ICU医院感染管理质量考核细则

汝州市人民医院医院感染管理质量考核细则ICU考核时间分数考核项目考核内容分值评分办法得分组织管理51项不符合要求扣1分制度1科室成立医院感染管理小组,职责明确不健全或未结合木科实际各2至少每季度召升-次医院感染管理会议,有记录扣1分3有医院感染管理、消毒隔离等制度及符合医院感染未及时填写各种记录1项扣预防与控制得工作流程2分4按照《临床科室医院感染管理工作手册》内容要求,认真执行并填写基本要求1布局合理、区域相对独立（医疗区域、医疗辅助用3日常工作中未按流程布局进房区域、污物处理区域与医务人员生活辅助用房区行扣1分域）、工作流程符合环境卫生学与医院感染控制得1项不符合要求扣1分要求（区域内房间设置，人、物与洁、污流向符合要求）2分设一般监护室、隔离监护室3采取措施控制监护区内温湿度医院感染知识1科室医院感染管理小组每月组织科室人员学习医5无会议记录扣2分,记录培训院感染防控知识，有记录积极参加医院组织得医院感染管理知识培训1,并签到不全扣

0、5分2抽查医务人员医院感染控制知识掌握情况无故不参加1人次扣

0、5分1人回答不完整扣

0、5分医院感染监测10医院感染病例漏报1例扣1发现医院感染病例及多重耐药菌感染病例24小时1分内上报,医院感染发病率W8%★出现医院感染暴发流行未2及时发现医院感染流行与暴发趋势并在规定时间及时报告得考核期0分上报,配合相关部门调查、执行控制措施，发生3例以上医院感染暴发或3例以上疑似医院感染暴发病例得所在临床科室，应由本科室得医院感染监控医生填写医院感染病例报告卡，并在医院感染病例报告卡上加注“紧急报告”字样，立即报告医院感染管理科，报告卡必须当面交给医院感染管理科专职人员如遇公休日或其它特殊原因不能当面递交紧急报告卡得,应立即报告医院总值班，由总值班负责与医院感染管理科联系3积极开展参与目标性监测4发现医院感染病例及时进行病原学检查,合理应用抗菌药物手卫生7设施一项不符合要求扣

0、5分;现场查瞧至少2名医护人员操作，一人一次不符合要1手卫生设施完善:流动水洗手设施保持清洁，应配求扣

0、5分；未记录、记录备医院统一采购得符合要求得洗F-液及F消毒剂,有不完整或未调查得扣1分,效期内使用，盛放洗手液得容器应一次性使用，有卫生手消毒监测结果不达标浑浊或变色时及时更换,应配备干手纸,避免二次污不得分，提问一人一项回答染,单间每床1套,开放式病床至少每2床1套不正确得扣

0、2分,可倒扣2医务人员手卫生操作规范:

①打开水龙头，充分湿分润双手

②取适量得洗手液均匀涂抹双手手掌,手背、手指、指缝

③双手揉搓（七步洗手法）

④在流动水下彻底冲净双手，擦干，干手方法正确

⑤每次洗手时间不少于15秒且不大于1分钟3每月如实进行手卫生依从性调查:符合手卫生指证时及时进行手卫生查瞧科室手卫生依从性登记表,每月、每季度手卫生评价及手卫生持续改进情况4医务人员掌握手卫生知识:洗手、卫生手消毒、外科手消毒原则、指征、方法、注意事项卫生手消毒及外科手消毒合格判定标准医院感染控制10制度落实不到位按照制度每1严格执行本科室医院感染管理制度、消毒隔离制度、条扣

0、5分措施无菌技术操作规程及标准预防措施1人1项不符合要求扣

0、2收治得患者须进行抗一HIV、抗一HCV、HbsAg、梅2分毒等得检测3阳性或特殊感染患者安置在隔离房间，实施分组护理，对经空气传播得感染患者须安置在负压病房,严格执行探视制度4患者转科、出院、死亡后应彻底进行终末消毒；5按要求预防与控制呼吸机相关性肺炎、血管内导管相关感染、手术部位感染、导尿管相关尿路感染等6洁净病室气体交换212次/小时;新风及回风均经过初效、中效过滤器处理;清洁、消毒及更换周期符合要求7负压病室采用单机空气净化,气体交换三10次/小时，回风口格栅保持清洁8监护病房环境地面湿式清洁法,若被污染时，及时清除并消毒,开窗通风,2-3次/日，20-30分钟/次,动态消毒机依据病室体积合理配置并正确使用可复用医疗用101项不符合要求扣

0、5分品管理1可复用喉镜一人一用一消毒，消毒后存放符合要求2可复用螺纹管、湿化罐、吸氧面罩、氧气湿化瓶、简易呼吸器等消毒器械一人一用一消毒，用后交消毒供应中心统一处理3氧气湿化瓶、呼吸机湿化罐内得湿化液应采用无菌水4使用后得呼吸机及附件清洗、消毒与存放符合要求5监护仪、微量输液泵等应每天擦拭，使用后得监护仪、设备等清洁、消毒、存放符合要求6压力蒸汽灭菌、低温灭菌得无菌物品及消毒器具、物品须分类、分柜存放,有效期内使用消毒药械及一1项不符合要求扣

0、5分重101消毒剂、一次性使用医疗用品柜标识明确、物品摆次性使用医疗复使用一件扣1分一次性医放规范，每周对库存得物品进行质量检查及时清理用品管理疗用品合格率100%过期物品，有记录有效期内使用2必须使用医院统一招标采购得一次性使用医疗用品与消毒药械3一次性使用医疗用品严禁重复使用医务人员防护1医务人员进入监护室应戴工作帽（圆帽）、一次性101人1项不符合要求扣

0、医用外科口罩、专用工作服、拖鞋，严格执行标准5分预防未配备职业暴露处理箱及小2根据暴露危险程度配备相应得防护用品，能正确使剂量血液、体液喷溅后处理箱各扣1分用防护用品3配备齐全得职业暴露处理物品及小剂量血液、体液喷溅后处理箱4发生职业暴露后及时规范处理并按时上报医院感染管理办公室环境卫生管理5一项不符合要求扣

0、2分，1保持病区内空气清新出现多重耐药菌未按要求清2保持环境、物体表面、地面清洁，须采用湿式清洁洁消毒扣

0、5分法,若被污染时及时清除并消毒3出现多重耐药菌感染时应加强环境、物体表面、地面清洁消毒，要使用专用抹布对物品进行清洁与消毒对医务人员与患者频繁接触得物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械得面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘与鼠标、电话机、患者床栏杆与床头桌、门把手、水龙头开关等）采用适宜得消毒剂进行擦拭、消毒被患者血液、体液污染时应当立即消毒出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次4空气消毒机、空调过滤网、回风口滤网等定期清洗,保持清洁环境卫生学监定期进行下列监测51项不合格扣

0、5分测1手卫生效果、静态空气、物体表面、消毒液监测每季度一次；医院感染暴发怀疑与环境卫生学有关时随时采样监测2对监测不合格得项目，有原因分析、整改措施、追溯结果,记录详实1分类明确，标识规范医疗废物管理1项不符合要求扣

0、5分买102包装物与容器符合规定卖医疗废物扣10分3交接登记内容完善,登记资料齐全4禁止买卖医疗废物质量10每月查科室对上个月院感办考核发现得问题整改情同一问题连续一个月未改正持续改进况,连续一个月同一问题未改正倒扣5分倒扣5分合计100注:本细则满分100分得分在80分（含80分）以上为合格，低于80分为不合格。