工 伤 认 定 申 请 表

工伤认定申请表申请人联系号码:受伤职工姓名性别出生日期年月日身份证号码联系方式家庭地址邮政编码受伤害人社保号单位社保号工作单位单位电话单位地址邮政编码职业、工种或工作参加工作时间岗位事故时间、地点及医疗诊断时间主要原因受伤害部位职业病名称接触职业病危接触职业病害时间f1上危害冈位受伤害经过简述（可续附页）申请事项申请人签字年月日用人单位意见（公章）法人签字年月日社会保险行政经办人签年月日部门审查资料和受理意见（公章）负责人签字年月日注备个（单色）工伤定申清一反傕告知单A k申请人提出工伤认定申请时，应当提交以下材料

（一）、《工伤认定申请表》，单位法人证书及法人身份证复印件；

（二）、提供有效的自治区事业单位聘用合同书原件及复印件加盖公章；

（三）、单位出具详细的事故调查经过；

（四）、提供受伤后初次医疗诊断证明（出院诊断病历）、受伤部位影像及报告单或职业病诊断书；

（五）、受伤职工提供身份证原件和复印件;

（六）、有关旁证材料（如旁证、现场记录、照片、录音）以及证明人提供手写旁证文字材料及身份证复印件、联系电话；

（七）、如发生事故提供道路交通事故责任认定书/道路交通事故损害赔偿调节书；

（八）、外出工作或开会期间受到事故伤害的必须提供相关文件和依据；有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据

（一）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；

（二）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；

（三）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门责任认定书及其他相关部门的证明；

（四）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在小时之内经抢救无效死亡的，提交死48亡证明，医疗机构的抢救经过及急救记录；120

（五）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；

（六）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认

（七）如有民事纠纷或刑事案件，提供当地公安部门或法院的判决书；填表说明、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚

1、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章

2、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位

3、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写

4、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤5害部位和程度职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业,起止时间，确诊结果、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字

6、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法人及经办人签字并加盖7单位公章、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见、此表一810式三份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。