康复救助申请备案表

河南省残疾儿童康复救助申请备案表申请人/监护人信息监护人申请口委托他人申请口出、主抽申请方式户籍地口居住地口委托机构申请口申坨地申请人姓名申请人身份证号码申请机构名称机构统一社会信用代码父母口祖父母口监护人姓名监护人与残疾人关系兄弟姐妹口其他口监护人手机监护人固定电话残疾儿童及申请信息姓名身份证号性别民族

1.手术人工耳蜗口肢体矫治手术口个人免冠照片（寸）

22.辅助器具助听器口假肢口矫形器口轮椅口坐姿椅口站立架口申请救助服务内容助行器口盲杖口其他口（）

3.康复训练视力口听力口言语口肢体口智力口孤独症口残疾等级一级口二级口三级口四级口未定级口户籍所属区划省市县（市、区）乡镇村、社区户籍地址居住所属区划省市县（市、区）乡镇村、社区居住地址诊断或评估结果意向服务机构我承诺提供的材料真实有效，并愿意承担不实承诺的后果申请信息确认申请人（签字）年月日审核人（签字）县（市、区）残联审批意见年月日备注

1.本表由残疾儿童监护人通过现场申请时填写，定点康复机构和县（市、区）残联分别留存；残疾儿童监护人经网上申请的直接下载打印留存

2.儿童的户籍证明（户口本、身份证等）、居住证明（居住证、工作居住证等）及医疗、康复机构诊断、评估证明等上传残疾儿童康复救助信息管理平台，复印件由县（市、区）残联留存备查

3.通过监护人、委托他人申请的填写申请人姓名、申请人身份证号;通过委托机构申请的填写申请机构名称、机构统一信用代码4•此表必须填写完整。