医疗质量和医疗安全的核心制度

认真执行医疗质量和医疗安全的关键制度实行医疗质量责任追究制首诊负责制、三级医师查房、疑难病例讨论、会诊制度、危重患者急救、手术分级、术前讨论、死亡病例讨论、查对、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度、技术准入、分级护理制度等关键制度1诊负责制首诊科室在接待危重、急诊病人应根据病情进行病史问询和必要日勺处置,病情需要时应请有关科室会诊，根据会诊状况作进一步处置⑵三级医师查房制度住院医师每天查房22次，主治医师每天1次，副高以上医师每周22次，新住院病人主治医师以上人员48小时要进行查房，查房时应重视查房质量⑶疑难病例讨论制度入院3天未确诊全科讨论，全科讨论仍未确诊日勺及时组织全院会诊，讨论成果应以专页记录于病历中4会诊制度急会诊10分钟内到位，急救病例随请随到，一般会诊24小时内完成，注意会诊日勺必要性和会诊质量会诊成果应以专页记录于病历中⑸危重病人急救制度危重病人急救要有主治医师以上人员主持并参与，必要时应汇报科主任，重大急救应上报医院有关部门讨论成果应以专页记录于病历中

6、危重病人急救制度凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的急救，包括急诊急救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、多种原因引起日勺心脏骤停、昏迷等急救；特殊治疗,包括特殊化疗方案，尤其非常规、有创、特殊治疗及检查，各主管医师必须汇报科主任，按医院规定日勺形式及时汇报医疗管理部门或医院总值班上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同意后,上报医疗管理部门或医院总值班，并负责组织安排专家会诊讨论对于急救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出上报医疗管理部门或医院总值班并安排专人协调急救事宜科室应指派专人向有关部门提供急救状况汇报，书写急救记录以备检查但凡报医疗管理部门日勺治疗急救意见及过程要实事求是，如实汇报病例状况上述所有医疗活动，必须严格按照医院有关医疗管理程序，逐层负责，责任到人，严格纪律，防止发生某些不必要的技术纠纷如未履行医院有关规定，导致医疗纠纷、医疗事故者，将按照有关法律法规对当事人追究责任、手术分级制度7医院应设置由院领导、医疗职能部门和专家构成医院手术管理组织，负责制定和定期更新本单位的手术权限目录，各级医师日勺授权、定期技能评价及资格变更，审定新技术日勺疗效、安全性、可行性等医院应根据外科手术技术操作常规确定出手术级别，建立手术准入管理、执业医师手术授权管理及手术分类细则并且对重大、疑难、毁容致残、特殊身份病人等特殊手术建立起对应审批和申报程序，各类探查性（如腹部、腹部等）手术原则上应由副主任医师承担各级医师的授权必须在遵照《中华人民共和国执业医师法》时前提下，根据医师日勺技术资质（医师、主治医师、副主任医师、主任医师）及其实际能力水平，确定该医师所能实施和承担日勺对应手术日勺范围与类别至少每三年对医师进行一次技术能力再评价与再授权

8、查对制度医、护、药、技等各类人员均应严格执行查对制度临床科室开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）；执行医嘱时要进行“三查七对”（摆药后查，服药、注射、处置前查，服药、注射处置后查；对床号、姓名和服用药日勺药名、剂量、浓度、时间、使用方法）；清点药物时和使用药物前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合规定，不得使用；给药前，注意问询有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要通过反复查对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌；输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观测，保证安全手术室接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位、术前用药以及所带的病历资料；实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉措施及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最终查对路过；手术切皮前，实行“暂定”，由手术者再次查对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术;凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数；除手术过程中神志清醒的患者外，应使用“腕带”作为查对患者信息根据药房配方时，查对处方日勺内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名与否对日勺发药时，查对药名、规格、剂量、使用方法与处方内容与否相符；查对标签（药袋）与处方内容与否相符；查对药物有无变质，与否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代使用方法及注意事项血库血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次逐渐推广使用条形码进行查对发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验成果、血瓶号、采血日期、血液质量检验科采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目日勺搜集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量检验时，查对试剂、项目，化验单与标本与否相符，以及标本日勺质量检验后，查对目日勺、成果发汇报时，查对科别、病房病理科搜集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断发汇报时，查对单位医学影像科检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏发汇报时，查对科别、病房理疗科及针灸室多种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤低频治疗时，并查对极性、电流量、次数高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常针刺治疗前，检查针日勺数量和质量，取针时，检查针数和有无断针供应室准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度发器械包时，查对名称、消毒日期收器械包时，查对数量、质量、清洁处理状况高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡与否达标特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）检查时,查对科别、床号、姓名、性别、检查目日勺诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查成果发汇报时查对科别、病房其他科室应根据上述规定精神，制定本科室工作日勺查对制度

9、病历书写基本规范与管理制度严格贯彻卫生部《病历书写基本规范（试行）》和《河北省病历书写表格样表》、《河北省医疗机构住院病历书写规范细则》规定，建立住院病历书写质量院、科两级考核制度临床科室每月对本科病历书写进行考核评价；医院每季对各科住院病历书写状况进行考核评价并反馈

10、交接班制度医师交接班交接班时，应巡视病室，了解危重病员状况，并做好床前交接各科室医师在下班前应将危重病员曰勺病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志每日晨，值班医师将病员状况重点向主治医师或主任医师汇报，并向经治医师交清危重病员状况及尚待处理日勺工作护士交接班病房应建立日夜交班簿和医院用品损坏、遗失簿交班人必须将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数；新病员日勺诊断、病行护理工作交班前，护士长应检查医嘱执行状况和危重病员记录，重点巡视危重病员和新病员病情、治疗、护理、重要医嘱和执行状况；送留多种检验标本数目；常用毒剧药物、急救药物和其他医疗器械与用品与否损坏或遗失等状况，记入交班簿,向接班人交待清晰后再下班晨间交接班时，由夜班护士重点汇报危重病员和新病员病情诊断以及与护理有关日勺事项早晚交班时，日夜班护士应详细阅读交班簿，了解病员动态，然后由护士长或主管护士陪伴日夜班重点巡视病员作床前交班交班者应给下一班作好必需用品日勺准备，以减少接班人的忙乱药房、检验、超声、医学影像等科室应根据状况设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作日勺顺利进行，并做好交接记录

11、临床用血审核制度医院应建立完善日勺临床用血审核制度，临床用血要严格掌握适应症，履行告知程序，完善输血前检查，申请单由经治医师逐项填写，由主治医师以上人员审核（代签名现象视为未审签）

12、会诊制度凡遇疑难病例，应及时申请会诊一般患者科室间会诊应在24小时内完成，院内急会诊时间不不小于10分钟医院应有完善日勺科间、科内、急诊会诊、院内会诊、院外会诊和科内、院内、院外集体会诊制度和工作流程以及外出会诊有关规定，并严格执行科间会诊由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录如需专科会诊日勺轻病员，可到专科检查急诊会诊由首诊医师或值班医师提出申请，被邀请日勺人员，必须随请随到科内会诊由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加院内会诊由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加一般由申请科主任主持，医务科要有人参加院外会诊本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联络，确定会诊时间应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前去会诊会诊由申请科主任主持必要时，携带病历，陪伴病员到院外会诊也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊科内、院内、院外日勺集体会诊经治医师要详细简介病史，做好会诊前的准备和会诊记录会诊中，要详细检查，发扬技术民主,明确提出会诊意见主持人要进行小结，认真组织实施

13、术前讨论制度住院患者（门诊小手术、急诊手术可酌情区别看待）手术前（尤其是大、难、新手术），必须进行术前讨论讨论内容认证手术指征，确定手术方案，分析术中可能出现日勺并发症、技术困难及防备处理措施，提出术后观测和护理规定等，保证手术日勺顺利完成一般手术在手术组内医师间进行，由本组主任（副主任）医师决定即可重大、疑难、新开展日勺手术须经医务科审批、立案应由科主任或有关医疗组负责医师主持术前讨论，手术医师、麻醉师、护理人员及有关部门人员参加，制定手术方案、术后观测注意事项、护理规定等，力争将术前准备进行得充分周到讨论状况应由手术组医师详实记录在《术前讨论记录单》

14、死亡病例讨论制度讨论时限一般状况下，患者死亡1周内进行；特殊状况（医疗纠纷、猝死病例）应及时讨论，形成初步意见，同步动员家眷做尸检，凡同意尸检日勺家眷必须在尸检志愿书签字，然后保留于病历中凡死亡病例，医师均应问询死亡患者日勺家眷与否同意尸检，如不一样意尸检，死者亲属应在病历首页“与否同意尸检”栏内进行签字参加人员一般死亡病例，由本组带组主任医师或副主任医师主持，本组全体医师参加，也可邀请其他组医师自愿参加；疑难病例或有纠纷病例，由科主任主持，科室所有医师和有关日勺医技、护理人员参加，特殊状况请医务科派人参加讨论内容讨论死亡原因、病理汇报、死亡诊断和治疗急救与否合适、应吸取日勺经验教训讨论内容简要记载于《死亡病例讨论记录》和《死亡病例讨论登记本》讨论程序经治医师汇报病例，包括入院状况、诊断及治疗方案、病情日勺演变、急救通过等管床主治医师或医疗组长补充诊治状况，对死亡原因进行分析其他医师刊登对死亡病例日勺分析意见

（6）手术分级管理制度医院应根据《河北省手术分级管理规范（试行）》针对不一样专科手术特点，明确不一样职称医师作为术者主持施行不一样等级手术，跨等级手术有上级医师上台指导⑺术前病例讨论和大手术上报审批制度n类及以上手术均应在术前组织讨论，II-IH类手术由治疗组讨论，iv类手术全科组织讨论，疑难、高危、特殊手术、致残手术、新开展日勺手术须报医务科审批讨论内容包括诊断、手术适应症、禁忌症、术前准备、手术方式、麻醉方式、术中可能发生日勺意外及其应对措施、术后处理等,讨论内容记录于病历中⑻死亡病例讨论制度患者死亡后应于1周内组织讨论，进行尸检和有病理检查者可待成果汇报后再讨论（讨论记录在病历中）0）值班与交接班制度值班者应具有执业资格，二线班实行坐班制，值班医师值班期内将患者B勺病情变化及处理的状况随时记录在病程记录上急危重病人严格执行床旁交班制度，手术病人、新入院病人和病情发生变化的病人均应进行书面交班，书写内容应符合有关规定⑩查对制度制定医疗质量和医疗安全查对制度包括临床诊断、手术、护理、药学、检验、病理、放射等查对制度，保证患者安全主持人对讨论意见进行总结详细内容经整顿后，以‘死亡病例讨论记录日勺形式置于病历中，由主持人及时审阅签章，出科归档1111病历书写基本规范与管理制度真实客观，反应病人的真实状况诊断、鉴别诊断根据充分，检查治疗方案合理书写清晰、客观、真实、精确、及时、完整，要有重点、有分析、完整地记录各级医师查房、急救、讨论等意见，不得弄虚作假上级医师对下级医师书写的病历要及时检查修改住院医师三年内、硕士生二年、博士生一年至少写住院病历60份初次病程必须由本院医师完成⑫分级护理制度，分级标识清晰、明确，护理措施到位⑬临床用血审核制度，执行临床输血管理规范，有主治医师以上人员审签代签名现象视为未审签14实行医疗技术准入制度并严格贯彻医疗质量和医疗安全关键工作制度

1、首诊负责制度

①首诊科室及医师应须及时对病人进行必要日勺检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历

②诊断为非本科疾病日勺，属一般病人要按医院有关程序简介到对应科室就诊，需要请其他科室会诊时,被邀会诊科室日勺医师须准时会诊，执行医院会诊制度，书写会诊意见，坚决杜绝科室间、医师间推诿病人；属急危重急救病人日勺，首诊医师必须及时急救，同步向上级医师汇报，并及时请其他科室会诊；被邀会诊科室日勺医师须在10分钟到位并积极参与急救，并及时向所在科室上级医师汇报，不得推诿，不得私自拜别

③两个科室时医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任；若双方仍不能到达一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调处理，不得推诿

④属复合伤或波及多科室的危重病人急救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有日勺有关科室须执行危重病人急救制度，协同急救，不得推诿，不得私自拜别；各科室分别进行对应日勺处理并及时做病历记录

⑤首诊医师对需要紧急急救日勺病人，须先急救，同步由病人陪伴人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误急救时机

⑥属需要急救的急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院；因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定与否可以转院，对需要转院而病情容许转院日勺病人,须由责任医师（必要时由医疗管理部门或总值班）先与接受医院联络,对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排；首诊医师应对病人日勺去向或转归进行登记备查

⑦凡在接诊、诊治、急救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室日勺责任

2、三级查房制度对新入院病人，危重、疑难及重大手术病人，三级查房应有分析讨论意见，治疗方案更改应有分析记录

①经治医师查房观测一般状态，问询病情、查体、观测用药日勺疗效，有无药物不良反应，增减药物；术后切口日勺恢复状况；诊治的难点所在，上级医师查房重点请教的问题；向患者及家眷履行告知义务；危重患者要向夜班医师交待清晰每天对所管患者进行例行日勺晨间、午后查房各1次对急、危、重患者、新入院和术后患者，随时查房，发现和掌握病情变化，及时采取有效日勺诊断措施节假日、双休日经治医师必须做巡视性查房夜间值班，经治医师对病区所有患者巡视，掌握危重患病情，随时采取紧急措施，疑难病例请上级医师会诊将查房获得的信息、结合自己日勺分析完成平常病程记录

②主治医师查房与患者及家眷有效沟通，系统了解患者曰勺病情变化；检查医嘱执行状况及治疗效果；对新人院、重危、诊断未明、治疗效果不好日勺患者进行重点检查与讨论，确定新方案；检查病历，纠正下级医师病史采集日勺错误与局限性；对下级医师进行“三基”训练，查体操作等予以对日勺日勺示范；决定患者出、转院问题，决定手术方案等；结合病例，简介有关疾病诊治日勺新进展新入院患者，主治医师必须在48小时内完成初次查房主治医师每周至少带医疗组查房2次节假日、双休日主治医师必须做巡视性查房查房时，经治医师要携带病历、必要日勺检诊工具查房后，经治医师于当日按指示完成医嘱时更改和执行，查房记录于12小时内完成主治医师于查房后24小时内检查经治医师对指示日勺执行状况和记录完成状况⑶副主任医师/主任医师查房要处理疑难病例、审查新入院、重危患者日勺诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；抽查病案、医嘱、护理质量；听取医师、护士对诊断护理日勺意见，进行必要日勺教学工作；开展三谈三讲（谈讲国际、国内、校内对该病日勺认识和处理意见）；还可接受科室主任委托主持全科查房（详见会诊实施细则中日勺全科会诊）对分管医疗组患者每周至少查房1次，固定时间，准时进行，对急危重患者，可随时查房查房前，经治医师整顿病历，病程记录至少记录到查房前1天，多种检查成果置于病历中查房时，经治医师要携带病历、必要日勺检诊工具，床头汇报病历，提出要处理的问题，对上级医师日勺查房意见认真记录查房后，上级医师决定的医嘱，下级医师必须严格执行，一般当日完成，特殊状况立即完成因客观原因不能执行上级医师医嘱时，必须向上级医师汇报，并在病程记录中记载原因查房记录于12小时内完成副主任医师/主任医师于查房后24小时内审核经治医师对指示日勺执行状况和记录完成状况，并逐层加盖印章，以明确责任⑷科主任查房科主任行政管理性查房，每周1次应按对应的技术职称级别和分组进行对应级别医师日勺医疗查房主持或委派主任医师或副主任医师主持每周1次的全科疑难病例会诊，即全科查房

4、分级护理制度住院病人由医师根据病情决定护理等级，并下达医嘱分为特级、

一、

二、

三、级护理，护理人员应根据医嘱做出标志，并实施对应护理

①特级护理根据病情危重，随时需要急救日勺病人；多种复杂日勺大手术或新开展日勺大手术，如脏器移植；多种严重外伤，如大面积烧伤护理规定设专人护理，严格观测病情变化，备齐急救药物器材、多种急救用物、无菌物品随时准备急救；制定护理计划,设特护记录，根据医嘱或病人日勺病情变化，及时测量病人日勺生命体征，并做好记录，及时精确地做好各项治疗工作；认真细致地做好各项基础护理，严防并发症，保证病人的安全；进行健康宣传教育

②一级护理根据病重、病危、多种大手术后及需要严格卧床休息，生活不能自理者；多种内出血、外伤、高热、昏迷、肝肾功能衰竭、休克、极度衰弱者；惊厥、子痫、晚期癌症病人及早生婴儿护理规定严格卧床休息，生活上予以周密照顾必要时制定计划和做好护理记录；亲密观测病情变化，每15—30分钟巡视病房一次，定时测量生命体征变化；加强基础护理，认真做好晨晚间护理，根据病情更换体位，擦浴、洗头等，防止并发症；进行健康宣传教育

③二级护理根据凡病情较重，生活不能完全自理的病人；年老体弱或慢性病不适宜过多活动者；一般手术后或先兆子痫等护理规定根据病情合适地做室内活动，生活上予以必要日勺协助；每1—2小时巡视病人一次，观测病情变化；做好基础护理，防止并发症；进行健康宣传教育

④三级护理根据能下床活动，生活可以自理日勺病人；多种疾病及手术后恢复期；轻症慢性病病人，正常孕妇或产妇等护理规定在医护人员指导下生活自理，督促病人遵守院规，根据病情合适参加某些室内、外活动；每日巡视病人2—3次，注意观测病情变化；进行健康宣传教育

5、疑难病例讨论制度凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论会诊应由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案主管医师须事先做好准备，将有关材料整顿完善，写出病历摘要，做好发言准备主管医师应作好书面记录，并将讨论成果记录于疑难病例讨论记录本记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员日勺专业技术职务、病情汇报及讨论目日勺、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。