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C艇卬国至总医学・1263••健康教育糖尿病肾病的社区防治胡海鹰，刘惠兰，薛菲，赵砚池，刘群【摘要】糖尿病肾病是慢性肾衰竭的主要原因之一，本文简要介绍了糖尿病肾病的病因、发病机制、分期，重点就如何在社区对糖尿病患者进行预防糖尿病肾病有关知识的健康教育及医疗干预，以及早期对糖尿病肾病进行筛查的方法进行了介绍【关键词】糖尿病肾病；社区；预防【中图分类号】【文献标识码】【文章编号】R
587.24B1007-95722007157263-04Prevention andTreatment ofDiabetic Nephropathyat FamilyMedical InstitutionHU Hai-ying,LIU Hui-lan,XUE Fei,et aLYuelanCommunity HealthServiceCenter,Furing Hospitalof CapitalMedical University,Beijing100045,ChinaL Abstract]Diabetic nephropathyis oneof themost commoncause ofchronic renalfailure.This articleintroduces pathogens,pathogenesis andclinic stagesofdiabetic nephropathy,and howto conducthealth educationon knowledgeof diabetic nephropathy andto preventand treatthe diabeticnephropathy at family medicalinstitution,and howto screenearly diabeticnephropathy ofthe diabeticatfamilymedical institution.【Key word]Diabetic nephropathies;Community healthservices;Prevention可干预性因素糖尿病肾病（DN）是糖尿病（DM）的主要微血管并发症之一，血糖控制++也是糖尿病患者重要的致残和致死原因目前，随着我国DM发病率的血压上升，DN的发病率也在增高，文献报道，1型DN患病率33%~40%,2血脂型DN患病率在20%左右目前国内外的研究普遍认为，通过合理的医吸烟疗干预措施，DN是可以被预防、延缓，使其对机体的损害和生存质量体重指数或腰臀围比的不利影响减低到最低限度［
2.3］其他微血管并发症1的病因及发病机理心血管并发症DN异常标记物DN病因学复杂，它的发生是遗传因素和环境因素长期共同作用炎症指标（如C-反应蛋白）的结果DN病变危险因素见表1内皮功能异常指标（如血管性血友病因子）+
1.1遗传因素糖尿病肾病有遗传倾向不同种族之间DN的发生率也注+表示中度；++表示重度有明显的差异，DN的发生还表现一定的家族聚集倾向⑸
1.2病程和代谢因素除遗传因素外，影响糖尿病肾病最主要的因素2的分期DN是糖尿病的病程和血糖、血压DN的患病率与病程关系极为密切按照糖尿病肾病Mogensen分期，糖尿病可分为5期6大约一半
1.3糖尿病肾病的病理改变为肾小球硬化，其基本病变为肾小球基的糖尿病患者会出现微量白蛋白尿，这些患者中，1/3将发展为蛋白底膜增厚和系膜基质的增生高血糖症和糖基化终产物水平的升高是尿，1/3继续保持微量白蛋白尿，1/3恢复为尿蛋白正常，一旦出引起糖尿病肾病微血管病变的重要原因6现蛋白尿，肾损害将会进行性进展，肾衰
1.4高血压引起的小动脉硬化性病变减少肾小球的供血，造成肾小竭难以避免球和肾小管的缺血性病变，加重肾脏损害
1.5临床上多见先有高血压而后有糖尿病，研究发现原发性高血压3糖尿病肾病的防治常伴有糖代谢的异常，表现为对胰岛素的抵抗引起糖尿病血管并发
3.1预防糖尿病的发生加强对糖尿病高危人群的健康教育，症的代谢途径见图1作者单位100045北京市，首都医科大学附属复兴医院月坛社区中心（胡海鹰，赵砚池）；首都医科大学附属复兴医院肾内科（刘惠兰，薛菲，刘群）表影响糖尿病肾病进展的危险因素和标记物1Table1Riskfactors andmarkers forthe developmentof diabeticnephropathy影响因素影响程度非可干预性因素基因（易感或非易感）种族病程++・121•大血管并发症发生的基础这更说明糖尿病肾病是与多种代谢因素相关的疾病，只有全面控制其代谢影响因素，才能达到治疗的目的
3.
3.1控制高血糖流行病学研究结果证实较低的空腹血糖水平即可国土危险因素如高血压、血脂、吸烟遗传的影响高血糖发生微血管和大血管并发症，因此良好的血糖控制是第一位的
7.9］研究表明在HbAlc和糖尿病的微血管及大血管并发症的发生、发展之血流动力学因素代谢因素血糖毒性糖基血管紧张素II/肾素血管紧张素系统间存在明显的相关性91995年，英国前瞻性糖尿病研究组证实HbAlc形成多元醇内皮损伤速径己糖胺途径表22型糖尿病代谢控制目标一氧化氮Table2The melaboliccontrofs aimof type2diabetes细胞内因子二酯酰甘油-蛋白激酶丝裂原活项目理想良好差化蛋白教酶木弟疑因生长因子和细胞素子xB血浆葡萄糖（mmol/L）.B空腹W
7.
04.4~
6.
14.4~
8.0血管内皮细胞生长因子血管紧张素H结缔组织生长因子生长激素胰岛羊生长因子非空腹W10070100糖化血红蛋白（%）
6.
56.5-
7.
57.5L__130/80血压mmHg130/802160/90糖尿病血管病变160/90BMIkg/m2图糖尿病血管并发症的危险因素及高血糖的代谢途径1男性2527N27Figure1Risk foctorsand metabolicpathways thatcontribute tovascular女性2242626complications of diabetesTC mmol/L452452:60HDL-Cmmol/L111PO909培养他们健康的生活习惯，包括合理膳食、加强运动、防止肥胖、减TGmmol/L1522222少应激、低盐摄入、戒烟戒酒，有效治疗高血压和血脂异常症等，这LDL-Cmmol/L3030-
4024.0些措施能够有效预防糖尿病的发生，降低糖尿病发病率糖尿病高危人群包括家族史阳性、肥胖者、怀孕期有过高血糖或尿糖阳性、吸烟下降1猊患糖尿病相关并发症的危险下降21%,与糖尿病相关的死亡率等下降21%,在较年轻的患者良好的血糖控制能减少糖尿病肾病、糖尿目前广泛认为，应尤其重视糖耐量减低（IGT）人群糖尿病的预病视网膜病变、糖尿病神经病变的发生率91999年，两个大型临床防IGT是介于正常和糖尿病之间的中间状态，是糖尿病进程中的必试验DCCT（the diabetescontrol and complications trial）及UKPDS经阶段在我国IGT的患病率呈逐年上升，有资料显示，4年后约有（the UKprospective diabetesstudy）报道的结果,证明长期高血
35.8%的IGT可能转归为糖尿病”即使在IGT阶段，发生大血管的糖是微血管病变的重要危险因子，糖尿病患者的血糖控制与糖尿病肾危险也可增加2倍，尤其是心血管疾病的死亡风险尤为明显，早期干病的发生与发展关系极为密切，满意的血糖控制是预防糖尿病肾病必预可延缓疾病进展，降低病死率研究提示改变生活方式，必要时长不可少的措施0期应用安全有效的药物可延缓IGT的进程，预防糖尿病的发生［在糖尿病教育、心理治疗、饮食治疗和运动治疗的基础上，如果
3.2早期发现糖尿病高血糖一旦存在，就会通过血流动力学和代谢的血糖仍不能有效控制，就应该采用药物治疗，使血糖和HbAlc达到满异常对肾脏产生不利影响因此血糖达到糖尿病诊断标准时，就应开意水平始糖尿病肾病的预防有的糖尿病肾病患者病程似乎不长，但病情较目前，糖尿病肾病的首选药物仍是胰岛素，及早使用胰岛素，可重，主要是忽略了糖尿病的诊断，没有及时、有效控制血糖所致所以延缓甚至防止糖尿病肾病的发生和发展以早期发现并有效控制血糖至关重要如果有糖尿病家族史、体形肥口服降糖药，应选吸收快且对肾脏影响较小且不易引起低血糖反胖、嗜烟酒、多饮、多食、多尿、不明原因体重下降、双目视力减退、应的药物宜首选糖适平，口服后吸收快而完全，主要在肝脏代谢，皮肤伤口不易愈合、体检发现血糖增高或尿糖阳性，应立即到医院检对肾脏影响很小且剂量安全范围大其次是美比达，代谢产物活性弱，查，早期诊断并给予有效治疗不易引起低血糖反应，比较安全
3.3良好的糖尿病代谢控制糖尿病是多种病因引起的胰岛素生物活当出现氮质血症时，要根据血糖及时调整胰岛素和口服降糖药的性或其效应绝对或相对不足，从而产生代谢紊乱，临床上以慢性高血剂量和种类，以免发生低血糖糖为主要特征，同时还存在脂肪、蛋白质等的代谢异常为更好地预
3.
3.2血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂防DN的发生、发展，亚太区2型糖尿病政策组于2002年制定了新的（ARB）的应用血管紧张素H（Angll）是一种能促使DN发生、发代谢控制目标（见表2）,旨在提高糖尿病的治疗水平，达到降低DN展的因子，能诱导细胞因子释放，增加细胞外基质（ECM）合成，引致残率、致死率的目的”由表2我们可以看到，除血糖和糖化血红起肾小球高压，增厚基底膜，还能介蛋白有明确的控制指标外，血压、体重指数（BMI）、血脂等相关的代谢指标也制定了相应的标准，尤其对糖化血红蛋白（HbAlc）及低GIP ChineseGeneral PracticeAugust2007,Y6L10No.15密度脂蛋白（LDL-C）的数值做了调整，而这两个指标正是微血管和C
⑤FED国呈西医寻•1265•砌,2007I导细胞信号传递，激活PKC（蛋白激酶C）等ACEI和ARB是两类抗纤维低脂饮食、适量加强运动对血脂异常症和肥胖的控制也很有益高血压药，通过阻断RAS起作用现已证实，除了降低血压，ACEI和如果采取了上面所说的措施后，血脂仍不正常，则必须同时服用调脂ARB还通过其他途径对肾脏病变以及心血管并发症具有特殊的保护作药物用［2］ACEI可增加骨骼肌对胰岛素敏感性，使DM易于控制；在肾他汀类药物是目前广泛用于临床的降脂药，它不但可降低血浆胆脏，它们的保护作用包括阻止肾内Ang-II的效应，使出球小动脉扩固醇水平，还具有防止或稳定动脉粥样斑块，改善肾脏结构和功能等张，减低肾小球内动脉压，改善肾血流动力学，抑制肾小球基底膜增厚；防止硫酸肝素蛋白聚糖等负电荷丢失，减低膜通透性，减少尿清多方面的作用近几年来的研究认为他汀类药物的降血脂作用仅仅是蛋白排泄率（UAER）;减轻Ang-II对细胞生长因子的刺激，防止系其在肾脏发挥作用的一小部分，更重要的是还具有许多非依赖降脂的膜细胞增生和肾小球肥大；降低蛋白尿、抑制小管间质炎症、阻止肾肾脏保护作用临床试验发现他汀类药物可减少DN和非糖尿病肾病小球硬化和间质纤维化等血压正常但已有持续性微量清蛋白尿的DN患者的蛋白尿，但对血肌酎水平无明显影响［16］目前研究认为他患者ACEI及ARB可改善肾功能，减少汀类药物对DN的保护作用是通过两条途径实现的，除了降脂，还包UAERo括抑制肾固有细胞增殖，诱导细胞凋亡，抑制细胞外基质（ECM）合常用的ACEI药物为筑甲丙脯氨酸（captopril）
12.5^
25.0小成、分泌，促进其降解；降低黏附分子、细胞因子、趋化因子等的表3次，口服或依那普利、赖诺普利或苯那普利、福辛普利10mg,1达；改善肾脏血流动力学异常；抗氧化作用等非依赖降脂的肾保护作次/d,口服，对有肾功能衰竭的患者，多选后两种双通道排泄药物用，从而延缓糖尿病肾病的进展老年患者或可疑有肾动脉狭窄患者，用药后10d内应复查肾功能，如出现肌酎升高，要减量或及时停药当患者血CrN350umol/L,ACEI
3.
3.5阿司匹林有学者认为阿司匹林能延缓部分患者的DN进展阿应慎用，尤其对DM患者存在低肾素、低醛固酮血症，可加重高血钾司匹林对糖尿病患者的肾脏是否具有保护作用，目前尚无研究证实ACET勿与大剂量利尿剂合用，如患者出现脱水、血容量不足、肾血流但仍有学者推荐40岁以上的患者服用小剂量的阿司匹林量降低时，ACEI应减量或暂停应用常用的ARB有缴沙坦、氯沙坦以.
3.6改变生活方式包括戒烟、减轻体重、适当锻炼以及合理饮食3及伊贝沙坦、telmisartan［＞olmesartan［4］等，与ACEI相比ARB应保证充足的热量（约为35kcal•kg-1•d_，）,限制饮食中食盐和对肾血流量影响小，高钾发生率低，故在肾功能不全患者应用较为安蛋白质的摄入量，食盐摄入过多对控制血压不利，蛋白质摄入过多会全目前临床联用或应用翻倍剂量ACEI或ARB治疗蛋白尿亦已取得一定效果［5］增加肾脏负担，对正常人和对糖尿病患者均如此有资料提示，糖尿病患者的蛋白质摄入过多可能是引发DN的一个原因目前主张对糖
3.
3.3控制高血压糖尿病常合并高血压，高血压也是促使DN发生、尿病患者的蛋白质供给量以
0.8~
1.Og/kg为宜，其中优质蛋白质（如发展的一个非常重要的因素高血压不仅加速DN患者肾小球损害的进动物蛋白质）至少占总蛋白质的1/3,并将其平均分配于三餐之中，以展，而且加重糖尿病性视网膜病变有研究发现收缩压长期＞140mm利吸收；出现负氮平衡或过于消瘦者可适当增加，约
1.0~
1.2g/d较Hg,肾功能将以每年6%速度下降，收缩压下降10nrni Hg,微血管病变发生的危险性可下降13%有效地控制高血压，并使血压达标，这为适宜；如果出现微量白蛋白尿则应限制蛋白质总量的摄入，可以按样可使尿微量蛋白漏出减少，减轻肾脏负担，延缓和控制肾衰的发生照
0.
60.7g/d给予，能够降低肾小球的高滤过状态〜和发展的筛查4DN
3.
3.
3.1首先，应限制钠的摄入所以患者应该饮食清淡，少吃盐，应每年检测尿常规、血肌酎，最好留空腹尿样，阳性结果应再复戒烟酒，减轻体重和适当的运动，特别是对于肥胖的病人，大量饮酒查一次，注意观察是否存在尿蛋白排出量与病程的正相关，这一点很可使血压上升，从而干扰糖尿病的控制，限钠对糖尿病、高血压的好重要，必要时检测GFR（见图2）如出现下列情况建议患者及时到处甚至超过了给利尿药肾脏专科就诊（D GFR＜60ml/min•
3.
3.
3.2严格的讲，糖尿病肾病一旦出现微量蛋白尿，即使血压正
1.73m2Scr＞150umol/L;
（2）GFR每年下降＞20%;
（3）肾病综合常，也应给与ACEI或ARB治疗，以延缓肾损害已有高血压者要坚持使用降压药物，使血压维持在正常水平但要注意合理使用降压药征的临床表现；
（4）难以控制的高血压；
（5）不明原因贫血Hb〈100g/L;物，才能达到保护肾脏和减少UAER的作用
（6）实验室检查结果提示骨代谢异降压药物治疗原则选用不引起血糖和血脂代谢紊乱的药物；降常
3.
33.3压不可过速、过猛；一日之中血压波动过大，同样影响肾脏血液灌注，•1266•因此宜采用长效药物；一般由一种药物低剂量开始，单药剂量不够时，可以2种或以上药物联合使用积极将血压降到130/80mmHg或125/75mm Hg以下建议首选ACEI或ARB,在降压的同时可改善GFR和减少UAER,但要防止功能性GFR下降；其次钙通道阻滞剂，酌情选用利尿剂和心脏选择性B-受体阻滞剂
3.
3.4控制血脂异常血糖和血脂密切相关，控制血脂异常必须首先控制好血糖，血糖降低后，血脂尤其是三酰甘油水平会显著下降高孙家忠.遗传因素与糖尿病肾病肾脏病与透析肾移植杂志，5[J].2000,4:372-
375.钱荣立.糖尿病肾病见王海燕，主编，肾脏病学.北京人民卫6[A].生出版社，1997:949-
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143.9Barbara J,Zarowitz,PharmD,et al.Management of diabetes mellitusin olderpersons[J].Geriatric Nursing,2006,272:77-
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986.图糖尿病肾病的筛查211United KingdomProspective DiabetesStudyUKPDSGroup.IntensiveFigure2Screening fordiabetic nephropathybloodglucose controlwith sulphonylureasor insulincompared withconventionaltreatment andrisk ofcomplicationsin patients with type2社区防治目标的实施diabetes[J].Lancet,1998,352:854-
865.5DN有文献报道，糖尿病患者通过强化管理，改变生活方式，服用12Kalantarinia K,Okusa MD.The renin-angiotensin systemand itsblockade in阿司匹林及类药物，在医生的指导下严格控制血糖、血压、血diabctice renaland cardiovascular disease[J].Curr DiabRep,2006,6l:8-ACEI
16.脂等代谢指标，经过八年的临床观察，与对照组比较，发生微血管病13Anthony Barmett.Prevention ofloss ofrenal functionover timein patients变的风险下降机许多国外及国内的大型试验的结果均表40%〜601]with diabeticnephropathy[J].The AmericanJournal ofMedi-cine,明只要能积极、长期、持久的将代谢指标控制达到理想水平，就能2006,119Suppll:S40-S
47.预防、延缓的发生、发展但是，结合我国的国情，要达到既定DN14Haller H,Viberti GC,Mimran A,et al.Preventing microalbuminuriain的目标还有一些困难，但我们医务人员应充满信心，做好糖尿病肾病patients withdiabetes:rationale anddesign ofthe RandomisedOlmesailan教育的普及工作，提高患者对疾病的认识，根据患者的自身情况制定and DiabetesMicroalbuminuria PreventionROADMAPstudy[J].J个体治疗方案，从改变生活方式开始，在合理的饮食和体力活动基础Hypertens,2006,24:403-
408.上，配以适当的药物，定期监测，尽可能地帮助糖尿病患者达到既定15MacKinnon M,Shuraw S,Akbari A,et aLCombination therapywith an的代谢指标，预防、延缓糖尿病肾病的发生、发展参考文献angiotensin receptorblocker andan ACEinhibitor inproteinuric renal向红丁.糖尿病肾病的预防措施临床内科杂志，disease:a systematicreview ofthe efficacyand safelydata[J].Am JKidney1[J].2005,3:147-
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1414.2006,97:748-755于冬青,他汀类药物对糖尿病肾病的防治作用中国误诊学杂志，7Genuth S.Insights fromthe diabetescontrol andcomplications trial/epi-17[J].demiology ofdiabetes interventionsandcomplicationsstudy onthe useof2004,12:1987-
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393.8Sally MMarshall,Allan Flyvbjerg.Prevention andearly detectionof vascularcomplicationsofdiabetes|J].BMJ,2006,333（Sep2）:475-
480.收稿日期2007-05-05G1P ChineseGeneral Practice，知g w海MG Milsi本文编辑康丽涛C全科医生知识全科医学小词典——心理健康水平的判别标准判别心理健康水平要根据五个方面的标准进行
（1）适应能力；
（2）耐受力是指对精神刺激或压力的承受能力及抵抗能力；
（3）控制力是指自我控制和调节能力；
（4）社会交往能力人们在交往中应当遵循人际交往的有关准则，做到适度而有礼节；
（5）康复力是指个体在蒙受精神打击或刺激后心理创伤的康复能力。
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