗位职责管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度和岗位职责不达标扣2-6分61-2-2严格执行医疗卫生管理法律、法规，部门规章，措施抽考部分管理、医务人员落实对相关法律法规基本知识的学习掌握情况检查执严禁使用非卫技人员从事诊疗活动，专业技术人员具备相

2、严格依法执业业登记情况应岗位资格并依法注册，无超范围执业《医疗机构执业许可证》，按规定诊疗科目执业一项不达标扣2~6分现场查看人员资质、科室1-2-3设有财务科或专职财会人员，财会人员须持有会计资设置情况查看会计档案格证书会计凭证、帐簿、报表符合会计制度建立会计

3、财务管理（含物价管及相关管理工作制度随6档案和管理制度会计监督审计制度健全理）机抽查医疗收费标准及收费情况一项不达标扣1分

4、安全保障管理61-2-4建立健全医院安全保卫管理制度，有专人负查看工作方案、检查记录查看相关管理措施责安全管理并定期检查配备必要的消防设备，定期检查，现场查看替代光源和备用保持完好有对高压力系统、手术室、放射室、配电室等电源查看事故处理预案高危设备与区域的特殊安全管理措施有安全可靠的非开一项不符扣1分放替代光源和备用电源要制定医院发生火灾、地震、中毒等重大突发事故、事件处理预案

5、人员培训管理与人才6查看培训计划、考核记录1-2-5有培训计划和考核记录，制定各级业务人员继续教结构和业务技术档案，查阅资育制度和进修计划，建立业务人员技术档案保障职工合法料，访问职工不达标扣权益，落实国家各项社会保障措施2-6分查看建设规划和工作计

6、制定发展规划和工作1-2-6制定切实可行的全院医疗业务建设规划和工作计划，5划计划并组织实施不达标扣2-6分5现场查看各类岗位职责工作制度抽考部分医务人1-2-7建立健全各级各类人员岗位职责和工作制度

7、健全岗位职责和工作员学习掌握情况查看相健全完善医疗工作制度、诊疗技术规范、操作规程和医疗制度关文件制度汇编一项不质量标准符扣1分一项不达标扣1分查看相关工作记录、现场1-2-8一般物资实行定额管理采购、验收、入库、发放、查看情况

8、后勤保障4报废手续健全重视院内绿化，道路流程合理建筑管理一项不达标扣1分设有残疾人无障碍通道，车辆停放有序，医院无危房

9、环境管理31-2-9重视医院环境保护，保持院内清洁卫生，有现场查看一项不达标。