糖尿病患者治疗过程中发生低血糖的原因分析

GiP Chinese General Practie•690•,社区卫生工作平台•糖尿病患者治疗过程中发生低血糖的原因分析邹晓莹，孙中华，韩晶【摘要】目的探讨糖尿病患者治疗过程中发生低血糖反应的原因，为临床中糖尿病低血糖的预防提供一定的指导方法选择2009年12月—2011年9月我院内分泌科收入院的糖尿病患者共200例根据是否发生低血糖将其分为糖尿病未发生低血糖组非低血糖组及糖尿病发生低血糖组低血糖组进行两组间患者临床和生化指标的比较，分析它们之间的相关性，并对低血糖组患者的治疗方案及发生低血糖时的各种诱发因素进行统计分析结果⑴低血糖组患者体质指数BMI显著低于非低血糖组，而年龄、糖尿病病程、血肌酊水平、尿微量清蛋白定量显著高于非低血糖组，差异均有统计学意义P

0.052多因素Logistic回归分析表明，年龄、血肌肝、尿微量清蛋白是发生低血糖的独立危险因素；而BMI是糖尿病患者发生低血糖的保护因素P

0.053本组低血糖患者各种降糖治疗方案中，使用预混入胰岛素治疗导致低血糖所占比例最大，占32%4在各种导致低血糖的诱发因素中，由于饮食不规律而致低血糖所占比例最大，占

40.6%结论糖尿病患者治疗中是否容易发生低血糖与患者的年龄、BML血肌酥水平、尿微量清蛋白有关，糖尿病患者低血糖的发生是多因素综合作用的结果【关键词】糖尿病；低血糖；危险因素；临床方案；诱发因素【中图分类号】R

587.3【文献标识码】A【文章编号】1007-9572201202-0690-04S tudyon theCauses ofHypoglycemia inPatients withDiabetes Mellitusduring TherapyZOU Xiao-ying,SUN Zhong-hua,HAN Jing.Departmentof Endocrinology,the FirstHaspital ofJilin University,Changchun130021,China[Abstract]Objective Toexplore thecauses forhypoglycemia during the therapyfor patients with diabetesmellitus toprovide guidancefor thepreventionof hypoglycemiain treatingdiabetes.Methods200patients withDM admittedinto theDepartment ofEndocrinology in the FirstHospital ofJilinUniversity FromDecember2009to September2011were involvedinto thestudy.According towhether hypoglycemiaoccurs,the diabeticpatientswere dividedinto two groupsnon hypoglycemia group andhypoglycemia group.Clinical andbiochemical indicatorswere comparedbetween thetwogroups,and thentheir correlationswere analyzed.The treatmentof thepatients andthe inducing factors of hypoglycemia werestatistically analyzedinhypoglycemia group.Results lBodymass indexwas significantlylower butage,duration ofdiabetes,creatinine andurinary microalbuminweresignificantly higherin hypoglycemiagroup thanin nonhypoglycemia groupP

0.

05.2The resultsof multivariatelogistic regressionanalysis indicatedthatage,creatinine andurinary microalbuminwere theindependent riskfactors forthe occurrence of hypoglycemia,while BMIwas aprotective factorofhypoglycemia inpatients with diabetesP

0.

05.3Premixed humaninsulin took the largest proportion in all kinds of treatmentsleading tohypoglyeemiain thisgroup ofpatientswithhypoglycemia.4Irregular diettookthelargestproportioninallkinds ofinducing factorsleading tohypoglycemia.Conclusion The occurrenceofhypoglycemia duringthe treatmentin diabeticpatients isclosely relatedto age,BMI,creatinine andu-rinaiy microalbumin.Theoccurrenceofhypoglycemiain diabeticpatients resultsfrom comprehensiveeffects ofmany factors.[Key words]Diabetes mellitus;Hypoglycemia;Risk factors;Clinical protocols;Inducing factors当前，糖尿病的发病率逐年增加，已成为严重威胁人类健康的主要尿病慢性并发症的发生和发展，随着糖尿病降糖药的广泛应用，降糖药物疾病之一长期血糖控制不佳的糖尿病患者可伴发多种并发症，且糖尿病治疗过程中由于多种因素影响导致的低血糖反应也明显增加低血糖事件并发症病死率高，严重影响着人们的生存质量美国糖尿病控制与并发症是糖尿病治疗过程中较常见的急性并发症，是影响血糖严格控制的最主要试验（DCCT）及英国前瞻性因素低血糖可诱发心脑血管疾病的发生，反复发生的低血糖可导致脑功能发生异常，严重而持久的低血糖会使脑细胞产生不可逆的器质性损害，严重者甚至可以危及生命，因此对于糖尿病的治疗不但要努力把血糖控制作者单位130021吉林省长春市，吉林大学第一医院内分泌科（邹在理想范围内，也要降低低血糖发生率如何有效地预防低血糖是糖尿病晓莹，孙中华）；武警吉林省总队医院（韩晶）治疗过程中的一个重要环节通讯作者孙中华，130021吉林省长春市，吉林大学第一医院内分C

⑤］ChineseGeneralPractice泌科；E-nail:szhits@schu can本文就我院住院的糖尿病患者发生低血糖的原因进行分析，旨在加深医护糖尿病研究（UKPDS）表明严格控制血糖，使血糖接近正常可明显减少糖人员对糖尿病低血糖的认识并能够及时准确诊断，在临床工作中做好预防HbA〔e%工作6,5=0;

6.5~

7.5=1;

7.5=2Cr口mol/L120=0;120^450=1;450=21资料与方法FBCmmol/L

7.0=0;

7.0^

11.1=1;

11.1=

21.1一般资料选择2009年12月一2011年9月在我院内分泌科住院的850=0;50=1ALTU/L糖尿病患者共200例，均符合1999年世界卫生组织制定的糖尿病诊断标UMAmg/24h阴性0〜60=0;阳性60=1准低血糖诊断标准有低血糖症状；发作时血糖（

3.9mmol/L［美国注BMT=体质指数，HbAl-糖化血红蛋白，Cr=肌酎，FBG二空腹糖尿病学会（ADA）2005年低血糖工作组对糖尿病低血糖标准进行修正，血糖，ALT二丙氮酸氨基转移酶，1岫二尿微量清蛋白认为不管是否空腹，血糖值W

3.9mmol/L就属低血糖范畴］，进食或输入糖后症状缓解排除发热、结缔组织病、恶性肿瘤、其他严重急慢性表3糖尿病患者治疗中发生低血糖的相关危险因素的多因素Logistic回归疾病或精神性疾病患者以及近期应用对血糖有影响的药物者分析根据是否发生低血糖，将200例患者分为低血糖组和非低血糖组，Table3The multivariateLogisticregressionanalysis of therisk factorsofhypoglycemia各100例

（1）低血糖组包括因发生低血糖而住院患者59例，住院期间duringthetherapy indiabetes mcllitus出现低血糖者41例；其中男54例，女46例；年龄30〜85岁；发作时血影响因素B标准误Wald x值P值OR值OR的95%CI糖W

3.9mmol/L

（2）非低血糖组中，男60例，女40例；年龄30〜85o年龄

0.

600.

246.

370.

011.

821.14,

2.89岁；入院时及住院期间未发生低血糖Cr

1.

750.

834.

450.

045.

751.13,

29.

211.2方法UMA

0.

870.

375.

650.

022.

391.17,

4.90BMI-

0.

950.

2514.

260.

0010.

390.24,

0.

631.

2.1临床资料及生化指标入院后采集临床资料，包括年龄、性别、病程、体质指数（BMI）o全部患者禁食8〜14h后清晨空腹静脉采血（以

2.3导致低血糖的药物在各种降糖治疗方案中，使用预混人胰岛素治疗低血糖入院患者待血糖稳定后采血），检测空腹血糖（FBG）、丙氨酸氨导致低血糖者所占比例最大，为32%（见表4）基转移酶（ALT）、肌酢（Cr）糖化血红蛋白（HbA,o）;并收集24h尿液0标本测定尿微量清蛋白（UMA）;治疗过程中血糖监测采用指端末梢血测定（美国强生公司）表4低血糖组各种降糖治疗方案所占比例Table4The proportionof allkinds oftreatments in hypoglycemiagroup

1.

2.2通过问话记录的方式对患者的治疗方案及发生低血糖的诱发因降糖治疗方案低血糖（例）百分比（%）素进行统计预混人胰岛素

32321.3统计学方法采用SPSS

16.0统计软件进行统计学分析正态分布并三针短效+一针中效1818满足方差齐性的计量资料以（”土s）表示，两样本均数比较采用两独立三针短效+一针长效1616样本的t检验；非正态分布或方差不齐的计量资料采用中位数（四分位间三针速效+一针长效88距）表示，采用秩和检验；计数资料采用相对数表示，组间比较用x2检三针短效44验对主要研究因素赋值（见表1）后，根据分组标准以低血糖的有无为三针速效22因变量，各临床体格指征及生化参数为自变量，进行多因素Logistic回归一针长效11分析（Forward conditional法）P

0.05为差异有统计学意义一针长效十二甲双胭11胰岛素泵222结果预混入胰岛素类似物

552.1低血糖组与非低血糖组受试者一般情况及生化指标比较低血糖组患者单用磺胭类77BMI显著低于非低血糖组，而年龄、糖尿病病程、血Cr水平、UMA定磺胭类+二甲双月瓜33量则显著高于非低血糖组，差异均有统计学意义（P

0.05）,其余各项指二甲双胭+瑞格列奈11标两组间差异无统计合计100100学意义（P

0.05,见表2）

2.2低血糖的危险因素分析以低血糖的有无为因变量（非低血糖为0,低血糖为1）,以年龄、性别、BMI、ALT、Cr、UMA、FPG、HbA为自变量进行多因素Logistic回归分析（Forward:conditional法），结果显示年龄、血Cr、UMA是发生低血糖的独立危险因素，而BMI是糖尿病患者发生低血糖的保护因素（见表3）表］主要研究因素赋值方法Table1The methodof assigninga valueto themain researchfactors自变量赋值方法性别男=0;女二1年龄（岁）45=0;45^60=1;60=2;病程（年）5=0;5^10=1;10=2BMIkg/m225=0;25^30=1;30=2表2低血糖组及非低血糖组患者临床及生化指标的比较Table2The comparisonoftheclinical andbiochemical characteristicsbetween thetwogroups组别例数性别（男/女）年龄（岁）糖尿病病程（年）BMI（kg/m2）10054/

4657.3±

12.

07.

53.0^

13.

024.93±

3.6410060/

4050.5±

10.

35.

02.0-

9.

027.26±

3.64低血糖组非低血糖组检验统计量值P

0.734*-

4.307-

2.346A

4.524值

0.

050.

010.

050.01组别Crumol/L UMAmg/24h FBGmmol/L GPTU/L HbAte%

84.

0071.

25108.

0057.

7030.

27204.

309.60±

3.

9019.

0013.

0027.

008.

357.00-

10.42〜〜〜

71.

0061.25-

83.

0030.

3620.10-

62.

0510.30±

3.

2420.

0015.

2528.

008.

907.53-

10.18低血糖组非低血糖〜组检验统计量值P-

4.525A-

3.83A

1.392-

1.187A-

1.441A值

0.

010.010,050,

050.05注*为炉值,八为z值，余检验统计量值为t值

2.4低血糖诱因37例糖尿病患者治疗过程中发生低血糖有明显的诱发因素，及清除速度减慢，胰岛素易在体内蓄积，此时若不根据肌酢清除率相应地主耍包括饮食不规律、药物过量（胰岛素剂量过大、口服降糖药过量）、减少胰岛素用量，则可发生严重低血糖［叼另外，肾功能不全时，由于运动量过大、酗酒和空腹做检查其中由于饮食不规律而致低血糖者所占肾糖异生功能减弱和所滤过的葡萄糖网吸收减少而使血糖降低再加上比例最大（见表5）糖尿病肾病发展到V期时，由于氮质血症使患者食欲下降，进食减少，且常出现腹泻、呕吐，导致热量摄入不足，此时如果还按常规剂量注射胰岛素或口服降糖药就容易引起低血糖？表5低血糖的各种诱发因素所占比例本研究提示低血糖组糖尿病患者BMI显著低于非低血糖组，在以Table5The proportionof allkindsofinducingfactorsinhypoglycemia低血糖有无为因变量进行Logistic回归分析中，BMI是糖尿病患者发生低group血糖的保护因素从本研究可推断消瘦型糖尿病患者在降糖治疗中更容原因例数百分比（%）易发生低血糖BMI是反映人体消瘦、超重、肥胖的一个重要指标，肥饮食不规律

1540.6胖患者较少发生低血糖主要有以下两方面原因

（1）胰岛素抵抗较重；

（2）胰岛索剂量过大

924.3脂肪组织中肾上腺素的分泌对低血糖发生具有一定的保护作用8消瘦口服降糖药过量

513.5型患者一般胰岛素抵抗较轻，胰岛素作用较为敏感，因此与肥胖型患者相运动量过大

410.8比更容易发生低血糖酗酒

25.4空腹做检查

25.4本研究结果提示，低血糖组病程显著长于非低血糖组病程较长的合计

37100.0患者多合并糖尿病慢性并发症，除了肾脏并发症易致低血糖外，神经病变致肾上腺素反应缺陷会使无症状性低血糖发生率增加另外，患病时间较长的患者与初发糖尿病患者相比，由于长期治疗，容易忽视对于血糖的控3讨论制，常出现私自加大用药量或自行加用其他药物等情况而增加了发生低血

3.1糖尿病患者发生低血糖的危险因素本研究结果发现年龄是糖尿病糖的机会患者低血糖患病的重要危险因素且年龄越大，低血糖发生率越高分析

3.2治疗方案对于糖尿病患者，降糖治疗尤为重要，正确给出合适的其原因主要有以下几点

（1）老年糖尿病患者生理功能逐渐减退，肾上腺治疗方案才能较好地控制血糖，减少血糖波动本组低血糖患者中，使用素、胰高血糖素、生长激素、肾上腺皮质激素等抵抗低血糖反应的升血糖预混胰岛素的患者发生低血糖者所占比例最大，考虑可能因为预混胰岛素激素释放减少当血糖降低时，特别是在血糖慢性降低时不能及时有效地注射次数少，使用方便且价格便宜，故应用的患者较多预混胰岛素所致调节血糖水平而易导致低血糖的发生

（2）老年糖尿病患者一般病程较长，低血糖常发生在午餐前及夜间，对于此类患者可采用分餐或早餐加用葡多伴有糖尿病神经病变，自主神经功能低下，交感神经系统活性不能很好萄糖苗酶抑制剂以减少餐后高血糖及下餐前低血糖现象睡前注射中效地在血糖降低时被兴奋，容易出现无感知的低血糖

（3）老年人肝、肾功胰岛素的患者夜间容易发生低血糖，尤其是老年患者能逐渐减退，药物代谢缓慢，易在体内蓄积，同时老年糖尿病患者常合并各种胰岛素最主要的毒副作用就是低血糖，目前，糖尿病的胰岛素糖尿病肾病，降糖药物的清除更加缓慢，往往常规剂量即可诱发低血糖治疗方案很多，从1次/d至必〜5次/d皮下注射胰岛素或胰岛素泵治疗

（4）老年人一般慢性疾病比较多，进食量明显减少，常因不能及时减少口临床医生要掌握各种胰岛素的使用时间、作用时间及适用条件，并且要熟服降糖药及胰岛素剂量而发生低血糖老年糖尿病患者是发生低血糖的高悉患者病情，根据患者具体情况而选用合适的治疗方案在考虑患者使用危人群，在治疗过程中应将血糖控制目标适当放宽方便的同时，更要考虑患者的实际情况，有些患者过分追求方便，要求减少胰岛素注射次数，而每次注射剂量加大，或自行更改治疗方案，这样肾功能不全是发生低血糖的重要危险因素本研究证实上述结论，很容易发生低血糖对于胰岛素用量较大或反复出现低血糖的糖尿病患者，且低血糖的发生随糖尿病肾病的加重而逐渐增加以三餐前短效加睡前中效或三餐前短效加1次/d长效以及胰岛素泵治疗较好对血糖波动较大的患者，即使采用强化治疗也不能很好地控制血糖的，肾脏是调节胰岛素代谢的重要器官，正常人肾脏每日降解胰岛素6万〜8可以试用胰岛素泵治疗患者身体状况和病情是时刻发展变化的，平时应万U,肾功能不全时这种作用下降5胰岛素由肾小球滤过后，被近端小管详细记录血糖情况，如果有波动，要及时调整治疗方案，以减少低血糖细胞摄取并在小管上皮细胞内降解，当肾功能不全时，肾脏对胰岛素降解的发生如结肠镜，检查前1d需做肠道准备进半流食，若降糖药物未适当减量，肠道准备至检查当天极易发生低血糖口服降糖药中以磺眼类所致低血糖发生最多，而双胭类、a葡萄糖甘酶抑制剂、睡唾烷二酮类单独使用一般很少引起低血糖本文口服降糖糖尿病低血糖的防治需要医患双方共同努力，医护人员要加强对糖尿病知识的宣教，提高患者对自身疾病的认知性，减少低血糖的发生药物发生低血糖11例，其中单用磺胭类7例，磺版类与其他降糖药联合应用的3例低血糖是磺版类降糖药最常见的不良反应，据报道，磺胭类药参考文献物导致低血糖的发生率约为21%,而由此导致的死亡约占10%由于磺胭1Ortiz-Alonso FJ,Galecki A,Herman WH,et al.Hypoglycemia类药物降糖效果确切，且价格低廉，目前使用仍较广泛格列本胭是导counterregulation inelderly humans:relationship toglucose levels[J].Am JPhysio,1994,12

（67）:497-

506.致低血糖最常见的口服磺胭类降糖药，其降糖作用强而持久，长，代谢速度缓慢、代谢产物活性高，全部排出体外需3〜5d,极易发生严重而持久2衡先培.糖尿病性神经病变诊断与治疗M.北京人民卫生出版社，的低血糖反应为避免磺版类药物引起医源性低血糖，临床医生在工作中2002:

153.要加强对糖尿病知识的宣教，增强对低血糖的认识糖尿病患者要在医生3Chelliah A,Burge MR.Hypoglycemia inelderly patientswithdiabetes的指导下使用降糖药，切勿盲目自行服药mellitus:cause andstrategies forprevention[J].Drugs Aging,2004,21

（8）:511-

530.

3.3低血糖的诱发因素饮食不规律因饮食不规律而致低血糖共15例，4黄列军，廖二元.糖尿病合并低血糖症[M]〃廖二元，超楚生.内分泌学饮食不规律是发生低血糖的重要诱因主要表现在以下几方面

（1）饮食（下册）.北京人民卫生出版社，2001:

1657.中碳水化合物成分比例过少；

（2）过度饮食控制；

（3）进食量较平时减少，5闫巍，王全录，关B峥,老年2型糖尿病患者发生低血糖的原因及预防腹泻、呕吐时未及时减少降糖药物剂量；

（4）用药后未按时就餐现象（不措施[J].中国全科医学，2011,14

（1）:

318.进餐或延迟进餐）；

（5）记忆力差、忙碌等导致两餐间隔时间过长；

（6）6张守山.糖尿病病人低血糖引起意识障碍26例分析[J].中国现代医生，晚餐过早而导致凌晨发生低血糖本组正常降糖治疗中因未按时进食而发2007,45

（5）:

45.生低血糖的7例，饮食中碳水化合物成分比例过少的4例，食物摄入不足，7李桂莲，李会燕，老年糖尿病肾病低血糖的预防及护理[J].现代中西医腹泻、呕吐导致低血糖的4例因此，医护人员应指导糖尿病患者药物治结合杂志,2008,17

（35）:

5540.疗期间要按时进餐，每餐食量相对固定若由于某些原因不能进食，延迟8Goossens GH.The roleof adiposetissue dysfunctioninthepathogenesis进食或进食过少要相应地减少药量或者暂停注射胰岛素of obesity-related insulinresistance[J].Physiol Behav,2008,94

（2）:206-

218.药物过量本组患者中因注射胰岛素剂量过大导致低血糖共9例，9孙黎明.纠正高胰岛素血症并防止磺月尿类药物过量导致低血糖[J].国外口服降糖药过量致低血糖5例胰岛素是导致低血糖发生的首要药物，本医学内分泌学分册，1997,14

（1）:

49.组有1例因护士执行医嘱时看错，注射的胰岛素剂量过大导致低血糖410陈潮珠.实用内科学M.12版.北京人民卫生出版社，2005:1071-

1072.例患者不遵循医嘱，自行增加胰岛素用量，导致低血糖的发生此外，对（收稿日期2011-10-12;修回日期2012-01-15）于糖尿病患者初用胰岛素或治疗中调整胰岛素剂量或改变胰岛素剂型如短效胰岛素改为预混人胰岛素，或加服降糖药物，均是低血糖发生的危险（本文编辑刘莉）时机本次研究中有4例因上述原因发生低血糖，要引起注意因口服降糖药用量过大所致低血糖现象主要见于磺胭类，部分患者对药物的成分不熟悉，自行随意增加降糖药剂量故糖尿病患者治疗过程中遵医行为至关重要，不可随意增减药物剂量本组因药物过量致低血糖患者住院治疗中均给予调整药物配伍和剂量，并向患者介绍各类药物的种类、剂量及作用高峰时间等大量饮酒糖尿病患者过量饮酒及空腹饮酒可诱发低血糖本次研究病例中有2例为酗酒所致由大量饮酒引起的低血糖现象有两种情况一种为餐后酒精性低血糖症，发生于饮酒后3〜4h,由于乙醇刺激胰岛素分泌增多，过多的胰岛素造成血糖下降；另一种为空腹大量饮酒，发生在饮酒后8〜12h,主要为乙醇阻碍能量代谢，抑制肝糖原异生，储存的肝糖原耗竭之后出现低血糖[0运动量过大运动可以增加血糖消耗、胰岛素的敏感性及肌肉组织对葡萄糖的利用有利于控制血糖和体质量，通过运动治疗糖尿病已引起广泛的关注，但过度运动或不注意运动的方法也可导致低血糖的发生本组有4例因运动后感到劳累发生低血糖反应有效运动的脉搏范围为脉搏（min）=170-年龄（岁），可选择快走、慢跑等有氧运动，且以运动后不感觉劳累为宜不宜空腹进行，可在餐后lh进行，此时血糖相对较高，不易发生低血糖一旦在运动中出现低血糖反应前兆，立即停止运动并适量进甜食空腹做检查有2例患者因次日需空腹检查而进食延迟导致低血糖某些检查项目如腹部彩超检查需禁食10h,睡前注射长效或中效胰岛素的患者，检查期间因排队等候等多种原因很容易出现低血糖另有特殊检查。