缺血后适应对急性心肌梗死合并糖尿病患者临床及预后的影响

缺血后适应对急性心肌梗死合并糖尿病患者临床及预后的影响张庆华，闰华，李莉，刘晓坤，赵碧琼，田美荣【摘要】目的探讨心肌缺血后适应对急性心肌梗死（AMI）合并糖尿病患者临床及预后的影响方法选择首次发生AMI且合并糖尿病患者32例及AMI不合并糖尿病患者35例，均于PCI术中设置缺血后适应方式；对照组37例AMI行常规PCI术测定3组术前及术后肌酸激酶（CK）及肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平；测量术后3个月左心室舒张期末容积指数（LVEDVI）、左心室收缩期末容积指数（LVESVI）、左心室射血分数（LVEF）;观察术后严重心律失常、梗死后心绞痛、住院期间病死率发生情况结果与常规治疗组比较，后适应组术后CK及CK-MB峰值水平明显减低，术后3个月左心室容积减小；严重心律失常、梗死后心绞痛后适应组明显减低（P〈

0.05）且上述指标在非糖尿病后适应组较糖尿病后适应组改善明显，差异有统计学意义（P

0.05）3组患者住院期间病死率间差异无统计学意义（P

0.05）结论心肌缺血后适应对AMI心肌有保护作用，能改善患者预后，但对合并糖尿病AMI患者保护作用减弱【关键词】心肌缺血；心肌梗死；再灌注损伤；糖尿病；预后【中图分类号】R

542.22【文献标识码】A【文章编号】1007-9572

（2012）01-0142-03Clinical andPrognosis Effectof MyocardialIschemic onAcute MyocardialInfarction Patientswith DiabetesMellitus ZHANGQing-hua,YAN Hua,LI Li,et al.Department ofCardiology,Tangshan WorhefsHospital,Tangshan063000,Chi-na[Abstract]Objective Toevaluate the effect ofischemic onclinical courseand prognosisin patients with myocardialinfarction accompanieddiabetes mellitusduringpercutaneous coronaryintervention.Methods Atotal of104enrolled patientswith AMIwere dividedinto three groups:32patients accompanieddiabetesmellitusgroup land35patients withoutdiabetes mellitusgroup2were treatedwith PCIoperation setschemic postconditioningway and37control patientswithAMIgroup3were treatedwith conventionalPCI opetation.The levelof plasmaCK andCK-MB weredetected beforeand after the operation.The indicesof leftventricularend diastolicvolume indexLVEDVI,left ventricularend systolicvolume indexLVESVIand left ventricular ejection fractionLVEFwere measuredbyultrasonic cardiogramthree months aftertheonset ofAML Malignantarrhythmia,angina occurredafter AMIand death rate in hospital werecompared amongthethree groups.Results Thepeak levelof plasmaCK andCK-MB were lower in PC groupgroup1and group2compared with those in NPC groupgroup

3.Theparameters ofcardiac performancedecreased significantlyin PC group comparedwiththosein NPCgroup.Significant differencewas foundin left ventriculai*enddiastolic volume index,left ventricularend systolicvolumeindexandleft ventricularejection fraction inPCgroup3monthsafter PCI.The incidenceof malignantarrhythmiaand anginaafter AMIwerelower inPCgroup comparedwith thatinNPCgroupP

0.

05.After postconditioningthe symptomsof allthe indicesof thepatientsin group2had beenimproved alot thanthose ofthe patientsin grouplP

0.

05.The differencein thedeathrateinhospitalwas notsignificant amongthethree groupsP

0.

05.Conclusion Ischemicpostcondition hastheeffect of cardioprotectionin patientswith acutemyocaidial infarctionduring percutaneouscoronaryintervention.But theeffectofcardioprotection islowerinpatientswithacute myocardialinfarction accompanieddiabetes mellitus.[Key words]Myocardial ischemia;Myocardial infarction;Reperfusion injury;Diabetes mellitus;Prognosis缺血后适应对缺血/再灌注（J/R）心脏的保护作用，近两年mV或新发左束支传导阻滞

（2）出现症状至分组观察时间不超来已有相关报道，其在抗心肌细胞凋亡、减少心肌梗死面积、保过14ho护内皮功能等方面有着确切的心脏保护作用但急性心肌梗死

1.2病例排除标准

（1）梗死相关动脉为左主干病变或其他冠状（AMI）的发生常伴随一些病理状态，如糖尿病等目前关于糖动脉闭塞并发左主干严重狭窄；

（2）梗死相关动脉血栓负荷过尿病缺血后适应的研究较少，本研究对AMI重；

（3）梗死相关动脉开通后发生慢血流、无复流现象；

（4）陈旧性心肌梗死；

（5）首次造影时梗死相关动脉TIMI血流已达I级以上；

（6）室间隔穿孔、左房室瓣腱索或乳头肌断裂作者单位063000河北省唐山市工人医院心内二科合并糖尿病患者于经皮冠状动脉介入治疗术（PCI）中设置缺血

1.3临床资料选择2007年1月一2009年7月在我院心内科确后适应方式，观察心肌缺血后适应对AMI合并糖尿病患者的心肌诊的首发ST段抬高性AMI且合并糖尿病的住院患者32例（男22保护作用例，女10例）糖尿病后适应组，年龄（54±7）岁；选同期收治的未合并糖尿病的首发ST段抬高性AMI住院患者71例，均符合1资料与方法文献

[2]AMI的诊断标准，非糖尿病后适应组患者35例（男

241.1病例人选标准

（1）有典型AMI的症状或体征，并伴有特征例，女11例），年龄（56±5）岁；选择常规PCI治疗组患者37性心电图改变即ST段在至少2个相邻导联中出现持续抬高

20.1糖尿病后适非糖尿病后常规治疗组例（男25例，女12例），年龄（53士5）岁发病至行急诊冠应组适应组（『35）（n=37）值P值脉造影的时间均12ho（n=32）

1.4方法3组患者均按常规方法行冠状动脉造影及经皮腔内冠性别（男/女）22/1024/1125/

120.

0100.995状动脉成形术（PTCA）经患者知情同意后，糖尿病后适应组年龄（岁）

54.0±

7.

256.0±

5.

453.0±

4.

70.021*

0.991及非糖尿病后适应组均在患者梗死血管再通后再灌注开始1min高血压（例）

1315160.

0430.978高胆固醇血症（例）

1819210.

0450.976内应用PTCA球囊阻塞梗死相关血管30s,撤出球囊再次灌注30s,大量吸烟（例）

1718220.

2050.901反复3次完成此操作后由主要术者决定是否置人冠状动脉内支梗死相关动脉（例）

0.

4530.982架常规治疗组则采取常规方法，在患者梗死血管再通后3min前降支192022内不施加干预，此后进行常规操作PCI成功的标准残余狭窄回旋支457W10%,支架远端达III级TIMI血流，无主要并发症（包括死亡、右冠状动脉9108再发AMI、急诊冠状动脉旁路移植等）发生3组患者术后均应病变血管支数（例）用肝素钠6001000U/h静脉滴注，连续24h,后改用低分子肝素〜单支

2022240.

5790.8735000U皮下注射，2次/d,应用1周拜阿司匹林300mg口服，1双支789次/d,1个月后改为100mg口服，1次/d氯口比咯雷75mg,1三支554次/d非梗死相关动脉的病变在AMI后择期进行PCI开始时间（h）

5.4±

2.

85.8+

3.

15.6±

2.

55.716*

0.

7851.5观察指标

（1）持续心电、血压、呼吸频率监护，根植入支架（个）464951据心电监护和动态心电图资料，统计住院期间严重心律失常（包注值括短阵或持续性室性心动过速、室颤及IIIII度房室传导阻滞）发生情况；

（2）分别于发病24h内1次/2h,发病1周内1次/d表组心肌酶峰值浓度及术后个月左心室容积、比较233LVEF连续测定血清肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）,取Table2Comparison ofthe levelof plasmaCK andCK-MB andthe indicesof其峰值；

（3）左心室容积及左室射血分数（LVEF）:使用Sonos5500leftventriculai,volume,leftventricularejectionfractiona-mong型彩色多普勒超声仪，探头频率

1.

04.0MHz,同步记录心电图〜threegroupsthree monthsafterPCI于入院后24h、1周、1个月及3个月分别行超声心动图检查，项目例数S/L CK-MB LVEDVILVESV1LVEF%取心尖标准四腔观切面，采用改良的Simpson法测量左心室舒张U/Lm/m2ml/m2期末容积指数（LVED-VI）、左心室收缩期末容积指数（LVESVI）糖尿病后适321245±813*132±68*64±5*32±4*

53.00±

0.03A应组和LVEF,重复3次取其平均值；

（4）梗死后心绞痛；

（5）住院期非糖尿病后351132±824*120±67*62±6*30±

350.00±

0.02*间病死率适应组

1.6统计学方法所有数据输入计算机，应用SPSS

13.0软件进常规治疗组371430+810153±6267±535±

450.00±

0.02行统计学分析，计量资料采用（Z±s）表示，3组间采用方差分F值

4.

1274.

0133.

9823.

8763.673析，计数资料比较采用x2检验，以P

0.05为差异有统计学意义P值

0.

0280.

0310.

0380.

0420.036注与常规治疗组比较，P

0.05;与非糖尿病后适应组比较，2结果P

0.05;CK=肌酸激酶，CK-MB=肌酸激酶同工酶，LVEDV『左心室

2.13组患者梗死相关动脉、病变血管支数、PCI开始时间及植舒张期末容积指数，LVESV上左心室收缩期末容积指数，LVEF二入支架等方面差异均无统计学意义（P

0.05,见表1）左室射血分数

2.23组患者心肌酶峰值浓度及术后3个月左心室容积、表33组患者心脏事件比较n%LVEF比较糖尿病及非糖尿病后适应组CK及CK-MB峰值浓度较常Table3Comparison ofcardiac eventsamong threegroups patients规治疗组明显减低（P

0.05）;术后3个月糖尿病及非糖尿病后梗死后心绞严重心律失心源性项目例数适应组左心室容积明显低于常规治疗组，LVEF明显升高（P

0.05）扁常死亡糖尿病后适应组CK、CK-MB峰值浓度及术后3个月左心室容积高糖尿病后适应组32825*A825*26非糖尿病后适应组于非糖尿病后适应组，LVEF明显低于非糖尿病后适应组，差异有35514*A617*13常规治疗组371540143825统计学意义（P

0.05,见表2）值X

27.

4936.

5745.

2742.33组患者心脏事件比较后适应组梗死后心绞痛和严重心律值

0.

0230.

3670.065P失常发生率明显低于常规治疗组（P〈

0.05）,非糖尿病后适应组注与常规治疗组比较，P

0.05;与非糖尿病后适应组比较,▲PO.05明显低于糖尿病后适应组，差异有统计学意义（P

0.05）o3组患者住院期间病死率无明显差异（见表3）3讨论PCI技术可以有效恢复缺血心肌的再灌注，已成为AMI再灌表13组患者临床一般特征比较注治疗的重要手段但大量的基础和临床研究证实，这种再灌注Table1Comparison ofgeneral dataamong threegroups patients治疗即I/R后可出现再灌注心律失常、心肌舒缩功能障碍、代谢异常以及心肌超微结构的改变，即心肌的I/R损伤对心肌I/R国循环杂志编辑委员会，急性心肌梗死诊断和治疗指南[S].中华心血管病杂志,2001,2912:710-

725.损伤的研究发现，在再灌注早期阶段，经调解冠状动脉血流量及3杨新春，刘宇，王乐丰，等.心脏缺血后适应减轻急性心肌梗死再冠状动脉灌注压，改善再灌注时的高动力状态，可有效减轻缺血灌注损伤临床研究[J].中国介入心脏病学杂志，2006,146:区的再灌注损伤4]o由此，一种新的干预措323-

326.施一一“缺血后适应”对心肌J/R损伤保护作用的研究引起人4潘伟，贾俊海.缺血预处理对糖尿病大鼠心肌缺血再灌注损伤的们的注意国内薛枫等研究表明，常规急诊PCI中运用缺血后影响[J

1.中国全科医学，2009,124:

649.适应能安全有效地改善心肌灌注，减轻炎症反应，减少心肌梗死5薛枫，杨向军，章斌,缺血后适应在急诊经皮冠状动脉介人治疗面积

[6]o研究表明缺血后适应可以缩小心肌梗死范围，降低再中的应用[J].临床心血管病杂志,2011,275:341-

345.灌注心律失常的发生率，有心肌保护作用，具有较大的临床应用6郑晓山.缺血预处理对急性心肌梗死溶栓治疗冠脉再通及预后的价值”影响[J].实用心脑肺血管病杂志，2009,174:

256.糖尿病是缺血性心脏病的主要危险因素，而且即使梗死面积7刘胜辉，范谦，杨新春.心肌缺血后处理的研究进展[J].心血管病学进展，2007,282:232-

234.相似，糖尿病人群的死亡率也高于非糖尿病人群因此，研究糖尿病状态下心肌缺血后适应有更大的意义国内邹国良等研究证8邹国良，仲维莉，胡健.缺血后处理对糖尿病大鼠缺血再灌注心实在糖尿病早期，缺血后处理是一种有效的减轻缺血再灌注损伤肌细胞凋亡的影响[J].中国医科大学学报，2009,3810:745-

748.的方法本试验对AMI患者的PCI术中设置缺血后适应方式，研9于宏颖，全南虎，赵昕，等.病理状态下的心肌缺血后适应[J].中究显示后适应组CK及CK-MB峰值水平低于常规治疗组，术后3国急救医学，2008,283:271-

274.个月左心室容积较常规治疗组明显缩小，LVEF明显升高，严重心10于宏颖，赵昕，全南虎，等.糖尿病与心肌缺血后适应保护[J].律失常和梗死后心绞痛的发生率均较常规治疗组低而上述各指临床心血管病杂志,2009,2511:806-

808.标在糖尿病后适应组的改善情况较非糖尿病后适应组减弱3组收稿日期:2011-09-28;修回日期:2011-12-02住院期间病死率的差异无统计学差异，推测可能与样本太小有关本文编辑；赵跃翠提示缺血后适应确有心肌保护作用，可减轻I/R损伤程度，可以缩小心肌梗死范围，改善心肌功能，降低再灌注心律失常的发生率但对合并糖尿病的AMI患者心肌保护作用减弱糖尿病状态下缺血后适应的心脏保护作用减弱，考虑原因1一氧化氮NO生成减少内皮型NO在后适应保护中起重要作用糖尿病长期代谢的改变引起血管内皮功能紊乱，伴随有内皮源性NO生成减少或血管对NO反应性改变，从而使NO介导的血管舒张反应异常另外，葡萄糖氧化过程中产生大量自由基，可加速NO的清除高糖状态下不仅内皮NO生成减少，而且存在着血管对NO反应性减弱92腺昔受体偶联异常腺昔是后适应保护作用的重要的触发物质，糖尿病存在腺首A1受体-G蛋白偶联受损在糖尿病心脏只有经过更多的和更长时间的腺昔灌流才能获得与正常组同样的心脏保护作用3胰岛素抵抗与磷脂酰肌醇3激酶通路受损2型糖尿病胰岛素抵抗导致再灌注损伤抢救激酶通路中的磷脂酰肌醇3激酶活性降低，通路受损与后适应在糖尿病心肌保护作用降低有关糖尿病血糖增高、细胞代谢改变以至细胞亚器官的改变均影响了心肌细胞对缺血再灌注的耐受性，减弱了后适应对于糖尿病心肌细胞的保护作用但本研究样本量较小，有待于更大规模的研究证实对AMI患者的急诊PCI术中设置缺血后适应方式，能明显改善患者预后，且操作简单，患者无额外费用发生，具有一定的推广价值在今后的研究中可进一步观察对各个梗死相关动脉术中应用此项技术对患者的影响参考文献1于翔，卢成志，蔡林，等.缺血后适应对急性心肌梗死患者介入治疗疗效的影响[J].中国全科医学，2010,1312:

4135.2中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会，中。