老年复杂糖尿病患者的潜在过度治疗

raa学,全科医学工作瞭望,【编者按】目前，随着医疗技术的不断精准化，许多国家出现了过度医疗的问题，尤其在老年复杂糖尿病的治疗方面愈演愈烈，这不仅浪费了医疗资源，还给患者的健康带来了巨大隐患美国芝加哥大学普通内科医学科Elbert S.Huang从强化血糖控制的角度探讨了老年复杂糖尿病患者的潜在过度治疗问题，发现美国有相当大比例的老年糖尿病患者接受了潜在的过度治疗，提出糖尿病治疗质量评估需要进行改革，这为广大国内医生敲响了警钟，有必要对糖尿病的衡量指标与糖尿病的实践指南进行协调，以减少全科医生在治疗多种慢性疾病老年患者时面临的冲突老年复杂糖尿病患者的潜在过度治疗Elbert S.Huang【摘要】价值对于存在多种严重合并症及功能受限的老年人来说，强化血糖控制所带来的伤害很可能超过其所带来的益处目的通过健康状况检测老年糖尿病患者的血糖控制水平，并评估糖尿病潜在过度治疗的发生率设计、设定及参与者对国家健康与营养调查研究中2001—2010年进行了糖化血红蛋白HbAe测定的1288例老年265岁糖尿病患者的资料进行横断面分析所有分析具备复杂的调查设计以生成国家代表性评估表现健康状况分类非常复杂/差，至少有两项日常活动做起来困难，或者依赖透析；复杂/一般，至少有两项日常工具的使用困难，或存在至少3种慢性疾病；相对健康，不具备以上几点主要结果及措施严格的血糖控制HbA,o

7.0%以及糖尿病药物的使用很可能导致低血糖胰岛素或磺酰胭类药物结果在1288例老年糖尿病患者中，

50.7%95%CI

46.6%,

54.8%的患者代表310万人95%CI270,350万人为相对健康状况，

28.1%95%CI

24.8%,

31.5%的患者代表170万人f95%CI140,200万人为复杂/一般的健康状况，

21.2%95%CI

18.3%,

24.4%的患者代表130万人95%CI110,150万人为非常复杂/差的健康状况总体来说，

61.5%95%CI

57.5%,

65.3%的患者代表380万人95%CI340,420万人〕其HbA;

7.0%;这个比例在3种健康状况中无差别｛

62.8%95%CI

56.9%,

68.3%为相对健康状况，

63.0%〔95%CI

57.0%,

68.6%为复杂/一般健康状况，

56.4%95%CI

49.7%,

62.9%为非常复杂/差的健康状况P=

0.26|在HbA,o

7.0%的老年患者中，

54.9%95%CI

50.4%,

59.3%接受了胰岛素或磺酰服类药物治疗；这个比例在各类健康状况糖尿病患者中近似在研究涵盖的10年间，IlbAo

7.0%的老年患者比例PR.

34、HbA〈

7.0%且健康状况为复杂/一般或非常复杂/差的患者比例P=

0.

27、HbA,o

7.0%健康状况为复杂/一般或非常复杂/差但接受胰岛素或磺酰月尿类药物治疗的患者比例片0・65均无明显变化结论及意义尽管对于健康状况为复杂/一般或非常复杂/差的老年糖尿病患者来说，强化治疗所带来的伤害很可能超过其带来的益处，但是大多数患者2001—2010年已经达到了严格的血糖目标大部分患者接受了胰岛素或磺酰麻类药物治疗，这可能导致严重的低血糖本研究发现，有相当大比例的老年糖尿病患者接受了潜在过度治疗【关键词】糖尿病；老年人；过度治疗【中图分类号】R

587.1【文献标识码】AHuang ES.老年复杂糖尿病患者的潜在过度治疗[J].中国全科医学，2016,1915:1737~

1739.[[Abstract]Importance Inolder adults with multipleserious comorbiditiesand functionallimitations,the harmsof intensiveglycemiccontrol likelyexceed thebenefits.Objectives Toexamine glycemiccontrol levelsamong older adults with diabetes mellitusby healthstatus andtoestimate theprevalence ofpotential overtreatmentof diabetes.Dedign,Setting,and ParticipantsCross-sectional analysisof thedata on1288older adults65yearswith diabetesfrom theNational Healthand NutritionExamination SurveyNHANESfrom2001through2010who hadahemoglobin A,HbA,emeasurement.All analysesincorporated complexsurvey designto producenationally representativeestimates.Exposures Healthstatus categories:作者单位Section ofGeneral IntermalMedcine,University ofChicago,Chicago,Ilinois伊利诺伊州芝加哥而芝加哥大学普通内科医学科very complex/poor,based ondifficulty with2or moreactivities of daily living or dialysisdependence;complex/intermediate,based ondifficultywith2or moreinstrumental activitiesofdailylivingorpresence of3or morechronic conditions;and relativelyhealthy ifnone ofthese werepresent.Main Outcomesand MeasuresTight glycemiccontrolHbA:

7.0%and useof diabetesmedications likelyto resultinhypoglycemiainsulin orsulfonylureas.Results Of1288older adultswith diabetes,

50.7%95%CI

46.6%,

54.8%representing

3.1million〔95%Cl

2.7,

3.5million,were relativelyhealthy,

28.1%95%C

124.8%,

31.5%representing

1.7million95%CI

1.4,

2.0million,hadcomplex/intermediate health,and

21.2%〔95%CI

18.3%,

24.4%representing.

1.3million95%CI

1.l,

1.5milion,had very complex/poorhealth.Overall,

61.5%95%CI

57.5%,

65.3%representing

3.8million95%CI

3.4,4・2million],had an HbA,e level of less than

7.0%;thisproportion didnot differacross healthstatus categories{

62.8%95%C

156.9%,

68.3%were relativelyhealthy,

63.0%〔95%CI

57.0%,

68.6%had complex/intermediate health,and

56.4%95%CI

49.7%,

62.9%had very complex/poor healthP=.26}.Of theolder adultsw汕an HbA,level ofless than

7.0%,

54.9%95%CI

50.4%,

59.3%were treated with eitherinsulin orsulfonylureas;this proportionwas similaracross healthstatuscategories.During the10study years,there wereno significantchanges inthe proportion of olderadultswith anHbA;level ofless than

7.0%P=

0.34,the proportionwith anHbA;level ofless than

7.0%who hadcomplex/intermediate orverycomplex/poor healthP=

0.27,or theproportionwithanHbA,leveloflessthan

7.0%who weretreated withinsulin orsulfonylureas despitehaving complex/intermediate orverycomplex/poor healthP=

0.

65.Conclusions andRelevance Althoughthe harmsof intensivetreatment likelyexceed thebenefits forolderpatients withcomplex/intermediate orverycomplex/poor healthstatus,most ofthese adultsreached tightglycemic taigetsbetween2X1and

2010.Most ofthem weretreatedwithinsulin orsulfbnylureas,which maylead tosevere hypoglycemia.Our findingssuggest thata substantial[Key wordsDiabetes mellitus;Aged;Overtreatment老年糖尿病患者的治疗是一项重要的公共健康和政策挑战为依据的治疗2012年，美国糖尿病协会ADA指南强调，要依糖尿病发病率较高，65岁以上老年人中有20%被诊断为糖尿病美据患者预期寿命、自我治疗能力和患者偏好进行个性化糖尿病治国糖尿病患者为780万与未患糖尿病的同龄人相比，老年糖尿疗ADA提供分层框架，根据患者的健康状况分为健康、复杂、病患者的微血管和心血管疾病、老年人不良状况如摔倒和阿尔兹非常复杂，其HbA目标分别设定为

7.5%、

8.0%.

8.5%o海默病、低血糖发生风险更高糖尿病患病率如此之高，因此常利用这一框架，Lipska等在《美国医学会杂志-内科学》2015被作为护理质量评估的一项核心慢性疾病年3月刊中描述了如何在国家健康与营养调查研究NHANES即往糖尿病临床试验多排除老年患者，但是近期的血糖控制2001—2010中根据健康状况为老年糖尿病患者的糖尿病治疗强策略试验纳入了60多岁或70多岁的老年患者这些试验证明，度进行分级达到HbAo

7.0%目标的老年患者占

61.0%,3个健强化血糖控制糖化血红蛋白HbAU

6.5%在短期内很少或康状况等级在这一比例上并无明显差别达到HbA

7.0%目标者根本不会减少晚的老年患者中，

54.9%接受胰岛素或磺腺类治疗，这一比例在3期微血管和心血管疾病发生风险，反而会增加低血糖的发生风险，个健康状况等级间较为接近健康状况非常复杂的患者占

60.0%甚至有研究显示，其还会增加患者死亡率后续研究显示，在10该研究无疑表明，众多健康状况复杂的老年患者通过用药达到了年观察期间，强化血糖控制的长期心血管益处可能会显现较低的血糖控制目标，说明过度治疗较为普遍这些发现表明，糖尿病持续时间长，多年强化血糖控制可能过度治疗这一定义存在争议，并且是相关研究的重要局限不会获益对于个体糖尿病患者来说，最佳目标和治疗方案的选择近期的糖尿病治疗指南体现了这一争议ADA指南并未提出HbA,取决于患者年龄与中年糖尿病患者相比，老年糖尿病患者更有可下限，允许治疗达到非常低的HbAo o相比之下，2013美国老年o能患病10年以上，并伴随多种合并症和功能性损伤决策分析和医学会AGS糖尿病治疗指南提出针对每种健康状况的血糖控制观察性研究的证据显示，合并症和功能性损伤会增加其他并发症发下限如健康的HbA,下限为

7.0%〜

7.5%o因此，对于1例健生风险，并因复杂的治疗方案而影响强化血糖控制带来的益处康的75岁的服用格列叱嗪患者，若HbA为

6.5%,根据ADA指南判断为适当治疗，如根据AGS糖尿病治疗指南则判断为过度治长期以来，老年糖尿病指南承认合并症和功能性损伤的重要影响，并认可个性化糖尿病目标和以健康状态疗proportionofolderadultswithdiabeteswere potentiallyovertreated.Lipska等报道的另一个重要局限是无从知晓被认定为过度治行更多研究以判定多种慢性疾病老年患者的加强、维持和去加强措疗的患者的治疗偏好尽管治疗效果不佳或者风险更大，一些健施的风险与益处纳入多疾病、预期寿命短或认知障碍老年患者的康状况复杂的患者还是可能偏好持续的强化治疗复杂的健康状试验存在困难，可通过观察性研究与控制试验来回答基础问题此况可能限制医生的临床用药肾功能不全被列为二甲双胭的一项类研究应扩展到决策辅助工具的开发与研究，帮助老年患者与医生禁忌证，这可能是胰岛素使用率更高的原因如Lipska等的定义，定期对个性化糖尿病治疗目标进行重新评估，将合并症、功能性状健康状况非常复杂的患者可能会长期存在糖尿病，产生B细胞功况与治疗偏好纳入评估能不良当这种情况出现时，医生可能会被迫使用胰岛素糖尿病治疗质量评估需要进行改革一些医生根据已有糖尿除了这些注意事项，Lipska等提出了关于如何为日渐增长的病衡量指标用于＜75岁的患者进行强化血糖控制，却忽视了个体患者健康状况的演变随着医疗保险的加强，医生支付与治疗质糖尿病群体提供治疗的问题鉴于糖尿病的长期性与其并发症，量之间的联系也随之加强，有必要对糖尿病的衡量指标与糖尿病的何时与如何修改护理与治疗目标强度成为治疗的难题近期被诊实践指南进行协调，以减少医生在治疗患者多种慢性疾病的老年患断为糖尿病较为年轻的预期寿命较长的患者更有可能从强化血糖者时面临的冲突控制中受益，但很多患者仍然治疗不足然而，解决此类患者的治疗不足问题的措施，可能无意间被用于患有多种慢性疾病的老嫄文见jamanetw3rk.com/article.aspx articleid二2442918年患者的治疗，因而造成过度治疗本刊编辑部译为更好地满足老年糖尿病患者的治疗需求，需要进•全科学工作瞭望•研究论文摘要汇编EW0NCA岁人群的抗抑郁药使用和心血管结局风险初级医疗数据库的队列研究〜——2064【摘要】目的探讨抑郁患者不同抗抑郁治疗方案与3种心血管结局心肌梗死、中风或短暂性脑缺血发作、心律不齐比率的关系设计队列研究场所为QResearch初级医疗数据库贡献数据的英国全科诊所参与者2000-0I-D!至2011-07-31首次诊断为抑郁症的年龄为20〜64岁的238963例患者干预抗抑郁药三环类及相关抗抑郁药、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、其他抗抑郁药、剂量、使用时间、个体化抗抑郁药主要结局指标5年随访过程中心肌梗死、中风或短暂性脑缺血发作、心律不齐的首次确诊采用Cox比例风险回归模型估计风险比例，调整潜在混杂变量结果5年随访期间，772例患者发生心肌梗死，1106例患者发生中风或短暂性脑缺血发作，1452例患者发生心律不齐未发现抗抑郁药与心肌梗死存在显著关联随访第1年，使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂悲者与未使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂患者相比，心肌梗死风险明显下降〔HR二

0.58,95%CI

0.42,

0.79〕；在个体化抗抑郁药中，氟西汀能够大幅降低心肌梗死风险［HR=

0.44,95%CI

0.27,

0.72J,而洛非帕明则会大幅增加心肌梗死风险〔HR=

3.07,95%CI

1.50,

6.26〕抗抑郁药或个体化抗抑郁药与中风或短暂性脑缺血发作风险无明显关联5年随访期间，抗抑郁药与心律失常无明显关联，但是在三环类及相关抗抑郁药治疗期间的前28d风险大幅上升〔HR=

1.99,95%CI

1.27,

3.13〕5年随访期间，氟西汀大幅降低心律不齐的风险〔HR二

0.74,95%CI

0.59,

0.92〕，但是，即使采用高剂量，西配普兰与心律不齐风险仍无明显关联〔HR=

1.11,95%CI

0.72,

1.71,剂量240mg/d结论选择性5-羟色胺再摄取抑制剂不会增加20〜64岁抑郁患者的心律不齐或中风或短暂性脑缺血发作风险，而西配普兰也不会增加心律不齐风险选择性5-羟色胺再摄取抑制剂可能会降低心肌梗死风险，尤其是氟西汀，而洛非帕明会增加心肌梗死风险原文见Coup landC,Hi11T,Morri ssR,et al.Antidepressant useand riskof cardiovascularoutcomes inpeople aged20to64:cohortstudy usingprimary caredatabase lJJ.BMJ,2016,352:il

350.Published at/352/bmj.il

350.本刊编辑部整理。