2023年内科主治医师考试中毒

职业病考纲基础知识

三十三、急性一氧化碳中毒:

1、接触机会；（熟悉）

2、发病机制；（掌握）

三十四、急性有机磷中毒1＞接触机会；（熟悉）

2、发病机制；（掌握）相关专业知识

（1）临床症状；

（2）诊断要点；

（3）辅助检查（;4）治疗要点

1、一氧化碳中毒（掌握）

2、有机磷中毒（掌握）

（1）临床症状；

（2）诊断要点；

（3）辅助检查；

（4）治疗要点

3、亚硝酸盐中毒（掌握）

（1）临床症状；

（2）诊断要点；

（3）辅助检查；

（4）治疗要点

4、酒精中毒（掌握）

（1）临床症状；

（2）诊断要点；

（3）辅助检查；

（4）治疗要点▲病例题

①CO接触史+血液COIIB升高+口唇樱桃红二CO中毒；

②呕吐物大蒜味+毒蕈碱样和烟碱样表现二有机磷中毒；

③温度计厂工+记忆力下降、书写歪斜、精细能力下降=汞中度

一、急性中毒的治疗原则为

①脱离毒物；

②洗胃；

③应用特效解毒剂；

④对症支持治疗毒物的排出通道消化道、呼吸道、皮肤、泌尿道，不包含逛°

1、立即终止毒物接触呼吸道中毒者一一撤离中毒现场，转到空气新鲜的地方，避免继续吸入毒物皮肤中毒者一一脱去污染的皮肤，清洗接触部位的皮肤，清洗皮肤上的毒物接触中毒者一一停止接触，彻底清洗眼内毒物一一立即用清水彻底冲洗，局部一般不用化学拮抗药特殊清洗液一一见下表毒物种类特殊清洗液碱性毒物（NH

3、NaOH、Na2c

03、泡化碱）弱酸（2%醋酸、3%硼酸、1%枸椽酸）5%碳酸氢钠或肥皂水+大量清水冲洗酸性毒物（有机磷、中醛、氯化锌、汽油、CCL

4、硫酸二甲酯）黄磷、磷化锌1%碳酸钠溶液苯类（苯酚、漠苯、硝基苯、苯胺）10%酒精

2、清除体内尚未被吸取的毒物一一催吐、洗胃、导泻、灌肠⑴催吐和洗胃的禁忌症催吐禁忌症洗胃禁忌症昏迷病人昏迷病人应慎重惊厥惊厥吞服腐蚀性毒物者（如强酸、强碱）吞服石油蒸储物吞服腐蚀性毒物者（如强酸、强碱）食管静脉曲张者注意洗胃一般6h内进行，超过6h仍有必要洗胃⑵特殊洗胃液毒物种类洗胃液1/5000高镒酸钾催眠剂、镇静剂、氟化物2%碳酸氢钠有机磷、苯腐蚀性毒物、硫酸铜牛奶、鸡蛋清汽油、煤油等有机溶剂液体石蜡

①对硫磷

（1605）中毒禁用1/5000高镒酸钾洗胃对硫磷经高镒酸钾氧化为对氧磷，后者对乙酰胆碱酯酶的克制作用比对硫磷强300倍

②敌百虫中毒者禁用2%碳酸氢钠溶液洗胃，因碱性溶液使敌百虫变为毒性更强的敌敌畏

③强酸（硫酸、硝酸、盐酸、石炭酸）禁用2%碳酸氢钠溶液洗胃因后者遇酸后生成二氧化碳，使胃肠道充气膨胀，有致穿孔危险⑶导泻一般不宜使用油性泻药，以免促进脂溶性毒物的吸取导泻药常用硫酸钠或硫酸镁溶液，口服或经胃管内注入硫酸镁吸取过多，可导致镁离子对中枢神经系统的克制作用，故肾功能不全、呼吸克制、昏迷、磷化锌或有机磷中毒晚期都不宜使用

3、促进毒物的排出方法适应症利尿苯巴比妥、水杨酸、苯丙胺中毒者使用强利尿剂肾技者禁用合用于co中毒供氧血液透析

①氯酸盐、重铭酸盐一一损害肾脏导致急性肾衰，故首选血液透析

②苯巴比妥、水杨酸、甲醇、茶碱、乙二醇、锂等中毒一一使用血液透析

③短效巴比妥类、导眠能、有机磷中毒一具有脂溶性，透析效果不好，禁用

④应在中毒12h内进行血液透析血液灌流合用于短、长效巴比妥类、百草枯生物毒素（蛇毒、蕈中毒），溶血毒物（碎化氢）血浆置换

4、使用特殊的解毒剂中毒种类特殊解毒剂局铁血红蛋白血症亚硝酸盐、苯胺、硝基苯引起者使用小剂量美蓝（亚甲蓝）氟化物大剂量美蓝、亚硝酸盐-硫代硫酸钠疗法有机磷阿托品、解磷定、氯磷定氟乙酰胺（杀鼠药）乙酰胺中枢神经系统克制剂纳洛酮（阿片类麻醉药解毒剂）、氟马西尼（苯二氮卓类解毒剂）

二、临床表现

1.瞳孔可缩小见于有机磷类杀虫药、吗啡、氯丙嗪中毒

2.呼吸气味

（1）呼吸有蒜味:有机磷杀虫药中毒

（2）呼吸有苦杏仁味:银化物中毒・知识扩展呼吸有恶臭味:肺脓肿呼吸有氨臭味:肝性脑病呼吸有烂苹果味:酮症酸中毒3,发维、昏迷、惊厥、呼吸困难、休克、少尿等见于各种严重中毒急、慢性中毒均可有全身系统症状，涉及多系统和脏器

三、⑴中毒诊断的重要依据是毒物接触史+临床分析⑵若是吞服不明药物，最有价值的检查是血药浓度测定

四、治疗原则纨史感的渝覆则为奠立即终止接触毒物清除进△体内已被吸取或固未吸取的毒1物;

③如有也许，应用特效解毒剂;

④对症支持治疗

1.洗胃一般在服毒后6小时内进行超过6小时后，多数仍有必要洗胃洗胃操作的原则是先出后进，出入平衡每次注200250nli洗液，不宜过多，以免促使毒物进入肠内〜洗液总量至少25L,甚至可达68L服强腐蚀性毒物及食管静脉曲张服毒的患者，不宜进行洗〜〜胃洗胃液选择

①保护剂牛奶、蛋清、米汤、植物油等；

②溶剂液体石蜡；

③吸附剂活性炭；

⑤中和剂弱碱及弱酸类物质；

⑥沉淀剂运用化学反映，形成沉淀盐；

⑦对于不明毒物，最佳用温开水洗胃

2.清除尚未被吸取的毒物⑴催吐患者神志清楚且能合作时，饮温水300—500mL刺激咽后壁或舌根诱发呕吐3导泻用硫酸镁，导泻不宜用油类泻药

3.促进已吸取毒物排出，可进行利尿、补液、吸氧、血液净化（涉及人工透析、血液灌流、血浆置换）等治疗

4.使用解毒剂

（1）高铁血红蛋白血症一小剂量美蓝（12mg/kg）小剂量美蓝静脉注射用于亚硝酸盐〜中毒的抢救美蓝在大剂量时（510mg/kg）则起相反作用，用以治疗象化物中毒；〜

（2）有机磷杀虫剂一阿托品、氯解磷定；

（3）急性酒精中毒一纳洛酮治疗

5.对症治疗有机磷中毒按大鼠急性经口LD50分类LD5010mg/kg

1、剧毒类甲泮磷

（3911）、内吸磷

（1059）、对硫磷

（1605）

2、高毒类LD5010〜100mg/kg甲基对硫磷、甲胺磷、氧乐果、敌敌畏

3、中度毒类LD50100—1000mg/kg乐果、乙硫磷、敌百虫

4、低毒类LD501000~5000mg/kg马拉硫磷

一、毒物吸取的途径有机磷吸取的途径为胃肠道、呼吸道和皮肤粘膜（田间喷洒）等

二、发病机理及临床表现有机磷杀虫药的毒性重要发病机制克制乙酰胆碱酯酶的活性,乙酰胆碱酯酶的作用是分解乙酰胆碱，有机磷杀虫药克制乙酰胆碱酯酶的活性，所以导致乙酰胆碱在体内大量堆积

1、M样症状（毒蕈碱样表现）--与阿托品作用相反的症状副交感神经末梢兴奋所致，表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增长，表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻；瞳孔缩小（针尖样）；流涎、流泪、多汗或大汗淋漓；肺部湿啰音，严重者出现肺水肿

2、N样症状（烟碱样表现）-一肌束震颤（注阿托品治疗无效表血压升高、心跳加快和心律失常，体温升高记住烟碱样症状，剩下的就是毒蕈碱样症状

3.典型特性:针尖样瞳孔和蒜臭味;

4.中枢神经系统症状脑子出问题了

5.迟发性多发性神经病在中毒症状消失后23周发生〜

6.中间型综合征在急性中毒症状缓解后1-4天发生其发病机制与胆碱酯酶受到长期克制，影响神经肌肉接头处突触后的功能有关死亡前可先有颈、上肢和呼吸肌麻痹，累及脑神经者，出现睑下垂、眼外展障碍和面瘫记忆阿托品是治疗有机磷中毒的特殊解毒剂，阿托品就是解除其M样症状，故M样症状和阿托品作用相反见下表:M样症状阿托品作用眼眼干无泪流泪鼻无涕流涕□口干口吐白沫、流涎皮肤干燥多汗大便干燥、便秘失禁小便潴留失禁支气管分泌物少分泌物多、支气管痉挛（咳嗽、气急）胃肠蠕动慢蠕动快、恶心、呕吐、腹痛瞳孔散大缩小（针尖大）心率增快减慢记忆

①阿托品作用是使所有孔通道（眼、鼻、口、皮肤、尿道、肛门、呼吸道）分泌减少;M样症状相反

②瞳孔、心率不同，可记忆为我们平常说哪个男生色迷迷的看着美丽小姐,总是形容他“阿托品化”一一瞳孔散大、心率加快、颜色潮红

三、实验室检查

①测定胆碱酯酶活性是随有机磷中毒的特异性指标胆碱酯酶值轻度中毒7050%,中度中毒5030%,重度中毒V30%〜〜

②尿中有机磷杀虫药分解产物测定对硫磷/甲基对硫磷在体内氧化分解生成对硝基酚由尿中排出，敌百虫中毒时尿中出现三氯乙醇，均可反映毒物吸取，有助于诊断

四、诊断急性有机磷杀虫药中毒可根据有机磷杀虫药解除史，结合临床症状（呼出气多有大蒜味、瞳孔针尖样缩小、大汗淋漓、腺体分泌增多、肌纤维颤动、意识障碍等），一般即可作出诊断如监测全血胆碱酯酶活力减少，更可确诊急性中毒分级

①轻度中毒以M样症状为主，胆碱酯酶活力7050%〜

②中度中毒M样症状加重，出现N样症状，胆碱酯酶活力5030%〜

③重度中毒除M、N样症状外，合并肺水肿、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和脑水肿，胆碱酯酶活力30%以下

五、治疗（关键是彻底清除毒物、及时合理应用解毒剂、防治并发症）

1、迅速清除毒物立即脱离现场，脱去污染衣服，用肥皂水清洗污染的皮肤、毛发和指甲

（1）用2%碳酸氢钠溶液反复洗胃，敌百虫中毒者忌用!

（2）也可以用15000高镒酸钾溶液洗胃，但是对硫磷中毒者忌用

2.解毒药

（1）抗胆碱药常用阿托品，它是M受体阻断剂，对烟碱样症状（N受体）寇“阿托品化”的指征是

①瞳孔较前扩大，对光反映存在；

②颜面潮红；

③各种腺体分泌减少，皮肤干燥，口干，痰少，肺部啰音减少或消失；

④心率加快；

⑤意识障碍减轻阿托品中毒瞳孔散大、高热、神志模糊、澹妄、心动过速、抽搐、昏迷等

（2）胆碱酯酶复活药常用的药物有解磷定和氯磷定，它针对N受体（对烟碱样症状有效）,但对敌百虫、敌敌畏等中毒疗效差丽对氨基甲酸类杀虫药一氧化碳中毒

一、概述CO是无色、无味、无嗅的气体，空气中达成

12.5%有爆炸危险

二、机理一氧化碳就和血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白（COHb）,所以一氧化碳中毒就检查COHb最先受累的是中枢神经系统，严重者丧失意识，甚而死亡

三、临床表现

1、血液比）含量在20~30%轻度中毒

2、病人感到头痛头晕头胀、眼花耳鸣、恶心呕吐、心悸乏力

3、脱离现场呼吸新鲜空气数小时可恢复

1、血液也（0含量在30~40%中度中毒

2、出现嗜睡，甚至昏迷

3、面色潮红、口唇樱桃红色

4、角膜、瞳孔及腱反射迟钝

5、可有呼吸和血压异常

6、如能及时对的治疗，12d后可望恢复，不留后遗症〜重度中毒

1、血液HbCO含量在50%以上

2、出现深昏迷，各种反射消失，大小便失禁，四肢厥冷，口唇青紫、瞳孔缩小、血压下降、呼吸潮式呼吸

3、如能清醒，通过数日至2个月发生“急性一氧化碳中毒继发症”，临床表现为各种精神和神经症状

1.典型临床表现皮肤、口唇粘膜樱桃红

2.后遗症中毒迟发性脑病:指在在意识障碍恢复后2个月内出现的精神神经症状

1、血液t氧血红蛋白COHb测定可拟定诊断,鉴定病情与预后:

四、检查

①加减法

②分光镜法

五、鉴别诊断与脑血管病、糖尿病酮症酸中毒及其他代谢或中毒性疾病引起的昏迷鉴别

六、治疗:

1.卜方面」去通风良好的地方呼吸新鲜空气休息，吸氧，保暖，保持呼吸道通畅

2.M中毒的首选治疗，必要时机械换气酒精中毒慢性酒精中毒的震颤澹妄临床表现停酒后出现急性精神症候群。