常用治疗哮喘药物和治疗方案

常用治疗哮喘药物与治疗方案徐州市第一人民医院呼吸科任光明、支气管哮喘常用治疗药物

（一）糖皮质激素糖皮质激素就是最有效得抗变态反应炎症得药物其主要得作用机制包括干扰花生四烯酸代谢，减少白三烯与前列腺素得合成;抑制嗜酸性粒细胞得趋化与活化;抑制细胞因子得合成;减少微血管渗漏;增加细胞膜上B2受体得合成等给药途径包括吸入、口服与静脉应用等

1、吸入给药:这类药物局部抗炎作用强;通过吸气过程给药，药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少;通过消化道与呼吸道进入血液药物得大部分被肝脏灭活，因此全身性不良反应较少口咽部局部得不良反应包括声音嘶哑、咽部不适与念珠菌感染吸药后及时用清水含漱口咽部、选用干粉吸入剂或加用储雾罐可减少上述不良反应吸入糖皮质激素后得全身不良反应得大小与药物剂量、药物得生物利用度、在肠道得吸收、肝脏首过代谢率及全身吸收药物得半衰期等因素有关目前上市得药物中丙酸替卡松与布地奈德得全身不良反应较少吸入型糖皮质激素就是长期治疗持续性哮喘得首选药物

（1）气雾剂:目前临床上常用得糖皮质激素有3种其剂量高低与互换关系见表1

（2）干粉吸入剂:包括二丙酸倍氯米松碟剂、布地奈德都保、丙酸氟替卡松碟剂,如辅舒酮等一般而言，使用干粉吸入装置比普通定量气雾剂方便，吸入下呼吸道得药物量较多糖皮质激素气雾剂与干粉吸入剂通常需连续、规律地吸入1周后方能奏效

（3）溶液:布地奈德溶液经以压缩空气或高流量氧气为动力得射流装置雾化吸入，对患者吸气配合得要求不高、起效较快,适用于哮喘急性发作时得治疗表1常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关系药物低剂量（ug）中剂量（ug）高剂量（ug）二丙酸倍氯米松（必可酮）200~500500~10001000布地奈德200-400400~800800丙酸氟替卡松（辅舒酮）100~250250~

5005002、口服给药:急性发作病情较重得哮喘或重度持续（四级）哮喘吸入大剂量激素治疗无效得患者应早期口服糖皮质激素，以防止病情恶化一般使用半衰期较短得糖皮质激素，如泼尼松、泼尼松龙或甲强龙等对于糖皮质激素依赖型哮喘，可采用每日或隔日清晨顿服给药得方式，以减少外源性激素对脑垂体一肾上腺轴得抑制作用泼尼松得维持剂量最好WlOmg/do对于伴有结核病、寄生感染、骨质疏松、青光眼、糖尿病、严重忧郁或消化性溃疡得哮喘患者全身给予糖皮质激素治疗时应慎重，并应密切随访

3、静脉用药:严重急性哮喘发作时，应经静脉及时给予大剂量琥珀酸氢化可得松（400—1500mg/d）或甲基泼尼松龙（80-500mg/d）无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（3〜5天）内停药:有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量地塞米松抗炎作用较强，但由于血浆与组织中半衰期长，对脑垂体一肾上腺轴得抑制时间长，故应尽量避免使用或不较长时间使用O

（二）B2受体激动剂通过对气道平滑肌与肥大细胞膜表面得B2受体得兴奋，舒张气道平滑肌、减少肥大细胞与嗜碱细胞脱颗粒与介质得释放、降低微血管得通透性、增加气道上皮纤毛得摆动等，缓解哮喘症状种类较多，可分为短效（作用维持4-6h）与长效（维持12h）B2受体激动剂后者又可分为速效（数分钟起效）与缓慢起效（半小时起效）两种见表2表2吸入B2受体激动剂得分类作用维持时间起效时间短效长效沙丁胺醇特布她林班布特罗非诺速效特罗丙卡特罗福莫特罗慢效沙美特罗

1、短效B2受体激动剂:常用得药物如沙丁胺醇（salbutamol）与特布她林（terbutalin）等⑴吸入:可供吸入得短效B2受体激动剂包括气雾剂、干粉剂与溶液等这类药物松驰气道平滑肌作用强、通常在数分钟内起效，疗效可维持数小时，就是缓解轻中度急性哮喘症状得首选药物，也可用于〜运动性哮喘得预防如沙丁胺醇每次吸入100〜200ug或特布她林250-500ug,必要时每20min重复1次』h后疗效不满意者,应向医生咨询或去瞧急诊这类药物应按需间歇使用，不宜长期、单一使用，也不宜过量应用，否则可引起骨骼肌震颤、低血钾、心律紊乱等严重不良反应经压力型定量手控气雾剂（pMDI）与干粉吸入装置吸入短效B2受体激动剂不适用于重度哮喘发作;其溶液（如沙丁胺醇、特布她林、非诺特罗溶液及其复方制剂）经雾化泵吸入适用于轻〜重度哮喘发作

（2）口服:如沙丁胺醇、特布她林片等，通常在服药后15~30min起效，疗效维持4〜6h用法:如沙丁胺醇片2〜4mg,特布她林

1、25〜

2、5mg,每天3次使用虽较方便，但心悸、骨骼肌震颤等不良反应比吸入给药时明显缓释剂型与控释剂型得平喘作用维持时间可达8h,特布她林得前体药班布特罗得作用可维持24h,可减少用药次数，适用于夜间哮喘得预防与治疗长期、单一应用B2受体激动剂可造成细胞膜B2受体得向下调节，表现为临床耐药现象,故应予避免

（3）注射:虽然平喘作用较为迅速，但因全身不良反应得发生率较高,已较少使用

2、长效B2受体激动剂:这类B2受体激动剂得分子结构中具有较长得侧链，因此具有较强得脂溶性与对82受体较高得选择性其舒张支气管平滑肌得作用可维持12h以上目前在我国上市得吸入型长效B2受体激动剂有2种⑴沙美特罗（salmeterol）:经气雾剂或碟剂装置给药,给药后30min起效,平喘作用维持12h以上推荐剂量50ug,每天2次吸入

（2）福莫特罗（formoterol）:经都保装置给药,给药后3~5min起效,平喘作用维持8~12h以上平喘作用具有剂量依赖性，推荐剂量

4、5〜9ug,每天2次吸入吸入长效B2受体激动剂适用于支气管哮喘（尤其就是夜间哮喘与运动诱发哮喘）得预防与治疗福莫特罗因起效迅速，可按需用于哮喘急性发作时得治疗近年来推荐联合吸入糖皮质激素与长效B2受体激动剂治疗哮喘这两者具有协同得抗炎与平喘作用,可获得相当于（或优于）应用加倍剂量吸入型糖皮质激素时得疗效，并可增加患者得依从性、减少较大剂量糖皮质激素引起得不良反应，尤适合中重度持续哮喘患者得长期治疗,目前已经上市〜得有舒利迭干粉吸入蝶剂

（三）茶碱茶碱具有舒张支气管平滑肌作用,并具有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢与呼吸肌等作用有研究资料显示，低浓度茶碱具有抗炎与免疫调节作用

1、口服给药:包括氨茶碱与控（缓）释型茶碱用于轻〜中度哮喘发作与维持治疗一般剂量为每日6〜10mg/kg控（缓）释型茶碱口服后昼夜血药浓度平稳，平喘作用可维持12〜24h,尤适用于夜间哮喘症状得控制茶碱与糖皮质激素与抗胆碱药物联合应用具有协同作用但本品与82受体激动剂联合应用时易于诱发心律失常，应慎用，并适当减少剂量

2、静脉给药:氨茶碱加入葡萄糖溶液中,缓慢静脉注射（注射速度不宜超过

0、2mg/kg、min）或静脉滴注，适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物得病人负荷剂量为4〜6mg/kg,维持剂|量为

0、6〜

0、8mg/kg ho由于茶碱得“治疗窗”窄,易于引起心律失常，血压下降，甚至死亡，故应监测其血药浓度,及时调整浓度与滴速茶碱有效、安全得血药浓度应在6〜15mg/L影响氨茶碱代谢得因素较多（如发热、妊娠、肝脏疾患、充血性心力衰竭、合用甲鼠咪服或喳诺酮类、大环内酯类等药物），应引起临床医师们得重视，并酌情调整剂量多索茶碱得作用与氨茶碱相同，但不良反应较轻双羟丙茶碱（喘定）得作用较弱

（四）抗胆碱能药物吸入抗胆碱能药物，如漠化异丙托品、澳化氧托品与7臭化泰乌托品（tiotropium bromide）等,可阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管其扩张支气管得作用比82受体激动剂弱，起效也较慢，但长期应用不易产生耐药，对老年人得疗效不低于年轻人本品有气雾剂与雾化溶液两种剂型经PMDI吸入浸化异丙托品气雾剂，常用剂量为40-80ug,每天3-4次;经雾化泵吸入澳化异丙托品溶液得常用剂量为50〜125ug,每天3〜4次浪化泰乌托品系新近上市得长效抗胆碱能药物，对M3受体具有选择性抑制作用,仅需每天1次吸入给药本品与B2受体激动剂联合应用具有协同、互补作用本品对有吸烟史得老年哮喘患者较为适宜,但对妊娠早期妇女与患有青光眼或前列腺肥大得患者应慎用

（五）白三烯调节剂白三烯调节剂包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂与5一脂氧化酶抑制剂，就是一类新得治疗哮喘药物目前在国内应用得主要就是半胱氨酰白三烯受体拮抗剂

1.作用机制:半胱氨酰白三烯受体拮抗剂通过对气道平滑肌与其她细胞表面白三烯（CysLTl）受体得拮抗，抑制肥大细胞与嗜酸性粒细胞释放出得半胱氨酰白三烯得致喘与致炎作用，产生轻度支气管舒张与减轻变应原、运动与SO2诱发得支气管痉挛等作用，并具有一定程度得抗炎作用

2.在哮喘治疗中得地位:本品可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘得恶化但其作用不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质激素作为联合治疗中得一种药物，本品可减少中一重度哮喘患者吸入糖皮质激素得剂量，并可提高吸入糖皮质激素治疗得临床疗效本品服用方便，尤适用于阿司匹林过敏性哮喘患者得治疗

3.不良反应:本品较为安全虽然有文献报告接受这类药物治疗得患者可出现Churg-Strauss综合征，但其与白三烯调节剂得因果关系尚未肯定，可能与全身应用糖皮质激素剂量得减少有关5—脂氧化酶抑制剂可能引起肝脏损害，需监测肝功能4,用法与剂量:口服给药扎鲁司特20mg,每天2次;孟鲁司特10mg,每天1次

（六）其它治疗哮喘药物

1.色甘酸钠与奈多罗米钠（nedocromilsodium）:色甘酸钠与奈多罗米钠就是一种非皮质激素类抗炎药,可抑制IgE介导得肥大细胞等炎症细胞中炎症介质得释放,并可选择性抑制巨噬细胞、嗜酸性粒细胞与单核细胞等炎症细胞介质得释放这类药物适用于轻度持续哮喘得长期治疗，可预防变应原、运动、干冷空气与SO2等诱发得气道阻塞,可减轻哮喘症状与病情加重吸入这类药物后得不良反应很少

2.抗组胺药物:口服第二代抗组胺药物（H1受体拮抗剂）如酮替芬、氯雷她定、阿司咪噪、氮卓司丁、特非那丁等具有抗变态反应作用，其在支气管哮喘治疗中得作用较弱可用于伴有过敏性鼻炎得哮喘患者得治疗这类药物得不良反应主耍就是嗜睡阿司咪喋与特非那丁可引起严重得心血管不良反应，应避免使用

3.其它口服抗变态反应药物:如曲尼司特（tranilast）、瑞口比司特（repirinast）等可应用于轻〜中度哮喘得治疗主要不良反应就是嗜睡4,可能减少口服激素剂量得药物:包括口服免疫调节剂（甲氨蝶吟、环抱素、金制剂等）、某些大环内酯类抗生素与静脉应用免疫球蛋白等其疗效尚待进一步研究5,变应原特异性免疫疗法（SIT）:该疗法通过皮下或舌下给予常见吸入变应原提取液（如螭、猫毛、豚草等）,可减轻哮喘症状与气道高反应性但对其远期疗效与安全性尚待进一步研究与评价变应原制备得标准化工作也有待加强哮喘患者应用此疗法期间必须在严格得环境控制与每日规律吸入糖皮质激素得前提下进行

6.中药:可辨证施治，并酌情使用某些确有疗效得中（成）药

二、支气管哮喘得治疗方案

（一）治疗目标哮喘就是一种对患者及其家庭与社会都有明显影响得慢性疾病气道炎症就是所有类型哮喘得共同病理特征，就是临床症状与气道高反应性得基础，存在于哮喘得所有时段虽然目前尚无根治办法,但以抑制气道炎症为主得适当治疗通常可以使病情得到控制哮喘治疗得目标为L有效控制急性发作症状并维持最轻得症状，甚至无任何症状2•防止哮喘得加重

3.尽可能使肺功能维持在接近正常水平

4.保持正常活动（包括运动）得能力

5.避免哮喘药物得不良反应

6.防止发生不可逆得气流受限

7.防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率

（二）哮喘控制得标准

1.最少（最好没有）慢性症状，包括夜间症状

2.哮喘发作次数减至最少

3.无需因哮喘而急诊

4.最少（或最好不）按需使用氏激动剂

5.没有活动（包括运动）限制

6.PEF昼夜变异率＜20%

7.PEF正常或接近正常

8.最少或没有药物不良反应

（三）长期治疗方案得确定哮喘治疗方案得选择基于其在治疗人群中得疗效及其安全性药物治疗可以酌情采取不同得给药途径，包括吸入、口服与肠道外途径（皮下、肌肉或静脉注射）吸入给药得主要优点就是可以将药物直接送入气道以提高疗效，而避免或使全身不良反应减少到最低程度哮喘治疗应以患者得严重程度为基础，并根据病情控制变化增减（升级或降级）得阶梯治疗原则选择治疗药物（表3）o表3哮喘患者长期治疗方案得选择严重度每天控制治疗药物其它治疗选择**第1级间歇发作,不必***•缓释茶碱，或第2级•吸入糖皮质激素（W-500ug BDP或相当剂•色甘酸钠，或轻度持续量）•白三烯调节剂•吸入糖皮质激素（500〜lOOOugBDP或相当剂量）,合用缓释茶碱，或•吸入糖皮质激素（500〜lOOug BDP或相第3级中度•吸入糖皮质激素（200〜lOOOugBDP当剂量），合用长效口服82激动剂，或持续或相当剂量），联合吸入长效B2激动剂•吸入大剂量糖皮质激素（＞1000ugBDP或相剂量），或•吸入糖皮质激素（500〜lOOOug BDP或相当剂量），合用白三烯调节剂•吸入糖皮质激素（＞1000ug BDP或相当剂量）,联合吸入长效B2激动剂，需要时第4级可再增加1种或1种以上下列药物重度持续•缓释茶碱•白三烯调节剂•长效口服B2激动剂•口服糖皮质激素注:*各级治疗中除了规则得每日控制药物治疗以外，需要时可吸入短效激动剂以缓解症状,但每日吸入次数82不应多于3〜4次产*其它选择得缓解药包括:吸入抗胆碱能药物、口服短效B2激动剂、短作用茶碱法**间歇发作哮喘，但发生严重急性发作者，应按中度持续患者处理

（四）急性发作期治疗哮喘急性发作得严重性决定其治疗方案，表3为根据检查时所确定得哮喘急性发作严重度得制定标准，各类别中得所有特征并不要求齐备如果患者对起始治疗不满意，或症状恶化很快，或患者存在可能发生死亡得高危因素,应按下一个更为严重得级别治疗哮喘急性发作得住院治疗见图lo

（五）辅助机械通气治疗重度或危重哮喘发作时,经氧疗，应用糖皮质激素82激动剂等药物治疗后，病情继续恶化者，应及时给予辅助机械通气治疗其指征包括神志改变，呼吸肌疲劳,PaCO2由低于正常转为正常甚或〉45mmHg可以先试用鼻（面）罩等非创伤性通气方式,若无效，则应及早插管机械通气并加用适当呼气末正压通气（PEEP）,防止呼吸肌疲劳，减轻氧耗，清除呼吸道分泌物，改善通气与动脉血气，挽救生命可试用允许性高碳酸血症通气策略

（六）说明L哮喘患者就诊时通常有三种情况:主诉某些与哮喘有关得症状，但没有经过必要得检查，诊断尚不明确;哮喘急性发作;哮喘经过有效治疗而处于缓解期对于第一类患者，医生得首要任务就是进行胸部X线、肺功能、变应原等得系统检查，以确定诊断，并了解肺功能受损情况与哮喘得严重程度，就是否具有特应体质，主要变应原就是什么这些基本病情得了解对患者长期得治疗方案得制订，对病情变化得随访都就是非常重要得第二类患者首先应给予紧急处理，缓解症状，改善肺功能，不要勉强进行过多得检查其它必要得检查可等症状缓解以后进行第三类患者可以进行全面得诊断性检查，但重要得就是要仔细分析患者得病情变化,导致病情进行性发展得因素，对各种药物治疗得反应，调整治疗方案

2.哮喘得治疗药物很多，有多种用药途径大量得研究证明吸入疗法（包括糖皮质激素与支气管舒张药）既有效，而且全身不良反应少,因此就是首选得用药途径地塞米松与茶碱类药物不宜用于吸入治疗定量雾化吸入器（MDI）便于携带，使用方便，因此在临床上广泛使用但肺功能很差得体弱与重症患者及幼儿，很难真正把药吸到下呼吸道,因此疗效差对于这些患者，建议使用储雾器，使由MDI释出得药物暂时悬浮在储雾器内，从容吸入干粉制剂不含氟利昂，不对气道产生刺激,也不污染大气，使用也比较方便哮喘急性发作时，或喘息症状比较明显时，通过以压缩空气或高流量氧为动力得射流式雾化吸入装置吸入82激动剂或合用抗胆碱能药物，可望得到较快得效果。