医院综合目标管理责任制考核标准

医院综合目标管理责任制考核标准医院综合目标管理责任制考核标准一票否决考核项目、社会治安综合治理出现重大问题；

1、发生重大安全事故；

2、违反计划生育政策；

3、发生严重违反职业道德行为得事件或被重要媒体曝光产生重大不良影响者事件

4、发生严重违法违纪案件5综合考核项目

（一）领导管理与精神文明考核标准（分）260评分结果项目指标内容考核办法分值评分标准备注扣分实得分值扣分实得分

1、单位无方案、措施、检查考核

1、查瞧院科两级“医院管理年活动”扣80分，一个科室无方案、措施、相关资料、制度（7分）检查考核按单位每科科室平均得分

2、按照《西安市卫生局转发卫生部扣分；国家中医药管理局关于继续深入开展

2、现场考核工作目标与重点要求、以病人为中心以提高医疗服务质量为重点指标得完成情况；服务开展医院管理年主题得医院管理年活动得通知》，现

3、每单位现场向住院患者10-15满意活动实际效果满场考核其工作目标与核心制度等重点80人、职工10-15人发放调查表平均率80意要求得完成情况（45分）分为90分每下降1分扣1分，分

3、向住院病人与职工发放问卷调查低于70分扣16分表（16分）

4、一项未执行扣4分

4、解决群众瞧病难瞧病贵措施执行情况（单病种限价、检验结果互认、惠民病房）（12分）医院全年发生一起一级事故负主要抽查院科两级差错事故记录本责任或连续发生同类医疗事故，分医

1、认真接待并有调查记录，并正确疗数全扣院科两级无差错事故记录使用《医疗事故与重大医疗过失行为》安正确接待处理医得扣20分;有纠纷投诉而无记录、全信息软件65疗纠纷无讨论及处理结果记录得发现一例

2、按程序，院科两级认真讨论总结扣30分；结案率每降1%扣8分；分经验教训《医疗事故与重大医疗过失行为》

3、正确处理，年度结案率295%信息软件未使用或使用不正确扣5分

1、就是否与外部有项目、科室、设

1、一经发现分数全扣备合作

2、一经发现分数全扣

2、就是否聘用非卫生技术人员独立《传染病防治

3、超诊疗科目一项扣5分从事医疗、医技、护理活动卫法》、《献血法》、

3、医疗机构就是否按登记得诊疗科

4、发现不规范一项扣5分生法《医师法》、《护目执业

5、未经审批扣20分，超出审批内规土管理办法》、

4、医疗机构及科室命名就是否规范容扣10分执《医疗机构管理

5、查刊登得广告就是否经过审批或

6、未按规定时限上报或漏报、瞒行110情条例》、《医疗机超出审批内容报，发现一例扣10分况构药事管理暂行

6、查疫情上报情况

7、输血、药剂、检验管理资料与规定》、《医疗

7、输血科、药剂科、检验科有关管实际工作不符一项扣10分

8、无理资料分机构临床实验室制度或不符合规定扣20分;有制度

8、就靠否按照《医师外出会诊管理管理办法》不落实扣10分规定》建立相关管理制度并落实

9、视不良记录情节轻重酌情扣3—6分

651109、结合医疗机构信用档案记录

1、病历书写符合《病书写基本规范》（30分）

2、

1、查二十份病历，乙级病历一份感染性疾病科设

1、查阅病历、处方书写质量扣10分，丙级一份扣20分;查处置管理符合卫生

2、检查感染性疾病科（门诊）与传染方四十张，一张不合格扣

1、2分；部要求（40分）

3、医疗废物管理病预检分诊处得布局及消毒隔离情况

2、感染性疾病科、预检分诊处布医疗符合《条理》等

3、查阅医疗废物管理资料，现场查局或消毒不合格扣30分；日常动态护理法律法规要求瞧规范管理情况管理不力酌情扣5-10分（10分）感染

1154、医院感染管理

4、查阅感染管理资料，现场查瞧重

3、医疗废物一处管理不合格扣质量重点部门，监控点部门监控措施及医务人员防护措施10分；115分措施、医务人员落实效果

4、感染监测资料一处与实际不符防护措施符合《医

5、现场查瞧临床基础护理、危重病扣10分；院感染管理办法》要求人护理

5、基础护理一例不合格扣1分；（10分）危重病人护理一例不合格15分

5、临床基础护理、危重病人护理质量符合要求（25分）项目指标内容考核办法分值评分标准评分结果备注扣分实得分获市级以上（含市级）科技进步奖获科技进步奖数10检查成果获奖证书及鉴定证书每项得5分，局级科研成果奖或协量作项获奖得2分

1、查瞧各级科技主管部门科获省级自然科学基金项目每项得5科研科技立项数量技立项批文10分，省市级科技攻关计划项目每项教育

2、查瞧院内科技立项文件3分，局级科技项目每项1分，院管理级科技项目每项

0、5分100《科技项目管理手册》缺填1项分科技项目全程管理查瞧“科技项目管理手册”10扣1分

1、查瞧年度建设计划根据医学重点学科专科评估标准分重点学科重点专

402、医、教、研工作开展情况基础工作、科研工作、教学工作、科建设进展

3、日常检查情况管理工作四部分，各占10分评分结果在公探库项目指标内容考核办法分值■备注扣分实得分继续医学教育工作开继续医学教育合格率应＞95%,每检查专业技术人员继续教育登10展情况记证书下降1%扣1分L查瞧培训计划无培训计划扣2分，公共课考试住院医师规范化培训

2.检查公共课培训人数及10工作每1人不合格扣1分，无实践考考试合格率科研

3.检查实践考核记录表核记录扣2分教育外出进修3个月以上＞2人/百名管理专技人员，每少1人扣1分，派100查瞧进修记录，参加学术会议出参加国家级学术会议》5人/百分人才培养工作记录，论文登记，在职研究生10名专技人员，每少1人扣1分,录取文件市级以上杂志发表专业论文》30篇/百名专技人员，每少1篇扣1分，在职研究生培养＞1名/百名医师每少1人扣1分

①未实行“一把手”负责制扣2分机构不健全扣1分

1、组织机构建设及规

②无总体规划扣1分划、制度建设

①实行

③无年度计划扣1分,未按计划完“一把手”负责制；建成，按未完成程度比例扣分O立信息化建设机构（设立信息科或网络中

1、查相关文件、资料心）5医

②总体规划（近五年

2、现场调查院信总体规划报市卫生局备息案）化

③本年度计划及计划建设执行情况（年度计划每年元月底之前报市卫分生局）

2、队伍建设

①无年度计划扣2分，未完成，

①制定年度培训计划按未完成程度比例扣分并落实（年度培训计

②培训率＜10%扣2分查瞧培训计划及成绩单，计算划每年元月底之前报市4业务技能培训指标卫生局）

②业务技能培训率210%

303、网络系统建设

①建立医院管理信息系统

①未建立系统，不得分；缺一模块（包括办公、财务计费、扣

1、5分，每模块运行不正常扣1后勤管理、护士站、医分生站、人事、病案统计15

②在网络系统建设中，有违反《乌等系统）市卫生局直属单位信息化建设管理

②各单位在实施信息办法》规定得情况，扣5分化建设项目中就是否按照《乌市卫生局直属单位信息化建设管理办法》执行

1、无网站不得分

2、月平均信息量每少1条扣

14、网站建设现场查瞧及有关记录6分建立本单位门户网站月平均信息量210条

1、组织建设医院建立相应组织机构，统机构不健全扣1分配置专职统计人员（见查有关文件、资料2计人员配置不够扣2分工乌市卫生统计管理办作法）20分

2、工作制度及其她

①建立健全各项统计工作管理

①未建立管理制度，扣1分；责任不明确，制度，明确责任扣1分

②建立健全各项统计工作

②未建立各项统计工作台帐，扣3分不台帐，建立统计资料管理齐全，扣2分;未建立统计资料管理工作规范；

1、查有关文件、资料规范扣1分

③定期撰写统计分析报

102、现场调查

③无统计分析报告扣3分少一次扣告；（每年至少四次）

④统计人员应经常参与医院1分相关会议，并利用各种场

④查会议记录,无，扣1分合反馈统计信息，配合医

⑤查培训记录等资料，无，扣1分院做好管理工作；

⑤统计人员年内就是否参加过培训、学习及专业学术交流活动

3、统计数据质量

①有迟报现象每表扣2分及时性准确性

②上报数据有错,视具体情况扣1-3查瞧全年所有上报报表，及网络8全面性分直报报表

③报表不全视具体情况扣1—3分

（三）财务与后勤管理考核指标（分）220分指标内容考核办法评分标准备注值

1.能按时完成年度计划得

1、

1.查年度项目目标计划（附4分，未完成扣

1、4分

1、基建项目进表

一、二）

2.每月能按时完成月进度计展计划完成情况

2.查月项目进度计划（附表划得

0、6分，未完成扣

0、68（在市发改委立三）分，总分

4、2分项得项目）

3.查上报月进度报表（附表

3.月进度报表在每月25号以四）前上报者得

0、2分，未按时上报者扣

0、2分，总分

2、4分

1.有招标组织机构得1分，没有扣1分

1.有招标组织机构

2.按时上报施工企业考察报

2.按时上报施工企业考察报告得2分,未按时上报扣2分

2、工程招投标告

63.按“管理办法”组织招标管理

3.按“管理办法”组织招标得3分，未按“管理办法”组织情况招标扣3分领导班子分查党委（支部）与行政工作计划及总工明确，责任结、计划任务分解与完成情况查有无工作计划及总结扣2分落实关资料，抽查二项任务完成情况计划任务未分解，责任未落10实扣3分领导计划任务未完成与管扣1—5分理140分领导班子团定期召开党委（支部）及院（站、所、结协作，重大校）长办公会议，对单位干部任免、10重大问题不上会酌情扣1-10分问题集体决人事调动、财务管理等重大问题集体策讨论决定查会议记录评分结果项目指标内容考核办法评分标准备注分值扣分实得分制度不健全扣2分,制度未落

1、查瞧单位办公会、院周会、党委（支部）领导实扣2分加强制度化、科学化会、科主任会议记录与管未及时修订与完善制度扣2管理，有健全得会议

2、抽查行政查房记录（非医院单位查15理—4分制度并落实领导现场办公解决问题记录，并跟踪二项无行政查房（现场办公）记录140决议落实情况）扣3分,决议未落实扣4分

1.基础工程质量、主体工程质量、装饰工程未出现质量不合格未出现质量问

1.基础工程质量

3、工程质量管得得4分题得得满分，

2.主体工程质量4理有一项质量不合格者不得分有一项质量不

3.装饰工程质量合格得不得分后勤

1、发放调查表20份，按表平管理均分得分,满分为3分

1.听取病员及职工对后勤服12分

2、环境绿化有措施、效果明显务工作得意见（发放问卷调查表

1、后勤服务5得1分20份，职工病人各10份）

3.室内外卫生有专人管理得

12.现场检查院容、院貌分,有考核办法得1分，没有不得分

1.工作制度完善考核办法合

1.工作制度完善、考核办法理且执行好者得1分合理

2.材料管理及购领制度健全

2、后勤管理

2.消耗材料得管理及购领制3且执行好得1分度

3.固定资产、物资管理规范

3.固定资产、物资管理规范得

0、5分、采用计算机管理者得

0、5分

1.招标组织机构得1分，没有扣1分/NL有招标组织机构

2.按时上报备案资料得1分,

2.按时上报招标备案资料未按时上报扣1分/N

3.基础设施改造N为单位应招标

3.按有关规定组织招标情

43.按备案资料组织招标得1与设备招标管理项目数况分，未按有关规定组织招标扣

14、对完工项目及时进行审计、分/N

4.完工项目及时审计得1分，未及时审计得扣1分/N

1.净资产增长率三级医院5%,每降低一个百分根据当年总账相关科目得年初（年终净资产一点扣3分二级医院3%,每降低15末数计算净资产=事业基金+专年初净资产）X一个百分点扣5分,扣至为0分用基金100%/年初净资为止产计算净资产时三级医院3000元/人，每降低财务

2.人均结余率收支结余根据当年总账事业结剔除

1、财政补100元扣

0、5分，管理收支结余金额余累计发生额计算平均在职职助、上级补助收15二级医院1000元/人每降低190X100%/平均在工人数按年终财务决算报表数入增加得固定资100元扣

1、5分，扣至为0分产;

2、财政专项分职职工人数字计算为止补助结余

3、管理费用占业根据单位管理费用明细账三级医院23%务支出比重本年得借方累计发生额计算管二级医院25%15管理费用X100%/理费用，业务支出不含财政专每超过一个百分点扣

1、5分本年业务支出项支出

1、未实行二级科室准成本核算得扣25分

2、无二级科室准成本核算管理

4、二级科室准成检查二级科室准成本核算管理25办法得扣10分,无核算流程说明本核算情况办法及核算流程就是否完备得扣5分

3、虽进行科室核算但未分摊管理费用得扣5分

1、从部门预算下达后得次月开检查各单位年度预算内项目实始报项目进度月报表，未按时报

5、年度预算执行际完成情况

1、预算项目进度25送进度月报表一次扣1分情况月报表就是否按时报送

2、预

2、一个预算项目未按时完成扣算项目就是否按时完成13分/N

1.对现金进行盘库，发现账实不符扣5分

2.检查就是否按时做银行存

1.货币资金金管理10分款余额调节表，每少做一次扣

36.资产管理情况

302.物资管理20分分，调节表不平一次扣2分，调节表上签字不全扣1分

3.随机抽查卫生材料、低值易耗品、其它材料、药品、固定资产账实情况，每发现一个品种（规格）得资产账实不符扣5分

1.无经济合同管理办法扣

1.就是否有经济合同管理办3分；法；

2.无明确得经济合同签订程

7、经济合同管理

2.就是否有明确得经济合同10序扣3分；签订程序；

3.有一项经济合同未按程序

3.就是否严格按程序执行签订扣1分，扣至0分为止、

1.凡发现存在联办、承包科

1.就是否存在联力、、承包科室扣10分;

8、对分支机构得室；N就是指单位得

252.每发现一个分支机构得会管理

2.年终决算报表就是否合并分支机构数计报表未纳入合并报表范围得扣分支机构得会计报表15/N分

1、在门诊大厅、住院处及相关

1、价格公示牌就是否按规定位科室检查，每发现缺少一块公示置悬挂、10分

9、价格公示执行牌扣1份，扣至0分为止

2、就是否及时受理、解答病人20情况

2、查瞧受理病人查询、投诉记对费用得查询、质疑录、随机走访10名住院病人，10分每发现答复不及时一次扣1分，扣至0分为止

10、住院病人费随机抽查走访10名住院病原住院病人一日清单就是否按规10用一日清单制度菌，每发现一名病人未按时收到定时间送至病人手中执行情况“一日清单”扣1分分1＞文件不规范1份扣1分

1、每季度从各单位上报得公文随机

2、文件不按规定存放、销毁

1、文件管理严格，公抽查1份扣1—2分文质量符合要求

3、收发文办理程序不规范扣

2、实地查瞧单位收文、发文办理及文件

2、加强信息工作，及1—3分存放保管情况时、准确、全面报送

154、信息报送不及时扣1—

23、有1名专（兼）职人员报送信息分信息

4、查日常工作信息报送、约稿信息及重

5、漏报、误报、错报重大紧急

3、信访案件及时处大紧急信息报送情况信息扣2-4分理,按要求答复

5、查三起信访案件登记及办理情况

6、信访案件查处不及时、不按要求答复扣1—3分指标内容考核办法藉评分标准扣胃,舞分备注结综合治理与安全管理

1、缺一项扣3分据

1、安全保卫工作领导重视，经费落实，按编制配备

2、重大火灾隐患未检保卫干部

2、各项安全制度健全责任明确，能严格执行，整改及消防通道不况场工作有计划、安排与总结

3、层层签订安全生产目标责任畅者，视情况扣情书，并严格贯彻落实，制定完善事故应急救援预案，并组织5-10分

3、发生核进行演练

二、

1、全面实施社会治安综合治理工作，开火灾事故造成损失依展平安行业创建活动，落实各项措施

2、全面落实“天网”扣30分

4、消防及全工程，技防设施建设要求

三、

1、有防火制度及整体防火事故应急救援预情现措施,能严格执行，消防档案齐全

2、有防火委员会及义

1、检查资料案，不完善视情况40核务消防队伍，正常开展活动

3、制订有消防应急处理救援

2.现场查瞧扣5-10分讥预案，并组织演练

4、按规定配备灭火器，实行140考果安查及考评分结果项目指标内容考核办法分值评分标准备注扣分实行分5“三定”管理，会使用

5、重大火灾事故发生率为零

1、没有制定单位岗位设置方案，扣

1、有岗位设置方案，实行全员聘用10分制

2、没有实施分类得全员聘用制，或没

2、聘用工作公平、公开、公正，评有实行评聘分开，扣10分聘分开

3、没有完善得考评体系或聘用工作不领导与实施人事制度

3、有完善得岗位考核制度，建立了公平、公开、公正，扣5分

4、没有管理改革，全面推行15简便易行得考核评价体系年度工作人员考核标准，扣10分140分聘任制

4、有完善得单位工作人员年度考核

5、没有按照时间要求完成事业单位工作人员考核并上报得，扣5分评价标准，按时上报年终考核结果

5、有合理可行得工资奖金分配制

6、没有制定详细、科学、可行得工资奖金分配制度，或有制度而未实行得，度扣10分

7、分配没有拉开档次，没有进行按岗取酬、绩效挂钩得，扣10分评分结果实行项目指标内容考核办法分值评分标准-备注扣分分

1、能按照职称评审、考试标准，认

1、未能准确及时上报参加职称评真及时办理职称评审与考试得报名审考试人员信息或申报材料有虚假工作编造得，扣5分

2、能执行国家政策，及时办理单位

2、没有及时办理工资调整手续或工资标准调整与工资晋升工作严格执行政工资调整出现差错，扣5分

3、严格执行离退休制度，及时办理策，规范日常人

303、到龄人员未按规定办理退休手离退休手续事管理续或未办理延退审批，扣5分领导与

4、严格按照调配规定办理工作人员

4、未按照要求或规定办理工作人管理调动手续，无违规进人员调动手续得，扣5分

5、及时归档整理单位工作人员档案140分

5、未能及时归档整理单位人员档

6、及时安排布置办理各项临时性工案，扣5分作

6、未及时办理各项临时性工作得，扣5分树立服务意

1、查阅人事管理部门学习资料

2、没有及时宣传解释国家人事管理政识，提高人事管随机抽取人事干部，考核其对人事管5策或未按政策办事，弓1起职工反理水平理政策及有关法律法规得了解程度映或上访得，扣5分评分结果项目指标内容考核办法分值评分标准备注扣分实得分认真贯彻落实中央省市委、局党

1、查实施计划、阶段安排及落实情况委会议精神;加强

2、查中心组学习记录、院（站、所、校、思想政治工作与中心）领导干部参加局干部培训及撰写读创建学习型组织书笔记与理论调研文章情况建设

3、查创建学习型组织得工作情况精神文明

1、检查贯彻落实局党委关于加强领导班建子建设与党得基层组织建设有关文件得设实施情况查单位重大决笛老丞仝铲录⑵分加强领导班子建

2、检查党建E作与党员“长期受教育、设与党得基层组永葆先进性”长效机制落实情况织建设

3、检查领导班子民主生活会及党员领导干部参加组织生活会情况查会议记录

4、对领色班子与领导干部思想作风、工作作风进行民主测评与考核项目指标内容考核办法

1、无实施计划扣5分

2、中心组学习不足20次，每缺1次扣3分；院（站、所、校、中心）领导干部读书笔记缺少1人次扣3分

153、无学习教育内容与活动载体扣4分

1、无会议记录或会议记录不详扣3-5分

2、制度措施落实不好扣3-5分

3、0会议记录不详或坚持不好扣3-5分

4、班子团结协调、整体功能发挥不好扣5-10分评分结果分值评分标准备注扣分实得分

1、无计划安排扣2分;无具体教建立医德医风建设育活动形式与内容扣3分长效机制，进一步

1、查医德医风教育与“知荣辱、塑形象、

2、岗位职业道德规范、服务规范、完善与落实医德医促与谐”教育实践活动开展情况15奖惩制度与考核办法不健全扣2-4风建设各项规章

2、查职业道德整章建制与医德医风查房分;未进行考评扣3制度等有关资料查职业道德考评情况分

3、查制度贯彻与奖惩措施落实情况

3、落实不好或未落实扣1-3分精神

1、无工作规划、工作机构与医院

1、查医院文化建设工作规划、工作机构文明文化建设主题各扣3分与医院文化建设得主题建设医院文化建设

152、无活动内容扣3分120分

2、查医院文化建设得活动载体及内容

3、医院文化建设氛围不浓厚扣

3、查瞧医院文化建设得氛围情况1~3分

1、无领导机构扣3分,无计划安

1、查年度安排与文明单位（区级、市级、排扣4分15精神文明建设工作省级）创建规划

2、无活动内容或活动内容资料不

2、查精神文明建设工作开展情况（参加全扣4-8分局/驻地精神文明建设活动得有关资料）评分结果项目指标内容考核办法分值评分标准-备注扣分实得分

1.无廉政建设与纠风工作安排措施扣2分,无任务分解落实到人扣1分,无党委（总支、支部）会议研究党风廉政建设、纠风工作记录扣2分,无

1.查廉政建设与纠风工作安排，纠风工作情况记录本扣3分,无廉政目标任务就是否层层分解,责任到建设与纠风工作总结扣4分无反腐人查党委（总支、支部）会议研究倡廉、警示教育得扣2分党风廉政建设与纠党风廉政建设工作记录及纠风工作

2.无医德医风工作记录扣3分无风工作有安排，有情况记录本职业道德教育记录扣2分无创佳评精神文阶段目标及具体措

2.查纠正医疗服务中不正之风专差记录扣2分无医德医风档案扣235明建设施开展治理商业项治理工作得阶段目标及具体措施分120分

3.无治理商业贿赂领导小组与实施贿赂专项工作得情查开展创佳评差活动情况意见扣2分无各阶段工作小结及工况

3.根据开展治理商业贿赂专项工作情况记录扣8分作实施意见得要求查工作进展情况

4.无投诉登记扣2分

4.查群众投诉信件、投诉电话登

5.发生严重违反职业道德规范，发生记及处理情况商业贿赂行为，影响面广，社会舆论反映强烈得事件，没有认真查处得扣30分不参加药品、耗材集中招标采购得扣5分

（二）业务质量考核指标（分）520项目指标内容考核办法分评分标准评分结果备注。