经济困难失能老年人集中照护服务救助申请表

经济困难失能老年人集中照护服务救助申请表老年人或其代理人填写二户籍属性姓名一出生年月另地主要联系联系电身份证号人话已享受的□最低生活保障金口经济困难老年人补贴口残疾人“两项补贴”行政给付入住养老机构填写实际收费老年人入住机构名称年月日日期已入住满日（老年人姓名）于年月日入住机构，30机构意见（机构盖章）年月日县级民政部门填写年月日，（评估机构名称或评估人员姓名）根据《老年人能力评估规范》（GB/T42195-能力评估^情况完会能2022）对老年人能力情况进行了评估，经评估该老年人能力评估属于本地集中供养特困人员基本生活标准及全护理照料标准的总和为元/月，经核实，该对象已享受

1.最低生活保障金元/月；（社会救助部门签字）

2.经济困难老年人生活补贴和护理补贴分别为元/月、元/月；（养老服务部门签字）情况

3.困难残疾人生活补贴元/月，重度残疾人护理补贴元/月；（社会事务部门签字）

4.其他（审核人签字）综上，该对象已享受行政给付合计元/月经审核，同意从对象入住机构当月（年月）起算，给予救助元/月审^匕情况审批人（签字）（单位盖章）年月日-dnj-。