胰岛素注射检核表

胰岛素注射检核表

一、基本资料填表人日期

1.机构代码个案编号____________

2.性别□男□女

3.出生年月—年—月

4.糖尿病类型DTIDM DT2DM DGDMDOther

5.身高公分；体重公斤

6.教育程度□不识字□识数字□国小□初中□高中□大专□本科

7.确诊糖尿病年

8.开始胰岛素注射年月

9.六个月内最近一次的A1C:______%

10.注射时间□早上□中午□晚上□睡前

11.注射次数□1口2□1口2□1口2□1口2□速□短;剂量_____□速□短；剂量____□速□短;剂量_____□速□短;剂量_____

12.胰岛素类型□中□长；剂量____□中□长；剂量____□中□长；剂量____□中□长；剂量____□预混；剂量______□预混；剂量______□预混；剂量______□预混；剂量______

13.注射笔针头____mm;____G_____mm;____G_____mm;____G_____mm;____G

14.注射空针____mm;____G_____mm;____G_____mm;____G_____mm;____G□腹部□大腿□手□腹部□大腿□手□腹部□大腿□手□腹部□大腿□手

15.注射部位:臂□臀部□其它臂□臀部□其它臂□臀部□其它臂□臀部□其它16,平均每支注射空针使用次数次

17.平均每支笔针头使用次数次

二、注射方式先勾选注射部位，未注射部位则不需填写部位口腹部口大腿□手臂□臀部

18.注射执行者□自己□他人□自己□他人□自己□他人□自己□他人□较不痛□方便□较不痛□方便□较不痛□方便□较不痛□方便

19.选择部位的原因□习惯□按医嘱□习惯□按医嘱□习惯□按医嘱□习惯□按医嘱□其它□其它□其它□其它

20.同一部位使用的区块□邮票□信用卡□邮票□信用卡□邮票□信用卡□邮票□信用卡大小□明信片（A6）DA5□明信片（A6）DA5□明信片（A6）U|A5□明信片（A6）U|A

521.使用同一区块注射的□1天口1夭□1天口1天□1天口1天□1夭口1夭时间间隔□2-4天口5-7天□2-4天口5-7天□2-4天口5-7天□2-4天口5-7天□7天□不确定□7天□不确定□7天□不确定□7天□不确定

22.同一区块内注射间□1指内口1指宽□1指内口1指宽111指内□1指宽□1指内口1指宽距□2指宽口2指宽□2指宽口2指宽□2指宽口2指宽□2指宽口2指宽□不确定□不确定□不确定□不确定

23.有无捏起口无□有□无□有□无□有□无□有（答“有”续答

24.

2524.捏起方式□2-3指□整手捏□2-3指□整手捏□2-3指□整手捏□2-3指□整手捏□注射前□注射中□注射前□注射中□注射前□注射中□注射前□注射中

25.放开捏起皮肤时间□注射后□注射后□注射后□注射后□45度口90度□45度口90度□45度口90度□45度口90度

26.注射角度:□其他□其他□其他□其他□是□否□是□否□是□否□是□否

27.针头是否完全插入01/201/302/301/201/302/301/201/302/301/201/302/3续前页部位口腹部口大腿口手臂口臀部

28.注射后□无口1〜5秒口6〜10□无口1〜5秒口6〜10□无口1〜5秒口6〜10□无口1〜5秒口6〜10停留时间秒口11〜15秒口＞15秒口11〜15秒口＞15秒秒口11〜15秒口＞15秒秒口11〜15秒口＞15秒□不知道□否□不知道□否□不知道□否

29.注射后针尖秒□不知道□否几乎没是否有胰岛有O有时O几乎没有O有时O几乎没有O有时O几乎没有O有时素漏出O经常O每次O经常O每次O经常每次O经常每次□不知道□否□不知道□否□不知道□否□不知道□否

30.注射后皮肤是否有胰岛O几乎没有O有时O几乎没有O有时O几乎没有O有时O几乎没有O有时素漏出经常每次经常每次经常每次O经常每次□不知道□否□不知道□否□不知道□否

31.注射后皮肤O几乎没有O有时□不知道□否几乎没几乎没有O有时O经常几乎没有O有时O经常是否鼓起？O经常每次有有时O经常O每次O每次每次□不知道□否□不知道□否□不知道□否□不知道□否

32.注射后是否几乎没有O有时O经几乎没有O有时O经常O几乎没有O有时O几乎没有O有时有出血/瘀青常每次每次O经常每次O经常每次□不知道□否□不知道□否□不知道□否□不知道□否

33.注射造成痉O几乎没有O有时经O几乎没有O有时O几乎没有O有时O几乎没有O有时经常痛的情况常O每次O经常每次O经常O每次O每次□不知道□否□不知道□否□不知道□否□不知道□否

34.注射后是否O几乎没有O有时几乎没有O有时O几乎没有O有时O几乎没有O有时按摩/热敷部位O经常O每次经常每次O经常O每次O经常O每次★注『几乎没有』一年发生几次；『有时』一个月发生几次『经常』一周发生几次

三、注射部位护理人员检查结果只评估使用于胰岛素注射部位，未使用部位不需填写口腹部口大腿口手臂口臀部

35.注射部位口正确口错误口正确口错误口正确口错误口正确口错误正确性

36.是否发□否□是□否□是□否□是□否□是现凸起/O左；注__________O左；注__________O左；注___________O左；注_________硬块o右；注__________右；注__________O右；注__________O右；注•__________□自行发现异常多久□自行发现异常多久□自行发现异常多久□自行发现异常多久□否口是□否□是

37.凹陷□否□是□否□是O左；注•____________O左；注•__________O左；注__________O左；注•___________O右；注__________o右；注•__________O右；注•___________O右；注__________□自行发现异常□自行发现异常□自行发现异常多久:□自行发现异常多久:多久:_______________多久:_____________

38.发炎□否□是□否□是□否□是□否□是（局部红肿）O左；注_________O左；注__________O左；注__________O左；注___________O右；注_________O右；注•___________O右；注•___________O右；注•___________□自行发现异常□自行发现异常多久:□自行发现异常多久:□自行发现异常多久:多久:_____________。