护理质量持续改进措施

城固县中护理质量管理及持续改善措施为了深入加强护理质量管理，不停提高护理质量，为患者提供更优质日勺护理服务，特制定护理质量管理及持续改善措施如下:

一、成立护理质量管理委员会主任谢景群副主任文彩侠成员各护理单元护士长

二、实行二级护理质量控制体系护理质量管理委员会（护理部）―护理单元护理质量控制小组基础质量环节质量终末质量

三、护理质量控制要素人员素质辩证施护质量记录指标对比

8、强化患者的安全管理，贯彻患者安全用药、用氧、导管、身份识别、防压疮、烫伤、跌倒的管理，全面贯彻危重患者的陪送检，保证患者的安全

9、强化病区的卫生，保证患者床单元整洁，保证每周为患者更换床单一次或随脏随换，保证病房地面洁净，保证卫生间洁净，无异味，马桶、洗手池清洁，地面干燥七加强护理文献书写质量控制，不停提高护理文书质量

1、严格执行护理文献书写规范，在规定的时间内完毕入院评估、护理记录书写对附，项目齐全字迹清晰、工整，无涂改、漏项、错别字记录及时、精确、详细

2、护理记录对日勺使用中西医医学术语，书写格式规范记录真实、重点突出、语言连贯

3、病情记录反应护理措施执行状况，体现辨证施护护理的内容

4、按规定期间进行小结、总结，出入量计算数字精确

5、书写的护理文书必须签全名，清晰可辨

6、护士长必须对护理文献质量每周至少检查1次，对重危病人的护理文书质量必须每天检查要加强护理文献书写质量的现场控制及终末质量控制，不停提高护理文献书写质量A加强危重病人的护理质量，特、一级护理合格率＞90%加强基础护理质量，基础护理合格率＞90%,年褥疮发生数为41%

1、严格执行我院日勺危重病人护理常规

2、严格执行分级护理制度，加强分级护理制度贯彻状况的督查，护士长、护士全面掌握特、一级护理病人的一切状况，做到心中有数

3、加强病情观测，及时巡回，及时记录病情变化，及时精确完毕各项临床护理操作

4、昏迷躁动病人有安全防备措施对带管道的病人保持各管道畅通，观测记录引流性质及量

5、纯熟掌握各项急救技术，积极配合医生急救

6、做好晨晚间护理，保持病人皮肤、口腔、会阴清洁无异味，保持床铺整洁，被服每周更换一次，必要时随脏随换

7、保持患者卧位舒适，加强危重、卧床病人日勺皮肤护理，定期翻身，建立翻身卡，防止褥疮的发生，年褥疮发生数为01%

（九）、严格执行各项护理工作制度、护理操作规范、护理常规，加强安全教育，杜绝护理事故、严重护理差错的发生，减少护理缺陷，年护理事故、护理严重差错发生数为

01、加强护理安全教育，对新上岗人员要加强岗前及岗位培训无资质人员必须在带教老师日勺指导下进行护理工作

2、严格执行各项护理工作制度、护理操作规范、护理常规护士长要加强对规章制度、操作规范、岗位职责的督查及考核

3、严格执行护理查对制度，每天查对，每周大查对

4、严格执行差错事故汇报制度，发生严重差错、护理事故应及时汇报并认真填写差错事故汇报单，发生差错后应及时采用补救措施对发生的差错应及时组织讨论，查找原因,进行分析，总结教训，积极改善

5、严格规范执行我院规定的多种护理标识，如输液卡、腕带、床头卡、一览表、药敏试验、吸氧记录单、翻身卡、导管的标注等

6、严格贯彻防压疮、防跌倒、防烫伤的护理措施

（十）加强急救室及高危药物的管理，急救物品完好率100%

1、建立健全急救室的工作制度和急救流程

2、急救室确定专人管理，急救物品班班交接，专人每周查对两次，护士长每周检查有记录做到帐、物、卡相符

3、急救室物品定点放置，做到“四固定”定物品（药物、器械）、定数量、定位放置、定期检查维修

4、急救药物种类要齐全，无过期、失效，同一药物同一批号

5、急救器械有标识，氧气筒上有“空”“满”和“四防”标志，急救器械完好备用

6、急救物品定期消毒灭菌，无过期

7、不停加强护理人员急救知识和急救技术日勺培训，护士要纯熟掌握心肺复苏术和专科急救技术

8、加强高危药物的管理，高危药物要专柜寄存，标识醒目，规定基数，班班交接

（十一）严格执行《消毒技术规范》和《院内感染管理措施》，保证消毒灭菌合格率100%o

1、护理人员上班时要衣帽整洁，严格执行无菌技术操作原则，严格执行手卫生原则

2、严格执行治疗室、换药室、产房、母婴同室的院内感染管理规定，定期对空气进行消毒并登记保持室内空气流通，地面湿式打扫、物体湿式擦拭物体或地面有污染时及时进行消毒擦拭室内严格划分清洁区和污染区室内拖把和抹布有标识，放置位置固定定期对室内的空气、物体表面、及工作人员的手表面进行采样监测

3、定期更换多种消毒液并做好浓度监测和记录更换灭菌剂时必须对用于浸泡的容器进行灭菌处理；对使用中的消毒液应密闭保留，每周更换2次，容器每周灭菌2次；对使用中日勺消毒液灭菌剂定期进行采样监测

4、进行治疗操作时，对抽出口勺药液、启动日勺静脉输入无菌液体须注明时间，超过两小时后不得使用；启封抽吸的多种溶媒超过24小时不得使用

5、治疗车物品放置有序，上层为清洁区，下为层污染区，治疗车上配有速干手消毒液做到操作前后手消毒

6、多种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口一次进行，特殊感染伤口应就地严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室

7、无菌物品放置在无菌柜内，无菌柜内干燥整洁，无菌物品摆放有序，无菌物品无过期无菌物品一人一用一灭菌常用的无菌敷料缸每天更换并灭菌，置于灭菌储槽中日勺灭菌物品一经打开，使用时间最长不超过24小时，必须做到小包装

8、严格执行一般诊断用品的消毒措施持续使用中的湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道、早产儿暖箱的湿化器等器械必须做到每日消毒，用毕终末消毒干燥保留湿化液应用无菌水，吸氧的鼻导管每日更换；引流瓶每日更换，用后清洁、消毒干燥保留；止血带、体温计必须一人一用一消毒，并干燥保留；血压计袖带定期清洁，有污染时立即清洁消毒处理;病床湿式打扫，扫床巾一床一巾，床头柜一柜一布每日擦拭，用后浸泡消毒；病人出院、转科或死亡后，床单元要进行严格的终末消毒处理

9、患者的安顿要做到感染病人与非感染病人分开安顿，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安顿；病人的衣服、床单、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉芯、床垫定期消毒，被病人体液、血液污染时及时更换

10、使用一次性无菌医疗用品必须一人一用，用后毁形

11、对产生口勺医疗垃圾和生活垃圾必须分类盛装医疗垃圾分类盛装，标识清晰，无泄漏，每日准时交送医疗废物暂存点，登记、交接清晰

（十二）实行住院病人健康教育计划单，住院病人健康教育覆盖率100%

1、实行住院病人的健康教育计划单，根据住院病人的健康教育内容逐行逐条讲解，要根据不一样的病人（文化层次）、不一样日勺状况，采用形式多样、通俗易懂的措施，在有条件日勺状况下采用图文并茂的措施使病人或家眷掌握或理解疾病的有关知识，能尽快熟悉环境，亲密配合治疗和护理，早日康复

2、在工休座谈会上，讲解有关保健和卫生日勺常识，增长病人防止疾病的知识和养成良好的卫生习惯

3、护士长定期对住院病人日勺健康教育实行状况进行效果评价，使之到达预期日勺效果

（十三）加强手术室质量管理，保证无菌手术切口感染率＜

0.5%

1.严格执行《洁净手术室质量原则》及手术室日勺各项护理工作制度和手术室日勺院内感染管理，保证无菌手术切口感染率＜

0.5%

2.加强手术室的质量管理和安全管理，加强护理人员的专科知识及技能的培训，积极配合手术科室的工作

（十四）加强消毒供应室的管理，保证消毒灭菌合格率100%

1、严格执行《陕西省医疗机构消毒供应室质量基本原则）》及消毒供应室的各项护理工作制度和操作流程，保证消毒灭菌合格率10%

2、加强科室人员的专科业务知识和操作技能的培训，不停提高人员的业务素质

3、加强各环节的质量控制，保证物品灭菌合格率

4、加强安全管理，定期对消毒、灭菌器械进行维修、监测

（十五）加强聘任护士的岗前和岗位培训及实习进修人员管理

1、严格执行新上岗护理人员的岗前培训制度，对招聘、调入护理人员进行岗前培训，培训结束进行考核

2、严格执行聘任护理人员日勺岗位培训，聘任护理人员到岗后护理单元要制定切实可行日勺三个月的I岗位培训计划，培训结束后科内进行岗位培训考核及岗位培训状况目勺鉴定

3、严格执行医院有关对实习、进修人员的管理规定科护士长合理安排带教老师，制定带教计划

4、加强对实习、进修护理人员日勺管理，对实习护理人员要做到放手不放眼，不得单独进行护理技术操作及书写护理文书，进修护士书写的护理文献必须通过带教老师的审阅签名

5、带教期间和带教结束后要对实习、进修护理人员进行考核总护理部2023年四月21日修订人才培养护理文书书写质量三基考核三基知识特一级护理质量院内评价规章制度分级护理贯彻状况上级评价岗位职责基础护理质量社会评价岗前、岗位培训护理查房综合技术消毒管理护理安全管理差错事故登记、汇报

四、护理质量控制目的

1、中、西医护理文书书写合格率＞90%

2、特一级护理合格率＞90%

3、基础护理合格率＞90%

4、辨证施护合格率）90%

5、西医护理技术操作合格率＞95%

6、中医护理技术操作合格率＞90%

7、中医护理技术操作项目》2项

8、消毒隔离合格率10%

9、急救物品完好率100%

10、年压疮发生率41%

11、年严重护理差错、护理事故

012、住院病人健康教育覆盖率100%

13、护士岗位职责考核合格率＞95%

14、病区管理合格率＞95%

15、住院病人对护理工作满意度＞95%（优护病区＞98%）

五、护理质量持续改善措施

（一）加强护理人员的医德医风和思想素质教育，改善服务态度住院病人对护士工作满意度》95%

1、加强护理人员的思想素质教育，敬业爱岗，热爱医院、热爱惜、心全意为一切患者服务各科护理部每月组织护理人员医德医风教育不少于一次，并对护理人员进行医德医风考核

2、护理人员要按护士行为规范严格规定自己，仪表规范，接待病人热情，态度和蔼，入院简介仔细全面上班时坚持做到“四轻”“五勤”“四轻”“说话轻、走路轻、操作轻、关门轻”“五勤”“腿勤、手勤、嘴勤、眼勤、脑勤”

3、护士长每月召开一次病区工休座谈会，征求病人的意见及提议，对患者提出的意见及提议应及时改善每月进行一次住院病人对护士工作满意度的调查，理解病人对护理服务的满意度及存在的缺陷，发现问题及时改善

（二）加强护理人员的“三基”培训，不停提高护理技术水平中医护理技术操作合格率90%,西医护理技术操作合格率95%

1、各护理单元根据专科护理特点和护理人员日勺详细状况制定“三基”培训计划，每月中、西医业务学习不少于一次，中西医护理技术操作训练不少于一次，每月对护理人员进行中西医理论和操作考核不少于一次科室建立护士业务技术考核档案总护理部每月组织全院护士业务学习不少于一次，每季度对全院护士进行一次中西医理论及技术操作考核,建立护士业务技术档案

2、深入加强护理人员的继续护理学教育，鼓励和支持护理人员不停提高学历，参与高护和成人大专的学习

3、积极组织护理人员外出学习，参与多种类型的业务培训及临床护理进修，学习中西医护理新技术、新知识

4、大力倡导自学，每月每个护士的业务学习笔记不少于2篇

5、护士长要加强护理业务查房，每月组织不少于一次的护理查房，有经典病例或危重病例时随时查房有特殊、疑难、复杂护理病例时总护理部组织护理业务查房，不停提高护理人员的专业技术水平

6、在有危重病人时护士长应运用晨床头交接班时重点进行护理知识口勺讲解，理论联络实际

7、护理人员要不停总结护理经验、护理体会及专病护理探讨，撰写护理论文，护师以上职称的护理人员每年论文不少于一篇每年终召开护理学术交流，评比优秀论文进行交流学习及奖励

8、加强科室护理骨干和护理人才梯队的培养，在工作中要高原则、严规定根据梯队进行有计划的培训，多参与危重病人的护理、科室质量管理、业务讲课、中西医护理操作新技术口勺开展和外出培训，不停提高业务技术水平

（三）加强科护士长的管理，不停提高护士长的管理水平，深入到达组织管理科学化、工作制度化、操作规范化、质量原则化、陈设规格化的规定

1、医院对护士长实行目日勺管理，护士长对科护士实行岗位目的管理，总护理部六个月对护士长进行一次护士长目的管理考核，护士长对护士每月进行岗位目的管理考核

2、护士长根据医院及总护理部的护理工作计划，结合科护理工作日勺详细状况制定年度护理工作计划，目的任务明确，措施详细，做到月有工作计划，周有工作安排及月有工作小结

3、认真贯彻贯彻护理工作制度、护理常规、护理技术操作规范、岗位职责，不定期进行督查和考核

4、严格执行我院的护士分级管理

5、护士长每天上午必须提前到科，查看新入病人、危重病人、当日手术及大手术后病人、大小便失禁及带多种管道的病人，巡视病房一次，充足理解所住病人的状况

6、护士长对病区的管理要做到“六懂得”，懂得病区住院人数、危重病人的姓名、诊断、治疗护理、特一级护理的人数、护理质量的微弱环节

7、护士长必须参与晨会交班，运用晨会交班充足理解所住患者的病情并对护理工作制度口勺贯彻状况进行抽查和提问对当日的护理工作根据状况及时调整人员、班次

8、护士长坚持每周跟随科主任业务查房不少于二次，及时理解护理工作的局限性及所住病人日勺病情、治疗用药的变化和对护理工作的规定

9、护士长应坚持每周夜查房不少于二次，理解夜班护士的工作质量及护理工作制度、岗位职责的执行状况

10、每月及时认真详实填写多种护理报表及时上报总护理部，并对护理信息进行分析和对比以理解护理质量日勺的改善状况

（四）建立健全护理质量控制组织，加强护理质量控制，保证护理质量持续改善

1、医院成立护理质量管理委员会，科室成立以护士长为组长日勺护理质量控制小组形成护理质量二级控制体系实行护理质量目日勺管理

2、护士长要组织护理质量控制小组人员认真学习和掌握护理质量日勺原则及考核原则各质控人员要分工明确，互相配合，护士长常常督导检查质控人员分管的质控项目

3、护士长要全面理解科室护理质量哪些方面、哪些环节是微弱环节，认真分析，制定措施，重点控制

4、严格的现场控制是终止偏差的重要手段，护士长除进行有效的护理查房外，应充足发挥护理质量控制小组日勺作用，对护理质量每天按计划检查，对检查出日勺问题要认真分析,查找原因，制定措施，立即改善

5、对护理质量控制应有记录，护士长每月组织召开科护士会，通报护理质量状况，加强护理人员护理质量意识教育，加强护理工作制度、护理常规、操作规范日勺学习，加强岗位职责的考核

6、总护理部每月定期、不定期对护理质量进行检查，存在问题当场反馈，共性问题在护士长例会上再加以强调，每季度组织一次全院护理质量大检查，检查状况进行全院通报每季度召开一次护理质量管理委员会议，分析护理质量存在的问题，制定改善措施每季度至少召开全院护士大会一次，通报护理质量并进行护理质量、护理安全、各项护理规章制度的学习和教育，保证护理质量持续改善

（五）认真贯彻执行《中医医院护理工作指南（试行）》，突出中医护理特色，不停提高辩证施护护理质量

1、强化中医辩证施护护理质量，加强中医辩证施护护理质量日勺督查，贯彻辩证施护护理措施，贯彻患者的康复及健康指导，护理部每季度对辩证施护护理质量进行一次质量评价分析及评比，各护理单元每月对辩证施护质量进行检查评价分析

2、积极开展中医护理技术操作，没有开展的科室，要在医生的指导下，结合专科疾病日勺特点，积极开展中医护理技术操作，科室开展中医护理技术操作项目》2项

3、开展中医护理特色定期进行评价

（六）继续深化以病人为中心的服务理念，推进优质护理服务，不停提高护理服务质量

1、在医院的大力支持下，积极贯彻推进优质护理服务的保障制度、措施及考核鼓励机制，加强对护士的绩效考核，充足体现多劳多得、优劳优酬，调动广大护理人员的工作积极性、在医院日勺大力支持下，完善优质护理病区的护理人员日勺配置，力争使优质护理示范病区的床位2与护理人员之比能最低到达104的原则

3、在医院和全院各个部门的大力支持下，完善支持保障系统，形成全员工作服务于临床一线的格局，真正做到“把时间还给护土，把护土还给病人”，真正做到患者从入院到出院责任护士对患者日勺全程无缝隙日勺护理服务

4、组织护士认真学习卫生部日勺两个规范及优质护理日勺有关知识，深化以病人为中心的理念

5、强化基础护理的贯彻，尤其是要加强危重病人的基础护理，对生活不能自理的患者，一定要全面贯彻各项基础护理工作对生活能自理的患者要指导和协助患者生活护理

6、强化住院患者的健康教育工作，强化健康教育的力度，采用形式多样、简朴易懂、图文并茂等多种形式的健康知识教育

7、强化责任护士和患者的沟通交流，责任护士上班期间要一直以患者为中心，在治疗、操作中要加强和患者的交流，加强巡视，理解患者日勺不适和规定，及时解除患者日勺病痛。