社区糖尿病契约式服务能力的SWOT分析

•1411•社区卫生服务工作研究••社区糖尿病契约式服务能力的分析SWOT田芳，冯文，马谢民，丛培丽【摘要】目的探寻社区卫生服务中心开展糖尿病契约式服务的可行性和条件方法对某社区卫生服务中心医务人员开展社区糖尿病契约式服务的过程进行追踪观察，收集访谈和观察资料，运用SWOT分析法分析开展此项服务的条件和障碍，并制订发展策略结果社区卫生服务机构在开展契约式服务的过程中，既具备一定的优势和条件，也存在着不容忽视的障碍和挑战结论社区卫生服务机构开展契约式管理需要转变观念，发挥自身优势，克服劣势，利用外部机会，进一步探索相关制度和激励机制的保障【关键词】社区卫生服务；契约式管理；SWOT分析【中图分类号】R197【文献标识码】A【文章编号】1007-9572200808A-1411-03SWOT Analysisof theDiabetes MellitusContractual Servicein CommunityTIAN Fang,FENG Wen,MA Xie-min,et al.Department ofHealthPolicy andManagement,School ofPublic Health,Peking University,Beijing100083,China[Abstract]Objective Tosearch forthe feasibilityto developthe diabetesmellitusDM contractual service incommunity.Methods Wetrackthe processof DMcontractualserviceprovided bygeneral practitioners,collect informationwith interviewand observation,and thenbuild SWOTframework.Results Theresearch findsthat thecommunity healthcarefacilities isthe cornof multi-interest andmulti-information environment,which providesit someadvantages andconditions toperform contractualservices withinevitable barriersand challenges.Conclusion Itisnecessary toprobe relativemechanism andregulation.[Key word]Community healthservices;Contractual management;SWOT analysis鉴于社区卫生服务在医疗卫生系统中的重要作用，卫生部已制定的《中国糖尿病防治指南》3的诊断标准，选择该社区自愿参出台一系列文件，并通过各种途径大力推进其发展全国大部分城加干预项目的35〜75岁2型糖尿病确诊患者60人排除标准终市已开展了此项工作，社区卫生服务机构也在积极探索，但在实践末期肾病患者中仍没有解决“怎么做”的问题为此，研究人员依托北京市某社

1.3管理方案全院6名全科医生作为患者的主管医生，对患者实区卫生服务中心，开展了为期半年的社区糖尿病契约式服务研究行一对一管理患者自愿选择医生，并签订知情同意书除基线调SWOT是优势strengths、劣势weaknesses机会opportunities和查外，医生每月预约患者进行门诊随访，内容包括健康教育、用药、威胁threats4个英文单词的缩写SWOT分析是通过对系统或机构饮食、运动、心理等综合指导，定期开展实验室检查医生记录随的优势、劣势、面临的发展机遇和威胁，用矩阵的形式进行系统分访记录析，寻求最佳的趋利避害的发展战略［-2］本文运用SWOT分析法，

1.4资料收集方法研究者采用非参与式观察、焦点小组访谈和个分析社区糖尿病患者实施契约式服务的条件和障碍，旨在从医患本人深入访谈等方法了解随访情况同时进行录音和笔录，及时对观着自愿原则建立契约式服务关系入手，探讨如何改变原有的服务模察所得和访谈结果进行归纳整理，采用主题框架法进行资料分析式，建立稳定的新型医患关系，实现慢性疾病患者连续服务，提高结果2社区卫生服务的连续性，改善社区卫生服务质量

2.1内部优势对象与方法

13.

1.1服务提供者具有专业技术条件6名全科医师中2名为硕士学

1.1研究现场选择北京市海淀区某社区作为研究现场该社区常历，3名为本科学历，1名为中专学历；1名医生曾在三级医院脱产住人口中年龄在40岁以上的占

58.1机2004年社区诊进修老年病1年，1名医生在二级医院内分泌科脱产进修糖尿病3个月；5名医生有中医/中西医结合的学科背景，在具体管理过程作者单位100083北京市，北京大学公共卫生学院田芳，冯文，中应用西医的治疗方案马谢民；北京市海淀区双榆树社区卫生服务中心丛培丽通讯作者冯文，100083北京市，北京大学公共卫生学院；为推动社区卫生服务机构的能力建设，按照北京市统一部署，海淀区卫生局组织实施

二、三级医院对口支援社区卫生服务工作从E-mail:fengwenmail@

163.com断结果显示，35岁以上居民糖尿病的患病率为

10.2队在居民疾病顺位和死因顺2007-04-01开始，周一至周五上午，承担该社区卫生服务中心对口位调查中均排在第6位支援任务的某三级甲等中医院不同临床科室的中级以上职称医生轮流到该社区卫生服务中心坐诊，社区医生可以随诊该社区此前

1.2研究对象按照卫生部疾病控制司和中华医学会糖尿病学分会已经成为拜耳公司糖尿病关怀小屋活动的项目社区之一，该项目除级医疗机构、疾病控制机构、健康教育机构、医药公司等多种途径赞助社区居民的健康教育活动外，还组织本区某二级医院内分泌科针对糖尿病患者的健康教育，但由于对活动的时间、内容各有不同主任隔周三下午在社区卫生服务中心为社区居民进行免费咨询，社的耍求，社区卫生服务机构难以协调整合多种途径的健康教育资源，区卫生服务中心医生也可以随诊甚至有时患者和医生无所适从，导致工作成效不高，没有起到改善开展契约式服务有时间保证参加契约式管理的患者消耗的门诊服服务能力的作用务时间普遍比一般患者长经统计，每位医生随访1次平均用时

2.3外部机会20min但每位医生只负责9〜10名患者，且随访工作分配在1个

2.

3.1政府倡导社区卫生服务为推动社区卫生工作，国务院在2006月之内完成，医生能根据自己的工作安排和患者的实际情况灵活调年2月成立了城市社区卫生工作领导小组，之后卫生部联合相关部整随访时间，如随访大多安排在下午、晚上或周末值班等患者较少委相继出台了一系列政策文件，明确了社区卫生服务机构的性质、的时间，并通过电话等方式与患者确定随访时间，不会影响日常门功能和执业范围、人员配备与管理等内容该区卫生局推行的三级诊因此社区医生的工作时间和工作量允许其开展契约式管理医院医生到社区机构坐诊就是落实卫生部政策的一项具体措施北

2.

1.3能够保持良好的医患关系该社区中老年人口占居民一半以上，京市在2007年开始实行的社区卫生服务机构药品零差价、收支两高血压、糖尿病等慢性疾病患病率较高，社区人员流动性相对较小条线等措施，都表明了政府创造条件引导社区卫生服务发展的指导一些居民与该社区卫生服务中心保持长期的固定关系在随访过程思想中，医生对患者能够采用“您”等敬称，能够认识分管患者并叫出

2.

3.2患者认同契约式管理模式从与患者的访谈和电话反馈中，可患者的名字，医患之间熟悉且关系融洽，患者对主管医生的服务态以看出患者认同契约式管理模式，认为比以前只是医生看病的方式度和责任心表示满意更能帮助患者了解自己、改变自己，接受这种固定医生、每月随访

2.2内部劣势的管理形式，希望得到用药、饮食、运动、心理全方位的指导，愿意与主管医生建立长期、稳定的关系社区开展契约式管理顺应了

2.

2.1开展慢性疾病契约式管理的驱动力不足作为一家由区中医医疾病谱和医学模式转变的要求院转型的社区卫生服务中心，在开展契约式管理后，社区医生还难以从医患之间的随机、分散的服务关系转型到遵从合同开展服务的

2.4外部挑战稳固医患关系上，缺乏主动管理患者的服务意识，认为主动与患者

1.

4.1部分患者对社区卫生服务的技术认同度不高受社区卫生服务联系将失去医生的威严一些医务人员的服务内容与传统工作模式机构自身软、硬件条件的制约，医生的诊疗水平和药品、检查的种差别不大类，都与患者的期望有一定差距部分患者表示，还是更相信大医院的医嘱、处方、检查结果，对社区医生的诊疗水平和服务并非完据了解，该社区卫生服务中心每位医生每月有七八百甚至更全信赖多的门诊量，相对充足的门诊病源，也使得医生缺乏必须转变服务模式的紧迫感和压力，仍然习惯于传统坐堂行医的服务模式

2.

4.2信息的多元化使社区卫生服务机构的专业性受到挑战患者存在多种医疗保健信息来源途径除接受社区医生指导以外，部分患药品和实验室检查等医疗服务内容不仅是医生传统的工作内者还通过多种不同途径获取与糖尿病有关的医疗保健信息如不同容，而且也与医疗机构和医务人员的个人经济收入直接相关，而饮医院的健康讲座，电视等大众媒体健康教育节目，路边分发的医疗食、运动、心理指导等健康教育服务内容不仅医生不熟悉，也无法信息传单，药械公司进入社区的宣传，周围亲友、病友介绍经验等创造任何经济效益虽然医生总体随访用时延长，但随访过程仍以多元化的信息来源冲击着社区医生的权威，但医生对此感到无可奈开药和解释实验室检查结果为主，饮食、运动、健康教育3部分内何有些与医生指导相冲突的信息影响了患者执行医嘱，甚至造成容相加仅占随访时间的1/5,随访时间分配和随访内容均没有体现出病情的反复和恶化，社区医生也只有疲于应付，缺乏有效的解决办与传统管理模式的区别法

3.

2.2社区护士数量、能力不足最初的管理方案设计为医护组成管理小组，但是社区卫生服务机构的护士在数量和素质上均不能满足3讨论契约式管理的需要所有护士均主要忙于输液、打针，不涉及患者国内外相关研究表明，社区卫生服务在提供便捷、连续、综管理，管理人员认为无法抽调护士开展患者管理和随访等工作此合、协调、价廉的卫生服务方面具有很大优势［4,能够为患者节约外，医生也认为护士缺乏与患者沟通的经验和糖尿病相关饮食、运时间和经济成本，长期稳定的医患关系可以在一定程动知识，难以胜任该工作因此，医生不仅要负责门诊随访指导，同时还要承担联系患者、预约随访时间等琐碎的管理工作

4.

2.3缺乏整合的社区糖尿病管理虽然该中心通过两种途径得到上级医院医生的技术支持，但该社区卫生服务中心的医生普遍没有利用上级机构医生坐诊的学习机会，或认为现有知识己经足够，安于现状，或认为上级医生的技术支持反而会影响患者在本院就诊调查发现，社区医生既没有把难以处理的门诊患者固定转往上级医院，上级医院也没有将病情稳定的患者下转到社区中心各种形式的对口支援也并未促成实现上述双向转诊关系同时，糖尿病患者的管理涉及生活的多个方面，内容具体、复杂、操作性强，需耍多种健康教育手段相配合虽然存在来自上维普资fflhtp/vwvw vipccm「GFB国里N医手即居民从有病求医到为健身防病问医的转变；医生从坐等•1413•度上矫正医疗服务信息不对称的问题5但是这种优势需要有如患者上门到走出医院，帮助居民防病、保健观念的转变在这个下前提作为保证一是社区卫生服务机构保证基本的医疗质量，过程中，卫生工作者是关键6）但是在利益多元化和信息多元化包括设备质量、药品质量、人员素质等，对居民来说，医护人员的医疗服务格局中，这种转变显然不可能一蹴而就社区卫生服的技术水平往往比仪器设备更具吸弓I力5],提高人员素质是建立务中心如何坚守自己的社会使命、确立自身的专业地位，如何发患者信任的基本前提；二是加强服务质量，为就诊患者提供温馨挥自身优势、克服劣势、利用外部机会，还需要进一步探索相关舒适的环境，以人文关怀取胜；三是与上级医院建立实质的双向制度和激励机制的保障转诊关系，形成稳定的技术支持力量参考文献本次研究对社区建立慢性疾病患者契约式服务模式的探讨1张艳丽，冀春亮.新型农村合作医疗的SWOT分析[J].卫生经济发现，政府的行政指令、医疗机构之间的竞争和生存压力、医药研究,2006,4

（1）:32-

33.公司的商业利益等，使社区卫生服务机构成为多元利益的交汇点2姚有华，祝友元，庞连智，全科团队服务模式应对门诊重心下移多元利益既需要社区卫生服务机构作为实现的平台，又使其不得的SWOT分析[J].中国全科医学，2006,9

（3）:

195.不面对多元利益之间的矛盾和冲突，由此产生的种种困惑使其管3卫生部疾病控制司，中华医学会糖尿病学分会，中国糖尿病防治理行为和医疗行为没有朝社区卫生服务的理论模型和政策期待的指南[BB/OL].http:〃www.idiabetes,com.cn/Article/Article-Show.asp ArticlelD=925,

2005.方向发展4王光荣，詹绍康，郭怀保，等.上海市闸北区社区卫生服务管理体社区卫生服务机构的专业性也受到两个方面的影响一方面，制改革研究概述[J].中华医院管理，2005,21

（8）:509-

513.各种媒体传播的医疗保健信息迅速改善了人们的健康相关知识和5毛正中，李卫平，程晓明，等，社区卫生I艮务的经济学视角U1信息，缩小了人们的健康常识与社区卫生服务机构医务人员的专中国全科医学，2004,7

（7）:444-

447.业知识之间的距离另一方面，大型综合医院的发展速度使医疗6周海城.社区慢性疾病防治人力资源开发[J].中国全科医学,机构之间的距离不断加大，社区卫生服务机构的行业地位下降2002,5

（6）:421-

422.相对于上述两个方面的能力变化，社区卫生服务机构技术水平的（收稿日期2008-05-23）发展相对滞后导致其在群众心目中的专业地位下降（本文编辑潘雪）社区卫生服务机构开展契约式管理需要两方面观念的转变，（上接1410页）以上，这尚未包括社区卫生服务在执行公共卫生工作时所带来的效益（如控制了疾病的病因、减少疾病的发生所带来的效益）在“实际成本效益”的“投入部分”是以目前深圳市对社区也有经济学方面的学者认为成本效益小于L0（或100%）为“亏卫生服务的补偿政策中以“维持经费”作为参考，未包括对社区损”，大于

2.0（或20096）为“高效益”（或高利润）,大于

4.0（或卫生服务的其他补偿政策，如业务用房补偿、人员经费（含培训400%）为“暴利”口，所以我们认为政府对社区卫生服务的成费用）等，因为在目前已经落实的补偿项目中，深圳市内的各个本投入是一项经济、快捷而且非常有效的政策，把“看病难、看区均有差别，但“启动经费”、“维持经费”这两个方面的补偿病贵”问题首先放在社区来解决是一个非常正确的举措政策是一致的，而且“维持经费”的性质与“为群众购买服务”参考文献的政策较为接近，如果把政府对社区卫生服务的前期投入（如启1陈虾，邓晓燕，郑德明，等.社区卫生服务保健成本项目及其核算动经费60万元），并以“每10年重新投入一次”（即每个社区方法[J].中国全科医学，2007,10

（9）:7学.卫生服务中心的硬件使用年限为10年，折旧率为10%）,按全市4802陈虾，邓晓燕，郑德明，等.深圳市福田区社区卫生服务实际保健个社区卫生服务中心计算，平均每年的投入约为4100万元，其“总成本的核算结果及分析[J].中国全科医学，2007,10

（9）:

763.的实际成本效益”为

4.933陈虾，邓晓燕，郑德明，等,深圳市福田区社区卫生服务标准保健而在“预计成本效益”分析中，主要采用的是“标准成本”，成本的核算及分析[J].中国全科医学，2007,10

（23）:

1950.其他成本已经包括了目前社区卫生服务中心中涉及的在日常运作4于富生,成本会计学[M].4版，北京中国人民大学出版社，中用于维持工作的主要项目成本，未包括前期用于基础方面的投2004:170入，而且其适用条件是以后我们在社区卫生服务配置中作为依据5郭清，卫生管理学[M.北京科学出版社，2005:121-

122.的标准要求，在此条件下，社区卫生服务机构可以采用“零利润6深圳市卫生局，深圳市2006年卫生工作通报[Z].深圳，

2007.经营”，群众到社区卫生服务中心服务只交纳相应的成本即可，7深圳市卫生局，深圳市财政局，关于下拨2006年社区卫生服务维这是目前政府可以负担的一项成本费用，如果把“前期投入”（按持经费的通知[Z].深圳，

2007.折旧率计算）纳入其中，其“预计总成本效益”为

6.03（收稿日期:2008-05-23）无论是“实际成本效益”还是“预计成本效益”，均为

5.0（本文编辑潘雪）。