《医师执业注册申请审核表》

医师执业注册申请审核表姓名_______________________________________________医师资格级别_________________________________________类别___________________________________医师资格证书编码_____________________________________医师执业证书编码_____________________________________填表时间年月日中华人民共和国卫生部监制填表说明

1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚

3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写

4、表内的年月曰时间，一律用公历阿拉伯数字填写

5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师

6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生

7、学历应填写与申请类别相应的最高学历

8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照

9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写

10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目

11、如填写内容较多，可另加附页姓名14别出生年月民族所学系、专学历业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码机构名称申请执业登记号机构名称及登记号申请执业机构地址邮政编码申请执业类别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分个人工作经历时间单位技术职务证明人身体和健康状况业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果其他要说明的问题申请人签字:年月曰考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及考核结果）印章负责人:年月曰级别执业机构类别意见拟聘用科目:印章负责人:年月曰执业机构上级主管部门审批意见拟聘用科目:负责人:年月曰执业机构及登记号卫生行政部机构地址及邮编门审批意见级别类别聘用的科目印章负责人年月曰执业医师医师执业证书编码执业助理医师备注内容总结1医师执业注册申请审核表姓名医师资格级别类别医师资格证书编码医师执业证书编码填表时间年月日中华人民共和国卫生部监制填表说明

1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用

22、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。