民办养老机构运营补贴申请表

民办养老机构运营补贴申请表法定代表人机构名称（负责人）详细地址联系电话开户行、账号登记机关民办非企业单位登记证书或国业执照编号虎信陆田咏才自建口购置口租赁口机构等级房屋使用形式公建颊口入住符合申请条轻度失能中度失能重度失能完全失能件的老年人总数本机构保证以上信息完全真实，并严格遵守补贴资金使用规定，否则自愿承担相关责任现申请运营补贴共________元其中轻度失能—人元/人月个月=_________________元X—X_中度失能—人元/人月一个月=_______________元X—X重度失能—人元/人月一个月=________________元X—X完全失能—人元/人月一个月=________________元X—X法定代表人（负责人）（机构志草）年月日县（市、区）民政部门实地核查意见核查人员（单位盖章）年月曰设区市民政部门审核意见（单位盖章）年月曰备注。