《住院病历书范》课件

住院病历书写规范本课程将详细介绍住院病历书写的标准和技巧，帮助医疗人员提高病历质量，确保患者安全住院病历书写概况重要性规范性病历是医疗活动的法律文件，记录需遵循统一标准，确保信息准确完患者诊疗过程整连续性反映患者整个住院过程，便于医疗团队沟通住院病历书写目的记录诊疗过程1评估治疗效果2保障医疗质量3法律依据4教学研究参考5住院病历主要内容基本信息诊疗记录患者身份、入院日期等症状、体征、检查结果治疗方案病程记录用药、手术等治疗措施患者病情变化及处理基本病历信息患者信息住院信息姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况住院号、床号、入院日期、科室联系方式保险信息患者及家属联系电话、地址医保类型、保险号码住院过程记录入院记录1详细记录患者入院时情况首次病程记录224小时内完成的首次评估日常病程记录3每日病情变化及处理重要事件记录4病情突变、手术等重要事件出院记录5总结住院经过及出院建议入院记录主诉现病史既往史体格检查患者就诊的主要症状和持续时间本次疾病的发生、发展和治疗经过去的疾病、手术、过敏等病史详细的身体检查结果过入院诊断初步诊断根据初步资料做出的诊断鉴别诊断列出需要排除的相似疾病诊断依据支持诊断的关键症状和检查结果进一步检查计划为明确诊断需要进行的检查治疗经过治疗方案制定治疗方案调整根据诊断制定初步治疗计划根据病情变化调整治疗计划1234日常治疗记录特殊治疗记录药物使用、检查结果、病情变化手术、特殊检查等重要治疗措施出院小结入院情况总结住院治疗经过12简述入院诊断和主要症状概括主要治疗措施和效果出院情况出院医嘱34描述出院时症状、体征和检查结给出后续治疗和随访建议果住院病历规范要求完整性准确性记录内容应全面完整信息必须准确无误清晰性及时性字迹清晰，表述明确及时记录，不得追记书写规范字迹工整标准格式使用蓝黑墨水笔书写，字迹清晰可辨使用统一的病历格式和模板规范用语签名盖章使用专业医学术语，避免方言俚语每份记录必须有医生签名和日期缩略语使用允许使用禁止使用首次使用•通用医学缩略语•自创缩略语首次出现时需注明全称•国际单位符号•易混淆缩略语字迹清晰正确示范错误示范电子病历字迹工整，易于辨认字迹潦草，难以辨认使用电子系统，确保清晰度规范叙述客观描述使用客观、专业的语言描述症状和体征逻辑顺序按时间顺序或重要性顺序描述病情避免主观判断不加入个人情感或无根据的推测使用标准术语采用统一的医学术语和表达方式住院病历的结构主观资料（）S1客观资料（）2O评估（）3A计划（）4PSOAP结构是住院病历的标准格式，有助于系统性记录和分析患者情况主观部分（）S患者主诉现病史记录患者描述的主要症状和不适详细记录本次疾病的发生、发展过程既往史个人史和家族史记录过去的疾病、手术和过敏史记录可能影响疾病的生活习惯和家族病史客观部分（）O体格检查实验室检查影像学检查其他辅助检查详细记录患者的体征和检查结果记录各项化验和检查的结果描述X光、CT、MRI等检查结果记录心电图、脑电图等特殊检查结果评价与计划（）AP评估（）问题列表A根据主观和客观资料进行诊断和鉴别列出患者当前存在的主要健康问题诊断治疗计划（）进一步检查计划P针对每个问题制定具体的治疗和护理列出需要进行的后续检查和随访计划计划住院病历填写范例入院记录范例基本信息现病史体格检查张三，男，45岁，因腹痛3天入院患者3天前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈阵上腹部压痛，无反跳痛，肠鸣音正常发性，伴恶心、呕吐治疗经过范例年月日2023511入院后给予禁食、补液、抗炎治疗年月日2023532腹痛缓解，开始少量流质饮食年月日2023553症状消失，复查血常规正常年月日2023574恢复正常饮食，准备出院出院小结范例入院诊断治疗经过12急性胃炎给予禁食、补液、质子泵抑制剂等治疗出院情况出院医嘱34症状消失，各项检查正常建议清淡饮食，避免辛辣刺激，两周后复查常见的临床表述体温心率精确到小数点后一位，如体温

38.5℃描述频率和节律，如心率80次/分，律齐呼吸血压记录频率和类型，如呼吸20次/分，规精确记录收缩压和舒张压，如BP则120/80mmHg症状描述疼痛发热描述部位、性质、程度、持续时间和记录体温数值、持续时间和伴随症状缓解因素咳嗽腹泻描述性质（干咳或湿咳）、频率和伴记录次数、性状、量和伴随症状随症状体征描述皮肤心音肺部腹部描述颜色、温度、湿度和特殊改记录心率、节律和杂音描述呼吸音和罗音记录触诊、叩诊和听诊结果变实验室检查结果检查项目结果参考值白细胞计数

10.5×10^9/L4-10×10^9/L血红蛋白135g/L120-160g/L血小板计数200×10^9/L100-300×10^9/L血糖

5.5mmol/L

3.9-

6.1mmol/L影像学检查结果线检查检查X CT描述影像密度、形态和位置异常记录各层面的密度变化和病灶特征检查超声检查MRI描述各序列信号强度和病变形态记录器官大小、回声特点和血流信号诊断描述主要诊断列出最主要的疾病诊断并发症记录与主要疾病相关的并发症合并症描述同时存在但无直接关联的其他疾病待排除诊断列出需要进一步确认的可能诊断治疗措施描述药物治疗手术治疗物理治疗饮食治疗记录药名、剂量、用法和疗程描述手术名称、方式和主要过程记录治疗方法、次数和持续时间描述饮食类型和注意事项出院指导用药指导1详细说明出院后的用药方案生活建议2提供饮食、运动等日常生活建议复诊安排3明确复诊时间和需要复查的项目注意事项4说明需要警惕的症状和紧急情况处理。