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GIP ChineseGeneral Practice年月第卷第期20109139c•3015•专题研讨••急性冠脉综合征合并型糖尿病的临床特点及血清2超敏反应蛋白检测的意义C黄丽娟，李向平，肖阳，许晶晶【摘要】目的探讨急性冠脉综合征（ACS）合并2型糖尿病的临床特点及血清超敏C反应蛋白（hs-CRP）检测的临床意义方法回顾性分析140例ACS男性患者的病历资料，其中合并2型糖尿病者（DM组）60例，未合并糖尿病者（NDM组）80例分析比较两组患者的一般资料、血生化指标、冠状动脉造影结果，并对的相关因素进行分析结果与组相比，组hs-CRP NDMDM血清三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL・C）、载脂蛋白B（ApoB）、尿素氮（BUN）、肌酊（Cr）、尿酸（UA）、hs-CRP水平显著高于NDM组，差异有统计学意义（P
0.05）o冠脉造影发现DM组多支血管病变及左主干病变的发生率显著高于NDM组，差异有统计学意义（P
0.05）o直线相关分析表明，水平与空腹及早餐后血糖、、、、、冠状动脉病变严重程度呈正相hs-CRP2h TGTC LDL-C ApoB关（P
0.05）;与HDLC、ApoAl呈负相关（P
0.05）结论ACS合并2型糖尿病患者代谢异常更明显，体内的炎症反应更活跃，冠状动脉受累更为严重，水平可作为反映病情严重程度的参考指标hs-CRP【关键词】冠状动脉疾病；糖尿病；反应蛋白；男性C【中图分类号】R541【文献标识码】A【文章编号】1007-9572
（2010）09-3015~03Clinical Featureof AcuteCoronary Syndromewith Type2Diabetes Mellitusand Significanceof DetectingC-Reactive ProteinHUANG Li-juan,LIXiang-ping,XIAO Yang,et al.The SecondHospital ofXiangya,Central SouthUniversity,Changsha410011,China[Abstract]Objective Toinvestigate theclinical featureof acute coronary syndromeACSwith type2diabetes mel-litusDMand thesignificance of助detecting serumhi sensitive-C reactive proteinhs-CRP level.Methods The clinical dataof totally140patients withACS wereretrospectively collected,inwhich60patients complicatedwith DMDM groupand80patients didnot with DM control group.Theclinicalhistory,blood biochemistryindex andcoronaryangiography resultsin thetwo groupes werecompared.The correlationbetween hs-CRP andother variableswas analyzed.Results Comparedwiththe controlgroup,the serumlevels oftriglycerideTG,Low densitylipoprotein-cholesterolLDL-C,apolipoprotein-B ApoB,blood ureanitrogenBUN,creatinineCrand uricacidUAin DM group werehigherallP
0.05and thelevel of hs-CRP wassignificantly increasedP
0.
01.There werehigher incidenceofmultivessel diseaseand leftmain coronaryartery stenosisin theDMgroupthan thosein thecontrolgroupby coronaryangiographyallP0,
05.Pearsoncorrelation analysisshowed thatthe hs-CRP levelhad apositive correlation with fastand2-hour post-prandial bloodglucose,TG,total cholesterol,LDL-C and助the severityof coronaryartery diseaseallP
0.05and hada negativecorrelationwithhi densitylip oprot ein-choles terol,and apolipoprotein-AlallP0,
05.Conclusion Therewere morepronounced metabolicdistuib-ance,more intenseinflammatory responseand moresevere involvementsof coronaryaileries inACS patientswithDM.The levelofhs-CRP maybe ausefulindex whichcan reflectthe severityof thedisease.L Keywords]Coronary arterydisease;Diabetes mellitus;C reactiveprotein;Male急性冠脉综合征（ACS）是由于冠状动脉内不稳定粥样斑块破病患者的血清三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇、载脂蛋白B、尿裂、血栓形成所导致的严重心脏缺血事件，包括不稳定型心绞痛素氮、肌肝、尿酸和超敏C反应蛋白（hs-CRP）水平、冠脉多支病（UAP）、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗变及左主干病变的发生率均显著高于未合并糖尿病的患者；死（NSTEMI）,是冠心病患者住院和死亡的主与空腹及早餐后血糖、血脂异常及冠状动脉病变程度hs-CRP2h呈正相关，水平可作为反映病情严重程度的参考指标hs-CRP作者单位湖南省长沙市，中南大学湘雅二医院心内410011科（黄丽娟、肖阳为本科进修医师，许晶晶为本院研究生）通讯作者黄丽娟，湖南省长沙市，中南大学湘雅二4100H医院心内科；E-mail:lixp@medmail.com.cn本文要点本研究通过回顾性研究显示，急性冠脉综合征合并型糖尿2•3016•结果要原因糖尿病不但是冠心病的独立危险因素，而且与患者预2ACS后不良密切相关大量研究已证实炎症参与了的发生与发展，ACS两组患者一般临床资料及血生化指标比较与组相比，
2.1NDM在ACS患者中观察到血清超敏C反应蛋白（hs-CRP）等炎症因子水组早发心血管病家族史的比例、舒张压、、、水平，DM BUNCr UA平显著升高，不仅可以作为发生或复发的预测因子，hs-CRP ACS空腹及早餐后血糖水平，、、、水平明显2h TG LDL-C ApoBhs-CRP而且与的病情严重程度及预后有关（本研究通过检测ACS ACS高于NDM组，差异有统计学意义（P
0.05）,但两组TC、HDL-C、LP合并型患者水平，并与无的患者进行对比，2DM hs-CRP DM ACS（a）和ApoAl水平间差异无统计学意义（P
0.05,见表1）分析与传统危险因素及冠脉病变之间的关系，旨在探讨hs-CRP ACS合并型糖尿病患者检测的临床意义2hs-CRP表1ACS两组患者一般临床资料及血生化指标比较（兀土s）对象与方法1Table1Comparison ofclinical dataand bloodbiochemical indexof ACS研究对象选择年月一年月在中南大学湘雅二医院patients betweentwo groups
1.12008620096住院确诊为的男性患者例根据是否合并型将ACS1402DM ACSNDM组n=80D M组n=60检验统P值患者分为糖尿病组（DM组）和非糖尿病组（NDM组）其中DM组计量值例，包括例、例、例；组例，60UAP20STEMI30NSTEMI10NDM80年龄（岁）
62.96±
12.
1961.53±
12.
240.
6860.05包括UAP30例、STEMI40例、NSTEMI10例吸烟史［n（%）］
2836.
12644.
41.005*
0.05ACS入选标准近一周内发生静息性心绞痛；最后一次心绞痛高血压病史［n（%）］
5771.
64372.
40.003*
0.05发作在入院前内；有基础冠心病的证据（至少一项）症状发48h早发心血管病家族
810.
11322.
43.660*
0.05作时伴缺血性心电图（ECG）改变，既往有心肌梗死史、经皮冠状动史［n（%）］体质指数脉介入术（PCI）史、冠状动脉旁路移植史，冠状动脉造影或冠状动
25.12±
2.
5425.63±
2.
671.
1500.05脉CT（CTA）提示冠心病，以往运动负荷试验证实有缺血性ECG改收缩压（mm Hg）140±32140±
270.
0000.05变，者血清心肌酶学和肌钙蛋白升高并有动态变化舒张压（mm Hg）82±1391±
104.
4620.05AMIWBCX109/L
7.30±
2.
547.78±
2.
821.
0550.05型糖尿病入选标准参照年中华医学会糖尿病分会正式22004ALT U/L32±1735±
200.
9580.05颁布的《中国糖尿病防治指南》的标准即空腹血糖三餐
7.0mmol/L.BUNmmol/L
5.94±
1.
667.66±
2.
824.
5140.05后血糖或有明确的糖尿病史并接受治疗者凡合2h
211.1mmol/LCru mol/L102±
333.61583±
290.05并急、慢性感染，严重肝、肾功能损害或结缔组织疾病者予以剔除
3.205UA umol/L364±121426+
1020.05观测指标及方法所有对象于人院次日清晨抽取空腹外周静脉血，
1.2TC mmol/L
4.32±
1.
170.
054.65±
1.
101.694分别测定血常规、血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）、尿素氮（BUN）、肌TC mmol/L
1.65+
0.
663.13±
2.
215.
6680.01酎（Cr）、尿酸（UA）、肌酸激酶同工酶HDL-C mmol/L
0.90±
0.
380.89±
0.
310.
1670.05（CK-MB）、肌钙蛋白T（CTn-T）、总胆固醇（TC）、三酰LDL-C mmol/L
2.68±
0.
733.30±
0.
854.
6330.01甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇LPa mmol/L328±135334±
1500.
2480.05（LDL-C）、载脂蛋白Al（ApoAl）、载脂蛋白BApoAl mmol/L
1.09±
0.
141.08±
0.
170.
3810.05（ApoB）、脂蛋白a［LP（a）］空腹血糖（FBG）和hs~CRPApoBmmol/L
1.02±
0.
131.12±
0.
154.
2150.05水平，并测定早餐后血糖上述指标均由检验科专人质控检测2hFBG mmol/L
5.23±
0.
687.56±
3.
775.
4180.05早餐后以Judkins法完成冠脉造影（CAG）,以大的冠脉分支管2h
6.93±
0.65血糖mmol/L
12.68±
4.
2411.
9580.05腔直径狭窄为标准，统计病变冠脉病变累及左前降支、左N50%回旋支或右冠状动脉中的一支为单支病变，多支血管病变是指三支CK-MB U/L59±5574±
813.
0430.05或三支以上的病变，左主干病变是指其狭窄程度在以上高血CTn-T mg/L
1.88±
2.
122.09±
3.
220.
4650.0550%hs-CRP mg/L35±
232.677005压病诊断为不同日3次在静息状态下收缩压2140mm Hg（l mm Hg=
0.-----25+21-----133kPa）和（或）舒张压N90mmHg,或有明确高血压病史并接受治疗注*为犬值，余检验统计量值为t值；ALT二丙氨酸氨基转移者血脂异常诊断按年《中国成人血脂异常防治指南》:酶，尿素氮，肌酎，尿酸，总胆固醇，三酰甘2007TO
5.18Bm=Cr=UA=TC=TG=mmol/L、LDL-C
3.12mmol/LTG
1.7mmol/L、LP（a）300mg/L、油，HDLC高密度脂蛋白胆固醇，IDLC低密度脂蛋白胆固醇，LP（a）见、为血脂异常体质二脂蛋白（a）,ApoAl二载脂蛋白Al,ApoF栽脂蛋白B,FBS二空腹血ApoB
1.0HDL-C
1.04mmol/LApoAl
1.Q^L糖，二肌酸激酶同工酶，肌钙蛋白超敏指数（BMDN
25.0超重或肥胖；吸烟定义为每天吸烟21支，连续10CK7IB CTn-T=T,hs-CRP=C反应蛋白年以上；为增高，定义为高尿酸血症UA2357umol/L UA2420umol/L、、、、WBO
10.0X10°/L ALT40U/L BUN
7.14mmol/L Cr133pmol/LCK、、为增高-MB24U/L CTn-T
0.5ug/L hs-CRP
3.0mg/L统计学方法采用简明统计软件进行统计学分析，计量资料以
1.3（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料的组间比较采用x2检验或秩和检验，用相对数表示水平与血糖、血脂、冠状动hs-CRP脉病变严重程度等之间的相关性采用直线相关分析CSJ ChineseGeneral Practice，2010年9月3M13«第9c期两组患者冠脉造影结果比较冠脉造影发现组单支血管病变本研究相关分析显示，水平与空腹及早餐后血糖、、
2.2DM hs-CRP2h TG比例低于NDM组，多支血管病变及左主干病变的发生率明显高于TC、LDL-C、ApoB均呈正相关已知在生理情况下，胰岛素促进肝NDM组，差异有统计学意义P
0.05,见表2o脏白蛋白的合成而抑制纤维蛋白原和CRP的合成当存在胰岛素抵抗时，胰岛素敏感性降低，则会抑制胰岛素的生理作用，导致的CRP合成增加胰岛素分泌不足，血糖升高，还可促进胰岛素细胞分泌IL-6,表两组冠状动脉造影结果比较2ACS[n%]大量作用于肝脏，也可使生成增加因此，胰岛素抵抗和IL-6CRPTable2Comparison ofresults ofcoronary arteriongraphyof patientsbe-糖尿病患者常伴有体内炎症反应的增强水平与血脂有相关hs-CRPtween twogroups性，分析其原因，一方面炎症反应有多种炎性递质的参与，可促进NDM组n=80DM组n=60x2值P值脂质的沉积和代谢的异常，抑制脂蛋白酯酶活性，使极低密度脂蛋单支觥][n
3442.
51220.
57.
86770.05白和乳糜微粒中降解减少，使、、升高，降TG TGTC LDL-C1IDL-C双支闾][n
1822.
01725.
40.
62220.05低；另一方面高水平及低水平也可能导致了脂质过氧化，多支觥]TG HDL-C[n
2835.
53154.
13.
90600.05左主干内皮细胞功能失调，冠脉血管的炎症反应，而导致机体的应激反应，[n%]
2430.
42949.
14.
89840.05大量生成此外，升高可导致免疫复合物的堆积，特别CRP LDL-C是氧化性具有刺激受体的能力，巨噬细胞在被氧化型LDL LDL-C LDL水平相关因素分析直线相关分析表明水平与
2.3hs〜CRP hs-CRP刺激后与粘合大约增加倍巨噬细胞与免疫-C LDL-C20空腹及早餐后血糖、、、、冠状动脉病变严重2h TGTC LDL-C ApoB,复合物堆积的复合物可释放炎性递质，造成水平增高CRP程度呈正相关值分别为、、、、、r
0.
3000.
2400.
2280.
2550.
1980.343和与、、呈负相关值分别为和-
0.748,P
0.05;HDL-C Apor-
0.201冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准本研究通过对合并ACS
0.733,P
0.05o糖尿病和非糖尿病患者的冠脉造影结果对比分析，发现合并ACS DM3讨论患者冠状动脉单支血管病变比例低于NDM组，多支血管病变及左主干病变的发生率显著高于组提示合并患者的冠状动NDM ACSDM已知糖尿病在糖代谢紊乱的同时常常合并脂代谢异常，其血脂脉病变更为广泛、更为严重这与近年来国内外的相关报道一致本异常特征为和水平增高，其中以增高尤其突出本TGLDL-C TG3研究结果中还显示，与冠状动脉病变严重程度呈正相关，说hs-CRP研究发现合并型糖尿病患者与非糖尿病患者相比，也存在更ACS2明冠状动脉病变越严重，水平越高因此，糖尿病患者体内hsCRP为明显的血脂代谢异常，组、和水平明显高于DM TGLDL-C ApoB持续活跃的炎症反应可能是造成其冠脉病变更为严重的因素之一组，这与以往的研究报道相符关于血清水平在冠心病发NDM5TG对于患者定期监测其血清水平，可能有助于判断其病情DM hs-CRP生发展中作用的资料日益增多，近年研究发现，富含的脂蛋白与TG和预后，对于明显增高者可能应给予更为积极的治疗hs-CRP富含的脂蛋白之间通过脂质交换机制取得平衡，当增高时，TC TGLDL-C浓度增加，HDL-C减少，这种三联征有极强的致动脉粥样硬化需要说明的是，由于女性的病例数较少，本研究只分析了男性作用这是糖尿病患者更容易患冠心病的重要原因之一本研究还患者的临床资料，女性合并患者是否与男性患者有相6],ACS ACSDM发现组血水平明显高于组以往有研究发现有相当比同改变，尚有待进一步研究证实DM UANDM例的2型糖尿病患者合并高尿酸血症『-8],并认为高尿酸血症除了能参考文献引起痛风性关节炎和肾结石以外，还可作为糖尿病慢性并发症的危1Cubbon RM,Abbas A,Wheat croftSB,et al.Diabetes mellitusand险因素和预告因子在合并高尿酸血症的型糖尿病患者，冠心病、2mortality after acutecoronary syndrome asa firstor recurrent急性脑血管意外、糖尿病肾病等并发症的发生率显著高于不伴高尿cardiovascular event[J].P LoS One,2008,310:e
3483.酸血症者本研究中组血及水平较组明显升高，DM BUNCr NDM2Schaan BD,PellandaLC,Maciel PT,et al.C-reactiveproteinin a-cute这提示合并的患者肾功能受损更为严重因此，积极治疗coronarysyndrome:association with3-year outcomes[JJ.Braz JMed BiolDMACS患者的血脂异常和高尿酸血症，对于预防糖尿病心肾并发症具有Res,2009,4212:1236-
1241.DM王锡英，程浩，倪丹丹.例中老年人血脂血糖检测资料分析重要的临床意义33100[J].中国疗养医学，2008,1712:
750.反应蛋白是肝脏分泌的一种急性时相反应蛋白，是最常用的C谭艳丽，潘佳秋，杨玉红，等.阿托伐他汀治疗糖尿病合并高脂血4炎性指标，而则是反映机体炎症的一种极为敏感的标记物hs-CRP症疗效及对血小板活化功能的影响.心血管康复医学杂志，[J]2007,大量研究已证实炎症反应在动脉粥样硬化的形成及发展中起着关键下转页161:55-
57.3020作用目前认为，炎症反应是动脉粥样硬化的应答性反应，在动9]脉损伤的早期起保护作用，但当损伤持续存在时此应答反应则可演变为过度的炎症，并促进斑块形成斑块的进展也与炎症反应的程度密切相关[的病理生理基础是不稳定粥样硬化斑块破裂引起ACS冠脉内急性血栓形成所致，而炎症活跃与粥样斑块破裂密切相关许多观察研究显示患者血中水平明显升高本研究显示，ACS hs-CRP组水平明显高于组，与以往文献报道一致，说明DM hs-CRP NDM合并患者炎性反应较单纯者更严重DMACSACS尿病患者，表明糖尿病合并心肌梗死患者更易发生心理障碍急性率
[10]因此，在日常护理工作中应加强对患者实施相应的心理护理措施，减轻或消除患者的焦虑或抑郁状态，避免加重或诱发并发心肌梗死本身对患者来说是一种很强的精神刺激，在心理上必然有症的心理因素，从而达到改善患者预后的目的相应的反应，而且某些心理应激反应不仅是疾病发生的病因和诱因，而且伴随着病情的演变而变化有研究表明，在AMI患者发病的急综上所述，老年糖尿病合并急性心肌患者更易出现焦虑或抑性期内，有心理改变者达60%以上，常表现为不同程度的焦虑与抑郁的负性情绪，严重程度也明显高于非糖尿病患者，而负性情绪与郁，其中重度抑郁的发病率在AMI住院患者中可达15%〜20%,且心急性心肌梗死患者的并发症密切相关，因此对于这类患者采取积极理状态与病情的发展和并发症的发生密切相关当合并糖尿病时有效的干预方法来改善患者的抑郁及焦虑状况，从而达到改善患者6情绪紧张可致交感神经兴奋，糖皮质激素分泌增加，导致血糖增高预后的目的，进一步提高临床心理护理的作用而糖尿病是一种内分泌代谢障碍性疾病，随着病程的延长，患者本参考文献身在心理上会产生心境低落，常伴有焦虑、抑郁、躯体不适、睡眠1Vural M,Aeer M,Akbas B.The sooresofhamilton depression,anxiety,and障碍等，病程越长，焦虑、抑郁的发生率越高研究表明糖尿病患panie agoraphobiarating scalesin patientswith acutecoronaiy syndrome者中抑郁和焦虑分别占和冠心病是糖尿病的重要并
38.2%
29.0%[-o[J].Anadolu KardiyolDerg,2008,81:43-
47.发症，也是型糖尿病患者最主要的致死原因老年人一般都有慢22Bunce D,Handley R,Caines SOJr.Depression,anxiety,and within-person性或老化性疾病，并随着年龄的增长及多种器官功能的老化而逐渐variability inadults aged18to85years[J].Psychol Aging2008,234:848-
858.出现认知障碍，因此老年急性心肌梗死患者当合并糖尿病时对病情多有悲观失望的情感，从而出现较多心理问题3Magni G,Palazzolo O,Bianchin G.T hecourse ofdepression ineldWyoutpatients[J].Can JPsychiatry,1987,331:21-
24.本研究结果显示，糖尿病患者中度及重度抑郁患者明显多于4Fan AZ,Strine TW,Jiles R,et aLDepression andanxiety associatedwith非糖尿病患者，表明糖尿病合并心肌梗死患者不仅更易发生心理障cardiovascular diseaseamongpraonsa^d45years andolder in38states oftheunited states[JJ.Prev Med,2008,465:445-碍，同时心理障碍的严重程度明显高于非糖尿病患者其原因可能
450.与糖尿病合并心肌梗死患者心功能不全发生率高、预后差、死亡率胡悒萍，张积家.社区综合性心理行为干预对糖尿病伴抑郁患者糖5高有关糖代谢紊乱可引发微血管及心肌病变，糖尿病可加速冠9]代谢的影响中国全科医学，[J].2007,1016:
1383.脉多支血管病变硬化，血管受累程度高，具有较高的危险性老年6Mallik S,Spertus JA,Reid KJ,et al.Depressive symptomsafteracute人普遍具有自尊心强、脾气固执、怕孤独、怕死亡的心理特征，特myocardial infarction:evidence forhighest ratesin youngerwomen[J].别在陌生的医疗环境中当病情严重时更易出现悲观失望、忧郁消沉Arch InternMed,2006,1668:876-
883.或情绪急躁、喜怒无常症状，无疑对这类患者的心理护理提出更高7Lust manPJ,Griffith IS,Gavard JA,et al.Depression inadults withdiabetes的要求同时本研究分析了抑郁、焦虑状态对急性心肌梗死患者并[J].Diabetes care,1992,1511:1631-
1639.发症的影响，结果表明合并焦虑或抑郁症状的心肌梗死患者心律失8孙学礼，刘涛生，唐莉，等.2型糖尿病患者生物心理因素的研究[J].中华精神科杂志,2004,374:215-
219.常、心力衰竭、心源性休克等并发症的发病率明显高于不合并焦虑或郝翠平.糖尿病与急性心肌梗死及冠状动脉病变关系的初步探讨9[J],抑郁症状的患者负性情绪可引起机体交感神经功能亢进，引发心中国现代医生，2007,4510:75-
76.肌缺血，诱发心律失常，导致恶性事件发生，从而形成恶性循环10Rugulies R.Depression asa predictorforcoronary heartdisease-------A近年来国内外一些前瞻性研究结果也显示了抑郁症可直接引起心血review andmeta-analysis[J].Am JPrev Med,2002,231:51-
61.管疾病，且增加心血管病患者的并发症和死亡收稿口期修回口期本文编辑C Q1P ChineseGeneral Practice2010-07-05;2010-08-15赵跃翠上接页李静，华琦，李博宇，等.型糖尿病患者发作急性心肌梗死的30171025安艳荣，高颖，都伟，等.糖尿病合并急性冠脉综合征患者冠状动临床特点和近期预后研究[J].中国全科医学，2010,136:
1860.脉造影分析河北医科大学学报，[J].2006,274:277-韩红彦，万为国，王燕，等.冠心病合并糖尿病患者反应蛋白和11C278尿酸变化及意义[J].疑难病杂志,2006,56:420-
421.刘梅颜，胡大一.高尿酸血症与高三酰甘油血症对冠状动脉风险的612Theuma P,Fonseca VA.Inflammation,insulinresistance,and athon-联合评估价值中国综合临床,[J].2006,223:193-
195.sclerosis[J].Metab SyndrRelat Disord,2004,22:105-
113.刘玲，陈菊萍.型糖尿病血尿酸水平的相关因素中国误诊学72LJ].杨文生，张帆，荣梅，等.急性冠脉综合征合并型糖尿病患者冠132杂志，2002,27:988-
990.脉造影的特点中西医结合心脑血管病杂志，[J].2008,69:8Ogbera A0,Azenabor AO.Hyperuricaemia andthe metabolicsyndrome in1023-
1024.type2DM[J].Diabetol MetabSyndr,2010,2:
24.收稿口期修回口期本文编辑2010-05-10;2010-08-159Libby P.Inflammation inatherosclerosis[J].Nature,2002,420赵跃翠6917:868-
874.。
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