神经外科高危风险因素的评估及管理

神经外科高危风险因素得评估及管理高危专科疾病、重点/难高危药物高危技术高危环节点病人

1、易引起脑水肿、颅内

1、高渗性脱

1、颅内压监测、脑

1、介入术后穿刺点高压导致脑疝形成水药:50%疝先兆得准确判得观察得疾病:颅脑外伤、颅高渗葡萄断

2、脑室/腰池引流装内肿瘤、脑血管疾糖、20%甘

2、脑动脉瘤破裂先置得位置与引流病颅内感染、脑积露醇兆得判断通畅水

2、血管活性

3、人工气道得管理

3、脑脊液漏观察

2、易引起肺部感染得药物:多巴

4、气管插管得配合

4、水、电解质得观疾病:重型颅脑外伤、胺、盐酸乌

5、PICC置管与维护察与液体管理高血压出血、脑干肿拉地尔注

6、视频脑电图监测

5、脑血管疾病病人瘤术后、颅内感染、射液、硝酸故障得识别与排得大便观察昏迷、气管切开甘油除

6、正确得准可体位

3、易引起应激性溃疡

3、钙离子拮管理得疾病:重型颅脑外抗剂:尼莫

7、气道堵塞得观察伤、脑出血、脑干肿地平（尼莫判断与处理瘤术后、颅内感染、同）

8、欠费病人得特殊昏迷、气管切开

4、镇静药:氯用药管理

4、易引起窒息得原因丙嗪、士也西颅内压增高、后组脑泮神经损伤、意识障

5、抗凝剂:华碍、脑水肿、为内容法林、毗咯物反流雷片、速避

5、脑动脉瘤破裂宁、阿司匹

6、高血压脑出血林

7、癫痫

6、平喘药:氨

8、烦躁精神症状

9、职务状态、恶液质见导管得风险评估与病人安全管理㈡意外损伤得紧急处理与风险管理

1、紧急处理:发生坠床或意外损伤，应立即报告医生、损伤出血应立即给予清创包扎止血，评估伤情，根据伤情请相关专科会诊处理并按护理不良事件上报流程上报护士长、护理部

2、风险管理⑴躁动或有其她精神症状得病人应于医生沟通，给予适当药物镇静，放置意外发生上床栏，床四周放软枕软垫⑵与家属沟通，签订“约束病人知情同意书”，肢体给予保护性约束，约束肢体处于功能位，松紧以能伸进一手指为宜，约束部位垫柔软得衬垫，放置约束部位皮肤损伤;每2小时解除约束带一次,事件为15〜30分钟每隔15〜30分钟观察并坚持约束带得松紧，观察局部皮肤得颜色与血液循环情况

九、压疮得高危风险管理见压疮得高危风险管理神经外科高危药物管理高危药物及环节高危风险风险管理

一、高渗性脱水药物

一、20%高渗性脱水药20%甘露醇、50%葡萄物得风险糖㈠20%甘露醇、50%葡

一、高渗性脱失药物得风险管理萄糖外渗导致组织坏死

二、血管活性药

1、宜选用手臂较粗直、弹性好、易固定得经脉，㈡甘露醇有条件者使用中心静脉管输注，选用留置针，避

1、大剂量快速静脉滴物免使用头皮针，对神志不清、躁动不安得病人避注时可致渗透性肾病免在关节处进行注射,放置药液外渗引起组织坏

1、多巴胺（尤其肾功能不全、老死年病人、低钠、脱水病

2、盐酸乌拉地尔注射

2、出现药物外渗得识别人）心力衰竭（尤其有液心功能损害时）⑴临床表现:局部出现红、肿、烧灼痛或刺痛，

3、硝酸甘油

2、水与电解质紊舌L穿刺导管无回血;严重者局部可出现水疱、皮肤

三、钙离子拮抗稀释性低钠血症,过渡发黑变硬、表皮坏死、溃疡脱水致高钠血症⑵临床分级:

①级:没有临床表现;

②1级皮剂肤发白,水肿范围得最大处直径小于

2、5cm,皮

二、

3、血栓性静脉炎

四、肤发凉,伴有或不伴有疼痛;

③2级:皮肤发白，水尼莫地平（尼莫同）血管活性药肿范围得最大处直径在

2、5〜15cm,皮肤发凉,镇静药物氯丙嗪、伴有或不伴有疼痛；

④3级:皮肤发白，半透明状，

五、抗凝药地西泮物水肿范围得最小处直径大于15cm皮肤发凉,轻到中等程度得疼痛，可能有麻木感;

⑤4级:皮物华法林、口比咯雷

1、硝普钠、乌拉地尔、肤发白，半透明状，皮肤紧绷,有渗出，皮肤变片、速避凝硝酸甘油:低血压色、有淤血肿胀,水肿范围最小处直径大于15cm,

2、多巴胺、去甲肾上可凹性水肿，循环障碍,中等到重等程度得疼痛,

六、平喘药腺素药物外渗后组织任何容量得血制品、刺激性、腐蚀性液体得渗出坏死

3、出现药物外渗得处理

3、多巴胺、去甲肾上⑴停止输液用笔标记外渗面积，分离输液管，尽腺素:血压升高、心动量从静脉留置针中抽吸残余药液与血液，拔除静过速、就是性心律失常脉留置针

4、硝普钠、乌拉地尔、⑵一般在药液外渗得48小时内，应太高受累部硝酸U油:体位性低血位30，避免局部受压压⑶局部湿敷:可用95%得乙醇、50%得硫酸镁或吠喃西林冷湿敷,也可以用马铃薯、生姜外敷

三、钙离子拮抗

4、用药期间，密切观察病人血压、心率、尿量、血电解质、肾功能情况，如出现尿量减少、血尿，剂得风险应提醒医生减量或停药

1、血压下降

二、血管活性药物得风险管理

2、加重颅内压增高见心内科血管活性药物得风险管理

三、钙离子拮抗剂得风险管理

3、皮肤刺痛、静脉炎、外渗导致组织坏死

1、放置药液外渗引起组织坏死，详见组织脱水

4、消化道不适、假性药物得风险管理肠梗阻

2、药物先用现配，避光使用，减少药物毒性与

四、镇静药物飞不良反应

3、用药期间密切监测血压情况，应用微泵严格风险控制输注速度，以血压维持在120〜140/70〜90mmHg为宜，如收缩压vlOOmmHg,应血压下降、呼吸抑制、提醒医生减量或停药意识状态改变

4、严密管从病人意识、瞳孔、脉搏、呼吸等情况,警惕脑疝发生

五、抗凝药物得

5、注意观察病人有无腹胀、肠鸣音减弱情况警惕假性肠梗阻发生，当出现上述症状时应提风险醒医生减量或停药与抗凝有关得出血风

四、镇静药物得风险管理险轻度仅表现为皮肤穿刺部位得瘀斑、

1、用镇静药后严密观察病人血压、呼吸、氧饱皮肤紫瘢、牙龈出血、与度及意识状态得变化，血压下降血尿;中度表现为消化（90/60mmHg或高血压病人在原血压基础下降道大出血、大咯血、20%以上）、呼吸抑制（呼吸变浅慢8次/分或肌肉深部出血，出现以下，氧饱与度少于90%）,应立即加快补液,血色素得明显下降;严补充血容量;无建立人工气道病人应立即加大吸重者可能发生心包积氧流量，并准备配合气管插管，呼吸机辅助通血、颅内出血而危机气已使用呼吸机自主通气得病人，调整呼吸生命机通气模式，确保足够得分钟通气量

2、持续微泵使用镇静药，采用Ramsay镇静评

六、平喘药得风分量表每1〜2小时评价病人得用药效果，维持镇静评分白天2〜3分，晚上3〜4分,并每天定险时执行唤醒

1、心律失常

五、抗凝药物得风险管理

2、肌肉颤动，有癫痫病史病人有跌倒或烫见心内科抗凝药物得风险管理伤得危险

六、平喘药得风险管理

3、消化道出血见呼吸内科平喘药得风险管理神经外科高危技术管理高危技术高危风险风险管理有创颅内压监测有颅内压监测得有创颅内压监测得高危风险管ICP仪器常见故障显示高危风险理数据忽高忽低显示屏无数据显示,显示“连接㈠基础值调节错误导致正确调节基础值，准确测量颅内压数值，正中断或接触不良”显测量数值错误㈡探头导确识别与排除仪器故障，正确有效防止探头示“-99”无法关机或有线脱出导线脱落长鸣得声音㈢传感器连接口进水打㈠正确调节基础值湿

1、术后病人返回时，查瞧确认医生已经零参㈣出现及其故障不懂识值写在探头缆线上别与排除故障识别

2、将颅内压监测仪接上电源一开机:打开主传感器失灵,可能为连机上得开关键，并等待屏幕出现提示消息一接口进水打湿传感器脱在正常显示状态下进行菜单选择:打开报警铃，出、断裂或接触不良设置报警上下限，选择并进行手动调零，退

1、缆线老化或使用不出一选择调整ADJUST当导致电路障碍㈡正确有效地防止探头导线脱落

2、监视器随机错误造

1、向病人家属解释监测颅内压得意义、探头成电池电量不足导线作用与保护方法，取得其理解与配合

2、探头导线妥善固定用胶布牢固固定，要有适当得活动空间,避免牵拉滑脱，保证导线得放置处于安全位置,每班严密观察与落实保护措施

3、病人做好保护性约束，比如手套式得保护性约束，放置病人无意识地拔出探头导线特别烦躁得病人应给予适当镇静，并做好应急处理准备㈢止传感器连接口进水打湿

1、禁止将ICP传感器浸泡于任何液体中

2、连接扣远离输液管与鼻饲管，放置液体与鼻饲液弄湿连接口

3、一旦弄湿连接口，需擦干与吹干连接口才能使用㈣确识别与排除仪器故障排除停止使用机器，关机充电12小时后再重新才瞧

1、确认接口就是否接好

2、检查接口时候浸水弄湿

3、更换缆线

1、选择“调整参考值”菜单,然后将显示归零得参考值手动调整为正确得归零参考值进行修正

2、经以上方法无效者,更换缆线撤断主机电源，充电12小时后再重新开机神经外科高危病人管理高危专科疾病重点/难高危风险风险管理点病人

一、易引起脑水肿、颅

一、脑疝形成

二、肺部

一、脑疝形成得专科观察要点与风险管理内高压呆滞脑疝形成得感染

三、消化道出血㈠脑疝早期症状得识别疾病

四、窒息⑴严重颅内压增高症状:头痛加重、呕吐频繁，

二、易引起肺部感染得

五、脑动脉瘤破裂得高躁动不安疾病危风险⑵神志由清醒逐渐转入嗜睡，对外界刺激反

三、易引起应激性溃疡

1、动脉瘤再次破裂出映迟钝血⑶患侧瞳孔缩小,对光反射迟钝，这一体征历得疾病重型颅脑外伤、重症脑

2、迟发脑血管痉挛

六、时短暂，一般不易发现,以后患侧瞳孔逐渐散再出血大,对光反射迟钝出血、脑干肿瘤术后、颅内感染、昏迷、气管

七、强直-阵挛发作、癫⑷出现库欣征:心跳减慢、呼吸减慢血压升切开痫持续状态高

四、易引起窒息得原因

八、烦躁、精神症状㈡危机值与专科观察

五、脑动脉瘤破裂

六、㈠脱管⑴神志:密切观察神志变化，病人神志转差高血压脑出血

七、癫痫㈡意外损伤

九、压疮（清醒着转向烦躁不安或嗜睡，昏迷着GCS评分分值进一步降低）预兆脑疝出现

八、烦躁、精神症状

九、⑵瞳孔:密切观察瞳孔变化，等圆等大得双侧植物状态、恶液质瞳孔出现不等大时，预兆脑疝出现；患侧瞳孔明显散大（直径〉4mm）,对光反射消失，未脑疝形成得典型症状⑶血压:成年人收缩压＞160mmHg,脉压差＞40mmHg时，标识颅内压增高,警惕脑疝形成，采取降压措施⑷颅内压（ICP）:正常ICP5〜15mmHg,异常ICP未持续大于20mmHg,20〜40mmHg为中度颅内高压，大于40mmHg为重度颅内高压，通常威胁生命⑸婴幼儿与儿童:头皮静脉怒张或前行膨隆，骨缝分离㈢紧急处理⑴承认用20%甘露醇250ml静脉滴注（30分钟滴完,170滴以上/分钟⑵按医嘱做好术前各项准备工作㈣风险管理⑴密切观察神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、氧饱与度得变化保持呼吸道通畅，放置呼吸道感染⑵降低颅内压:病情许可者给予摇高床头30，脑干损伤得病人不宜抬高床头;遵医嘱定时甘露醇脱水治疗⑶出现躁动与高热，适当采用物理、化学降温及在医生指导下使用镇静剂⑷了解病人基础血压，保持血压稳定，维持正常范围偏低，保证正常颅内压血液灌注

二、肺部感染得专科观察要点及风险管理

1、识别危机值与专科观察⑴密切观察病人得生命体征、血氧饱与度得变化⑵观察病人痰液颜色、量、粘稠度

2、风险管理⑴病室保持整洁、安静、每日通风2次，湿度保持在70%〜80%,减少探视⑵保持呼吸道通畅，及时有效清除呼吸道分泌物，定时翻身拍背或使用武力治疗仪扣背2次/日⑶保持口腔清洁，使用牙龈冲洗器，每日口腔护理2次⑷气管插管或气管切开术后保持气道湿化，双层湿纱布覆盖气管口或使用人工鼻⑸按需要吸痰，细谈就是严格执行无菌操作，吸痰后进行肺部听诊,判断时候吸净痰液⑹鼻饲时保持正确体位，病情许可下取半卧位，注食前检查胃潴留量，注食速度宜慢,避免食物反流⑺高热病人使用物理或药物降温

三、消化道出血得专科观察要点及风险管理

1、识别危机值与专科观察⑴识别:病人呕出咖啡样胃液,解柏油样大便，同时伴呃逆，肠鸣音增强，继而出现心率加快，血压下降，肢端皮肤苍黄、苍白、冰凉⑵密切监测病人血压、脉搏、呼吸、瞳孔、意识等生命体征得变化，皮肤颜色与肢端温度变化⑶观察病人呕吐物、胃液颜色、大便次数、量级颜色情况一般胃内出血量达250〜300ml可产生呕血,出血量在50〜70ml可形成黑便，若出血量达500-1000ml可出现如头晕、心悸、乏力等全身症状

2、风险管理⑴尽早留置胃管，监测胃液隐血与胃液PH值⑵绝对卧床，抬高床头30，昏迷病人取侧卧位，头偏向一侧⑶及时清理呕吐物，避免造成窒息或吸入性肺炎⑷饮食管理:急性期应禁食24〜48小时,待病情稳定、出血停止后可开始鼻饲高维生素、高热量、高蛋白、中性与偏碱性得低脂流食，恢复期少量多餐,忌食生冷硬或刺激性食物鼻饲液浓度、注入速度及数量,以病人可耐受为宜;喂食前回抽胃液、观察颜色，如出现咖啡色或褐色及时送检做隐血实验,确定有无出血

四、窒息得专科观察要点与危机风险管理

1、窒息得识别:病人突然出现憋气、口唇及面色发穿、呼吸困难,血氧饱与度低于85%,出现三凹正一一胸骨上窝、双锁骨上窝、肋间软组织凹陷，提示窒息发生

2、紧急处理:立即报告医生，同时扣拍背部或扣挖咽喉部，用负压吸引器抽吸，尽可能排出误吸物

3、风险管理⑴抬高床头30°⑵床边备好吸痰抢救物品⑶及时清理呕吐物⑷进食前吸净痰液，鼻饲前回抽胃液，检查胃潴留量⑸监测呼吸与血氧饱与度得变化

五、脑动脉瘤得专科观察要点及风险管理㈠动脉瘤再次破裂出血得专科观察要点及危机风险管理

1、动脉瘤再次破裂出血得识别、危机值与专科观察⑴在首次出血后,病情突然加重，出现剧烈头痛、昏迷、脑膜刺激征⑵动脉瘤再次破裂出血得可能原因情绪激动、屏气排便、咳嗽、打喷嚏、抽搐、血压急剧升高、过早离床活动⑶动脉瘤再次破裂出血得危机时段动脉瘤首次破裂出血后早期易发生再出血，在第一次出血后7天内发生再出血最多见（尤其就是第一次出血后6〜24小时内）,3周后显著减少

2、紧急处理⑴紧急透水处理:成人用20%甘露醇250ml静脉滴注（30分钟内滴完』70滴以上/分钟）⑵按医嘱做好术前各项准备工作

3、风险管理⑴清醒得病人要充分与其沟通解释，提高病人遵医行为得依从性，预防再出血⑵嘱病人卧床休息几周，加强巡视，及时提供帮助⑶预防便秘，多吃新鲜蔬菜、水果;顺时针按摩腹部，以保持1次/天得排便习惯,必要时使用缓泻药等，禁止用力排便⑷重视病人主诉如头痛、呕吐，密切观察病人得意识、血压等生命体征得变化，并及时向医生报告㈡迟发脑血管痉挛得专科观察要点及风险管理

1、迟发脑血管痉挛识别、危机值与专科观察⑴识别:出血4天后病人病情加重，意识障碍加重:病人由清醒转为嗜睡或昏迷，或由昏迷（早期脑血管痉挛多在2天内恢复）一清醒一昏迷这种动态得意识变化就是脑血管痉挛得突出特点;常有不同程度得局灶性体征出现或加重,如偏瘫、偏身感觉障碍、失语等;病人持续发热调围血象白细胞持续增高⑵严密观察病人神经系统及生命体征得变化,重视病人主诉，如出现头痛、意识障碍加重、脑膜刺激征进行性加重或伴有精神症状、肢体活动障碍意识变化一般发生在瞳孔变化之前，应引起高度重视

2、风险管理⑴护士应采取简单文化、压眶反射、疼痛刺激、认知反映等措施判断病人意识变化⑵遵医嘱正确持续使用钙离子拮抗剂:微量泵静脉注射尼莫地平,使用避光注射器;尼莫地平同时也有明显降低血压得作用，密切观察病人血压变化,根据血压变化调整注射速度，必要时停药⑶三高疗法观察及护理:维持高血压、高血容量、高血液稀释度

①血压得调节:适当得高血压水平有利于防止CVSo根据病人基础血压情况，血压控制在140〜160/80〜90mmHg

②血容量及血液稀释度得调节:CVP控制在12〜15cmH2O,根据CVP得变化，调节补液量及输液速度，将血容量维持在较高得水平

③病情观察:三高疗法有增加颅内压、诱发动脉瘤破裂、增加心脏负荷得危险，应严密观察病人意识及瞳孔得变化,监测血压、心率CVP、血电解质、出入液量，防止大量补液造成脑水肿、心功能损害及水中毒⑷正确护理腰池引流管;

①注意病人体位与引流管高度，指导病人绝对卧床，但可以左右翻身，变动体位时暂时夹闭引流管，体位变化后引流袋高度要随之调整，以避免引流量急剧增多，引起脑组织移位

②保持引流通畅，观察脑脊液得量、性质，如有堵塞、大量鲜血、血性脑脊液逐渐加深，引流管突然脱落，立即报告医生处理

③观察局部敷料渗血液情况，清倒引流液或更换引流袋必须严格执行无菌操作

④对意识模糊、烦躁不安、不合作得病人，应及时使用约束带，防止导管移位或脱落

⑤搬动病人时，应关闭引流装置不可牵拉引流管，随时检查就是否扭曲、折叠或脱落，观察引流液得颜色、性质及量⑸创造一个适合病人康复治疗得安全环境，避免声光刺激,指导病人避免情绪波动、精神紧张、帮助病人改善情绪反应、调整行为方式及性格特征

六、血压不稳导致再出血或脑血流灌注压不足得专科观察要点与风险管理

1、识别危机值与专科观察⑴识别:病人意识障碍突然加重，血压顽固性升高;手术后突发引流血量增多，呈鲜红色⑵危机时段:发病6小时内或手术后6小时内⑶密切监测神志与血压，目标血压不能高于160/100mmHg⑷手术后6小时内密切观察引流量

2、紧急处理⑴紧急脱水处理:成人用20%甘露醇250ml静脉滴注（30分钟内滴完』70滴以上/分钟）⑵使用止血药与降压药物

3、风险管理⑴控制血压，保持血压稳定在100〜160/50〜lOOmmHg⑵烦躁病人，使用镇静药物,使用约束，放置坠床⑶白痴呼吸道通畅,气管切开护理⑷重视病人主诉，出现疼痛、呕吐等情况及时对症处理⑸降低颅内压:抬高床头30，使用甘露醇脱水治疗⑹注意观察瞳孔、意识得改变，及时发现病情变化

七、癫痫持续大发作得专科观察要点及风险管理

1、识别危机值与专科观察⑴前驱期:反复出现精神不振,兴奋易激怒，头痛头晕，全身不适⑵先兆期:肢体麻木、上腹不适、眩晕、心悸、耳鸣、眼前发黑、眼冒金星、幻觉或异味⑶痉挛期:意识突然丧失，双侧瞳孔散大，光反应消失，全身肌肉强直性痉挛性抽搐，双上肢内收位，上下肢伸直位,头后仰，两眼上翻，口唇面部青紫，小便失禁，历时C、5—1分钟后全身出现剧烈得有节律得抽搐，下颌抽动咬舌，口吐白沫⑷癫痫持续状态:大发作连续不止，每次发作后尚未清醒有紧接发作持续发作几小时或几天

2、紧急处理⑴解开衣领，使病人平卧，头偏向一侧,放置呕吐物吸入气管⑵将毛巾或压舌板塞入上、下臼齿之间，以防舌头咬伤清理呼吸道分泌物，吸氧⑶遵医嘱静脉注射地西泮

3、风险管理⑴向病人及家属讲明预防意外得重要性，抽搐发作时护理相关注意事项，留陪护，空载或限制病人外出活动⑵床边备软枕、约束带、压舌板、氧气、吸痰物品,必要时备气管切开包⑶重视病人主诉:监管病人遵嘱服药，密切观察病人精神状况与情绪变化⑷发作时注意防护:上床栏，床头两侧放软枕，约束四肢但不能过渡暴力按压⑸将癫痫持续大发作得病人安置在监护病房，每小时监测生命体征、氧饱与度

八、烦躁、精神症状病人得专科观察要点及风险管理㈠脱管得紧急处理与风险管理。