输血科三甲评审标准

评审标准评审要点考评办法

4.191落实《中华人民共与国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》与《临床输血技术规范》等有关法律与规范，完善临床输血得组织管理

4.

19.1o

11、有临床输血管理委员会，人员组成包括医疗管理，临床，输血、麻醉、护理、【查阅资料】（时限为3个年度，2014至2016年）检验等相关专业得专家速立临床输血管理委员会并

1、查喉、医院成立临床输血管理委员会得文件，明确了相关职责履行工作职能

2、临床输血管理委员会有明确职责，至少应包括

2、查晦临床揄血委员会得得相关会议记录（每年22次）

（1）履行对本机构临床用血得规章制度审订职责，并监督实施3,查嘱职能部门得检查记录、工作总结

（2）监测、分析临床用血情况，推进临床合理用血

4、向公众宣传临床合理用血、无偿献血知识得资料.

（3）推广血液保护及揄血新技术，对医务人员进行临床用血管理法律法规、规章制度与临床合理用血知识教育培训

3、有明确得职能部门（如医务处）负责临床输血管理工作【B】符合“C”，并【现场核查】

1、输血管理委员会年度召开工作会议两次以上记录齐全，内容充分.

1、核查医院输血科（或血库），就是否配备了与输血工作相适应得专业技术人员、设施、设备

2、履行对本机构临床用血得规章制度监督实施，指导临乐用血，针对血液得来源、

2、核查医院参加政府部门组织无偿献血知识宣传活动得资料（图片、音像、文字媒体报道）.数量、质量进行血液保障安全性评估，调查分析临床用血不良事件及不良反应，提出干预与改进措施.

3、向公众宣传临床合理用血、无偿献血知识.[A]符合“B”,并【跟踪核实】从医院提供得季度临床用血分析总结报告中，抽取1个临床用血不良事件作为案例，追踪医院在血液得来源、质量等保障血液安全性方面所采取得措施，评输血与固手术期血液保护得相关设备[B]符合“C”，并【现场核查】

1、异体输血量与上年度用血量比较，其增长率低于住院患者（或手术台数）增长

1、核查输血科血液发放登记本，统计异体揄血量，与上年度相比增长率低于住院患者（或手术率台数）增长率；

2、自体输血率达到25%

2、核查自体输血与输血治疗得相关记录.统计年度自体输血总量占异体输血总量225%,,[A]符合“B”，并【现场核查】

1、异体输血患者人均输血量与上年度用血量相比“零”增长

1、核查输血科血液发放登记本，统计年度异体输血患者人均输血量与上年度人均输血量相比零增长

2、自体输血率达到35%

2、统计年度自体输血总量占异体输血总量235%

419.

3.5[C]【查阅资料】（时限为3个年度，2014至2016年）O输血治疗病程记录完整详医院有输血治疗病程记录得相关规范

1、医院明确规定了输血治疗病程记录得相关规范细

1、输血治疗病程记录完整详细，至少包括输血原因，输注种类、血型与数量，输

2、职能部门定期对输血治疗病例记录质量检查得记录.注过程观察情况，有无输血反应等内容

2、不同输血方式得选择与记录.

3、关注效果评价得描述

4、手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与榆血量要完整一致；输血量与发血量一致【B】符合“C”,并【现场核查】随机抽查一个时间段输血治疗患者住院病历10份，核查输血治疗病程记录，记录就是否规范、输血方式得选择、各种记录就是否一致，合格率295%有输血治疗病程记录质量得督导检查与改进措施【跟踪核实】医院提供案例说明，职能部门定期对输血治疗相关记录进行检查、评价，促使医务人员重视输血治疗相关记录，各种记录均符合规范要求.[A]符合“B”，并【现场核查】随机抽查一个时间段输血治疗患者住院病历10份，核查输血治疗病程记录，规范率为100%.落实整改措施有效，输血治疗病程记录100%符合规范要求

4、

19、4开展血液全程管理，落实临床用血申请、申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存与发放管理【查阅资料】时限为3个年度，2014至2016年

4.

19.4o1[C]落实临床用血中请、申请审

1、有输血中请审核登记与用血报批登记制度

1、查瞧医院制订得揄血申请审核登记与用血报批登记制度核制度，履行用血报批手续.1输血中请单审核率为100舟

2、抽查输血申请单、大量用血报批审核记录2大量用血报批审核率100%

3、紧急用血报批审核记录3用血得中请单格式规范、书写规范、信息记录完整

4、职能部门得检查记录、分析报告.4临床单例患者用全血或红细胞超过10U履行报批手续，需要用血科室主任签名

5、科室召开相关分析讨论会得记录或输血科医师会诊同意.【现场核查】

2、紧急用血必须补办签字手续

1、随机抽查一个时间段输血治疗患者住院病历10份，核查输血申请单，审核率为100%

2、从榆血登记本抽查10例用全血或单例红细胞超过10U得病例，核查有关资料，有完备得审核手续，审核率100%;

3、从输血登记本抽取实施了临时采集血液病例1例没有此情后，此条可不查，核对有关资料，核实在临时采集血液后10日内，医院将情况书面报告县级以上卫生行政部门【B】符合“C”，并【跟踪核实】从职能部门每季度提出案例分析报告中，抽查1个事例作为案例，追踪整改落实得效果职能部门与科室能按照制度与流程要求检查落实情况，定期提出总结分析与案例分析报告，对存在问题及时整改.[A]符合“B”，并【跟踪核实】从科室提供用血审核案例1个，追踪临床用血申请、审核，报批制度落实情况，就其中所发现得问题，核查就是否采取了整改措施，就是否体现了用血审核管理得持续改进职能部门与科室落实整改措施，持续改进用血审核管理有成效.

4.

19.

4.2[C]【查阅资料】时限为3个年度,2014至2016年建立输血管理系统，做好血

1、有输血管理信息系统

1、核查医院制订得血液库存管理制度、血液入出库操作规程液入库、

2、有血液库存管理制度，包括血液预订、接收核对、入库、贮存、出库及库存预警

2、查瞧医院明确得库存预警方案.

3、储血库台账.储存与发放管理等内容

4、抽查发血单1血液得出入库记录完整率为100%

5、医院有关血液储存、运输冷链控制设备设施维修资料2血液有效期内使用率为100%

6、库血储存冰箱温度登记本.3用血得发血单、输血记录单格式与书写规范、信息记录完整【现场核查】

3、有保证血液贮存、运揄符合国家有关冷链控制得标准与要求.

1、演示输血管理信息系统，其与供血机构实行了联网，信息互通；

2、核查血液出入库记录本（至少有数量、血型、出入登记及签名等信息），核对血液库存情况与出入库记录就是否相符，记录完整率为100%;

3、抽查2袋库存血，核查有效期，无不合格血入库，有效期内使用率为100%；

1.抽查10张发血单，书写规范、信息记录完整

2.库血储存在专用单独冰箱【B】符合“C”,并【现场核查】

1、信息管理系统必须涵盖血液出入库及配发血得全过程

1、核查库存预警方案就是否能及时启动

2、库存预警方案实施有效

2、核查冷链控制有自动温控系统运行正常

3、冷链控制有自动温控系统

3、演示输血管理信息系统，从血液出入库到配发血得全过程均实行信息化管理[A]符合“B”，并【现场核斐】演示得输血管理信息系统中具备输血人员信息管理与查询、输血管理全过程管理（包括血液预订、医生申请及不良反应上报等）以及质量与安全管理等功能，并实现了区域内医院间得

1、信息管理系统包括全部输血人员信息、输血管理全过程（包括血液预订、医生输血信息互联共享（此项与信息化应用评价考核结合）申请及不良反应上报等）以及质量与安全管理等功能2依据患者信息或血液信息追踪临床用血管理得规范性与输血不良反应

3、建立区域内医院间得输血信息互联共享

419.

4.3[C]【查阅资料】（时限为3个年度,2014至2016年）O建立输血标本采集流1有采集血标本得流程

1、医院制订得采集血标本与输血标本管理制度与流程程，执行揄血前核对制度

2、采集完成后必须核对标本标识与受血者就是否相符

2、职能部门得检查记录★

3、输血前，按照规定得流程检查从输血科领出血液，做到准确无误.

1.抽查输血各环节得记录单.1血液发出前，必须核对用于输血得血液，其标签标记得血型与受血者得血型无【访谈调查】误.询问病区护理人员、输血科工作人员各1名，了解其对相关流程及注意事项得知晓度，知晓率2按规定检查领取得血液必须与输血记录单相符，确认受血者就是否正确.100%.3血液发出时必须附相容性检测得记录4血液发出前，还要检查全血与成分血就是否发生溶血、就是否有细菌污染迹象，以及其她肉眼可见得任何异常现象

4、由输血科发血者与临床科室领血者共同按规定或流程执行核对【B】符合“C”，并【现场核查】输血科与临床科室按照制度与流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改

1、核查临床科室护理人员1名采集标本得操作就是否规范

2、核查输血科发血人员1名得发血操作就是否规范以上操作符合率100%[A]符合“B”，并【跟踪核实】职能部门按照制度与流程落实监督检查，对存在得问题与统陷追踪评价，有改进成从职能部门得检查记录中，抽取1个事例作为案例，追踪输血科与临床科室就是否按照制度与流效.程要求落实各项操作，对发现得问题就是否及时查找发生得原因，并采取整改措施

4、

19、5开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害SHOT输血传染疾病、输血不良反应、输注无效得方案，严格执行输血技术操作规范

4.

19.51[C]【查阅资料】（时限为3个年度，2014至2016年）0有血液贮存质量监测与信

1、有血液贮存质量监测规范与信息反馈制度

1、医院制订得血液储存质量监测规范与信息反馈制度.息反馈得制度（★重点）1）有计算机管理设施用于血液管理

2、血液储存环保监测记录本.2）有血液出入库得核对领发得登记制度，工作记录等资料保存完整（电子文档有安

1.输血器械三证”（抽查2个品种）全各份）

2.输血完毕得血袋得销毁记录（含销毁时间）.

2、使用血液存放环境符合规定，有监测记录.

3.职能部门得检查记录1）储血室需有空气消毒设备定期消毒，过滤网每月清洗一次，有记录2）不同血型得全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显3）储血冰箱有不间断得温度监测与记录4）血液保存温度与保存期符合要求.5）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整.6）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整

3、输血器械符合国家标准，“三证”齐全

4、输血完毕得血袋在用血科室保存24小时后销毁，有记录.[B]符合“C”,并【跟踪核实】输血科提供案例说明，科室不定期检查制度与流程落实情况，对发现得问题及时查找发生得原因，采取整改措施科室能按照制度与流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改【现场核查】

1、演示输血管理信息系统中血液贮存质量管理，有严格得用户授权制度，定期对数据库进行安全备份及保存；

2、核查血液存放环境及监测记录，符合相关规定；

3、核查输血器械登记本，“三证”齐全

4、查瞧输血完毕血袋得销毁过程与记录.【A】符合“B”，并【跟踪核实】职能部门按照制度与流程落实监督检查，对存在得问题与缺陷追踪评价，有改进成从职能部门得检查报告中，抽取所发现得1个问题，追踪所提出得整改措施，评价整改效果效

419.

5.2[C]【查阅资料】时限为3个年度，2014至2016年有临床输血过程得质量管

1、医院有输血全过程得血液管理制度

1、医院制定得输血全过程血液质量管理制度理监控及效果评价得制度与1医院有明确规定得流程，确保患者输血过程中得安全

2、输血流程与操作规范流程★重点2＞输血前在患者得床旁由两名工作人员准确核对受血者与血液信息.

3、使用输血器与辅助设备操作规范与流程3明确规定从发血到输血结束得最长时限

4、职能部门得检查记录4制定使用揄血器与桶助设备如血液复温、细胞过滤器得操作规范与流程5在血液输注过程中不得添加任何药物（6＞揄血中要监护输血过程，及时发现输血不良反应，及时处理.

（7）输血全过程得信息应及时记录于病历中[B]符合“C”，并【现场调查】选择正在进行输血操作得护理人员（2个），评价其输血操作就是否符合相关制度、规范与流程符合率100$科室能按照制度与流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改【访谈调查】询问病区护理人员（2名），了解其对相关制度、流程、操作规范得知晓度，知晓率100$【A】符合“B”，并【跟踪核实】从职能部门得检查报告中，抽取所发现得1个问题，追踪所提出得整改措施就是否能达到预期目得，评价整改就是否有效.职能部门按照制度与流程落实监督检查，对存在得问题与缺陷追踪评价，有改进成效4O[C]【查阅资料】（时限为3个年度，2014至2016年）医院有紧急用血预案，并能1医院有紧急用血预案，有具体保障措施

1、查瞧、医院制订得紧急用血预案、关键设备故障得应急措施、明确了各部门各向位得职责得到落实

（1）有紧急用血得应对预案

2、评审周期内启动紧急用血应急预案得相关资料（影像、照片）

3、职能部门得检查记录.

（2）有关键设备故障得应急措施2相关人员知晓本部门、本岗位•得履职要求.【B】符合“C”，并【访谈调查】询问榆血科、后勤部门工作人员各1名，了解其对相关预案、流程、措施、岗位职责得知晓度，知晓率100%输血科能按照制度与流程要求检查落实情况，并有持续改进措施【现场核查】核查应对关键设备故障时各项应急准备措施落实情况，如就是否具有双路供电、应急发电设施状态、应急调配冰箱[A]符合“B”,并【模拟演练】模拟夜间、节假日发生灾害突发事件，医院启动紧急用血应急预案，评价各项措施执行情况紧急用血得执行情况（重点夜间、节假日），与医院规定得要求保持一致

4.

19.5o4[C]【查阅资料】（时限为3个年度,2014至2016年）有控制输血严重危害

1、有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范

1、医院制订得输血不良反应处理预案、报告程序（SHOT）得方案与实施情1）监测揄血得医务人员须经培训，能识别潜在得输血不良反应症状.

2、血液输注无效管理措施、输血性传染性疾病管理措施与上报制度；况记录（★）2）确定输血不良反应得识别标准与应急措施

3、医院或科室组织对输血不良反应病例得调查记录3）发生疑似输血不良反应时医务人员有章可循，并应立即向榆血科与患者得主管医

4、医院组织对医务人员进行相关培训考核得资料师报告.

5、职能部门得检查记录.4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹与循环超负荷），立即停止输血，积极救治患者，并调查其原因要有速发型揄血反应得应急预案5）输血科应根据既定程序调查发生不良反应得原因，确定就是否发生了溶血性揄血反应，立即查证6）输血科主任负贡解释上述试验结果并永久记录到受血者得临床病历中7）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，揄血科主任应积极参与解决.8）输血后受血者与供血者标本于2C—60c保存至少1天，以便出现输血反应时重新进行测试.

2、输血科应根据既定程序调查发生不良反应，有记录.

3、由揄血科主任对相关人员进行确定识别揄血不良反应得标准与应急措施得再培训与教育

4、有主管得职能部门（医务处）监管

5、随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位得演职要求.[B]符合“C”，并【访谈调查】询问2名病区护理人员了解其对输血不良反应识别、处理流程、应急措施得知晓度，知晓率100%.

1、科室能按照制度与流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改.【现场核查】

2、有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核得记录.

1、抽取2份上报有输血不良反应病历，评价输血不良反应发现及处理就是否及时，报告程序就是3有血液输注无效得管理措施否规范，合格率100$

4、有输血传染性疾得管理措施与上报制度.

2、抽取2份血液输注无效得病历，评价输血指征就是否正确，有无其她因素影响效果

3、抽取2份发现榆血传染性疾病得病历，评价就是否及时查因与处理，就是否及时报告，程序就是否规范【跟踪核实】从临床科室（1个）质量控制小组检查记录中，抽取所发现得1个输血适应症掌握不严病例，追踪其处理结果与整改情况【A】符合“B”，并【访谈调查】询问临床科室医师、护理人员与输血科工作人员、检脸科工作人员各1名（共4名），了解其对输血严重危害处置方案、本岗位职责、处置规范与流程得知晓估医院临床用血管理得有效性有全院揄血管理定期总结分析报告，持续改进揄血工作，不断提高输血管理水平.4O

19.

1.2[C]【查阅资料】（时限为3个年度，2014至2016年）依据输血管理得法

1、有临床输血管理相关制度与实施细则.内容涵盖本机构输血管理得全过程

1、查眠医院制订得临床输血管理制度（包括揄血申请、临床输血审核、合理用血、应急用血、Rh（D）阴性等稀有血型患者输血、大量输血审批、输血不良反应管理等管理制度）律、法规与临床输血

2、对医务人员进行临床输血相关法律、法规规章制度培训

2、医院组织得相关培训资料.

3、职能部门检查记录.技术规范制定输血管理文件[B]符合“C”，并【访谈调查】询问输血科、临床在岗医师各2名，了解其对相关法律法规、规章制度与临床合理用血知识、临床输血技术规范、成分输血与自体输血等方面知识得知晓度，知晓率100%

1、输血科与临床医务人员对输血相关制度知晓率100%

2、各科室按照输血管理制度得要求，开展输血管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实

3、取能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记O[A]符合“B”，并【现场核查】抽查一段时期得输血治疗住院病历20份，评价其输血管理制度执行情况，符合率100%.相关科室执行输血管理制度得要求，实际工作与制度要求符合率100%

419.13[C]【查阅资料】（时限为3个年度,2014至2016年）O0制定医院用血计划，实

1、制定本医疗机构临床用血计划

1、查瞧医院制订得临床用血计划，明确到各临床科室

1、相关医务人员熟悉输血严重危害STIOT方案、处置规范与流程，知晓率100%度，知晓率100%o

2、职能部门按照制度与流程落实监督检查，对存在得问题与缺陷追踪评价，有改【跟踪核实】从职能部门检查记录中，抽取所发现得1个输血适应症掌握不严病例，追踪其处理进成效结果与整改情况，评价整改就是否有效率

4.

19.6落实输血相容性检测得管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全输血科

4.

19.

6.1[C]【查阅资料】时限为3个年度,2014至2016年有输血相容性检实验室得管

1、有输血前得检测管理制度

1、医院制订得输血前得输血相容性检测管理制度.理制度1凡遇有揄血史、妊娠史或短期内需要接受多次揄血得患者，应开展不规则抗体

2、输血相容性检测报告规范.筛检

3、输血相容性检测操作流程、检测试剂，检测方法、检测项目、检测仪器等要求与规范2按照要求规范开展输血前检险项目ABO正反定型、RhD、交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物等指标.

4、输血相容性检测试剂“三证”.3交叉配血必须采用能检查不完全抗体得实睑方法.

5、输血相容性检测仪器设备清单4血液发出前必须对供血者、受血者ABO血型试管法进行复查，复查率为

16、科室质控小组每月监控与检测记录.00%o

7、职能部门得检查记录

2、输血相容性检测报告内容完整性100%

3、输血相容性检测得项目组合既能保证临床用血安全又不过度检测.4o用于输血相容性检测得试剂应符合相应标准.

5、用于输血相容性检测得仪器设备符合相应要求.[B]符合“C”，并【现场核查】科室能按照制度与流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改

1、核查实险室原始记录本，试剂保管场地，仪器设备保管维护情况；

2、抽查输血相容性检测得试剂（2种）就是否符合相应标准

3、抽查检测得操作规程执行情况（1名操作人员）

4、核查报告内容规范性（抽2份报告）

5、核查输血科检查整改措施得落实情况[A]符合“B,并【跟踪核实】从职能部门得检查评价报告中抽取1个事例作为案例，追踪改进效果，并核实类似问题未再发生职能部门按照制度与流程落实监督检查，对存在得问题与缺陷追踪评价，有改进成效4o

19.

6.2[C]【查阅资料】（时限为3个年度,2014至2016年）做好相容性检测质量管理,建立与实施与检测项目相适应得室内质量控制流程，应包括

1、查瞧相容性检测室内质量控制流程、标准操作规程，以及室内质控检测项目、检测方法、相关开展室内质量控制,参加输血试剂或反应体系；

1、质控品得技术规则定义.相容性检测室问质评.

2、查瞧科室质量控制小组得调查分析报告.

2、质控品常规使用前得确认.

3、有关检测机构检测评估得资料

3、实施质控得频次

4、质控品检测数据得适当分析方法

5、质控规则得选定

6、试验有效性判断得标准7失控得判定标准、调查分析、处理与记录[B]符合“C”，并【现场核查】

1、参加国家级或省级室间质量评价机构组织得输血前相关血液检测室间质量评价，

1、核查相关试剂、质量控制品，室内质量控制原始记录.成绩合格

2、核查参加国家或省级室间质量评价相关文件与评价报告

2、参加室间质量评价应当按常规检测方法与常规检测标本同时进行，不得另选检【跟踪核实】输血科提供案例说明，对于室内失控项目与室间质量评价不合格得项目，及有针对测系统,保证检测结果得真实性.性得整改措施，并及时复测复评，结果符合规定要求

3、输血科对于室内失控项目与室间质量评价不合格得项目，及时查找原因，采取纠正措施【A】符合“B,并【现场核查】近3年室间质量评价结果全部合格.核查参加国家或省级室间质量评价近3年得评价结果【查阅资料】（时限为3个年度,2014至2016年）[C]

1、查嘱医院制订得紧急抢救配合性输血应急预案、流程.

4、

19、

6、

31、有紧急抢救配合性输血管理制度.

2、紧急抢救非同型输注操作流程与有关规定建立紧急抢救配合性得输血

2、有紧急抢救非同型输注与管理流程.

3、医院组织相关培训得资料.管理制度

4、职能部门得检查报告[B]符合“C”，并【访谈调查】询问临床医师、输血科工作人员（各1人），了解其对紧急抢救配合性有紧急抢救配合性揄血管理制度得培训与记录榆血管理制度、规范、流程得知晓度，知晓率100玳[A]符合B,并【跟踪核实】从职能部门按照制度与流程落实监督检查记录中提取1个案例，追踪紧急抢救配合性输血得各项制度、措施得落实、组织协调情况有职能部门按照制度与流程落实监督检查，对存在得问题与缺陷追踪评价,有改进成效.行输血处方权考核制度，建

2、医疗机构建立临床用血申请分级管理制度.

2、临床用血申请分级管理制度，明确用血量得审批权限立临床用血评价公示制度

3、建立临床科室与医师临床用血评价及公示制度

3、职能部门得临床用血检查资料

4、临床科室与医师每季度临床用血量与合理性评价报告得公示资料[B]符合“C”，并【现场核查】

1、对用血计划得实施进行考核与计划得符合性进行评价

1、核查临床科室（2个）评审前1年度得用血计划与实际用血量得相差数量；

2、用血申请分级管理制度中指标明确，措施有效

2、核查评审前季度职能部门对临床科室医师（抽1个科室、1名医师）临床用血情况检查考核结果得通报与实际就是否相符

3、每季度对科室及医师用血评价公示[A]符合“B”，并【跟踪核实】医院提供案例说明，医院落实了用血分级管理制度，用血评价结果与科室、个人得绩效考核挂钩，并作为年终考核得指标之一用血分级管理规范，用血评价纳入科室，个人得绩效考核与全面考核

419.2设立输血科，具备为临床提供24小时服务得能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为

4.

19.

2.1[C]【查阅资料】（时限为3个年度，2014至2016年）有独立建制得输血科，职责

1、根据医院得功能任务设置独立建制输血科，与临床科室诊疗需求相称

1、查瞧医院设置输血科得文件，明确了职责、组成人员明确并执行到位，开展质量2输血科工作职责明确，建立相应得工作制度与岗位职责，相关技术规范与操作规

2、由科主任与相关具有资质得人员组成科室质量与安全管理小组得文件与安全管理，持续改进输血程工作.

3、查晦科室工作制度、岗位职责、技术规范、操作规程；

3、由科主任与具备资质得质量控制人员组成质量与安全管理小组，负责医疗质量

4、查瞧科室制订得质量与安全管理工作计划与目标；与安全管理

5、参与临床合理用血培训、指导临床合理用血、疑难输血病例会诊讨论得资料.

4、建立揄血科质量管理体系

5、科室有明确得质量与安全管理计划与目标，并组织实施

6、参与疑难输血病例得诊断、会诊与治疗，配合临床用血事件及输血不良反应得调查

7、指导临床合理用血【B】符合“C”，并【访谈调查】询问科室工作人员2名，了解其对本岗位相关制度、规范、规程、岗位职贵、质量与安全管理目标得知晓度，知晓率100%

1、科室人员熟悉本职相关制度、岗位职责、质量与安全管理目标，熟练掌握相关规范与规程【现场核查】抽取有揄血科参与会诊得住院病例（1例），核查参加会诊就是否起到指导临床合理用血得作用

2、主动征求临床对输血管理工作得意见与建议，定期对科室质量与安全管理进行总结分析,持续改进管理工作【跟踪核实】科室提供案例说明，科室主动征求临床科室对榆血管理工作得意见与建议；每月对科室质量与安全管理工作进行分析总结，并采取持续改进措施，质量与安全管理工作水平有所提高[A]符合“B”，并【访谈调查】询问科主任如何运用质量管理工具，实施科室质量与安全管理工作运用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改进质量与安全管理，确保建立得【现场核查】核查科室评审周期内输血质量评价指标统计结果，评价输血质量管理得状况输血质量管理体系有效运行.

4.19o

2.2[C]【查阅资料】（时限为3个年度,2014至2016年）输血科人员结构与房屋设施

1、输血科人员具备输血、检脸、医疗、护理等专业知识，并接受输血相关理论与

1、查嘱输血科（血库）人员情况一览表（专业、技术职称、从事专业经历、培训经历）与仪器设备均符合规定要求实践技能得培训与考核.

2、抽查科室工作人员健康档案（2名），查对当年度得体检资料

2、输血科主任应具有高级专业技术职称资格，从事输血技术工作五年以上，有丰富得揄血相关专业知识及管理能力.【现场核查】3o输血科工作人员无影响履行输血专业职责得疾病或者功能障碍

1、核对输血科主任就是否具有副高以上专业技术职称，评价其业务能力与水平；4揄血科得房屋设置远离污染源，靠近手术室与病区，采光明亮、空气流通，布

2、核查房屋设施就是否达到标准要求；局应符合卫生学要求，污染区与非污染区分开，至少应设置入库前血液处置室、储

3、核查医院提供得设备购置凭证、维护保养与确认记录，评价必备设备设施就是否具备血室、发血室、血液标本处理区、相容性检测实验室、输血前四项检查实验室，有必要得消毒、值班室与资料保存室

4、核查血液保存环境就是否符合有关要求.

5.必备基本设备2C〜6℃储血专用冰箱、-20匕以下储血浆专用低温冰箱、2℃〜8C试剂储存专用冰箱、2℃〜8℃标本储存专用冰箱、血小板保存箱、专用血浆解冻箱（溶浆机）、热合器、血型血清学离心机、恒温水浴箱、标本离心机、显微镜、计算机、专用取血箱及管理信息系统等

6.血液保存环境条件符合规定【现场核查】[B]符合“C”，并

1、核查输血科实验室建筑、布局与设施设备就是否符合《GB18489—2004实验生物安全通用要输血科实险室建筑与设施符合《GB19489—2004实险室生物安全通用要求》，求》；业务区域与行政区域分开，业务用房面积达到相关要求，人员梯队建设合理.

2、核对人员配置情况（所有人员具有提供24小时服务得能力，编制内固定人员28人），形成高、中、初级人才梯队【现场核查】

1、揄血科人员（编制内固定人员）配置与床位数或年输血量比例为1:[A]符合“B”，并100（床）或1:1000单位（以红细胞成分计算）

1、人员数量符合规定要求揄血科人员配置与床位数或与年输血量比例为1:

1002、具有执业医师资质得临床专业担任揄血医师（床）或1:1000单位（以红细胞成分计算）

2、有揄血医师，并有输血医师培养计划

3、核查输血医师接受专业培训得情况

4、

19、

2、3[C]【查阅资料】（时限为3个年度,2014至2016年）具备为临床提供24小时供

1、制订临床用血储备计划，与指定供血单位签订供血协议

1、查嘱临床用血储备计划、供血协议，明确规定临床用血储备预警值

2、查瞧临床用血计划，血服务得能力，满足临床工其中确定得安全储血量就是否合适

3、特殊用血（如稀有血型）应急协调办法.

4、卫生行政部门

2、有血血液库存量得管理要求24小时为临床提供供血服务.作需要得监督检查文书

3、有应急用血得后勤（通信、人员、交通）保障能力【现场核查】

4、无非法定渠道用血与自采、自供血液得行为

1、核对科室24小时排班表

2、核对临床用血储备设备情况及储血登记本

3、现场考察应急用血得后勤（通信、人员、交通）保障能力、供血单位记录.

4、核查用血整记本，核对其来源就是否为卫生行政部门制定得采供血机构供应【B】符合“C”，并【现场核交】根据临床用血需求制订合理得用血计划与安全储血量，有特殊用血（如稀有血型）应

1、核对储血登记本、应急输血将记本、血液报废登记本，查找有无因储备量掌握不当造成血液浪急协调机制，确保急诊抢救用血费现象.

2、核查特殊用血（如稀有血型）得调配情况评价应急协调机制就是否正常运转A]符合“B”，并【访谈调查】询问在岗临床医师10名，采用调查问卷得方式进行满意度测评，临床医务人员对输血科工作满意率295%.能与血站建立血液库存预警机制，及时掌握预警信息，协调临床用血，临床对输血管理工作满意

4.19o3加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血.

4.

19.3o1[C]【查阅资料】（时限为3个年度，2014至2016年）开展对临床医师输血知识得

1、为临床医护人员提供输血知识得教育与培训，每年至少一次

1、查瞧评审周期内医院组织对临床医师进行相关培训得资料（抽查1个年度得）教育与培训，开展临床用血

2、医院有规定将临床医师合理用血得评价结果用于个人业绩考核

2、医院制订得临床合理用血管理规定中，明确规定临床医师合理用血得评价结果与个人业绩考核评价，促进临床合理用血挂钩

3、查瞧科室每月对本科室临床医师合理用血得评价报告（抽查1个科室）

4、输血科每月对各临床科室与临床医师合理用血得考评记录（抽查1个月得）

5、职能部门每季度对各临床科室与临床医师合理用血得考核记录（抽1个季度得）[B]符合“C”，并【现场核查】

1、各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价

1、核查临床科室（2个）对本科室临床医师合理用血评价结果与个人业绩考核、用血权限挂钩就是否落实

2、临床科室将医师合理用血得评价结果用于个人业绩考核与用血权限得认定管理

2、核查输血科每月对临床科室（2个）合理用血评价结果与科室绩效考核、评先评优挂钩得落实

3、输血科每月对医师合理用血情况进行评价情况.【A】符合“B”，并【跟踪核实】医院提供案例说明医院对违反临床用血管理相关规定得科室与医师，影响科室、医师个人质量考核结果，对负主要贵任得医师个人用血权限进行限制主管部门每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价，并用于科室质量管理评定与医师个人用血权限得认定4O19o

3.2[C]【查阅资料】（时限为3个年度,2014至2016年）执行输血前相关检测规定，10按照相关规定，对准备输血得患者进行血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、

1、医院制订得临床用血管理办法中，明确规定对准备输血得患者要进行血型及感染筛查（肝功能、揄血前向患者及其近亲属告HCV、H IV.梅毒抗体）得相关检测乙肝五项、HCV.H IV,梅毒抗体）得相关检测并要求医师告知患者或家属，签署“输血治疗知知输血得目得情同意书

2、有相关规定要求医师向患者、近亲属或委托人充分说明使用血液成分与风险，并签署“榆血得必要性、使用得风险与利弊及可选择得其她办法，并记录在病历中.

2、医院制订得临床用血管理办法中，明确规定了特殊情况下紧急揄血得相关规定与批准流程治疗知情同1取得患者或委托人知情同意后，签署“揄血治疗知情同意书”.【现场核查】随机抽查一个时间段输血治疗患者住院病历1份其中至少有紧急揄血治疗病例1意书”份，核查

1、输血前相关告知与输血治疗知情同意书规范化率为100%o

2、输血前检测得项目符2同意书中须明确其她揄血方式得选择权合率为100%3同意书中可明确同意输血次数4《输血治疗知情同意书入病历保存5因抢救生命垂危得患者等特殊情况需紧急输血，不能取得患.者或者其近亲属意见得，经医疗机构负责人或者授权得负责人批准后实施

3、医院对特殊情况下得紧急输血有相关规定与批准流程[B]符合“C,并【访谈调查】询问临床外科医师2名，了解其对相关规定得知晓度，知晓率为100%医务人员熟悉并严格执行该规定[A]符合“B”，并【现场核查】随机抽查一个时间段输血治疗患者住院病历10份,核查

1、.输血前检测率100%o

1、输血前受血者至少检测了ALT、HBsAg、Anti—HCV、Anti-HIV1/

2、梅毒抗体等项目检测检测方法不能使用金标试纸快速检测，检测试剂须有批签发文件，输血前检测率100%.

2、输血治疗知情同意书签署率100%.

2、核查输血治疗同意书签署率100%

3、执行紧急输血相关规定符合率100%

4.

19.

3.3[C]【查阅资料】时限为3个年度，2014至2016年有临床用血前评估与用血后

1、医院有根据患者病情与实验室检测指标进行输血指征综合评估得指标

1、医院制订得揄血适应征与临床输血指征综合评估指标.效果评价制度，严格掌握输

2、医院有用血后效果评价管理要求

2、抽查临床用血后效果评价资料.血适应证，做到安全、有效、科学用血

3、医院对揄血适应证有严格管理规定，定期评价与分析用血趋势

3、医院各科室每月临床用血趋势图

4、医务人员掌握输血适应证相关规定，做到安全、有效、科学用血

4、医院定期评价与分析用血趋势得资料

5、职能部门得检查记录.[B]符合“C”，并【现场核查】随机抽查一个时间段输血治疗患者住院病历10份,核查成份输血就是否符合相关要求，成分输血率100%o

1、有揄血前评估指征或检测指标落实情况督导检查，有记录

2、成分输血率100%达至相关要求[A]符合“B”，并【现场核查】随机抽查一个时间段输血治疗患者住院病历10份，核查检测指标，符合率100%评估输血指证、用血适应证合格率100%

1、输血前评估指征或检测指标100$符合规范要求

2、用血适应证合格率100%均达到相关标准

419.

3.4[C]【查阅资料】（时限为3个年度，2014至2016年）O医疗机构应当积极开展血液

1、医院有开展自身输血、围手术期血液保护等输血技术得管理规定

1、查嘱医院制订得自身输血、围手术期血液保护等输血技术得管理规定保护相关技，建立自身输血、围手术期血液保护等输血技

2、医院具备开展血液保护相关技术得设备条件.

2、查瞧血液保护相关技术培训资料.术管理技术

3、医务人员掌握血液保护相关技术并能积极开展工作.

3、医院购置得血液保护设备清单【现场核查】核查开展血液保护相关技术得设备，包括贮存式、稀释式与回收式自身。