医疗服务需求调查表

医疗卫生服务体系建设调查问卷为了掌握卫生服务需求与需要得变化，合理配置卫生资源，调控各种供求关系，制定卫生政策，我们真诚地邀请您参与本次调查，有您得支持，我们将做得更好一.调查对象个人基本情况

1、您得性别男（）女（）

218303045、您得年龄岁―岁（）岁―岁（）4560607575岁―岁（）岁―岁（）岁以上（）3离异（）丧偶（）、配偶情况在婚（）

4、文化程度未上过学（）小学（）初中（）高中（中专（大专（大学本科及以上（）

二、医疗需求

5、您一般就医所选择得医院（）A B C DE、社区卫生服务站，、乡镇医院，、市级医院，、民营医院、私人诊所,、小病一般不去医院

6、您选择就医地点得原因就是（）（可多选）A BC DE F、距离家近，、服务态度好，、医生专业水平高，、医疗费用低，、医疗设备齐全，、G H就医环境好，、能报销，、其她

7、您觉得政府对农村医疗卫生改革得投入（）A BC很大较大一般

8、您认为政府对医疗卫生得投入能否满足现阶段人们得需求（）A BC能满足一般不能满足

9、您觉得医院药价（）A BC D比药店高，差不多，比药店低，不清楚10）o、您清楚合作医疗得报销制度吗（A BC D、很清楚，、知道，、知道报销一说，不知道怎么实现，、不知道11）o、您觉得合作医疗得报销制度怎么样（BC DA、太麻烦，难以顺利完成所有程序、有点复杂，但就是可以接受，、很简单，非常方便,、不知道

12、卫生室就是否对孕、产妇进行定期随访并进行免费健康体检与健康指导？B CA、有，、没有，、不知道有该项服务

13、据您了解，卫生院或者卫生室就是否为新生儿童建立了保健手册？A BC、有，、没有，、不知道有该项服务

14、您就是否知道卫生院与卫生室实行药品“三统一”，零差价销售？（）A B、知道，、不知道

15、您就是否知道国家实行基本药物制度（）A B不知道，知道16A B、您觉得《国家基本药物目录》得出台对您就医瞧病就是否有帮助？（）没有帮助，有一C些帮助，有很大帮助，能指导医生临床合理用药

17、实施基本药物制度前后，您觉得医生处方金额就是否有变化？（）A BC DE F明显增加，略有增加，没有变化，略有减少，明显减少不清楚

18、实施基本药物制度后，您觉得医疗机构得药品单价（）A BCD全部降低，大部分降低，其余持平；大部分降低，一部分持平；少量增高，小部分降低，E大部分持平，少量增高；小部分降低，大部分增高，一部分持平

三、医疗服务与建议

1、您认为现阶段社区需要建立哪些健康服务（多选）

（1）

（2）

（3）拥有更专业社区全科大夫；在社区建立护理院，提供服务；家庭病床；

（5）⑷在社区进行诊断、预防、治疗、康复服务；改革医保制度，保证老年人在社区瞧病报销

（6）

（7）

（8）（）o比例增加；贫困户得医疗救助；健身器械；其她最需要项:需要项不需要项:____________________________________________________

1、对社区卫生服务中心得感受与要求，包括服务质量与水平、服务人员得评价

2、您对社区卫生服务中心如何更好得为老年人群服务有何建议

四、医疗服务满意度

1、您对医疗卫生服务各方面得满意程度0（在所选格中打”）项目很满意满意一般不满意很不满意方便程度服务态度就诊环境医生技能治疗效果医疗设备服务内容工作效率医疗费用药品种类

2、您对医疗卫生服务得总体满意度就是（）A、很满意，B、满意，C、一般，D、不满意，E、很不满意

3、您所接受得医疗卫生服务项目包括（）（可多选）A、瞧病开药,B、健康教育,C、慢性病随访,D、预防疫苗接种,E、定期体检，F、咨询，G、其她

4、您对所接受得医疗卫生服务项目得满意程度（）（在所选格中打“J”）服务内容很满意满意一般不满意很不满意瞧病开药健康教育慢性病随访疫苗接种定期体检咨询。