医院感染管理全面制度文档

7、消化道传染病、呼吸道传染病、肝炎、艾滋病患者之粪便及痰液倒入便池之前应先消毒处理，用1000mg/L有效氯浸泡30分钟

8、对传染病患者之陪护人员应严加管理，训练其按消毒隔离常规执行，接触患者后应进行消毒处理对传染病患者，要严格控制探视凡传染病患者，床位应有隔离标记

9、病室常用物品的消毒1提倡使用一次性物品、脸盆、尿壶、药杯2体温表，使用后先浸泡于1:500含氯消毒液中浸泡30分钟后，用清水冲洗干净后用干消毒纱布拭干备用每日更换消毒液3引流瓶、橡皮管，用后洗净，用1:1000含氯消毒液浸泡30分钟晾干备用4每周检查无菌包，盛装消毒液容器每周消毒更换2次，送消毒供应中心高压灭菌5晨间护理要求一床一巾6病房地面应湿式清扫，垃圾按照医疗废物分类管理要求置塑料袋内，封闭运送9对出院病人做好终未处理、床、桌、椅均用含氯消毒液擦拭，被褥紫外线照射消毒10传染病病人按传染病消毒隔离制度处理，病人排泄和使用过的物品必须经消毒处理后，方出病房，用过的被服应先消毒后再交送洗衣房清洗

七、病区卫生员消毒隔离制度

1、工作前必须穿好工作衣裤，戴好帽子，不得穿拖鞋上班，不得戴戒子

2、每日做好病区各病室的清洁卫生工作，每日三小扫、每周一大扫，按规定擦拭包干区的玻璃，门窗、保持病房清洁，整齐每月大搞卫生一次并擦拭油墙和踢脚线

3、保持配餐间的清洁卫生，做到无尘、无蝇，干燥，干净，定期清洗开水器

4、工作前后要勤洗手，清、污要分清

5、拖把分区使用，标识清楚，以免造成交叉污染用后分池浸泡消毒清洗晒干备用

6、在处理锐器时要注意防止刺伤，一旦发生刺伤按规定处置和报告

7、每年进行一次健康检查，患有传染病者不能工作

八、病房医院感染管理制度

一、人员管理

1、工作人员衣帽整洁，不戴戒指、耳环，注意个人卫生，不着工作服进食堂、会议室及离远外出

2、做好病人的卫生宣教，利用黑板报、公休座谈会及结合病例积极宣传消毒隔离知识，做好基础护理工作减少陪客防止交叉感染

3、进行各种诊疗前后医护人员必须使用手消毒液或流动水认真洗手

4、发饭时配餐员要戴帽子、口罩、围裙、袖套，病人用餐前洗手，不能起床的病人送水到床头洗手或用消毒毛巾擦手

二、环境清洁消毒

1、病房要定时开窗，通风换气，必要时进行空气消毒保持整洁，每日2次清扫（地面湿扫）遇污染时即刻消毒

2、重点科室部门如ICU病房、各科室重病室、普通保护性隔离病房及儿科病房等处，每日用紫外线照射消毒30-60分钟或用空气消毒机进行动态消毒，每月空气细菌培养1次

3、治疗室，换药室环境应整洁无尘，每周大扫除1次，每臼用紫外线照射消毒60分钟，每月进行空气细菌培养1次

三、治疗室，换药室消毒隔离制度

1、工作人员要严格执行无菌操作原则，在进行配药、注射、换药及穿刺等各项无菌操作前要戴口罩及帽子，操作前后要洗手或用手消毒液

2、注射实行一人一针一管一带一用一消毒，注射前后洗手或用快速手消毒液擦手，注射、抽血使用的一次性注射器，按照医疗废物回收集中处理

3、盛装消毒液的无菌罐每周更换灭菌2次，无菌持物钳、罐使用干缸4小时更换

4、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区治疗时应带治疗盘，注射时要用无菌盘

5、抽出的药液，开启的无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好用小包装

7、溶解不同药物应使用不同注射器

8、碘酒、酒精瓶应保持密闭，每周更换灭菌2次，置于无菌储槽中的无菌物品（棉球、纱布等）一经打开，保存时间最长不超过24小时，提倡使用小包装

9、无菌物品必须放置在清洁专柜内，分类按日期顺序存放，标记清楚（科室名称、消毒日期及有效期）填写完整，有效期7天有专人每天检查，过期物品重新灭菌

10、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口，感染伤口，隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室

四、病室消毒隔离制度

1、患者的安置原则感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置

2、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换『2次、枕芯、棉褥、床垫定期消毒被血液、体液污染时，及时更换禁止在病房、走廊清点更换污衣物

3、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒，病人出院，转科或死亡后，床单必须进行终末消毒处理

4、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理

5、对各类监护仪器设备，卫生材料等要定期清洁和消毒

6、氧气湿化液应用灭菌水，每天更换，用毕送消毒供应中心处理，干燥保存

7、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离处置，对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离处理措施

8、引流液、体液等标本用含氯消毒剂浸泡消毒30分钟后排入下水道

9、治疗室、配餐室、病室、厕所等拖把、抹布专用，标记明确，分开消毒清洗，悬挂晾干备用

10、垃圾置塑料袋内，封闭运送，医用垃圾与生活垃圾必须分开装运

九、重症监护病房（ICU）医院感染管理制度

一、人员管理I、医护人员进出ICU,需更换工作衣、裤、鞋，戴工作帽，不戴手饰，外出时必须穿外出工作服，更换外出鞋

2、医护人员患有传染性或感染性疾病时应暂停在室内工作

3、严格探视制度，限制探视人数，患有感染性疾病者不得进入

4、严格洗手制度，特别强调洗手的清洗与消毒，在预防病人医院内感染尤其是同一病人多部位感染（同一病原体多部位感染）中的积极意义，医务人员在进行各种检查、治疗、病人与病人之间、部位与部位之间的护理前后，均要认真洗手

二、环境管理

1、ICU应保持整洁，定时通风换气，确保无尘、无虫蝇

2、ICU布局合理，划区明确（治疗区、监护区、污物处置区），有条件医院配置净化工作台，每床使用面积不少于15T8平方米

3、监护区、治疗室应配备空气净化装置，每日进行动态消毒，每月进行空气、物体表面、医务人员手细菌培养监测一次

4、每日用消毒液擦拭门、窗、桌、椅、床等，用消毒液拖地二次每周进行一次大扫除

三、消毒隔离制度

1、病人的安置应将感染病人与非感染病人分开，特殊感染病人单独安置诊疗护理过程中，应采取相应的隔离措施，控制交叉感染

2、各种设备、仪器的表面，定时用清水擦拭，经常保持其清洁

3、患者转出后，床单位的所有物品须更换和消毒液擦拭，按病房消毒隔离制度执行

4、严格执行无菌操作规程，认真洗手或消毒，必要时戴手套

5、呼吸机输入及输出管道、氧气湿化瓶、雾化吸入器的喷雾面罩管道和装药液的容器可重复使用的按规定送供应室清洗消毒备用

6、加强病人各种留置导管的护理与观察，对静脉导管和动脉导管置入的皮肤穿刺部位，应每天用碘酒，酒精消毒，防止感染

7、换药及治疗用过的器械和容器送高压蒸气灭菌备用

8、加强医院感染监测，对住院较久病人应定期进行流行病学调查，以便及时控制感染

9、加强抗感染药物应用的管理，正确选择抗菌药物，加强细菌耐药性监测;尽量防止病人发生菌群失调，有特殊流行性病学意义的多重耐药菌株感染，要严格执行消毒隔离制度

10、加强对各种侵入性诊疗器械设备污染现状及消毒效果的监测，包括对使用中消毒灭菌物品及敷料污染现状的监测与管理

11、一次性医疗用品使用后，必须进行分类收集，由专人进行回收处置

十、手术室消毒隔离制度人员要求

1、凡进入手术室的工作人员必须更换手术室的衣、帽、口罩、裤、鞋子必须盖住头发，方准入内

2、除参加手术的有关人员外，其他人员不得入内参观手术需经医务科、护理部批准，其人数不能超过手术间规定之数字环境要求

1、手术间应保持清洁，每次术后一切用物均应用消毒液湿式擦抹，地面、墙角需清洁干净，并以消毒液拖净

2、每日手术间彻底打扫一次

3、吸引瓶、污物桶每次用后，洗刷干净，并以消毒液浸泡后方可使用

4、洗涤间须保持清洁和下水道通畅，洗手护士勿将刀、针、线圈丢入水池，以防堵塞

5、洗手间每晚与次晨须清洁拖地一次，洗手完毕再清洁打扫，及时冲洗水池积垢每周擦拭以保持水池洁白通畅

6、更衣室整齐清洁，地面，便池要求洁白无臭味，每日拖地二次，每周总打扫一次

7、保持洗澡间整洁，防止毛发等物堵塞下水道，非本室人员及非当日手术人员，不得在该洗澡间洗澡

8、办公室每日须擦拭桌面并清扫拖地，使用后随时保持清洁整齐，每月大扫除—^次

9、手术室在严格划分无菌，有菌区域后，手术按无菌与感染分室，因诊断不明或其它原因在无菌手术间施行有菌手术后，应进行严格严密的清洁和消毒消毒隔离制度

1、无菌手术和污染手术应分室进行，如必须在同一手术间进行，应先做无菌手术，后做污染手术

2、手术前后以1000mg/L有效氯消毒液擦拭手术床、桌、台、凳、用具、门窗等，并用1000mg/L有效氯消毒液托擦地面，室内经常保持医疗器械、物品清洁整齐，每周大搞一次卫生术前30-60分钟之前启动层流，做污染手术后按常规要求及时消毒处理

3、无菌罐、无菌镶（钳）、无菌盒采用灭菌后干燥保存，一用一灭菌各种治疗包、手术包、敷料包经高压蒸汽灭菌后，有效期为7日

4、用过的手术器械统一由供应室按规定回收处理用过的布类送洗衣房消毒清洗，乙型肝表面抗原阳性患者和绿脓杆菌感染患者用过的器械，置于黄色双层塑料袋内注明特殊感染字样交予供应室集中处理产生的医疗废物用双层黄色塑料袋注明特殊感染性废物交予医疗暂存点集中处置

5、对用过的手术间，以500mg/L含氯消毒液擦拭手术床、麻醉桌、凳、器械台、门、窗、用具、地面以1000mg/L含氯消毒液拖擦消毒

6、破伤风、气性坏俎等特异性感染手术患者用过的器械，须严格按照《消毒技术规范》要求专门使用红色或双层黄色塑料袋注明特殊感染后交予供应室处置用过的布类和用过的敷料指定地点焚烧不能耐高温的精密仪器，用低温灭菌灭菌

7、手术包用化学指示剂检测灭菌效果，包内放置二张指示卡，每月做一次生物指示剂检测即用嗜热脂肪杆菌芽胞检测

8、手术间每月做空气细菌培养一次，按规定和手术室等级放置平皿

9、手术室应设置消毒物品贮藏间，各种无菌包经高压灭菌有效期为7天

10、无菌包内必须放有化学指示卡，包外3M胶带

11、已打开的无菌包，必须用无菌单严密遮盖，不得超过4小时

12、高压灭菌物品、手术间空气、手术者手、医用器材熏蒸、侵泡，净化水、操作台，每月细菌检测培养一次

13、任何人发现或被指出违反无菌操作时，必须立即纠正，术者脐平面以下区域均视为有菌区如器械等无菌物品掉至平面以下，必须重新灭菌后才能使用

14、器械护士不得从术者身后传递器械，需要时可在术者臂下传递，但不能低于台面

15、已取出的无菌物品，虽然未污染，但也不能放回原容器中，必须重新灭菌后再用

16、手套破损，立即更换，凡疑有物品污染，必须重新灭菌后再用

17、术中被污染的器械，如切开消化道的剪、刀，均须另放于弯盘内，不能重新使用感染手术后处理原则

1、一般感染手术如脓肿切除1术中所用的一次性器械及敷料，以医用污染垃圾处理，非一次性物品另行消毒灭菌处理2更换手术台及推车上的床单、被套等需注明特殊感染交与洗浆房按规定处理3手术间按常规清扫并消毒

2、感染范围广泛手术如急性脓疡、大面积烧伤等1护士在术前根据手术的需要尽可能的将物品准备齐全，以免外出而引起交叉感染2术中所用一次性器械及敷料，以医用污染垃圾处理，非一次性物品另行消毒灭菌处理3消毒液擦拭物品表面，消毒液拖地，空气净化处置

3、烈性感染手术如气性坏俎、破伤风此类手术尽量就地病区作，若送手术室，则须放在简易而小的手术间内进行，以利隔离1术前准备用物，力求简单并选较差的器械为宜，尽量少用布类用以一次性为佳，含有脓血的物品则尽量控制在手术台上，勿随意放置2术前尽量将不需用的物品放到室外，配备2名护士，室内、外各一个3术中用过的一次性物品全部按要求交与医疗废物处置人员在指定地点焚烧，非一次性物品必须注明特殊感染专门交接与供应室单独清洗消毒灭菌处理4凡手术中未用过的物品集中打包，外面加清洁包布，注明标签后，交由供应室按要求清洗消毒灭菌处理，推车用消毒液擦拭

3、乙型肝炎表面抗原阳性术后处理1手术通知单上注明阳性，既做好术前准备2术中用过的一次性物品按特殊感染性废物处置，重复使用的医疗物品按《消毒技术规范》要求行消毒灭菌处理3凡术中未用过的物品集中打包，外面加清洁包布，注明标签后交由供应室按要求清洗消毒灭菌处理4手术间按常规消毒处理麻醉科的感染管理制度

一、人员管理

1、麻醉区应随时保持整齐清洁

2、清洁区最好接近手术室，且便于器械使用之流动

3、工作人员进入手术室前，应按手术室的规定更换干净的工作衣、裤和鞋、戴好帽子，进入限制区戴口罩

5、凡给每个病人进行麻醉操作前后，或接触病人的血液、体液后，均应用皂液流水洗手或手消毒液擦手

6、工作人员外出须更换衣、裤、鞋，不准带私人用物进入工作区

二、工作人员

1、工作人员有感染性疾病时或遇意外的伤害感染时应报告主管部门，做适当工作的调配或作紧急必要的医疗救助

2、照顾患者前后应以手消毒液擦手

三、消毒隔离

1、直接接触病人的一次性物品，如硬膜外穿刺包、麻醉面罩、气管导管、牙垫、吸痰管等，按照医疗废物处置

2、螺纹管、喉头喷雾器、储气囊、接头等尽量使用一次性，需反复使用的用品使用后集中送消毒供应室清洗消毒灭菌备用

3、用后的咽喉镜片、导管蕊、插管钳等送消毒供应中心清洗消毒灭菌备用

4、每次病人用过的麻醉机、心电监护仪、麻醉车、各种检测线路等，用消毒液擦拭消毒

5、听诊器、血压计、每次用后擦拭消毒，袖套每周清洁消毒一次，有污染及时消毒清洗

6、氧气湿化瓶一人一用，用后交由供应室集中处置、湿化液用无菌水一次性鼻导管、吸氧面罩使用后按医疗废物集中处置

7、传染性病人尽量使用一次性物品，用后按照感染性废物处置，重复使用的医疗器具，注明感染性标识交由供应室按要求清洗消毒灭菌备用

四、医疗设备及器材

1、麻醉监视系统、麻醉台及其他医疗设备的表面应保持清洁

2、器械使用后，尽快以清水冲洗

3、清洗时应于麻醉工作室内，不应在外科刷手台上清洗

4、清洗前应先将锁链打开，有管腔之器械应先将腔内通条或盖子取出

5、清洗污染器械时宜戴手套和口罩

6、麻醉机呼吸使用的医疗器械应给予适当的消毒或灭菌，能承受蒸汽灭菌者,宜以蒸汽灭菌，易被高温或化学剂破坏的器械，则宜以低温灭菌

7、静脉注射器、器管插管、吸痰管及针头使用后按照医疗废物分类回收统一处置

8、重复使用的面罩、鼻口导管及气管镜，应每次使用后清洗干净，送供应室统一消毒灭菌

9、麻醉机上蛇形管及呼吸挤压气囊以含氯消毒液消毒，无菌溶液冲洗后挂起晾干

10、医疗器材以化学剂消毒或灭菌前，应先洗净血、脓等，并擦干水分，化学溶液应完全覆盖器械

11、灭菌物品应存放于无菌物品存放间

12、一次性物品应脱去外包装后按要求存放于一次性物品存放间物品架上

13、麻醉机应定期做气体（福尔马林+氨）消毒

14、凡是呼吸道感染患者，麻醉机应使用细菌过滤器使用后麻醉机应立即消毒

15、消耗性卫材须拆外箱后，方可放置手术室内

十二、胃镜室医院感染管理制度

1、设病人候诊区、诊疗室、清洗消毒室、内镜储藏室清洗消毒室应保持良好的通风

2、上消化道、下消化道内镜的诊疗工作应当分时段进行，清洗消毒设备应当分开

3、保持各区的清洁诊疗室、清洗消毒室操作结束后严格终末消毒

4、从事内镜诊疗和内镜清洗消毒的工作人员，应当具备内镜清洗消毒方面的知识，接受相关的医院感染知识培训，严格遵守有关规章制度

5、工作人员清洗和消毒内镜时，应穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等

6、凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳等，必须灭菌；胃镜、肠镜，必须按照《消毒技术规范》的要求进行高水平消毒

7、每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒内镜进行再次消毒，消毒时间不少于20分钟，冲洗、干燥后，方可用于病人诊疗

8、使用后的内镜及附件应按照《内镜清洗消毒技术操作规范》的有关规范要求（水洗-酶洗-清洗-消毒）立即去污染、清洗和消毒或灭菌禁止使用非流动水对内镜进行清洗内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌时间应当使用计时器控制

9、使用后的胃镜、肠镜、十二指肠镜等采用2%碱性戊二醛消毒，侵泡时间不少于10分钟；结核杆菌、其他分支杆菌等特殊感染患者使用后内镜侵泡时间不少于45分钟当日不再继续使用的需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛灭菌的内镜及附件，需侵泡10小时以上

10、胃镜室应当作好内镜清洗消毒的登记工作H、每日诊疗工作结束，用75%的乙醇对消毒后的内镜各管道进行冲洗、干燥,储藏于专用洁净柜内镜体应悬挂弯角固定钮应置于自由位；灭菌后的附件应当按无菌物品储存要求进行储存储柜内表面应光滑，无缝隙、便于清洗，每周清洗消毒一次

12、每日监测使用中的消毒剂的有效浓度，记录保存，低于有效浓度应立即更换消毒剂使用的时间不得超过产品说明规定的使用期限

十三、供应室医院感染管理制度

一、人员管理

1、工作人员上班时应衣、帽、整洁，不得穿工作衣进会议室、食堂或离院外出

2、工作人员操作前后认真洗手

3、护理人员熟练掌握各类物品的消毒、洗刷、清洁和灭菌的方法程序和质量要求，以及各类物品的性能、保养方法和使用范围4供应室工人须培训后方可上岗，消毒员应持有上岗证5供应室周围环境应整洁，无污染源

二、环境管理

1、保持清洁、整齐，墙上无灰尘、霉点、裂缝、蜘蛛网每天用消毒液擦拭各个工作室内物体表面一次，地面用消毒液拖地，每周一大扫除

2、严格区分无菌区、清洁区、污染区，路线采用强制通过的方式，不准逆行严格区分无菌物品、清洁物品和污染物品，流水操作不逆行消毒与未消毒物品须严格分开放置，并有明显标志，各个区域有专用抹布和拖把，不得交叉使用

三、消毒隔离a）无菌物品收发、污染物品的接收，均应有单独窗口和专职人员b）送回供应室的医疗器械，应先分类、清洗、消毒、干燥、检查保养、包装、灭菌、储存、发放C）下收下送配有专人分别负责无菌物品的发送、污染物品的接受下收下送车有明显标志，下送车上层放无菌物品，下层放污染物品，每次收发回来应用消毒液擦拭下收下送车，每周彻底擦拭d）符合质量要求（有物理、化学、生物监测）预真空压力蒸汽灭菌器每日灭菌进行BD试验，排气系统正常方可使用e）灭菌植入型器械应每批次进行生物监测，合格后方可发放

四、无菌室管理

1、无菌室干燥通风，排气扇向外排风，室内、柜内清洁，无积灰拖把、抹布专用用消毒液擦拭每日「2次，物体表面细菌培养每月一次

2、进入无菌室前要洗手、戴口罩、更衣换鞋严格无菌操作规程，每月无菌室人员做手细菌培养一次

3、无菌物品接收时，应检查无菌包标记是否完整、包布是否清洁干燥，储槽的孔有无关闭，3M胶带是否达到灭菌效果

4、每日检查无菌物品不得有过期物品，一般有效期7天过期或有污染可疑者重新消毒灭菌，无菌包每月细菌培养一次

5、无菌室每天紫外线照射消毒60分钟，并有记录，每月一次空气细菌培养

6、一次性使用医疗用品、须拆除外包装后，进入无菌室存放产房医院感染管理制度

一、人员管理

十四、门诊医院感染管理制度、人员管理

1、工作人员上班应穿戴工作服、帽，不留长指甲，不戴手饰，不得穿工作衣进会议室、食堂或离院外出

2、进行各种操作和接触病人前后，要认真洗手，接触传染病人前应戴手套,脱手套后应洗手并进行手消毒

二、环境管理

1、普通门诊、儿科、肠道门诊与急诊室分开，设单独出入，有预检分诊制度

2、门诊室内保持整洁无尘，每日开窗通风，每日用消毒液擦拭桌、椅、诊察床及地面，每周大扫除一次

3、候诊室、门诊大厅每日用消毒液拖地1-2次

三、消毒隔离制度

1、体温表用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒30分钟后用冷开水冲洗干净晾干备用，每日更换消毒液

2、血压计、听诊器、手电筒、诊脉枕等每天用消毒液擦拭消毒一次，每周彻底清洁消毒一次

3、静脉注射、肌肉注射做到一人一针一管一带一消毒

4、治疗室无菌钳（镶）筒使用干缸4小时更换，方盘每周更换消毒二次

5、所有复用医疗器械用品送供应室集中处理，医疗废物分类收集交与暂存点集中处置

6、无菌物品分类放置无菌柜内，按消毒日期顺序排放，无菌包上标识清楚,有名称、消毒日期及有效期，有效期一般7天专人负责每天检查，无过期物品6置于容器中的无菌物品，一经打开，24小时有效，并注明打开时间

7、碘酒、酒精瓶应保持密封，容器每周更换消毒二次

9、眼科门诊一律按门诊医院感染管理制度执行，遮眼板一人一板，用后消毒，凡接触患者的器械均应消毒灭菌做到一人一用

10、五官科门诊一律按门诊医院感染管理制度执行，检查器械一人一用，用后消毒雾化吸入器、螺纹管、雾化罐每人每次用后浸泡消毒，口含嘴一次性使用，雾化器内的药物配置按无菌操作原则，所用药液开启后24小时内使用，并注明开瓶时间

11、各科产生的医疗废物按照《医疗废物管理办法》要求处理

12、消毒剂使用按《消毒药械的使用管理制度》执行一次性医疗用品按《一次性医疗用品的使用管理制度》执行

13、每月进行空气、物表、工作人员手的监测

十五、急诊室医院感染管理制度

一、人员管理

1、工作人员上班时衣帽整洁，不留长指甲，不戴戒指，注意个人卫生

2、治疗操作时戴口罩、帽子，接触每个病人及污染物后，用皂液及流动水洗手或进行手消毒

二、环境管理

1、急诊室布局合理，定期通风

2、抢救室、治疗室、输液室及注射室每天空气消毒，紫外线照射消毒60分钟，并记录每月一次空气培养

3、各室每日用消毒液擦拭门、窗、桌、椅、柜一次，每月大扫除一次

4、抢救室的平车、轮椅、诊疗床等每日用消毒液擦拭，被血液、体液污染时应及时消毒处理

三、消毒隔离

1、体温表用1:500含氯消毒液浸泡消毒，凉开水冲洗晾干备用，每天更换消毒液

2、各种急诊抢救包、治疗包、检查包经高压蒸汽灭菌后备用，消毒有效期一般7天

3、吸氧导管一次性使用，湿化瓶一人一用每天更换无菌水，用后湿化瓶送消毒供应室清洗消毒，干燥保存

4、静脉输液做到一人一带，压脉带使用后用统一送消毒供应室清洗消毒备用

5、浸泡消毒器械容器每周高压灭菌消毒2次，每周更换消毒液2次，2%戊二醛使用时间中应监测浓度，使用时间不得超过两周；碘酒、酒精瓶应保持密封,每周更换灭菌2次

6、使用一次性注射器、输液器、吸氧导管及引流袋等，按一次性医疗用品的使用管理规定执行

7、吸引器皮管使用后每次更换，引流液用消毒液浸泡30分钟后倾倒、清洗后用消毒液浸泡备用

8、便盆、尿壶专人使用，使用后消毒液浸泡消毒30-60分钟，一人一用；尽量使用一次性用品

9、各室拖把、抹布分开使用，标记明确、分区清洗消毒、悬挂晾干

10、观察室床头柜，每天用消毒液擦拭并做到一桌一巾对传染病病人留观后，按传染病消毒隔离制度执行

11、医用垃圾与生活垃圾分开装袋，封闭运送

十六、放射科医院感染管理制度

一、工作人员

1、在接触患者前后，应彻底洗手

2、工作期间，无法至洗手池洗手时，可用快速洗手消毒液搓揉消毒双手

3、非本单位工作人员，不得任意进入检查室

4、工作人员若患有传染性疾病时，应报告院感科，根据情况暂离工作岗位

二、环境

1、拖地和清洗地面前，需先将垃圾扫除，避免尘埃飞扬

2、为避免尘埃飞扬，应以湿拖把及吸尘器为主，尽量避免使用扫把扫地

3、一般地面须以清水拖把擦拭，如有血迹、粪便、体液等污染，应用含氯消毒液拖地

4、桌面和检查台面须每日以含氯消毒液擦拭

三、用物

1、X光摄影机外层应每天清洁，如接触传染病患者后，接触部分亦应以酒精擦拭

2、一次性用品不可重复使用，并应依“医院废弃物处理规定“执行一般可燃性废弃物及感染性废弃物采用黄色塑料袋盛放

3、执行治疗检查需接触患者粘膜组织或穿入皮肤时，都应使用无菌物品

4、所有必须无菌操作的物品，需先经消毒或灭菌

一、医院感染管理组织医院成立医院感染管理委员会，由医院感染管理科、医务科、门诊部、护理部、检验科、相关临床科室、药剂科、预防保健科、消毒供应室、手术室、设备科、后勤等科室负责人和抗感染药物临床应用专家组成，在院长及分管副院长的领导下开展工作医院感染管理委员会下设医院感染管理科，临床科室设立感染管理小组，形成医院感染管理三级网络医院感染管理委员会（院长任主任委员）医院感染管理科（常设机构）临床科室感染管理小组

5、需每日检查无菌物品的有效期及无菌溶液的外观，若已受污染时，则应重新灭菌或丢弃

6、用后的针头、刀片、空针应按照医疗废弃物分类收集集中处置

7、X光匣接触传染性患者后，应以酒精擦拭

三、病人的处理

1、接触开放性伤口时，应戴无菌手套

2、肺结核病人需采取呼吸道隔离，工作人员必须戴口罩，并遵照隔离技术执行

3、常规放射线检查

（1）避免钢剂受环境的污染

（2）使用钢剂，若患者呕吐物或泄出物污染环境时，应以1000mg/L含氯消毒液擦拭

4、诊疗放射线作业

（1）执行具有诊疗性的医疗措施，须采取无菌技术

（2）执行时应尽量减少患者的皮肤粘膜受到创伤

（3）进行易引起感染的检查或治疗时，放射线医师应与负责照顾患者的医师讨论，建议使用预防性的抗生素

（4）为身体状况较差之患者做检查时，应以无菌水稀释钢剂

（5）执行如血管摄影、超声波穿刺经皮穿肝胆管摄术及引流术、经皮肾造口、关节腔摄影等检查或治疗时1）导管室（含介入治疗）的医院感染管理与手术室要求相同2）进入检查室执行检查或治疗之工作人员，应先洗手、戴帽子、口罩及换鞋，更换手术衣3）非参与工作人员不得穿梭于检查室内4）完成后，应脱下手术衣等穿着，再进行另一检查或治疗室应穿戴新的一套5）检查或治疗后，应清洁台面、地面及仪器表面6）根据《医疗器械监督管理条例》一次性使用导管不得重复使用7）国家药品监督管理部门审批的产品，其说明书界定可重复使用的导管，应按去污染、清洗、灭菌的程序进行处理8）导管应编号、记录使用情况9）用过的各类导管经高效消毒剂消毒后用高压水枪冲洗10）检查导管的长度，表面是否光滑、打折，用放大镜检查有无裂痕，官腔有无阻塞11）电极导管要检查测试导电性，并记录结果12）传染病人用过的导管不得重复使用

四、隔离病人

1、进入隔离室，须遵守隔离卡上的规定

2、须在申请单上注明隔离种类

3、受污染的台面或其他器械，须以含氯消毒液擦拭

十七、皮肤科医院感染管理制度

一、人员及环境管理

1.工作人员衣帽穿戴整洁，治疗时戴口罩2•诊室内的桌椅、门、窗、诊察床及地面每日用消毒液擦拭一次诊室每日开窗通风每月大搞卫生一次

3.治疗室每日用消毒液擦拭桌、椅、门窗及地面一次，紫外线照射消毒60分钟

1、消毒隔离制度1无菌敷料罐、无菌镶（钳）高压蒸汽灭菌干缸使用，4小时更换无菌容器每周进行高压蒸汽灭菌二次2接诊性病患者应有专用诊室和治疗室，检查性病患者时带一次性手套，诊后用消毒皂液洗手，检查所用的一次性医疗物品按照医疗废物处置3治疗换药时被传染病污染的器械，用双层黄色塑料袋封闭包装并标明特殊感染后交由供应室消毒清洗灭菌备用4一次性医疗物品使用后置黄色塑料袋内，封闭运送，无害化处理

十八、性病门诊医院感染管理制度

一、人员及环境管理

1、工作人员衣帽穿戴整洁，治疗时戴口罩

2、诊室内的桌椅、门、窗、诊察床及地面每日用消毒液擦拭一次诊室每日开窗通风每月大搞卫生一次

3、治疗室每日用消毒液擦拭桌、椅、门窗及地面一次，紫外线照射消毒60分钟

二、消毒隔离制度

1、无菌敷料罐、无菌镶（钳）高压蒸汽灭菌干缸使用，4小时更换无菌容器每周进行高压蒸汽灭菌2次2接诊性病患者应有专用诊室和治疗室，检查性病患者时带一次性手套，诊后用消毒皂液洗手，检查所用的一次性医疗物品按照医疗废物处置

2、治疗换药时被传染病污染的器械，用双层黄色塑料袋封闭包装并标明特殊感染后交由供应室消毒清洗灭菌备用

3、一次性医疗物品使用后置黄色塑料袋内，封闭运送，无害化处理

十九、注射室医院感染管理制度

一、人员管理a）工作人员衣帽整洁、不戴手饰，不留长指甲b）操作前后认真洗手，接触传染性病人后用手消毒液擦洗双手

二、环境管理

1、清洁区、污染区分区明确，标志清楚，设有流动水洗手设施，无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌

2、室内环境整洁，无虫蝇定时通风换气，每天用紫外线照射60分钟，每周打扫除一次，每月作一次空气物表手细菌培养

3、每日用清水擦拭桌面、椅子和门窗，地面每日用清水托擦2次

三、消毒隔离制度

1、护理人员应严格执行无菌操作原则无菌物品必须一人一用一针一筒一带一消毒

2、抽出的药液，开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用，启封抽吸的各种溶液超过24小时不得使用

3、碘酒、酒精瓶保持密封，每周更换消毒二次

4、注射室窗户有纱窗，治疗操作台面每日用消毒液擦拭，室内紫外线每天照射消毒60分钟

5、疑有传染性病人或肝炎病人注射用专用隔离注射盘，应一人一用一消毒

6、用过的一次性注射器、棉签、敷料按照医疗废物分类收集集中处置

二十、针灸科医院感染制度

一、人员环境管理

1、工作人员着装整洁，不留长指甲，不戴手饰

2、保持室内清洁、整齐，空气流通1每天用消毒液擦拭桌面、椅，消毒液拖地『2次

二、消毒隔离制度

1、严格执行无菌操作原则，银针应一人一针一消毒，穴位注射一人一针一筒，剩余药液丢弃，有条件使用一次性银针，用后集中回收焚烧

2、治疗床上的枕套、床单、毛巾、治疗巾一人一换，如发现传染病人用一次性床单，用后按照感染性废物处置

3、无菌镶、罐高压灭菌干缸使用，4小时更换；碘酒、酒精瓶高压灭菌每周更换2次，如有污染应随时更换消毒

4、医疗垃圾按要求分类收集集中处置

二十一、换药室医院感染制度

一、人员管理

1、工作人员着装整洁，不留长指甲、不戴手饰

2、换药前后须认真洗手，接触特殊感染病人后用手消毒液擦洗

二、环境管理

1、室内环境整洁、空气新鲜、定时通风换气

2、操作台、椅、搁脚凳等物品表面每日用消毒液擦拭2次

3、地面每日用清水拖地2次如有污染及时消毒处理

4、室内每日用紫外线照射消毒60分钟，每月空气细菌培养一次

三、消毒隔离制度

1、严格执行无菌操作规程，换药室做到一人一盘一用一洗手一消毒

2、严格执行换药原则先无菌伤口、再污染伤口、后感染伤口、最后隔离伤口

3、无菌物品应放置清洁专柜，分类按消毒日期先后顺序放置、标明科室、名称、消毒日期及有效期，有效期一般7天，每天检查有无过期物品

4、无菌持物钳、泡镶筒高压灭菌干缸使用，4小时更换；无菌容器、碘酒、酒精瓶每周更换消毒2次无菌敷料罐的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开,使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装

5、换药用的溶液开启后，应注明时间外用生理盐水开启24小时内使用

6、复用器械及医疗用品交由供应中心统一处置

7、供病人换药时使用的搁脚、手支架，其与病人接触面应用塑料布包好，塑料布有脓血时及时更换

8、产生的医疗废物按照医疗废物分类收集集中处置

9、特殊感染的病人所使用的器械应用双层黄色塑料袋密封并注明特殊感染交由消毒供应室按要求清洗消毒灭菌备用

二十二、超声诊断室医院感染管理制度

一、人员环境管理

1、工作人员上班衣帽穿戴整洁，检查病人前后均应认真洗手

2、检查室内清洁整齐，保持空气新鲜，室内每日通风2次

3、室内每日用含氯消毒液擦拭桌、椅、门、窗和诊查台

二、消毒隔离管理制度

1、感染或有传染病患者、应尽量安排在每天的最后时间

2、各检查台的床单使用一次性，一人一换；探头用75%酒精棉球或碘伏棉球擦拭消毒

3、可疑传染性疾病患者应先用碘伏纱布消毒患者检查部位，再涂导声剂进行检查

4、产生的医疗废物按要求分类收集集中处置

二十三、中西药房医院感染管理制度

一、人员环境管理

1、工作人员衣帽穿戴整洁，发配药前应用皂液、流动水洗手，工作后及时洗手

2、每年健康体检一次，如有传染病者调离岗位

3、室内经常保持清洁整齐，每日用消毒液擦拭桌、椅、门把手及投药窗台一次地面用清水拖擦一次

一、消毒隔离管理

1、口服配药用水应符合饮用水标准，应无致病菌生长

2、配药时手与药物不得直接接触

3、调剂用具如牛角勺、量杯等，每日用250mg/L含氯消毒液浸泡30分钟后清水洗净后再用

4、可疑污染的药物、制剂，输液瓶若有裂缝，其内有颗粒或液体混浊及变色，均不得发放出去，不得丢弃于生活垃圾中，应装至黄色垃圾袋中医院集中回收处理

二十四、肠道门诊消毒隔离制度一般要求

1、诊室和治疗室固定医护人员，并进行上岗前的培训，熟悉《传染病防治法》的有关规定

2、工作人员须戴帽子、穿隔离衣和工作鞋，检查、治疗、护理时戴口罩

3、检查每一患者后洗手或用手消毒液擦洗

4、室内桌椅、门把用250mg/L擦拭消毒，每日2次用过的器械用500nig/L含氯消毒液浸泡30分钟后，清洗送高压蒸汽灭菌，凡不能浸泡消毒者，用

0.5%过氧乙酸擦拭消毒每日下班前地面用500哨儿含氯消毒液拖擦

5、检查可疑“02”患者后，更换隔离衣和床单用500mg/L含氯消毒液擦拭并浸泡被污染的物品30分钟患者呕吐物、排泄物，可用漂白粉，按1:2的比例搅拌消毒，放置2小时后倒入粪池，便器、痰盂可用3%的漂白粉沉清液浸泡2小时

6、废纸垃圾按照医疗废物处理

7、凡留观察的“02”患者走后要做好终末消毒处理诊室用Ig/n过氧乙酸熏蒸消毒，布类和器械按要求用黄色双层塑料袋密封并注明特殊感染标识后交洗浆房、消毒供应中心处置

8、病历、化验单、血压计、听诊器、登记本等，按要求消毒后使用

9、以灭害灵消灭蚊蝇注意事项

1、漂白粉澄清液的配制先将漂白粉配成10%储备液，即取一定的漂白粉,加少量水调成糊状，然后再加水到一定量，加盖密封24小时，使之澄清，使用时按消毒对象要求，再予以稀释，储备液一般可使用5-7天，过时需重配

2、浸泡小苏，被消毒物必须浸泡在水平线以下，浸泡用的缸必须加盖，浸泡用的漂白粉药液要每周更换1-2次

3、漂白粉的杀菌原理是漂白粉加水能产生次氯酸与新生氧，有杀菌作用，漂白粉如果受潮后氯气跑掉剩下氢氯化钙与氯化钙，就没有效果，因此，漂白粉对棉织物有漂泊与腐蚀作用，对金属有腐蚀作用

4、过氧乙酸的配制过氧乙酸是醋酸与过氧化氢的化合物，使用时用甲、乙二液按5:4的比例混合，存放阴暗处，经24小时即可使用

5、福尔马林熏蒸物品消毒法1加热法用福尔马林

12.5-25/ml/ni3与等量水混合倒入器皿内加热蒸发2氧化法用福尔马林Mml/n40%加水20nli和高锦酸钾30克进行氧化消毒，操作时先将高镒酸钾倒入盆内，加水搅拌均匀，然后将福尔马林倒入，即关消毒室消毒柜门注意密封，被消毒物件不能重叠，并保持温度在20度以上，经6-12小时后通风，严格注意安全

二十五、发热门诊工作制度

1、工作人员必须认真负责地做好本职工作，对待发热病人要关心和热情，不得有任何歧视行为

2、在工作开始之前必须做好个人防护，按规定穿戴好衣、裤、戴好帽子、口罩、防护服、防护镜

3、必须认真的询问病史，特别是流行病学史，并且认真详细填写不得缺项

4、每日必须向防保科和医务科报告发热病人诊治人数，如有疑似病人必须由医院专家组确诊后由防保科报告上级疾病预防控制中心，任何人不得越级报告

5、在发热门诊工作的护理人员，必须熟悉和掌握相应的消毒隔离知识，督促医生做好个人防护和检查工勤人员的个人防护和清洁、消毒工作

二十六、工作人员的防护

1、凡在发热门诊工作的人员必须首先做好自身的防护工作，才能保持精力对病人进行有效的救治

2、在未进入隔离区之前先洗净双手，穿好工作衣裤，戴好一次性帽子，穿好防护服，戴好一次口罩（将小钢丝卡住鼻沟）再戴好十二层纱布口罩，戴好防护镜，最后戴好一次性手套，如接触疑似病人须戴二副手套，套好鞋套

3、工作人员喝水之前必须清洗双手拿下口罩，再清洗双手方可喝水（瓶装水）

4、工作人员离开发热门诊之前必须先脱手套，洗净双手，再脱防护镜、防护衣、脱口罩之前必须洗净双手，不得用未洗的双手触摸自己的清洁部位

5、离开隔离区和进食之前洗脸、洗手

6、脱下的防护衣和一次性口罩、帽子，按规定放入黄色垃圾袋中集中处理，不得随意乱扔

7、换下的工作衣，每天由工人放入含氯消毒液中浸泡消毒1小时后送洗衣房

8、在发热门诊工作的人员一律服从医院安排住宿，在疫情期间不要回家，以免将病毒传染给家人

二十七、发热门诊穿戴防护服流程进入发热门诊前用快速手消毒液擦手穿布质工作衣裤一戴一次性帽子一戴一次性口罩一穿一次性防护服一戴纱布口罩（12层）一戴一次性口罩一戴防护镜一戴手套一穿鞋套一戴手套脱掉手套一用快速手消毒液搓手，或用

0.2%过氧乙酸泡手（5分钟）脱纱布口罩一放入消毒液中一脱去布质工作服一泡入含氯消毒液中在清洁区洗手一脱一次性口罩、帽子一洗净双手一回房间洗澡、洗脸、洗眼、洗耳、漱口

二十八、医技人员工作规章制度

1、医技人员实行24小时值班制度

2、医技人员对发热病人按急诊处理

3、放射科对发热病人设立独立通道和摄片室，半小时内出摄片报告，如明显异常，立即通知发热门诊

4、对可疑病人因病情需要立即到患者床边进行摄片并及时出具诊断报告

5、检验科对发热病人的临床检验项目按急诊处理

6、发热病人的临床检验项目由护理进行采血，并由专门人员送检并负责取回结果

二十九、发热门诊工人工作要求

1、凡发热门诊的工人一律服从护士的工作调配，负责对留观病人的送血和配药工作

2、负责发热门诊的卫生和消毒工作每二小时喷洒消毒液一次

3、地面门把手用消毒液擦拭

4、换下的工作衣和患者用过的床单用1000mg/L的含氯消毒液浸泡一小时后,交送洗衣房清洗

5、所有的生活垃圾，医用垃圾一律用黄色垃圾袋，送出发热门诊前扎好的袋口再用清洁的医用垃圾袋，双层包装由医用垃圾回收员转运焚烧

6、正确使用消毒液，每日向水箱投放消毒片，做好污水处理工作发热门诊一次性医疗用品使用后管理规定

1、发热门诊，可疑SARS病例留观室，使用的一次性医疗用品用后不必毁形，但具体操作如下

（1）带血注射器，单手在利器盒上去除针头，然后同针筒一起丢入利器盒内

（2）不带血的注射器、输液器，单手在利器盒上去掉针头或用剪刀将输液器上的针头贱人利器盒；其残留部分丢入黄色塑料袋内

（3）其它的一次性医疗用品一律丢入黄色塑料袋中

2、消毒要求如下

（1）当利器盒内的废弃物盛至2/3时，采用2000mg/L的含氯消毒液倒入利器盒内，液面必须达到将内容物全部浸没为止

（2）对盛有不带血的注射器、输液器残留部分的黄色塑料袋，以及盛有其他一次性医疗物品的黄色塑料袋采用2000mg/L的含氯消毒液对袋内喷洒消毒，然后扎紧袋口，提起该袋，再采用2000mg/L的含氯消毒剂对袋外进行喷洒消毒，置入另一只干净的黄色塑料袋，扎紧袋口

3、隔离转移要求

（1）使用的利器盒，黄色塑料袋应放入黄色医疗废物专用转运箱，存放的污物不得超过箱口

（2）该箱在离开病房或门诊时，每离开一个区域（污染区、半污染区、清洁区）均采用2000mg/L的含氯消毒剂进行喷洒消毒（尤其注意箱底部的消毒）

（3）转运箱应注明污物的来源地（SARS污物）

三十、发热门诊污物处理规定

1、凡在发热门诊内的任何生活垃圾与医用垃圾一律按感染性废弃物的要求管理

2、患者吃剩的饭菜和排秽物、呕吐物加1/5量的干漂白粉搅匀后加盖作用2h,再倒入厕所

3、患者使用过的便器用1%漂白粉上清液，或含有效氯2000mg/L的消毒液，或

0.5%过氧乙酸浸泡30分钟

4、隔离区内的废弃物（含使用后一次性医疗用品，生活污物）应采用专用双层黄色塑料袋收集（锐器入锐器盒）密封后外周喷雾消毒液，再放入密封的转运箱中，由医疗废物处置中心集中按照要求处理

5、使用后的一次性隔离衣，防护服在脱之前必须先用消毒液喷洒处理，然后再用黄色垃圾袋双层密封，统一按医用废弃物处置

三十一、洗衣房医院感染管理制度

一、人员及环境管理

1、工作人员应经岗前培训，进行有关消毒隔离教育

2、工作人员注意个人卫生，上班衣帽整洁，不戴首饰，接触污物后用消毒皂液、流动水洗手

3、洗衣房周围环境清洁，无污染源

4、严格划分污染区、半污染区、清洁区

5、洗衣房内主要通风换气，保持整洁无尘，地面采用湿式清扫，每日拖擦2次（一次用消毒液），每周打扫除一次，每天用紫外线照射消毒60分钟

二、消毒隔离制度

1、普通病人污、脏被服应放置衣袋内送清点室清点，用有效氯含量三250mg/L的消毒液浸泡30分钟后清洗感染病人污、脏被服和浸有血液或体液的布类应置袋内封闭运送，清点后直接放入有效氯含量2500mg/L的消毒液浸泡30分钟后清水冲洗，单锅洗涤用洗涤剂的洗涤时间为一小时工

2、各类衣服应分类清洗，先洗一般布类，再洗普通病人布类，最后洗传染病布类如有条件，应按部门（科室）分机洗涤，传染病布类专机洗涤

3、婴儿和新生儿污、脏布类应单独清点，专人负责消毒、洗涤、晾干、烘干、折叠、存放、收送均与其他布类分开，必要是高压蒸汽灭菌后再使用

4、各类清洁被服专室存放

5、运送的车辆应洁、污分开，每辆车标志清楚，分室放置，下送的清洁车送前和下收的污染车收后都应用消毒液擦拭，每周彻底清洁、消毒、保养一次

三十二、一次性医疗物品的管理制度

1、采购一次性医疗用品的采购工作由设备科专人负责，采购员必须熟知国家对一次性医疗用品的生产、装配、包装、灭菌等过程所制订的卫生标准等采购时要对多个生产厂家进行详尽的调研，要求厂家具有省级以上药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》和省级卫生行政部门颁发产品《卫生许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和省级卫生行政部门颁发产品《卫生许可证》的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》采购时应验名生产/经营企业销售人员出具的证明，包括销售人员的身份证、加盖本企业印章的上述有关证件的复印件及产品合格证；加盖本企业印章和企业法定代表人印章或签字的企业法定代表人的委托授权书，委托授权书应明确授权范围

2、入库储藏验收是入库的前提，对购入的一次性医疗用品，必须实行验收后入库制度，进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄账号应与生产、经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标示和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有灭菌日期和失效期等中文标识应在设备科和供应室均备有无菌物品储存发放室，以供无菌物品拆包后存放大包装在室外拆包后以清洁车送入无菌储存发放室室内装有空气消毒装置，定期消毒，室内空气洁净度应达到国家二类标准（空气菌落数W200cfu/n）3物体表面菌落数W5cfu/m2）物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面》20cm,距墙壁三5cm不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室

3、临床科室的管理

（1）医院规定临床科室不得擅自购进、更换任何一次性无菌用品

（2）一次性无菌物品发放至临床科室后，科室应作登记，科室拆中包装后存放在无菌柜内，柜内外的环境要求干燥、清洁无尘，通风良好，按生产日期的先后使用，以保持物品的洁净和不过期使用前仔细查看，如注射器应光滑、无毛刺，质量刻度清晰，无硅油积聚现象，空针活塞与芯杆连接好，抽吸时有良好的密封性

（3）使用过程中，还要观察病人有否不良反应等如不合格产品及不良反应，使用科室要及时向供应室及感染管理科反馈，同时填写不良反应表感染管理科立刻组织检查，如发现情况确切，立即通知设备科库房，停止发放和使用该批号产品，并及时报告当地药品监督管理部门，不得私自退货换货处理，并送市疾控中心或市药监所作产品质量检查（费用由厂家支付）

（4）临床科室使用时应检查产品的消毒日期、出厂日期、有效期及中包装上的消毒标志，若发现包装破损、无消毒日期、出厂日期和有效期，应立即停止使用，并及时向设备科和医院感染管理科报告，给予相应处理

（5）一次性医疗用品使用后，必须按规定进行无害化处理，严禁重复使用和回流市场

三十三、医院污物管理制度

1、各科必须按照医院规定严格进行生活垃圾和医用垃圾的分类

2、所有有毒、有害废弃物品由科室分类后统一由专人收集处理

3、生活垃圾放置于黑色塑料袋内密闭运送，医用垃圾及有毒、有害废弃物放置黄色塑料袋内密闭运送

4、锐器（针头、穿刺针等）用后放入锐器盒内，由专人调换运送

5、所有医用垃圾和医用废物一律由医院专人统一集中交由成都市翰洋医疗废物处置中心统一处置任何人不得私自将医用废弃物带出医院

6、医院污水排放执行国家《污水排放标准》，并有专人负责

三十四、救护车医院感染管理制度

一、人员、车管理

1、护送人员穿工作服、戴口罩、帽子

2、救护车应有专人负责，专车专用

3、救护车上所需急救用品及医用器材在每次接送认为完成后进行清点及时补充和更换

4、建立登记制度每次接送病人后进行详细登记，包括病人姓名、性别、年龄、疾病名称、接送途中抢救过程、所用药品和器材、护送人员、路程等

一、消毒隔离制度

1、车内用物在出车前用消毒液抹洗干净

2、如病人在接送途中需进行手术或注射药物时，使用的一次性医疗用品用完后装入黄色塑料袋，回院后按照医废垃圾分类处置，不可途中乱扔

3、每次接送病人后，对车内物品进行终末消毒急救箱内外用消毒液擦拭，担架上有血迹或排泄物时进行拆卸并用消毒液浸泡，然后冲洗、晾干车内空气消毒用紫外线照射30-60分钟

4、如传染病人则根据病原体的特性进行处理

三十五、洁净手术室管理制度洁净手术室和常规普通手术室的区别在于不仅要防止微生物对内或对外的污染，还要防止微生物微粒的对内污染，因此管理上要求相当严格

一、专人操作由于洁净手术室的空调自控系统温湿度的设定略微复杂，应设相对固定人员进行培训操作，以免人多手杂，发生错误

二、人员进入医护人员一更一一二更一一缓冲区一一洁净区一一手术室病员进入一更一一二更一一缓冲区一一洁净区一一手术室

二、物品进入

1、小件、消耗品拆外包装一一传递窗一一洁净区一一手术室

2、大件、仪器擦拭一一75%酒精棉擦拭一一缓冲区一一洁净区一一手术室

三、医务人员个人卫生除遵循个人洗手消毒、更衣、鞋等规章制度外，增加下列规则

1、进入各级洁净区人员不得佩戴如戒指、耳环、项链等首饰

2、工作帽必须将头发包严密

3、手术室不得使用铅笔及纤维短的记录纸

四、室内常存仪器外壳、墙、地面污染的控制

1、常存仪器、设备1每天工作结束，采用75%酒精擦拭按钮、施钮、把手等接触部位2每天一次用250mg/L含氯消毒液擦拭仪器、设备的外表面

2、地面1每天清场后采用含氯消毒溶液拖刷一遍，拖布须放在清洗区存放2如发现地胶板有细小纹裂，气泡即告知维修部

五、墙面、天花板

1、每周一次采用含氯溶液对所有部位进行擦拭

2、为防止抗药性，须适时更换具有清洁、消毒双重作用的消毒剂型

二、医院感染管理委员会职责

1、依据相关政策、法规，制定全院控制医院感染规划、管理制度并组织设施对医院新建、改建、扩建应按照《综合医院建筑规范》规定，审定所建部门和临床科室，尤其是一些重点科室与部门的建设是否符合卫生学标准，提出审定意见

2、定期召开医院感染管理委员会会议，研究和解决医院感染管理上存在的难点、热点问题，遇重大感染问题时应随时召开会议，并作好详细记录，尤其对必须落实整改的重大事项，由感染管理委员会主任直接提交医院领导集体研究讨论认定

3、对医院感染科拟定的医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行质量进行考评

4、建立会议制度，至少每季度召开一次工作会议，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开医院感染管理委员会会议

5、支持感染管理科关于预防、控制医院内感染一切正确的决策与措施，包括考核、扣分等管理制度制定及实施

6、督促医院感染科按季度、年度通报全院感染监控情况，并作出季度、年度医院感染情况的述评；检验科定期向全院公布医院内感染病原微生物及其耐药谱、药敏谱

7、协调全院各部门、各科室医院感染管理工作，做到相互支持、相互协调

8、医院感染管理委员会要关注医院感染管理专业人员队伍的稳定，严格按照卫生部文件精神，及时反馈、妥善解决专职人员的困难，在待遇、晋升问题上一视同仁

9、涉及全院性重大医院感染管理事件，包括突发应急事件处理，除按规定上报、直报外，在院长授权下，医院感染委员会主任可直接调动、指挥妥善处置应对

三、医院感染管理科职责

1、根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度,经批准，具体组织实施、监督和评价

2、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施

3、对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施

4、参与药事委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施

5、对购入的消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督

6、开展医院感染的专题研究，协助临床医生及护士开展医院感染的课题并

三十六、艾滋病消毒隔离制度为艾滋病患者进行检查、治疗、护理时，应做好以下几点

1、工作人员应穿戴好隔离衣帽、口罩、手套，必要时戴眼镜为患者进行治疗护理时，严防锐器刺伤工作毕，脱下手套，以清水洗手或手消毒剂擦洗一次性手套用毕，按特殊感染废物处置

2、工作人员凡怀孕、皮肤粘膜破损或感冒，应停止护理此类患者

3、患者应进行严密隔离，专人护理每日以500mg/L含氯消毒液擦拭床、桌、椅、门窗、门把一次，工作人员进出病室随手关门

4、患者用的体温计、血压计、注射盘等固定使用体温计泡于75%酒精中注射盘内用物按病室消毒隔离制度执行，送供应室消毒时用干净包布包好并放入干净的布口袋内，外面注明艾滋病患者用物

5、患者用过的器械，用双层黄色塑料袋密封并注明特殊感染标识交由供应室按要求清洗消毒灭菌用过的输血器、输液器、头皮针、注射器、针头、橡皮鼻导管、气管插管、胃管、引流管、导尿管、肛管以及用过的敷料、室内的垃圾，放入双层黄色塑料袋密封并注明特殊感染按照医疗废物集中处置

6、患者用过的床单、被套、枕套、衣服等布类，以干净大单包裹，并用黄色双层塑料袋密封外面注明特殊感染患者用物，送洗衣房按要求清洗消毒

7、患者用的餐具、茶壶、痰杯、脸盆、便器等固定使用每日将痰液与药以1:2的

0.2%过氧乙酸浸泡1小时后倒入便池尿便于药液比例以1:2的10%含氯石灰液搅匀，消毒4小时后倒入便池，在化粪池作进一步消毒处理痰和尿便每次倒入便池后，以水冲净，便池用

0.1%有效氯洗消液刷洗拖布固定使用

8、采血用的试管应加盖，外面罩上塑料口袋，其口用橡皮盘扎紧，外面注明艾滋病患者标本，专人送化验室

9、为患者行X光照片、查血常规等，有关科室应至床旁进行工作人员检查前穿戴好隔离衣帽、口罩及手套为患者检查毕，将机器推出室外在半污染区以

0.2%过氧乙酸擦拭接触患者的机器及仪器工作人员脱去手套洗手或手消毒，，脱去隔离衣，再以消毒洗手液、流动水洗手离去

10、转院或死亡患者的室内以lg/帚过氧乙酸熏蒸消毒一密闭4小时后开窗通风，并以500mg/L含氯消毒液擦拭门窗、桌椅、床、门把、墙壁、地面所用的医疗器材按第

四、五条消毒要求执行布类枕芯、棉被、垫褥等紫外线消毒60分钟病室经过消毒处理，24小时后收新患者

三十七、检验科及实验室的医院感染管理制度人员管理

1、工作人员必须穿工作服戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋、戴口罩、手套和防护眼罩

2、抽血时必须戴好口罩、帽子、手套、并注意手的消毒环境管理

1、保持室内清洁卫生，每日对空气、治疗台表面及地面进行常规消毒，除紫外线消毒外物体表面及地面用500mg/L含氯消毒液擦拭和拖地并记录消毒时间和执行人签名

2、在进行各种检验时应避免污染，在进行特殊传染病或耐药菌检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告消毒隔离制度

1、使用合格的一次性无菌用品和检验用品，用后进行无害化处理

2、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；在对每位病人抽血前洗手或手消毒

3、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用开启后使用时间不得超过24小时，使用后的废弃物品，放入黄色塑料袋密封转运处理，不得随意丢弃

4、可复用医疗器具、用品统一由消毒供应中心处置；各种废弃标本应按规定做无害化处理

5、报告单应消毒后发放或电脑打印，原始化验单经消毒后保存，或统一焚烧处理

6、检验人员操作前后应认真洗手，养成良好职业习惯

7、菌种、毒种按《传染病防治法》进行管理

8、医疗废物按照要求分类收集集中处置；废弃标本及病菌需高压灭活后按照医疗废物处置

三十八、建筑空调通风系统的医院感染管理制度

一、医院隔离区空调装置与空调通风系统要求

1、改建或新建隔离医院、隔离病房其空调必须按病区划分，严禁不同病区合用一个空调系统

2、严禁使用有循环回风的全空气系统，禁止采用任何形式绝热加湿装置

3、隔离病房空调通风系统排风量大于送风量，使病房保持负压，有条件的进行清洁区、半污染区和污染区的压差控制，确保空气有序流动

4、空调通风系统必须有完善合格的空气过滤装置，隔离病房排风须经高效过滤器排放，所有空气过滤器应集中收集，经消毒处理后排入下水道

5、隔离病房空调凝结水分区集中收集，经消毒处理后排入下水道

二、普通建筑通风空调系统感染控制要求

1、以循环回风为主，新排风为辅的全空气空调系统原则上采用全新风运行时，须在空调回风总管内安装紫外线灯、高效过滤器或静电除菌装置

2、采用专用新、排风系统换气通风的空气-水空调系统，应按最大新风运行时，且不小于30m3/n,人，达不到要求者，通过开窗加强通风换气，获取足够新风，有条件时者，在出风口安装无臭氧紫外灯30w/10itf或采用其他消毒过滤装置

3、采用分体机的房间应合理开启外窗，使空调房间有良好通风，有条件时，房间反之循环风消毒装置

4、全空气系统与空气-水空调系统应让新风机和排风机多运行1小时，新风必须从窗外或关掉直接接入，空调机房应干燥、清洁、采风口必须洁净

5、喷淋式冷却塔影提高排污量和补水量，提高冷却水的水质，降低含菌量，每两周清洗一次，每月自检一次冷却水水质和病菌，并接受卫生监督部门的检测

6、做好空调系统的清洁工作1空调机内过滤器与分机盘管的进风过滤器必须每两周清洗一次2空调机组内的加热盘管、冷却盘管每周清洗一次3空调机组内的凝结水盘、喷淋定水槽及有积水的箱底每周清洗一次4风机盘管的凝结水盘每两周喷雾消毒一次

7、医院空调机组中的过滤器应采用一次性过滤材料，并按服务病房、病区的病情性质不同，采取不同的消毒与处置方法，受疫情污染的过滤器及材料须先消毒后清洗处理

8、在发现呼吸道传染病疑似病人与呼吸道传染病人的病区、门诊用房，风管、新风机组或空调机组需单独密封消毒凝结水盘、水槽采用液态消毒剂，箱体、部件及风管宜用对金属物腐蚀作用的气雾消毒剂，消毒灭菌后的空调通风系统必须在污染居住条件下运行24小时，经卫生防疫部门鉴定合格后才能投入运行

9、空调维护人员在进行空调清洗维护过程时，戴好口罩和相应的防护设施,以免感染疾病拳术室是医院对病人进行手术、检查、治疗和抢救的重要场所手术室空气环境的洁净程度直接影响病人的创口愈合和健康，也是引起医院感染和交叉感染的重要因素

一、人员管理

1、收发室设专人管理，严格控制入室人员手术人员按“手术通知单”上名单，经专人核对后进入手术室各科医生要参观本科手术，必须在“手术通知单”上注明参观者姓名，经科主任或护士长同意后方可进入一台手术参观人员不得超过3人示教手术均安排在示教室，通过闭路电视示教系统观看，参观手术室建设或管理者，应提前一天向院办公室或相关职能科室申请，征得手术室同意后方可参观一般只允许参观半限制区及经走廊参观限制区，正在施行手术的手术间禁止参观，并限制室内人员走动

2、进入手术室人员须更换手术室的衣、裤、鞋、帽、穿戴符合要求，内衣不得外露，违者不得进入手术室手术患者一律穿干净病员服，经病人通道入室，设立对接车严格区分室内车、室外车，病人进出必须更换交换车

二、环境管理

1、手术室设自动控制感应门，保持手术室正压和相对的“密闭状态二室内物品精简，位置相对固定，摆放规范、整齐，不用的物品均归还原处或放在精密仪器室，保证室内空气的洁净度

2、手术结束后，工人及时清理所有的衣物及垃圾，通过污物传递窗送入污物通道，并湿式清洁地面用过物品湿式擦抹

3、每天早晨湿式擦抹手术室的物品，湿式拖地每天手术结束后进行清洁工作每周进行彻底的卫生工作清洁工作应在净化空调系统运行中进行为防止交叉感染，不同级别的手术室使用各自专用的拖把，并用500nig/L含氯消毒液浸泡消毒，每月对手术室内空气洁净度和物体表面进行细菌监测，及时分析、处理

三、运行管理

1、区域划分明确，严格执行手术室的“三通道线路，单向流程，洁污分流“，严格执行隔离制度，避免引起感染与交叉感染大件物品、仪器设备在半限制区内先进行清洁后才能进入洁净区一次性及小件物品先除外包装后进入手术室手术室净化系统停止运行期间，不允许把大件物品、仪器搬入手术室

2、术前1小时由夜班同志开启净化空调系统，以提高空气洁净度，保证手术质量净化空调装置系统由专业技术人员专门管理，，定期对净化系统的设备、设施进行维修、保养、，设备有故障时应及时修理，保证正常运行对初、中、高过滤器进行监测、更换对室内回风过滤网和净化空调箱内部定期清扫

3、手术室应保持适宜的温度和湿度24-26C,相对湿度以50%左右为宜手术室根据病人与医生需要温度的差距，在手术开始前将室温调至24-26℃,手术开始后将室温调至21-23℃,并做好病人暴露部位的保暖工作

五十五、医院废物管理制度医疗废物是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物根据国家《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》和《医疗废物包装物、容器标准和标识》等相关文件，结合本院实际情况，修订本制度

一、由医院感染管理科、总务科、护理部负责对从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员，进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训

二、生活垃圾置黑色垃圾袋中，由清洁队派人定时收集，院内用密封容器按固定线路进行运送，不能污染环境集中收集后的生活垃圾应请环保部门及时运走，如无法及时运走的生活垃圾，必须置密封容器中存放

三、治疗室内的废物筒应加盖或置存放柜内，分生活垃圾、医疗垃圾、未被污染的针筒和输液器专用筒、利器盒等未被污染的废弃物（如药品外包装、盐水瓶、青霉素瓶等）可以当作生活垃圾处置敷料、棉签、玻璃安甑、破碎玻璃器皿分别置于套有黄色垃圾袋的容器中，小心处理以免损伤放射性与细胞毒的废物置红色垃圾袋中

四、临床产生的医疗垃圾必须置黄色垃圾袋中，当装满3/4时扎紧袋口后放入专用医疗废物暂存容器中，盛装医疗废物的每个包装物应防渗漏，外表面粘贴有明显的警示标识和警示说明的标签科室内的医院废物暂存地应粘贴医疗废物o

五、废弃后的注射器与输液器的针头等利器、被血液和体液污染的注射器与输血器等应放入利器盒内，由供应室专人进行统一调换，减少工作人员针刺伤的发生

六、未被污染的除去针头的针筒、输液器应分别放入套有黄色垃圾袋的筒中，由供应室专人称重、记录，临床科室签名认可由供应室专人收集、堆放，避免流失和减少环境污染科室收集总量应与运出医院的总量进行核对，以免流失

七、被血液、体液污染的口罩、帽子、鞋套、中单、尿布、便盆等按医疗废物处理

八、病原体的培养基、菌种等高危废弃物，应先进行压力蒸汽灭菌后，再按医疗废弃物处理

九、传染病病人产生的废物应当使用双层黄色垃圾包装袋，并及时密封特殊感染垃圾，如发热门诊的废弃物按专项制度为标准

十、放入包装物或者容器内的各类废物不得取出包装物或者容器外表面被污染，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装

十一、禁止将医疗废物与生活垃圾混合，如不慎将生活垃圾混入医疗废物中,那按照医疗废物进行处理

十二、医疗废物由医院专人、定时、固定线路、密封容器进行收集、运送,不能污染环境每天运送工作结束后，应当对运送工具及时进行清洁和消毒

十三、医疗垃圾收集人员负责登记各部门医疗垃圾的产生量（袋数），并请该部门人员确认医疗废物装箱时，箱外要标明袋数，并加以登记

十四、垃圾收集人员应做好必要的防护，如工作衣、手套等应及时清运,按规定的时间和路线送至指定暂存地

十五、医院集中存放医疗垃圾的房间必须上锁，避免流失

十六、垃圾房应每天进行清洗、消毒，外墙粘贴有明显的医疗废弃物警示标识、“禁止吸烟、饮食”的警示标识和医疗垃圾管理制度和工作程序，有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防嶂螂、防盗以及预防儿童接触等安全措施储存容器应绝对密闭，防止渗漏和雨水冲刷有上下水、洗手等设施

十七、废弃的麻醉、精神等药品及其相关的废物的管理，依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行；批量的废化学试剂、废消毒剂应当交由专门机构处置

十八、任何人不得将医疗垃圾自行外运、外卖，医疗垃圾每天由都江堰市环卫局回收、焚烧，必须做好详细记录，内容包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签名等项目登记资料至少保存3年

十九、发生医疗废物处理事故后，按照医院制定的应急预案、医疗废物安全处置有关的规章制度处置，在48小时内上报省卫生厅和环保局；导致1人以上死亡或者3人以上健康损害的，应当在24小时内报告，并采取相应紧急处理措施；导致传染病传播或者可能传染病传播时，应当按照《传染病防治法》及有关规定报告，并采取相应措施提供相关资料

7、及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报

四、医院感染管理小组职责

1、科室院感管理小组由科主任、护士长、兼职医师、兼职护士组成，科主任为科室院感控制管理第一责任人

2、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据科室医院感染的特点，制定管理制度，记录在监测本上，并组织实施

3、本科感染管理小组每季度应召开1次会议，检查、汇总相关制度、规范,操作规程（无菌技术）及消毒隔离技术等的落实情况，并有会议记录

4、要求监控（兼职）医师对本科疑似或确诊的医院感染病例，督促经治医生积极采取临床标本及时送细菌室进行病原学检查，药敏试验及必要的检查，以明确诊断，及时治疗

5、医院感染散发病例24小时之内填写医院感染个案登记表，报感染管理科

6、如发现有医院感染流行趋势或感染爆发流行时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施，并做好记录

7、科主任及医疗骨干应指导抗菌药物的合理使用，并对抗菌药物的使用进行监测

8、监控人员督促本科人员严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度

9、兼职人员组织和参加有关医院感染的培训学习，不断提高管理水平宣传医护人员自我防护知识，预防各种传染病及锐器刺伤如工作中发生锐器刺伤,按规定处理并做好记录

10、遇有突发公共卫生事件时，科室感染管理小组按全院统一规定负责科内消毒隔离措施工作的组织落实

11、兼职人员做好卫生员、配膳员、病人及家属卫生宣教及管理，要有督检记录

12、兼职护士对使用中的消毒液浓度、空气培养按规定时间进行检测，需做好记录并保存报告单或反馈单

五、医务人员在医院感染管理中的职责

1、严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离技术、手卫生规范等医院感染管理的各项规章制度

2、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用

3、掌握医院感染诊断标准

4、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并协助调查发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告

5、参加预防、控制医院感染知识的培训

6、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤

六、护理部医院感染管理工作职责

1、协助组织全院护理人员参加、预防、控制医院感染知识的培训，控制医院感染工作

2、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度

3、监督各科室无菌物品存放、消毒药械管理

4、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配

5、完成医院感染管理委员会或院领导交办的其他与医院感染相关工作

七、医务科医院感染管理工作职责

1、协助组织医师和医技部门人员及进修、实习人员的医院感染知识培训

2、监督、指导医师和医技人员严格执行医院感染监控管理制度，重点强调抗菌药物合理应用管理、提高病人微生物标本送检率、严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离、医疗废物分类等制度

3、发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调组织相关科室、部门开展感染调查与控制工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理

4、完成医院感染管理委员会或院领导交办的其他与医院感染相关工作

八、总务科感染管理工作职责

1、严格执行各类法律法规，负责组织医院废物的收集、交接、运送、管理及无害化处理工作并监控

2、负责对污水的处理、排放工作，符合国家“医院机构水污染排放标准”GB18466-2005要求

3、监督医院餐饮部门、营养室的卫生管理工作，符合《中华人民共和国食品卫生法》要求

4、对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求

5、重大突发疫情时；根据需要进行人力、物流调配与处理

6、完成医院感染管理委员会或者院领导交办的其他与医院感染相关工作

九、设备科院感管理工作职责

1、对购入的一次性使用医疗卫生用品进行审核，符合国家法规要求对其储存、使用及用后处理进行监督

2、对购入的消毒设备进行审核，符合国家法规要求

3、对消毒设备定期进行保养、检测，确保正常、安全使用

4、完成医院感染管理委员会或院领导交办的其他工作

十、信息科院感管理工作职责

1、负责医院感染监测软件的设计与维护

2、提供医院感染监测与控制所需的数据

3、完成医院感染管理委员会或者院领导交办的其他工作

十一、药剂科医院感染管理工作职责

1、负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况

2、定期对抗拒药物使用量排序前10位品种进行合理性分析，及时为临床提供抗感染药物信息

3、督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则

4、提供抗菌药物按使用前20位品种使用种类给检验科，检验科科提供临床药敏试验的抗菌素品种的所占比重250%

十二、检验科医院感染管理工作职责

1、负责医院感染常规生物学监测，定期或不定期对重点部门进行微生物监测

2、根据医院感控科要求，开展环境监测

3、开展细菌培养、分离鉴定、药敏试验，定期总结、分析，向有关部门反馈，每季度发布医院的细菌普及药敏情况

4、发现特殊病原体（如霍乱弧菌、HIV、MRSA等）要及时报告给医院感染管理科

5、发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作制度

一、医院感染科工作制度

1、在院长及医院感染管理委员会领导下，具体负责拟定医院感染控制计划,并具体组织实施、汇总、分析、上报

2、执行各项监测制度，每月监测分析，报告发病情况

3、对院内感染的暴发流行及时调查分析，并向医院感染管理委员会报告，提出控制措施

4、协调全院各科室的院内感染监控工作，提高业务技术指导和咨询

5、开展医院卫生学管理的专题研究，推广新的消毒方法和制剂

6、开展有关医院感染方面的宣传教育，组织对监控人员的培训，进行各类型的讲座，以便于在全院开展医院感染的预防和监控工作

7、根据国家法规的要求对一次性医疗用品进行管理（购入、存放、使用、销毁和无害化处理）

8、参与医院建筑卫生学管理、指导和完善科室建筑流程

9、进行医院内的抗菌药物的使用调查，按月统计分析、反馈、指导，提供信息，规范抗菌药物的合理应用

10、完成医院感染质控中心计划、实施、总结及工作会议落实

二、医院感染病例报告制度

1、住院病人发生医院感染，应由经管医师于24h内报告医院感染科经管医师须及时填写《医院感染病例信息卡》

2、由医生送医院感染管理科，由医院感染管理科接卡后到病区调查核对后填写院感病例，并统计上报成都市医院感染监测网

3、凡发现在同一病区3例以上的相同细菌感染的病例应立即电话通知医院感染科，以便及时采取控制措施，防止暴发流行发生，对不及时报告的个人与科室按相关规定处理

4、疑为医院感染病人应及时采集标本送检，在转科后标本报告阳性，并确诊为院内感染者，由转出科室补填信息卡

5、医院感染科每月进行漏报调查

6、医院感染科每季度对医院感染病例进行统计、分析、汇总，并向各科反馈

三、无菌操作制度

1、在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区

2、执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并将手擦干，注意空气和环境清洁

3、夹取无菌物品必须使用无菌持物钳

4、进行无菌操作时、凡未经消毒的手、臂均不可接触无菌物品或超越无菌区取物操作者应与无菌区保持一定的距离、以免污染无菌区

5、无菌物品必须保存在无菌包或者无菌容器内、不可暴露在空气中过久无菌物品与非无菌物品应分别放置无菌包一经打开、即不能视为绝对无菌、应尽快使用，凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再放回无菌容器内，超过24h后必须重新灭菌，不得继续使用

6、无菌包应按消毒日期顺序放置在固定的柜橱内并保持干燥清洁，与非无菌物品分开放置，并经常检查无菌包或容器是否过期，过期物品重新消毒灭菌

7、无菌溶液应根据要求避光保存或冷藏

8、无菌盐水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器内敷料，如干棉球、纱布块等，不可装的过满，以免在取物时接触容器外部而污染

9、消毒物品要有消毒标识，要有消毒日期及失效期

10、治疗室、人流室、手术室等有空气消毒制度，定期进行环境卫生学监测，紫外线消毒规范有记录1K盛装消毒液的容器高压蒸汽灭菌、每周更换两次

12、一次性医疗用品不得重复使用，用后严格按照医疗废物分类管理进行集中处置

四、消毒隔离制度

1、医务人员上班时衣帽整洁，离开工作场所应脱去工作服，禁止穿工作服进食堂、会议室和托儿所等非工作场所

2、诊疗、换药处置工作前后均应洗手、消毒

3、无菌容器、器械、敷料罐、池、持物钳等要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温表一人一用一消毒

4、病房应定时通风换气，必要时空气消毒地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒床头桌、床头椅、门把等，每日湿擦、抹布要专用、用后彻底消毒定期进行空气微生物监测，如使用紫外线消毒，要登记消毒时间、定期监测紫外线强度

5、换下污衣被服、放于指定处，不得随地乱丢，禁止在病房走廊清点；各种医疗用具，使用后均须严格消毒后备用药杯、餐具、便器必须消毒后再用病人被褥要定期更换消毒

6、有严重感染及脏器移植的手术病人应单独安置

7、病人出院、转科或死亡后必须做好床单元的终末消毒处理，床、桌、椅及墙壁，应用消毒液擦洗；床垫、被褥紫外线消毒

8、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染病人，应严格隔离，使用后的器械、被服及房间都要严格按照《消毒技术规范》要求清洗、消毒、灭菌处理；产生的医疗废物使用双层黄色垃圾袋盛装并注明特殊感染标识交医疗暂存点集中处置

9、传染病人及其用物按照传染病消毒隔离制度处置

10、无菌物品每天检查一次，无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不超过24小时；尽量使用小包装无菌物品与非无菌物品应分开放置，严禁用过期物品

11、各病区、诊室等工作场所医务人员下班前，均应进行清洁和消毒

12、一次性医疗用品、废弃物品按规定处理后，置专用容器内封闭运送，进行无害化处理

五、锐器刺伤报告制度为了防止血源性传播疾病对医院职工的感染要求医务人员按照规定进行操作,如一旦发生锐器刺伤情况，立即按照下列规定进行

1、立即止血，清洗伤口，使用消毒药剂，无菌敷料包扎伤口

2、尽可能了解锐器是否沾染了有传染性疾病的体液或血液

3、立即报告医院感染科同时填写《职工锐器刺伤报告表》

4、如被HBV阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤，应在24小时内免费注射乙肝高价免疫球蛋白，同时进行血液乙肝乒志物检查，阴性者皮下注射乙肝疫苗10ug5ug、5ug（按0月、1月、6月间隔）

5、预防保健科除对刺伤职工进行血样检测外，并追踪随访三个月

六、病房消毒隔离制度

1、工作人员工作时必须穿戴好工作衣、帽，注意服装整洁，进行检查，治疗前应戴好口罩，洗手每检查一位病人或治疗操作不能洗手时，都应用快速手消毒剂擦手以防止交叉感染，严格执行《预防医院感染措施》的有关规定

2、病室要经常保持清洁整齐，定时开窗，通风换气每日以1:500—1000含氯消毒液擦拭病员床头柜每位病人出院后用1:500-1000含氯消毒液擦拭床头柜、凳、床，被褥紫外线照射60分钟每日用清水湿拖地面2次，彻底打扫门窗、墙边、楼道及厕所卫生，并保持干净、干燥、无污渍

3、无菌物品与污染物品应严格分开放置，并固定位置传染病患者用过的器械，应用双层黄色塑料袋严密包装并注明特殊感染种类后交回供应室处理注射器，针头、输液器等一次性医疗用品使用后按照医疗废物相关规定分类处置

4、凡绿脓杆菌、破伤风菌、气性坏疽产气夹膜杆菌和肝炎病毒等污染的纱布、棉球均使用双层黄色塑料袋严密包装后交由医废暂存点专职人员焚烧处理;治疗巾及布类若被患者血液或体液污染均按照医疗废物处置

5、发现传染病患者及时转院或做好消毒隔离工作

6、对传染病患者，应根据其传染途径按医疗护理技术操作常规进行消毒隔离处理，要区分清洁区、半污染区、污染区，严禁穿隔离衣到清洁区和半污染区活。