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01P ChineseGeneral PracticeC/2011年2月第1第第23!.论著.二甲双服对糖尿病心肌病慢性充血性心力衰竭及心肌灌注的影响游琼，吴铿【摘要】目的探讨二甲双胭对糖尿病心肌病慢性充血性心力衰竭及心肌灌注的影响方法将例糖尿病心肌病患者随机分为二甲双66胭组（36例）和安慰剂组（30例），利用门控单电子发射计算机体层扫描（SPECT）进行心功能定量分析及心肌灌注图像可视化分析，随访12个月结果两组患者治疗后运动试验持续时间、总做功负荷、毛花式丙每月用量、心力衰竭每月发作次数、总运动负荷评分（SSS评分）、总静息评分（SRS评分）、收缩期室壁厚度（SWT）、室壁运动评分指数（WMI）和左室射血分数（LVEF）比较，差异均有统计学意义（P《）.05）;两组患者治疗后心率和收缩压比较，差异均无统计学意义（P
0.05）结论二甲双胭不仅能改善心肌灌注，而且能在不影响心率和血压的基础上改善糖尿病心肌病患者心功能【关键词】二甲双肌糖尿病；心力衰竭，充血性；心肌灌注【中图分类号】R
587.1【文献标识码】A【文章编号】1007-9572
（2011）02-0601-03Effect ofMetformin onDiabetic CardiomyopathyChronic CongestiveHeart Failureand MyocardialPerfusion YOUQiong,WU Keng.Diuision ofCardiology,Department ofInternal Medicine,Affiliated Hospitalof GuangdongMedieal College,Zhanjiang524001,China[Abstract]Objective Tostudy theeffect of metformin ondiabetic cardiomyopathyDCchionic congestiveheait fail-ureCCHF andmyocardial perfusion.Methods Sixty-six DC patients wererandomized intogroups Atreatedwith metformin,n=36,Btreated withplacebo,n=
30.Single-photon EmissionComputed TomographySPECTwas usedto performheart functionquantitative analysisand cardiacperfusion imagingvisualanalysis.Follow-up lasted12months.Results Therewas significantdifference between2groups inexercise testduration,total powerload,monthly lanatosideC dosage,monthly a-cute exacerbationfrequency ofCCHF summedstress scoreSSS,summed restingscoreSRS,systolic wallthicknessSWT,wall motionindexWMI,left ventricularejection fractionLVEFP
0.05;no significantdifference wasnoted inpost-treatmentheart rateand systolicblood pressurebetween2groupsP
0.
05.Conclusion Metformincan improvenot onlymyocardialperfusionbut alsocardiacfunction inDCpatients,not influencingheart rateor bloodpressure.[Key words]Metformin;Diabetes mellitus;Heart failure,congestive;Myocardial perfusion1972年，Rubier等在无明显冠状动脉粥样硬化的糖尿病患者二甲双胭作为传统的降糖药，在治疗2型糖尿病中发挥重要的中观察到一种特异性心肌病1974年，Robert等［通过进一步研究，作用继2005年9月国际糖尿病联盟（IDF）颁布的《2型糖尿病治首次提出了糖尿病心肌病（diabetic cardiomyopathy,DCM）的概疗指南》推荐二甲双胭作为2型糖尿病治疗的一线药物后，2006年念目前认为DCM是一种发病不依赖于高血压、冠状动脉疾病和其美国糖尿病协会/欧洲糖尿病研究协会（ADA/EASD）联合发表他心脏疾病的原发性疾病，可能是由于糖脂代谢异常导致心肌细胞内的专家共识对应用二甲双胭的态度更钙稳态失衡、肾素-血管紧张素（RAS）系统激活和氧化应激，最终加积极，新的专家共识建议将二甲双月瓜列入2型糖尿病患者的第使心肌功能结构改变3-4］早期为心肌顺应性降低和舒张期充盈一步治疗中，即在生活方式干预的同时接受二甲双胭治疗近期一项受阻为主的舒张功能不全，晚期以收缩功能不全为主，易发生充血性新的研究证明，糖尿病伴有严重心力衰竭的患者使用二甲双月瓜是安心力衰竭5］全的，而且有可能对心力衰竭有帮助6本研究采用运动后及静息时的门控单电子发射计算机体层扫描（SPECT）检查，以评估二甲双月瓜对DCM慢性充血性心力衰竭及心肌灌注的作用作者单位52001广东省湛江市，广东医学院附属医院心血管内科通讯作者吴铿，524001广东省湛江市，广东医学院附属医院心1资料与方法血管内科；E-mail:jzvvukcn^hotmail.com
1.1一般资料选择2009年3月一2010年3月在广东医学院附属医院心血管内科一区住院治疗的DCM患者66例为研究对象DCM诊断标准
（1）确诊为糖尿病且病程25年；
（2）心脏负荷评分（SSS评分）及总静息评分（SRS评分），并自（SIP ChineseGeneral扩大，心力衰竭、房性或室性奔马律，心绞痛和心律失常；
（3）Practice,Febwaiy领I修W4;丽2c经放射性核素和磁共振成像检查显示心肌病；
（4）除外其他原因的心肌病和心脏病；
（5）无大冠状动脉病变或存在心肌内小冠状动定量计算静息状态和峰值运动时的收缩期室壁厚度（SWT）、室动脉和广泛微血管病变壁运动评分指数（WI）和左室射血分数（）LVEF o
1.2方法
1.3统计学方法应用SPSS
16.0软件进行统计分析，计量资料采用
1.
2.1分组治疗及随访将66例患者随机分两组，二甲双月瓜组（x±s）表示，两样本均数比较采用t检验；计数资料采用相对数36例，男22例，女14例；服用二甲双胭200mg/次，3次/d,治表示，组间比较采用x2检验，P
0.05为差异有统计学意义疗12个月安慰组30例，男18例，女12例；接受安慰剂治疗，结果2用法同二甲双服组（深圳市中联制药有限公司提供）两组患者根
2.1两组基线资料比较二甲双胭组患者吸烟率为
52.6%（20/36）、据病情应用强心剂、对症处理基本相同，如均用地高辛、血管紧张糖尿病家族史率为
16.7%（6/36）,安慰剂组患者吸烟率为
50.0%素转换酶抑制剂、螺内酯和氨茶碱等治疗对患者进行随访，由对（15/30）、糖尿病家族史率为
10.0%（3/30）o两组吸烟率、研究分组不知情者按照统一规定的方法进行电话访问，以客观方法糖尿病家族史率比较，差异均无统计学意义（X值分别为
0.203和加以确证
0.618,P〉
0.05）两组患者的体质指数（BMI）、心力衰竭病程、糖化血红蛋白、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、三酰甘油、
1.
2.2心功能指标定量分析及心肌灌注图像可视化分析患者在治B型钠尿肽、肌酢和左房室瓣口舒张早期峰值速度/舒张晚期峰值速疗前及治疗后12个月均进行为期1d的静息-运动负荷检查，先行度比较，差异均无统计学意义（P
0.05,见表1）静息门控SPECT成像检查，继以症状限制性心肺运动试验之后再注射“mTc-MIBI进行运动后的门控SPECT成像检查并采用三维
3.2治疗前后运动试验及毛花贰丙用量、心率、血压与心力衰竭次测量心室容积及射血分数的全自动化软件——定量门电路SPECT软数比较两组患者治疗前运动试验持续时间、总做功负荷、毛花式丙件（QGSPECT）,在一次心肌灌注断层显像采集信息的基础上，进每月用量、心力衰竭每月发作次数、心率、收缩压比较，差异均无行心脏功能指示测定应用该软件将左心室分为20节段及分制（0统计学意义（P
0.05）;治疗后运动试验持续时间、总做功负荷、二正常摄取，1二摄取轻度减少，2二摄取中度减少，3二摄取重度毛花忒丙每月用量、心力衰竭每月发作次数比较，差异均有统计学减少，4二无摄取）的模型对心肌灌注图像进行半定量评分将20意义（P
0.05）;而两组患者治疗后心率、收缩压比较，差异均无个20节段运动负荷图像评分及静息图像评分分别相加得到总运动统计学意义（P
0.05,见表2）oC表1两组患者基线资料比较土sTable1Comparison ofgeneral clinicaldata between two groups组别例数年龄吸烟mSit BMIFBG HbAleTC LDL-C TGSCr BNPE/A岁n%个月%kg/m2mmol/L%mmol/L mmol/L mmol/Lu mol/L□g/Ln二甲双服组
3656.2±
5.
42052.
622.3±
8.
4616.
720.4±
1.
08.5±
2.
68.6±
3.
14.7±
1.
24.5±
1.
23.6±
1.
8103.3±
22.
6606.5±
121.
50.45±
0.12安慰剂组
3055.1±
7.
11550.
023.7±
6.
4310.
019.8±
2.
09.2±
1.
89.1±
1.
84.7±
0.
93.8±
1.
42.6±
1.
298.8±
31.
6628.1±
119.
20.51±
0.23检验统计量值
0.
6650.203-
0.
7260.
6181.421-
1.219-
0.767-
0.
1101.
9001.
8740.656-
0.722-
1.151P值
0.
5080.
6520.
4710.
4320.
1600.
2270.
4460.
9910.
0620.
0650.
5140.
4730.254注BMI二体质指数，FBG二空腹血糖，HbA〔e二糖化血红蛋白，TC二总胆固醇，LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇，TG二三酰甘油，SC「二肌酎，脂B型钠尿肽，E/A二左房室瓣口舒张早期峰值速度/舒张晚期峰值速度；*为犬值，其余检验统计量值为t值表两组患者治疗前后运动试验及毛花贰丙用量、心率、收缩压与心力菽歌数比较x±s2Table2Comparison ofET,ianatoside dosage,HR,SBP andHF betweentwo groupsbefore andafter treatment~_ZT TETDTPL代谢当量毛花虱丙mg/月HF次/月HR次/min SBPmm HgS且刑例数治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后二甲双胭组36267+71334±
725.5±
0.
87.4±
24.6±
1.
11.8±
1.
13.0±
0.
20.9±
0.381±1984±
18120.9±
17.
1139.7±
11.0安慰剂组30254±58273±
686.0±
1.
26.4±
0.
35.1±
1.
25.1±
1.
32.8±
0.
61.5±
0.485±1888±
21118.1±
17.
2145.0±
13.5t值
0.
8473.924-
1.
8912.718-
1.908-
11.
0771.859-
6.779-
0.921-
0.
9160.672T.1784P值
0.
40.
0000.
0630.
0080.
0610.
0000.
0680.
0000.
3600.
3630.
5040.079注TETD二运动试验持续时间；TPL二总做功负荷；HF二心力衰竭；HR二心率；SBP二收缩压•eos•
2.3治疗前后心功能及心肌灌注指标比较两组患者治疗前SSS评分、SWT和WMI比较，差异均有统计学意义（P
0.05,见表3）oSRS评分、LVEF、SWT和WMI比较，差异均无统计学意义（P
0.05）;
2.4存活率比较治疗12个月后二甲双服组死亡2例，存活率为
94.4%;而治疗后SSS评分、SRS评分、LVEF、安慰剂组死亡5例，存活率为
83.3%两组存活率比较，差异无统计学意义（x2=l.12,P
0.05,见表4）o表3两组患者治疗前后心功能及心肌灌注指标比较（x±s）Table3Comparison ofheart functionand myocardialperfusion betweentwo groupsbefore andafter treatment织醇1伽刿SSS评分（分）_____SRS评分（分）___LVEF（%）SWT（mm）用心且别例数治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后
34.5±
12.
346.6±
20.
512.9±
7.
020.3±
3.
52.2±
0.4二甲双胭组
3617.9±
3.
68.6±
4.
211.6±
4.
45.7±
3.
01.4±
0.4安慰剂组
3019.4±
4.
012.0±
5.
012.1±
4.
711.6±
5.
038.7±
8.
536.1±
13.
613.8±
7.
116.6±
5.
22.5±
0.
82.2±
0.4t值T.547-
2.954-
0.5191-
6.13-
1.
15872.399-
1.1786-
7.809-
0.
5433.349P值
0.
1270.
0040.
6050.
0000.
1170.
0190.
5890.
0010.
0790.000注总运动负荷评分；总静息评分；二左室射血分数；二收缩期室壁厚度；网二运动评分指数SSS=SRS=LVEF SWTI表4两组患者治疗12个月期间的存活情况胖的），其并发心血管疾病的概率和死亡率均有所下降在细胞水平，二甲双胭可抑制线粒体呼吸链，增加胰岛素受体酪氨酸激酣活性，激Table4Comparison ofsurvival ratebetweentwogroups duringthe treat-mcnl从研究开始持续存活患者数活单磷酸腺昔（AMP）蛋白激酸等，增加细胞膜流动性二甲双服可激的时间（个月）二甲双胭组朗二36）安慰剂组（n=30）活一种不依赖于降糖作用的信号机制（AMP-活化的蛋白激酶），因而改善心肌功能结合这些结果，二甲双服可通过在分子水平增强心03630功能，发挥心脏保护作用本研究显示心率和血压无明显的改变，
[6]13630但是心肌灌注评分及评分明显改善，推测二甲双胭对心功SSS SRS33630能的保护作用与其改善心肌灌注及调节心肌细胞能量代谢有关6362993527参考文献1234251Rubier S,Dlugash J,Yuceoglu YZ,et al.New typeof cardiomyopathyassociatedwith diabeticglomerulosclerosis[J].Am J Cardiol,1972,30
（6）:595-
602.2Robert I,Hamby MD,Sherman L.Diabetic cardiomyopathy[J].讨论3JAMA,1974,229
（13）:1749-
1754.本研究结果显示，二甲双月瓜次，次联合标准抗心200mg/3/d3Poormima IG,Parikh P,Shannon RP,et al.Diabetic cardiomyopathy:the力衰竭药物治疗个月可以在不改变心率与血压的基础上有效减少糖12search fora unifyinghypothesis[JJ.Circ Res,2006,98
（5）:596-
605.尿病心力衰竭急性发作次数，并且能增加运动耐量治疗后二DCM4Boudina S,Abel ED.Diabetic cardiomyopathyrevisited[J].甲双呱组患者心力衰竭发作次数较基线时减少程度（从（
3.0±
0.2）次Circulation,2007,115
（25）:3213-
3223./月减至（
0.9±
0.3）次/月）显著多于安慰剂组（从（
2.8±
0.6）次/月减5Calderisi M.Diastolic dysfunctionand diabeticcardiomyopathy;evaluation至（
1.5±
0.4）次/月）；治疗后二甲双服组毛花贰丙平均用量也显著少by Dopplerechocardiography[J].J AmColl Cardiol,2006,48
（8）:1548-
1551.于安慰剂组（分别为（
1.5±
0.9）mg/月及（
5.0±
1.4）mg/月）运动试验6Shah DD,Fonarow GC,Horwich TBL.Metfomin therapyand outcomesin和门控的数据也支持这些临床结果与安慰剂组相比，二甲双SPECTpatients withadvanced systolicheart failureand diabetes[J].JCard肌;组峰值运动持续时间较安慰剂组更长（分别为（334土72）s和Fail,2010,16
（3）:200-
206.（273±68）s）;相应地，二甲双胭组峰值运动时的总做功负荷亦较安慰7钱宗薇，刘新民，糖尿病心肌病,实用内分泌学M.北京人民军医剂组大（分别为（
7.4土2）个代谢当量和（
6.4土
0.3）个代谢当量）出版社，1997:332-
333.二甲双胭组患者、评分和评分较安慰剂显著降低两组LVEF SSSSRS8Nichol SK,Lefkowitz D,Faber T,et al.Echocardiography validation,of患者的血压与心率无差异开放式设计是本研究的一个不足之处gated SPECTventricular functionmeasurements fJ].J Nuclmed,2000,418:1308-
1314.发病机制复杂，目前研究主要认为其与糖尿病小血管病变、DCM中华糖尿病杂志编辑部.二甲双服的作用有疗效中华糖尿病杂9[J].葡萄糖转运体消耗及胰岛素抵抗、游离脂肪酸升高、自主神经病变等志,2005,131:
60.因素有关，而高血糖状态和底物代谢紊乱等又直接与心肌细胞收缩功10Fang ZY,Prins JB,Marwick TH.Diabetic cardiomyopathy:evi-能降低相关，由此可见，调节代谢紊乱是治疗的重要环节〃有[9-dence,mechanisms,and therapeuticimplications[JJ.Endoer Rev,报道显示，慢性充血性心力衰竭患者多存在高胰岛素血症和胰岛素抵2004,25:543-
567.抗[,而持续的高胰岛索血症可刺激瘦素的释放，同时瘦素与心力衰竭11Boudina S,Abel ED.Diabetic cardiomyopathyrevisited[JJ.Circu-呈正相关临床研究提供的大量证据证明，二甲双胭在改善胰岛素敏lation,2007,115:3213-
23.感性的同时，还表现出一定的改善糖尿病患者血脂谱的能力[3-16]o12Doehner W,Ravchhaus M,Godslandi F,et al.Insulin resistancein moderate等[”通过对例非糖尿病肥胖患者的研究发现，二甲双服Schultes10chronic heartfailure isrelated tohyperleptinaemia,but notto norepinephrine可降低血清瘦素水平也有报道显示，二甲双服除能降低血糖外，还or TNF-alpha[J].J IntJ Cardiol,2002,83:73-
81.对机体能量代谢的平衡起作用二甲双胭还可以使肥胖的型糖尿
[8]213Reaven GM,Johnston P,Hollenbeck CB,et al.Combined metformin-病患者体质量减轻长期随访调查表明，与使用磺胭类降糖药[9-21]sulfonylurea treatmentof patientswith noninsulin-dependent diabetesin物的患者相比，使用二中双胭的型糖尿病患者（包括肥胖的和非肥2fair topoor glycemiccontrol[J].J ClinEndocrinol Melab,1992,74:1020-
1026.21Wu AY,Kong NC.An alarminglyhigh prevalenceof diabeticnephropathy inAsiantype diabeticpatients:the MicroalbuminuriaPrevalence14Wu MS,Johnston P,Sheu WH,et al.Effect ofmetformin oncarbohydrateMAPStudyrJl.Diabetologia,2005,481:17-
26.and lipoproteinmetabolism inNIDDM patients[J].Dbetes Care,1990,13:1-822Collins AJ,Kasiske B,Herzog C,et al.United Statesrenal datasystem200615Wu MS,Johnston P,Sheu WH,et al.The effectsofmet-formin onglycemic annualdata reportabstract[J],Am JKidney Dis,2007,491:6-
7.control andserum lipidsininsulin-treated NIDDMpatients陈思娇，宋今丹.代谢综合征靶器官肾损害北京人民卫生出版5M.社,2011:36-
44.上接页6006CHEN Sijiao,GAO Yan,SONG Jindan,et al.Effects ofUDP
3.5脂代谢紊乱糖尿病患者脂代谢紊乱主要表现为TG的升高本研究glycosaminoglycans-GAGs sulfatesalt onearly diabeticnephropathy[J].发现与显著相关，在回归分析中进入回归方程，Chinese Journalof ClinicalPharmacy,2008,171:1-
6.TG ACR Logistic TG提示TG水平升高可能是ACR的独立相关因素本研究中，TC虽然与7武文.糖尿病肾病的诊断和治疗进展[JJ.中国基层医药，2009,1610:呈正相关，但是未纳入回归模型，提示不是的独
1917.ACRLogisticTC ACR陈思娇，高阳，宋今丹，等.葡糖胺聚糖对糖尿病肾病血浆内皮素及立相关因素，但是它同样参与了的发生、发展脂代谢紊乱可通8DN血清一氧化氮的作用中国医师杂志，[JL2008,104:过改变肾小球基底膜的磷酸化脂成分，增加肾小球基底膜的通透性引472-
474.起蛋白排泄，同时血脂增高还可导致动脉粥样硬化，肾小球压力升高，唐盛，闭闵，彭小梅，等.糖尿病肾病患者到肾科就诊时临床特点分9使肾小球呈高滤过状态，尿蛋白排出增加因此，加强血脂控制不6]析中国全科医学，[J].2010,132:
441.仅可以减少糖尿病大血管病变，也可以减少的发生率和病死率DN陈思娇，高阳，宋今丹，等.缴沙坦对高血压糖尿病合并胰岛素抵10血尿酸代谢紊乱本研究中组患者的血尿酸水平存在显著差异，
3.63抗和C-反应蛋白及功能的作用[J].中国全科医学，2007,1018:血尿酸既与呈正相关，又是的独立相关因素以往研究也ACR ACR1502-
1504.表明血尿酸是的独立危险因素血尿酸主要在肾脏清除，当肾DN
[1]高阳，陈思娇，徐锦春，等.代谢综合征高危人群心血管危险因素11小球滤过率下降、肾小管分泌减少及重吸收功能障碍时，会导致不同综合干预效果中国全科医学，[J].2008,117:1234-
1236.程度的血尿酸增高高血糖能促进血尿酸的排泄血尿酸升高可以诱陈思娇，张浩，宋今丹，等,中国北方城市健康体检汉族人群代谢12导肾小球球旁细胞肾素的表达增加，并抑制致密斑一氧化氮合酶的表综合征新危险因素分析中国全科医学，[J].2010,133:980-
985.达，同时升高的血尿酸还可以损伤血管内皮功能，最终发生肾小球高收稿日期修回日期本文编辑:刘2010-04-12;2011-01-20压、肾小球肥大、肾小球硬化和清蛋白尿莉综上所述，糖尿病病程长、血糖控制不理想、高血脂、高凝状态、高尿酸等可能相互作用促进的发生、发展°因此，早做定量DN ACR检测，可充分了解病情，有助于及时诊治我们建议临床医生在进行早期控制血糖、血脂、血尿酸及抗凝等综合治疗的同时，为患者定期检测这对防止和延缓的发生具有实际临床意义ACR,.DN参考文献1World HealthOrganization.Definition,Dignosis andclassification ofdiabetesmellius andits complications[R].1999:3-
18.with suboptimalmetabolic control[JJ.Diabetes Care,1998,21:701-
705.16ShuImanGL Cellularmechanisms ofinsulin resistancein humans[J].Am JCardiol,1999,84:3-
10.17Schultes B,01manns KM,Kerm W,et al.Modulation ofhunger byplasmaglucose andmetformin[JJ.J ClinEndocrinol Metab,2003,883:1133-
1141.18Mannucci E,Ognibene A,Cremasco F,et al.Effect ofmetfomin onglucagon-like peptide1GLP-1and leptinlevels inobese nondiabeticsubjects[J].Diabetes Care,2001,243:489-
494.19Hermann LS,Schersten B,Bitzen PO,et al.Therapeutic comparisonofmetformin andsulfonylurea,alone andin variouscombinations,a double-blind controlledstudy[JJ.Diabetes CareJ994,1710:1100-
1109.20Johansen K.Efficacy ofmetfonninin thetreatment ofNIDDM,Meta-analysis[J].Diabetes Care,1999,221:33-
37.张金华，冯玉欣，裴薇，等.二甲双胭临床应用研究新进展疑难21[J].病杂志，2009,812:
767.收稿日期:修回日期本文编辑丁云2010-10-15;2010-12-28中华医学会糖尿病分会，中国型糖尿病防治指南年版中222007[J].华医学杂志,2008,8818:1227-
1245.。
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